Fòm Akò pou prete ponp pou Tire Lèt Pwogram Nitrisyon Maine CDC WIC

Fòm Akò pou xxxxx ponp pou Tire Lèt

Pwogram Nitrisyon Maine CDC WIC

Xxxx X. XxXxxx, Governor Xxxxxx Xxxxxxxx, Commissioner

Maine People Living Safe, Healthy and Productive Lives

Department of Health and Human Services

Non Ajans Lokal:	Modèl Ponp:
	# Seri Ponp:
	# Etikèt Envantè Ponp:
# ID Non (Manman) Patisipan	# ID ak Non Tibebe:
	Dat Nesans Tibebe:
# Telefòn xxx xxx:	Non Lòt Xxxx Xxxxxx:
Lòt Nimewo Telefòn:	# Telefòn Lòt Moun Kontak:
Rezon pou Xxxxx Ponp:

Akò Prè:
•	Mwen konprann ke Pwogram Nitrisyon Maine CDC WIC ap ban mwen yon ponp tete xxxxx.
•	Mwen konprann ke yo xxxxx patisipan yo ponp yo sou xxx xxx priyorite e map remèt ponp la si yo xxxxx x xxx m fè sa a oswa si ta gen yon lòt priyorite ki pi ijan xxxx xxx xxx.
•	Mwen konprann mwen dwe retounen ponp lan si:
	o	Mwen rate randevou mwen yo oswa mwen sispann ale nan WIC
	o	Tibebe a gen xxx xxxx
	o	Bezwen medikal yo rezoud
	o	Tibebe a ap resevwa sipleman lèt anplis de kantite ki otorize a
	o	Anplwaye WIC pa kapab kontakte m pou evalye si map toujou gen bezwen pou ponp lan
•	Mwen konnen mwen responsab pou ponp tete a e mwen dwe retounen ponp lan nan menm kondisyon mwen te resevwa
•	Mwen konprann si mwen pa retounen ponp lan oswa si m andomaje ponp la, Pwogram WIC la xx xxxxx m pou depans total ponp la. Mwen konprann ke ponp sa kapab koute jiska $1000.00.
Siyati Kliyan					Dat
Non ko-siyatè (si kliyan poko gen laj 18 ane)					Ko-siyati	NImewo Telefòn Ko-siyatè
Siyati Anplwaye WIC					Dat	Asanblaj, Revizyon Itilizasyon & Netwayaj
						Inisyal anplwaye
	Dat Retounen:				Inisyal anplwaye

Appendix BF-6-B Revised 08/01/2017.