FÒM OTORIZASYON PASYAN POU DIVILGASYON KONPLÈ ENFÒMASYON SOU SANTE AK/OSWA KONSANTMAN POU DIVILGASYON ENFÒMASYON SOU SANTE KONPÒTMAN ***TANPRI LI FÒM NAN NÈT, TOUT SIS (6) PAJ YO, AVAN OU SIYEN ANBA A***
FÒM OTORIZASYON PASYAN POU DIVILGASYON KONPLÈ ENFÒMASYON SOU SANTE
AK/OSWA KONSANTMAN POU DIVILGASYON ENFÒMASYON SOU SANTE KONPÒTMAN
***TANPRI LI FÒM NAN NÈT, TOUT SIS (6) PAJ YO, AVAN OU SIYEN ANBA A***
Moun y ap divilge enfòmasyon sou sante li yo:
Non (Prenon Dezyèm Prenon Siyati): ________________________________________________________________Dat Nesans (mm/jj/aaaa):
Adrès: Vil: Eta: Kòd Postal:
Ou kapab sèvi avèk fòm sa a pou pèmèt South Florida Behavioral Health Network (SFBHN) [Rezo Sante Konpòtman nan Sid Florida] gen aksè epi sèvi avèk enfòmasyon sou sante ou. Chwa ou asavwa si w ap siyen fòm sa a pa pral afekte kapasite ou pou jwenn tretman medikal, peman pou tretman medikal oswa enskripsyon nan asirans sante oswa elijibilite pou benefis.
Lè ou siyen fòm sa a, ou bay otorizasyon epi/oswa konsantman (“Konsantman”) ou volontèman pou pèmèt yo sèvi ak divilge (xxxxx xx genyen pataj sou papye, xxx xxxxx oswa pa mwayen elektwonik):
KISA: TOUT ENFÒMASYON SOU SANTE MWEN, ikonpri enfòmasyon sou pwoblèm sante ki sansib (si genyen).
Sa genyen ladan enfòmasyon sou sante ke yo xx xxxxx avan oswa apre dat mwen te siyen fòm sa a. Enfòmasyon sou sante genyen xxxxx xx, men pa xxxxxx xx, enfòmasyon demografik mwen (non, adrès, dat nesans, Nimewo Sekirite Sosyal, ras/gwoup etnik) epi adrès admisyon, sit tretman ak jesyon ka. Li genyen ladan tout dosye ak lòt enfòmasyon ki genyen rapò avèk istorik sante, tretman, ospitalizasyon, tès, swen mwen nan etablisman rezidansyèl oswa antanke pasyan xxxxxx, xxxxx istorik medikal, egzamen fizik epi rezilta tès. Sa kapab genyen ladan tou Konsantman espesifik mwen bay pou devwale nenpòt ak tout enfòmasyon sa yo:
a. Abi dwòg, alkòl oswa sibstans;
b. Twoub sikolojik, sikyatrik oswa lòt twoub mantal, pwoblèm sante mantal oswa andikap nan devlopman
(sa pa gen ladan “nòt sikoterapi” jan xx xxxxxx xxx HIPAA xxx 45 CFR 164.501);
c. Anemi falsifòm;
d. Kontrasepsyon ak planin familyal;
e. Dosye ki kapab endike genyen xxx xxxxxx transmisib oswa non transmisib; ak tès oswa dosye pou
VIH/SIDA oswa maladi moun trape nan fè sèks oswa tibèkilòz;
x. Xxxxxx oswa tès jenetik (ereditè).
Anplis de sa, yo kapab bay SFBHN enfòmasyon sou elijibilite Medicaid.
DE KIYÈS: Tout sous enfòmasyon yo.
Sa genyen ladan, men se pa xxxxxx xx, sous medikal ak klinik (lopital, klinik, laboratwa, famasi, doktè, sikològ, elatriye) ki enkli etablisman sante mantal, koreksyonèl, tretman pou adiksyon ak etablisman swen sante Xxx Ansyen Konbatan, rejis eta ak lòt pwogram eta yo, travayè sosyal, konseye reyabilitasyon, konpayi asirans, plan sante, òganizasyon sante entegre, anplwayè, manadjè benefis famasi, pwogram konpansasyon travayè, Depatman Timoun ak Fanmi nan Florida (Florida Department of Children and Families), Medicaid eta, Medicare ak nenpòt ki lòt pwogram gouvènman.
BAY KIYÈS: (tanpri tcheke youn)
NÒT: Yo kapab toujou bay founisè rezo, SFBHN ak biznis asosye li yo, founisè sèvis ak peyè ki xxx xxx xxx Anèks I an enfòmasyon demografik debaz ou yo (non, adrès, ane nesans epi 4 dènye chif nimewo sekirite sosyal) pou fasilite fonksyònman SFBHN. Li pral xxxxx xxx xxx ekran rechèch konsomatè a.
SFBHN peyè li yo, biznis asosye yo fè konfyans ak founisè sèvis yo ak TOUT Founisè Rezo nan South Florida Behavioral Health Network k ap patisipe ki xxx xxx xxx Anèks I ak TOUT Xxxxx Fòs Polis ki xxx xxx xxx Anèks II.
SFBHN peyè li yo, biznis asosye yo fè konfyans ak founisè sèvis yo ak TOUT Founisè Rezo nan South Florida Behavioral Health Network k ap patisipe ki xxx xxx xxx Anèks I.
SÈL SFBHN ak Founisè SFBHN k ap trete mwen xxx xxxxx an.
Non Founisè k ap Trete mwen Xxx Xxxxx an: Telefòn: ( )
Adrès: Faks: ( )
SFBHN, Founisè SFBHN k ap trete mwen xxx xxxxx an, EPI òganizasyon espesifik (yo) ki otorize pou resevwa enfòmasyon mwen yo jan sa liste pi xx x.
Non Founisè k ap Trete mwen Xxx Xxxxx an: Telefòn: ( )
Adrès: Faks: ( )
Non Moun/Òganizasyon: Telefòn: ( )
Adrès: Faks: ( )
Non Moun/Òganizasyon: Telefòn: ( )
Adrès: Faks: ( )
Non Moun/Òganizasyon: Telefòn: ( )
Adrès: Faks: ( )
Tanpri sèvi avèk do fòm lan pou idantifye lòt founisè.
OBJEKTIF: Pou pèmèt aksè nan enfòmasyon w ki nesesè pou fè aktivite sa yo (ale nan paj 4 nan fòm sa a pou plis enfòmasyon):
Xxx xx ou tretman medikal
Pou jwenn peman xxx xxxx ou
Pour rezon fonksyònman swen sante, ki gen ladan yo divilgasyon bay asosye biznis yo
Xxx xx ou sèvis ak pwodwi ki gen rapò avèk tretman
Pou xx xx pi xxxxx xxx kowòdone swen ou epi planifye sèvis swivi yo
Pou evalye epi amelyore sekirite pasyan ak kalite swen medikal ki bay avèk tout pasyan yo
Pou xxxxx enfòmasyon depèsonalize ki pou sèvi pou nenpòt ki rezon legal
Pou xxxxx seri done limite pou yo sèvi pou rechèch, sante piblik oswa fonksyònman swen sante
Pou xxxxx xxxx done global pou rechèch ak analiz estatistik gwoup. Rechèch ak analiz la pa pral genyen okenn enfòmasyon ki ta kapab sèvi pou kontakte oswa idantifye ou.
Nòt: Si ou pa bay aksè konplè nan enfòmasyon ou yo:
1. Ou gen dwa pa kapab resevwa sèten sèvis kowòdinasyon swen, ki egzije pou pataje enfòmasyon ou yo; epi
2. Yo pral bay enfòmasyon demografik ou yo bay SFBHN ak asosye biznis, founisè sèvis ak peyè li yo. Enfòmasyon demografik debaz ou yo pral xxxxx xxx xxx ekran rechèch konsomatè a.
PERYÒD ANVIGÈ: Fòm Konsantman sa a pral rete anvigè jis xxx xxx ou retire Xxxxxxxxxx w lan oswa nan de (2) xxxx apre ou fin epizòd tretman an jan sa di xxx xxxxx anrejistreman nan dosye a, selon sa ki fèt avan an.
ANILE KONSANTMAN OU: Ou kapab anile konsantman w lan nenpòt xxxx sèl xxx xx xxxx òganizasyon ki pral fè divilgasyon an, te deja xxxx aksyon xxxx xxx li. Ou kapab anile Konsantman ou nenpòt xxxx depi ou bay yon avi ekri bay moun oswa òganizasyon ki te ba ou fòm sa a alorijin.
ENPAK ANILASYON OSWA EKSPIRASYON: Menm si Konsantman w lan ekspire xxxx xxxxx, ou pral toujou kapab resevwa sèvis nan men SFBHN. Anilasyon oswa ekspirasyon Konsantman w lan pa pral afekte aksyon yo xxxx pandan Konsantman w lan te anvigè. Si yo pa kapab pataje enfòmasyon ou yo ankò, li pral afekte abilite ou pou jwenn avantaj konplè pou sèvis kowòdinasyon swen SFBHN bay yo.
AKÒ:
Mwen otorize pou yo sèvi ak yon kopi (ladan, kopi elektwonik) fòm sa a pou divilge enfòmasyon ki dekri anwo a.
Mwen konprann kapab genyen kèk sikonstans kote yo kapab divilge enfòmasyon sa a bay lòt pati, tankou asosye
biznis, founisè sèvis ak peyè SFBNH ak lòt founisè rezo (ale nan paj 4 pou detay yo).
Mwen konprann si mwen refize siyen fòm sa a sa pa p kanpe divilgasyon enfòmasyon sou sante mwen si lalwa ta pèmèt sa san otorizasyon oswa konsantman espesifik mwen.
Mwen li tout paj yo nan fòm sa a epi mwen dakò pou divilgasyon ki presize anwo a nan sous ki sou lis la.
X
Siyati Pasyan an Dat li Siyen (mm/jj/aaaa)
X
Siyati Reprezantan Legal Pasyan an (si sa aplikab) Dat li Siyen (mm/jj/aaaa)
_____________________________________
Ekri
an lèt detache Non Reprezantan Legal la (si sa aplikab)
Tcheke xxxx xxx di relasyon Reprezantan Legal avèk Pasyan an (si sa aplikab)
Paran minè a
Responsab Legal la
Lòt reprezantan pèsonèl (eksplike: )
Ou gen dwa pou jwenn yon kopi fòm sa a.
Eksplikasyon pou "Fòm Otorizasyon Pasyan pou Divilgasyon Konplè Enfòmasyon sou Sante
ak/oswa Konsantman pou Divilgasyon Enfòmasyon sou Sante Konpòtman"
XXXXXX LI EPI METE INISYAL OU ANBA PAJ SA A
Lwa ak règleman egzije pou kèk sous enfòmasyon pèsonèl genyen yon fòm Konsantman siyen avan yo devwale yo. Anplis, gen kèk lwa ki egzije Konsantman espesifik pou revelasyon enfòmasyon xxx xxxxx pwoblèm sante.
Poukisa yo Sèvi epi Divilge Enfòmasyon Ou yo: South Florida Behavioral Health Network (SFBHN) la travay avèk Depatman Tmoun ak Fanmi nan Florida (Florida Department of Children and Families) pou administre epi xxxx xxx sistèm swen kowòdone pou granmoun ak timoun. Founisè SFBHN dwe echanje enfòmasyon avèk youn lòt xxx xxxx pi byen swen ou. Asosye biznis yo fè konfyans ak founisè sèvis SFBHN yo ap travay pou devlope fason pou kowòdone swen pi byen epi pou amelyore kalite ak rezilta. Kòm xxx xxxx xxx efò sa yo, asosye biznis yo fè konfyans ak founisè sèvis sa yo devlope lojisyèl jesyon itilizasyon SFBHN ak Founisè nan rezo li a ap sèvi. Asosye biznis ak founisè sèvis yo sèvi epi analize enfòmasyon depèsonalize ki sòti nan sistèm sa a pou rechèch ak analiz estatistik. Yo pral retire nan enfòmasyon an, nenpòt kisa ki ka idantifye w. Asosye biznis yo fè konfyans ak founisè sèvis yo pral sèvi tou avèk enfòmasyon depèsonalize yo pou devlope nouvo pwodwi komèsyal.
Definisyon: Nan fòm sa a, tèm "tretman," "fonksyònman swen sante," "nòt sikoterapi," ak "enfòmasyon pwoteje sou sante" defini jan sa ye nan HIPAA (45 CFR §§ 160.103 ak 164.501).
"Bay Kiyès":
Si ou te presize yon founisè swen sante nan seksyon "BAY KIYÈS" anwo a, Konsantman sa a ap genyen xxxxx xx tou, doktè, lòt founisè swen sante (tankou enfimyè) ak ekip medikal k ap patisipe xxx xxxx medikal ou nan etablisman òganizasyon an oswa nan biwo moun sa a, epi founisè swen sante k ap kouvri yo oswa sa ki desèvis yo pou moun oswa òganizasyon presize a, epi manm ekip oswa ajan (tankou asosye biznis, sou-kontraktan oswa òganizasyon sèvis kalifye) k xx xxxxxx aktivite ak objektif fòm sa a otorize pou òganizasyon oswa moun sa a ou te presize a.
Si ou te presize yon òganizasyon ki pa yon founisè swen sante nan seksyon "BAY KIYÈS" anwo a, Konsantman sa a ap genyen xxxxx xx tou ekip oswa ajan òganizasyon sa a, asosye biznis ak sou-kontraktan k xx xxxxxx aktivite ak objektif fòm sa a otorize pou òganizasyon oswa moun sa a ou te presize a.
Anilasyon: Ou gen dwa pou ou anile Konsantman sa a nenpòt xxxx parapò avèk itilizasyon li alavni depi ou bay yon avi ekri. Ou dwe konprann òganizasyon ki te genyen Konsantman ou pou yo gen aksè nan enfòmasyon sou sante ou yo kapab kopye oswa rantre enfòmasyon ou yo nan dosye pa yo. Òganizasyon sa yo, nan anpil sikonstans, pa gen obligasyon pou retounen okenn enfòmasyon yo te founi yo ni yo pa gen obligasyon pou retire yo nan dosye pa yo.
Re-divilgasyon Enfòmasyon: Nenpòt enfòmasyon sou sante ki gen rapò avèk ou kapab re-divilge bay zòt, xxxxxx xxx xx xxxx lwa ak règleman eta ak federal yo pèmèt sa. Ou konprann depi enfòmasyon w lan divilge yon fwa, li kapab xxxx xxx re-divilgasyon legal, selon lwa eta ak lwa federal ki aplikab yo epi nan kèk ka, yo kapab pa pwoteje pa lwa federal sou konfidansyalite vi prive.
Limit Fòm sa a: Fòm sa a pa oblije founisè swen sante w la oswa lòt moun/òganizasyon ki xxx xxx xxx seksyon "De Kiyès" oswa "Bay Kiyès" chèche enfòmasyon ou presize nan seksyon "Kisa" nan men lòt sous.
_________
Inisyal
Anèks I
Founisè South Florida Behavioral Health Network
Banyan Health Systems, Inc. |
Behavioral Science Research Institute, Inc. |
Better Way of Miami, Inc. |
Camillus House, Inc. |
Catholic Charities of The Archdiocese of Miami, Inc. |
Citrus Health Network, Inc. |
Community Health of South Florida Inc. (CHI) |
Concept Health Systems, Inc. |
Xxxxxxx Gardens Community Mental Health Center of Miami Beach, Inc. |
Family & Children Faith Coalition, Inc. d/b/a Hope for Miami |
Federation of Families/ Miami-Dade Chapter, Inc. |
Fresh Start of Miami-Dade, Inc. |
Gang Alternative, Inc. |
Guidance Care Center, Inc. (GCC) |
Here's Help, Inc. |
Hialeah Community Coalition, Inc. |
Institute for Child and Family Health, Inc. (ICFH) |
Xxxxxx Xxxxx Community Health System, Inc. |
Jewish Community Services of South Florida |
Key West HMA LLC (d.b.a.) Lower Keys Medical Center |
MDC-Community Action and Human Services Dept. (MDC-CAHSD) |
Miami-Dade County Juvenile Services Department (MD-JSD) |
Monroe County Coalition, Inc. |
New Hope CORPS, Inc. |
New Hope Drop-In Center, Inc. |
New Horizons Community Mental Health Center, Inc. |
Passageway Residence of Dade County, Inc. |
Psychosocial Rehabilitation Center, Inc., d.b.a, Fellowship House |
Public Health Trust of Miami-Dade County, Florida (PHT) Xxxxxxx Health System Xxxxxxx Community Mental Health Center |
South Florida Jail Ministries, Inc. (d.b.a.) Agape Family Ministries |
The Center for Family and Child Enrichment, Inc. (CFCE) |
The Key Clubhouse of South Florida, Inc. |
The Village South, Inc. |
Volunteers of America of Florida, Inc. |
NÒT: Peyè SFBHN yo genyen ladan yo Leta Florida, xxxxx xx men pa xxxxxx xx, Depatman Timoun ak Fanmi nan Florida (Florida Department of Children and Families) ak Pwogram Medicaid Florida ak gouvènman federal, xxxxx xx, men pa xxxxxx xx, Administrasyon Sèvis pou Abi Sibstans ak Sante Mantal (Substance Abuse and Mental Health Services Administration).
Anèks II
Xxxxx Fòs Polis South Florida Behavioral Health
Polis Aventura |
Polis Bal Harbour |
Polis Biscayne Park |
Polis City of Miami |
Polis Coral Gables |
Polis Doral |
Polis FIU |
Polis Hialeah |
Polis Homestead |
Polis Hialeah Gardens |
Polis Key Biscayne |
Polis Medley |
Polis Miami Beach |
Polis Miami Gardens |
Polis Miami Shores |
Polis Lekòl Miami-Dade County |
Polis Miami-Dade |
Ponpye ak Sèvis Sekou Miami-Dade |
Polis Miami Springs |
Polis North Bay Village |
Polis North Miami |
Polis North Miami Beach |
Polis Florida City |
Polis Opa-Locka |
Polis Pinecrest |
Polis South Miami |
Polis Sunny Isles Beach |
Polis Surfside |
Polis Sweetwater |
FBI |
ATF |
Polis University of Miami |
Polis Depatman Ameriken Afè Ansyen Konbatan (US Department of Veteran Affairs Police) |
Polis Sèvis Postal Ameriken |
Sèvis Sekrè Ameriken |
Polis Virginia Gardens |
Polis West Miami |
Patwouy Woutyè Florida (Florida Highway Patrol)
|
FDLE |
Biwo Sherriff Xxxxxx |
Xxxxx Key West |
Paj 4 sou 6