FÒM OTORIZASYON PASYAN POU DIVILGASYON KONPLÈ ENFÒMASYON SOU SANTE AK/OSWA KONSANTMAN POU DIVILGASYON ENFÒMASYON SOU SANTE KONPÒTMAN ***TANPRI LI FÒM NAN NÈT, TOUT SIS (6) PAJ YO, AVAN OU SIYEN ANBA A***Authorization Form for Disclosure of Health Information • August 21st, 2019
Ou kapab sèvi avèk fòm sa a pou pèmèt South Florida Behavioral Health Network (SFBHN) [Rezo Sante Konpòtman nan Sid Florida] gen aksè epi sèvi avèk enfòmasyon sou sante ou. Chwa ou asavwa si w ap siyen fòm sa a pa pral afekte kapasite ou pou jwenn tretman medikal, peman pou tretman medikal oswa enskripsyon nan asirans sante oswa elijibilite pou benefis.
