Családi adatok. Születési idejük Egészségi állapotuk Esetleges halál idôpontja Oka Édesapa Édesanya Testvér(ek) Alulírott kijelentem, hogy a fenti nyilatkozatban feltett kérdésekre a valóságnak megfelelően válaszoltam. Alulírott, mint a szerződés biztosítottja aláírásommal hitelesítve felhatalmazom kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intéz- ményeket, az Országos Egészségbiztosítási Pénztárat, az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket, hogy az általuk nyilvántartott – a kockázat elvállalásával és a biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, egészségi állapotomra és egészségbiztosítási ellátásaimra vonatkozó – adatokat a biztosítónak, kérésére átadják. vastagbélbetegségek, májbetegség, epehólyag-betegség, hasnyálmirigy-betegség) nem igen Ha igen, mikor és milyen típusú probléma? Dátum a biztosított saját kezû aláírása veseciszta, vesekő, veseelégtelenség, prosztata-, here-, vagy mellékhere-gyulladás, petefészek ciszta, méhpolyp, endometriozis, meddőség, emlőpanaszok) Kérjük, az egészségi nyilatkozaton jelzett betegség, panasz gyógykezelésére vonatkozó teljes körű orvosi dokumentáció másolatát (lelet, ambuláns lap, zárójelentés, utolsó kontroll lelet stb.) mellékelje.
Appears in 4 contracts
Samples: Betegségbiztosítás, Betegségbiztosítás, Betegségbiztosítás
