Szimba

tanuló balesetbiztosítás feltételei (TANF20)

Hatályos: 2020. szeptember 1.

Nysz.: 21566

Tartalomjegyzék

Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételei (TANF20) 3

I. A biztosítási szerződés tartalma 3

II. Általános rendelkezések 3

III. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei 5

IV. A biztosítási díj 5

V. Biztosítási események, biztosítási szolgáltatások és

a biztosító teljesítésének feltételei 5

VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól 6

VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események 7

VIII. Egyéb rendelkezések 8

IX. Fogalomtár 8

X. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései 9

A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (BROK20) 10

A közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (KROK20) 12

Csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (CSON20) 14

A baleseti műtéti térítésre voantkozó biztosítás különös feltételei (BMÜT20) 15

A baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös

feltételei (BKNT20) 17

A kórházi napi térítésre voantkozó biztosítás különös feltételei (TKNT20) 18

Az égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei

(ÉGÉS20) 20

A baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (BKTS20) 21

A baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei

(BHAL20) 22

Speciális balesetekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (SPECBAL20) 23

Fertőző betegségekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (FERTŐZŐ20) 25

Speciális műtétekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (SPECMÜT20) 26

Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételei (TANF20)

Xxxxx Xxxxxx tanuló balesetbiztosítás általános feltételei (továbbiakban: általános feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) tanuló balesetbiztosítást tartalmazó szerződéseire (továbbiakban: szerződés) érvényesek feltéve, hogy a szerződést a jelen általános feltételekre hivat- kozással kötötték.

Az általános feltételekhez a választott biztosítási csomag tartalmától függően, a csomagba tartozó biztosítási kockázatokra vonatkozó szabályokat tartal- mazó különös feltételek (továbbiakban: különös feltételek) tartoznak. A választható biztosítási szolgáltatási csomagokat, az egyes csomagokba tartozó biztosítási kockázatokat, továbbá a biztosítási kockázatokhoz tartozó biztosítási összegeket a szerződés részét képező Szimba-kalauz tartalmazza.

Jelen általános feltételekben, valamint a különös feltételekben (továbbiakban együtt: feltételek) nem szabályozott kérdésekben a Biztosítási szerződés részét képező „A Generali Biztosító Zrt. Ügyféltájékoztatója és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések” (továbbiakban: Ügyféltájé- koztató) elnevezésű dokumentum, a Polgári Törvénykönyv rendelkezései, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadók.

A különös biztosítási feltételek jelen feltételekben foglaltaktól eltérhetnek, az általános és különös feltételek eltérése esetén a különös feltétel előírásai az irányadók.

A biztosítási szerződés részét képező „Ügyféltájékoztató és a biztosítási szerződésre vonatkozó általános rendelkezések” című dokumentumban és a feltételekben foglaltak eltérése esetén a feltételek rendelkezései irányadóak.

I. A biztosítási szerződés tartalma

A biztosítási szerződés alapján a biztosító a biztosítási díj megfizetése ellenében a jelen általános feltételekben és a különös feltételekben meghatározott biztosítási kockázat viselésére, továbbá a biztosítási esemény bekövetkeztétől függően biztosítási szolgáltatás megfizetésére kötelezi magát.

Biztosítási esemény: a szerződésben meghatározott biztosításokra vonatkozó különös feltételekben rögzített biztosítási esemény bekövetke- zése.

II. Általános rendelkezések

II.1. A szerződés alanyai

II.1.1. Biztosító a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító, székhely: 1066 Budapest, Teréz krt. 42-44., cégjegyzékszám: 01-10-041305), aki biztosítási díj ellenében a biztosítási kockázatot viseli és a különös feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezettséget vállal.

II.1.2. Szerződő (Ajánlattevő) lehet: a fogyasztónak nem minősülő

a) oktatási intézmény vagy nevelő-gondozó intézmény (továbbiakban röviden: oktatási intézmény), vagy

b) oktatási intézmény fenntartójának minősülő szervezet (továbbiakban röviden: fenntartó), vagy

c) azon társadalmi szervezet, amely a létesítő okiratában rögzített tevékenysége vagy szervezete alapján az oktatási intézményhez kapcso- lódik, vagy

d) családi napközit működtető személy, a továbbiakban együtt szerződő vagy intézmény. A biztosító nevében a szerződő nem jogosult nyilatkozni.

II.1.3. Biztosított az a természetes személy, akinek az életével, egészségi állapotával kapcsolatos eseményekre a szerződés létrejön. A biztosítottak megjelölésére az ajánlattételkor kerül sor, továbbá az szerződőnek lehetősége van arra is, hogy a szerződés létrejöttét követően kezdeményez- ze a szerződés hatályának további biztosítottakra történő kiterjesztését.

A jelen általános feltételek alapján létrejövő szerződésben több, név szerint meghatározott biztosítotti csoport képezhető.

Biztosított lehet az a természetes személy, aki az ajánlattétel időpontjában a 25. életévét nem töltötte be, és akit a díjfizetéssel egyidejűleg a biztosítotti névjegyzékbe/pótlistára felvettek és

– a II.1.2 a) pontban meghatározott oktatási intézménnyel, vagy a II.1.2 b) pontban meghatározott fenntartó szerződővel – nappali tagozatos

– tanulói/hallgatói jogviszonyban áll, vagy

– az oktatási intézmény (pl. óvoda, bölcsőde vagy családi napközi) nevelésébe/gondozásába felvett gyermek, vagy

– amennyiben a szerződő társadalmi szervezet, úgy a szerződővel a II.1.2 c) alpont szerinti kapcsolatban álló oktatási intézménnyel nappali tagozatos hallgatói/tanulói jogviszonyban áll, vagy az ilyen oktatási intézmény nevelésébe/gondozásába felvett gyermek.

II.1.4. Ha a biztosított kiskorú, a szerződés érvényességéhez – ideértve a biztosított kiskorúsága idején a szerződés adott biztosítottra vonatkozó része módosításának érvényességét is – a gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges. A gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges abban az esetben sem, ha a biztosított a cselekvőképességében, vagyoni jognyilatkozatai tekintetében részlegesen kor- látozott vagy cselekvőképtelen nagykorú személy.

II.1.5. Kedvezményezett a biztosított életében esedékes szolgáltatások esetén a biztosított, a biztosított halála esetén a biztosított örököse(i).

II.2. A biztosítási szerződés és a biztosítotti jogviszony létrejötte

II.2.1. A szerződés a szerződő és a biztosító írásbeli megállapodása alapján jön létre. A biztosítási szerződés megkötését a szerződő kezdeményezi írásbeli ajánlattal, az ajánlathoz csatolt biztosítotti névjegyzékkel. A szerződés létrejöttének további feltétele a biztosítotti névjegyzékben sze- replő biztosítottak után számított egyszeri biztosítási díj biztosítóhoz történő beérkezése.

A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított 15 napig van kötve.

II.2.2. A biztosító az ajánlatot, illetve a biztosítotti jogviszony létesítésére/ biztosítotti jogviszony módosítására vonatkozó nyilatkozatot (szerződés- módosítás) vagy elfogadja, vagy elutasítja, vagy arra módosító javaslatot tesz. Az ajánlat, illetve a szerződő által tett szerződésmódosítás esetleges elutasítását, illetve a módosító javaslatot a biztosító nem köteles megindokolni.

II.2.3. Ha a szerződő az ajánlattól vagy szerződésmódosítás esetén a módosító javaslattól eltérő tartalommal kiállított fedezetet igazoló dokumentum- ban (továbbiakban: kötvény) szereplő eltérést a kötvény kézhezvételét követően késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül írásban nem kifogásolja, a szerződés a kötvény tartalma szerint jön létre/módosul. Ha a szerződő az eltérést elutasítja (kifogásolja), a szerződés/módosítás nem jön létre. A lényeges eltérésre a biztosító a kötvény átadásakor a szerződő figyelmét írásban felhívja. Ha a felhívás elmarad, a szer- ződés az ajánlat, illetve módosító javaslat tartalmának megfelelően jön létre.

II.2.4. A szerződés létrejön, ha a biztosító a szerződő részére megküldött kötvénnyel elfogadja.

II.2.5. A biztosítotti jogviszony az adott biztosított vonatkozásában a biztosítási szerződés részét képező Szimba-kalauzon található Válasz- kártya és annak részét képező Ügyfélkártya (együttesen: Válaszkártya) érvényes megtételével (megfelelő kitöltésével és aláírásával), valamint a biztosítottnak a biztosítotti névjegyzékbe, illetve a pótlistába való felvételével és a névjegyzék/pótlista biztosító részére történő átadásával, továbbá a biztosítási díj adott biztosítottra vonatkozó részének biztosító részére történő beérkezésével jön létre.

II.3. A kockázatviselés kezdete és megszűnése

II.3.1. A kockázatviselés kezdete és vége a tárgyév augusztus 31. napja előtt létrejött szerződések esetén

a) Ha a szerződő által aláírt ajánlat és annak elválaszthatatlan részét képező biztosítotti névjegyzék alapján az ajánlat aláírásának időpontja szerinti év (továbbiakban: tárgyév) augusztus 31. napja előtt érvényesen létrejön a biztosítási szerződés és a tárgyév augusztus 31. nap- jáig a biztosítotti névjegyzéken szereplő biztosítottak után járó biztosítási díj a névjegyzékkel és az ajánlattétellel egyidejűleg beérkezik a biztosítóhoz, úgy a biztosító kockázatviselésének kezdete a biztosítotti névjegyzéken szereplő biztosítottak vonatkozásában a tárgyév szeptember 01. napja, és a biztosító kockázatviselése a tárgyévet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.

b) Amennyiben a tárgyév szeptember 01. napja előtt az ajánlattevő intézmény már rendelkezik érvényes Szimba biztosítási szerződéssel és a tárgyév szeptember 01. előtt szerződésmódosítással pótlistán új biztosított lép be a már meglévő szerződésbe, és a pótlistában szereplő biztosítottak után járó biztosítási díj a pótlista benyújtásával egyidejűleg beérkezik a biztosítóhoz, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés kezdete a tárgyév szeptember 01. napja, és a biztosító kockázatviselése a tárgyévet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.

c) Amennyiben a tárgyév szeptember 01. napja után, de a tárgyév december 31. napja előtt bármely időpontban szerződésmódosítással pótlistán új biztosított lép be a már meglévő szerződésbe, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés csak a szerződésmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó biztosítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a tárgyévet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.

d) Amennyiben a tárgyévet követő évben – ezen év augusztus 31. napja előtt – bármely időpontban szerződésmódosítással pótlistán új bizto- sított lép be a már meglévő szerződésbe, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés csak a szerződésmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó biztosítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a szerződésmódosítás szerinti év augusztus 31. napjáig tart.

II.3.2. A kockázatviselés kezdete és vége a tárgyév szeptember 1. napja és október 31. napja között létrejött szerződések esetén

a) Ha a szerződő által az aláírt ajánlat és annak elválaszthatatlan részét képező biztosítotti névjegyzék alapján tárgyév szeptember 01. napja és október 31. napja között érvényesen létrejön a biztosítási szerződés és ezen időtartam alatt a biztosítotti névjegyzéken szereplő biztosítottak után járó biztosítási díj a névjegyzékkel és az ajánlattétellel egyidejűleg beérkezik a biztosító részére, úgy a biztosító kocká- zatviselésének kezdete a biztosítotti névjegyzéken szereplő biztosítottak vonatkozásában a tárgyév szeptember 01. napja, és a biztosító kockázatviselése a tárgyévet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.

b) Amennyiben szerződésmódosítással tárgyév szeptember 01. napja után, de a tárgyév december 31. napja előtt bármely időpontban pót- listán új biztosított lép be a már meglévő szerződésbe, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés csak a szerző- désmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó biztosítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a tárgyévet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.

c) Amennyiben a tárgyévet követő évben – ezen év augusztus 31. napja előtt – bármely időpontban szerződésmódosítással pótlistán új bizto- sított lép be a már meglévő szerződésbe, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés csak a szerződésmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó biztosítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a szerződésmódosítás szerinti év augusztus 31. napjáig tart.

II.3.3. A kockázatviselés kezdete és vége a tárgyév október 31. napját követően, de tárgyév december 31. napját megelőzően létrejött szerződések esetén

a) Ha a szerződő által az aláírt ajánlat és annak elválaszthatatlan részét képező biztosítotti névjegyzék alapján tárgyév október 31. napját követően, de tárgyév december 31. napját megelőzően érvényesen létrejön a biztosítási szerződés és a biztosítotti névjegyzéken szereplő biztosítottak után járó biztosítási díj a biztosító részére ezen időtartam alatt beérkezik, akkor a kockázatviselés kezdete a biztosítási díj biztosítóhoz történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik, és a biztosító kockázatviselése a tárgyévet követő naptári év augusztus

31. napjáig tart.

b) Amennyiben a tárgyév október 31. napját követően, de a tárgyév december 31. napja előtt jön létre a biztosítási szerződés és szerző- désmódosítással pótlistán új biztosított lép be a már meglévő szerződésbe, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kocká- zatviselés kezdete a szerződésmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó biztosítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a tárgyévet követő naptári év augusztus 31. napjáig tart.

II.3.4. A kockázatviselés kezdete és vége a tárgyév január 01. napja és augusztus 31. napja között létrejött szerződések esetén

a) Ha a szerződő által az aláírt ajánlat és annak elválaszthatatlan részét képező biztosítotti névjegyzék alapján tárgyév január 01. napja és au- gusztus 31. napja között érvényesen létrejön a biztosítási szerződés és a biztosítotti névjegyzéken szereplő biztosítottak után járó biztosí- tási díj a biztosító részére ezen időtartam alatt beérkezik, akkor a kockázatviselés kezdete a biztosítási díj biztosítóhoz történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik, és a biztosító kockázatviselése a tárgyév augusztus 31. napjáig tart.

b) Amennyiben a tárgyév január 01. napja és augusztus 31. napja között jön létre a biztosítási szerződés és szerződésmódosítással pótlistán új biztosított lép be a már meglévő szerződésbe, úgy a pótlistán nevesített biztosítottakra vonatkozó kockázatviselés kezdete a szerző- désmódosítás, a pótlista és a pótlistán található biztosítottak után járó biztosítási díj biztosító részére történő beérkezését követő nap „0” órakor kezdődik és a tárgyév augusztus 31. napjáig tart.

II.4. A szerződés tartama

A szerződés és a biztosítotti jogviszony határozott tartamra jön létre.

II.5. A biztosítási szerződés és a biztosítotti jogviszony megszűnése

II.5.1. A biztosítási szerződés megszűnik a határozott időtartam lejártakor.

A biztosítási szerződés megszűnésével egyidejűleg valamennyi biztosítotti jogviszony is megszűnik.

II.5.2. Az adott biztosított biztosítotti jogviszonya megszűnik a biztosított halála esetén is.

II.6. A biztosítás területi hatálya

A biztosító kockázatviselése az egész világra kiterjed feltéve, hogy a különös feltételek másként nem rendelkeznek.

III. A szerződés alanyainak jogai és kötelezettségei

III.1. A szerződő köteles tájékoztatni a biztosítottakat a a biztosítási szerződés, illetve a biztosítotti jogviszony létrejöttéről, tartalmáról és az abban bekövetkező esetleges változásokról, valamint a szerződés (biztosítotti jogviszony) megszűnéséről.

III.2. A szerződő kezdeményezheti a szerződés módosítását. A biztosító a módosítási igényt vagy elfogadja, vagy elutasítja, vagy arra módosító javaslatot tesz. Az elutasítást, vagy a módosító javaslatot a biztosító nem köteles indokolni. A biztosítási szerződés módosításához a bizto- sított hozzájárulása nem szükséges.

III.3. A biztosított a szerződő helyébe nem léphet.

III.4. A szerződő és a biztosított kötelesek a közlési- és változásbejelentési kötelezettségüknek eleget tenni. A közlésre és változás bejelentésére irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződőt és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körülményre, amelyet bármelyikük elmu- lasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.

III.5. A közlési kötelezettség alapján a szerződő és a biztosított a biztosítási szerződés megkötésekor, illetve a biztosítotti jogviszony létrejöttekor, és a biztosítási szerződéssel kapcsolatos szolgáltatási igény bejelentése esetén kötelesek a biztosítóval közölni minden olyan körülményt, amely a biztosítási kockázat elvállalása, valamint a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából lényeges, és amelyet ismertek vagy ismerniük kellett. A biztosító által feltett kérdésekre adott, a valóságnak megfelelő válaszokkal a szerződő és a biztosított közlési kötelezettségüknek eleget tesz. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését.

III.6. A szerződő és a biztosított kötelesek a biztosítási szerződés, illetve a biztosítotti jogviszony fennállása alatt 5 munkanapon belül írásban beje- lenteni a biztosítási szerződésben, illetve a biztosítotti nyilatkozaton közölt, illetve a biztosítási szerződésben szereplő lényeges körülmények megváltozását.

Lényeges körülménynek minősül mindaz, amire a biztosító kérdést tett fel, továbbá amire vonatkozóan a szerződő vagy a biztosított nyilatko- zattételi kötelezettségét előírta, így különösen a szerződő és a biztosított neve, címe, levelezési címe, elektronikus kommunikáció választása esetén az email címe.

A biztosított az egészségi állapotában beállott változást nem köteles a biztosítónak bejelenteni.

III.7. A közlésre vagy a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértése esetén a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha a szerződő vagy a biztosított bizonyítja, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a biztosítási szerződés megkötésekor, illetve a biztosítotti jogviszony létesítésekor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

III.8. Ha a biztosító a biztosítási szerződés megkötése, illetve a biztosítotti jogviszony létesítése után szerez tudomást a biztosítási szerződést, vagy valamely biztosítotti jogviszonyt érintő lényeges körülményekről vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, akkor az adott biztosított(ak) vonatkozásában kockázatelbírálást végezhet, és ennek eredményeként a tudomás- szerzéstől számított 15 napon belül javaslatot tehet a biztosítási szerződés (biztosítotti jogviszony) módosítására, vagy a biztosítási szerződést

– annak az adott biztosítottat érintő részét – 30 napra írásban felmondhatja.

III.9. Jelentős kockázatnövekedésnek minősül különösen, ha a biztosító a tudomására jutott lényeges körülmény alapján a biztosítási szerződésre vonatkozóan kizárást vagy elutasítást alkalmazna. Ha a biztosító e jogával nem él, a biztosítási szerződés (az adott biztosított biztosítotti jog- viszonya) az eredeti tartalommal marad hatályban.

III.10. Ha a szerződő/biztosított a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra annak kézhezvételétől számított 15 napon belül nem válaszol, a biztosítási szerződés (az adott biztosított biztosítotti jogviszonya) a módosító javaslat közlésétől számított 30. napon megszűnik, feltéve, hogy a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő/biztosított figyelmét felhívta.

IV. A biztosítási díj

IV.1. A biztosítási díj a biztosító kockázatviselésének ellenértéke, melynek megfizetésére az ajánlaton megjelöltek szerint a szerződő vagy a szerző- dő közreműködésével a biztosított köteles.

IV.2. A biztosítási díj éves, egyszeri és összege nem függ a biztosítotti jogviszony létrejöttének, továbbá a kockázatviselés kezdetének időpontjától. A biztosító a biztosítottak egy főre jutó biztosítási díját a választott szolgáltatási csomag függvényében, a Szimba-kalauzon ha- tározza meg.

IV.3. A biztosítási szerződés létrejöttét megelőzően a biztosító részére megfizetett díj (vagy díjrészlet) díjelőlegnek minősül, melyet a biztosító ka- matmentesen kezel. Ha a szerződés létrejön, a biztosító a díjelőleget a biztosítási díjba beszámítja. Ha a szerződés nem jön létre, a biztosító a díjelőleget visszafizeti.

IV.4. A díjat a biztosítotti névjegyzéken szereplő biztosítottak után az ajánlattétellel egyidejűleg, a már meglévő szerződésbe belépő, pótlistán neve- sített biztosítottakra vonatkozó díjat pedig a szerződés módosításakor, egyösszegben kell a biztosító részére megfizetni.

IV.5. A biztosítási díj abban az időpontban minősül megfizetettnek, amikor a biztosítási díj a biztosító számlájára beérkezik.

IV.6. A biztosító képviselője – így a biztosító ügynöke is – nyomdailag előállított, és nyomdai Generali emblémával ellátott átvételi elismer- vény (továbbiakban: nyugta) ellenében jogosult biztosítási díj átvételére.

V. Biztosítási események, biztosítási szolgáltatások és a biztosító teljesítésének feltételei

V.1. Biztosítási események

A jelen általános feltételek és a hozzá kapcsolódó különös feltételek alapján létrejött biztosítási szerződés szerinti biztosítási események a különös feltételekben ilyenként meghatározott események.

V.2. A biztosító szolgáltatása

V.2.1. A biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító a biztosítotti névjegyzékben, továbbá a pótlistán szereplő, az adott biztosítottra vonat- kozó választott biztosítási csomagnak megfelelő, a különös feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezi magát.

V.2.2. A biztosító a biztosítási szerződés alapján kizárólag a feltételekben megjelölt, szükséges és indokolt költségeket köteles megtéríteni.

V.2.3. A biztosító a szolgáltatási összeget banki- vagy postai utalással teljesíti.

V.3. A biztosító teljesítésének feltételei

V.3.1. A biztosítási esemény bejelentésének határideje

V.3.1.1. A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétől számított 15 napon belül írásban kell bejelenteni a biztosítónál.

V.3.1.2. Abban az esetben, ha a fenti határidőt nem tartják be, a biztosító által a szolgáltatási igény elbírálása szempontjából szükségesnek ítélt felvilá- gosítást nem adják meg, vagy a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését nem teszik lehetővé, és emiatt a biztosító kötelezettsége szempont- jából lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak, a biztosító mentesülhet a szolgáltatás teljesítése alól.

V.3.2. A biztosító teljesítésének esedékessége

V.3.2.1. A biztosító a szerződés alapján a biztosítási esemény bekövetkezésekor – elismert jogalap esetén – a különös feltételekben meghatározott szolgáltatás teljesítésére kötelezi magát.

V.3.2.2. A biztosító a hozzá bejelentett szolgáltatási igényt az annak elbírálásához szükséges valamennyi dokumentum beérkezését követő 15 napon belül teljesíti kivéve, ha a különös feltételek másként rendelkeznek.

A biztosító iratbeszerzés esetén a szolgáltatási igényről legkésőbb az igény beérkezését követő 120 napig köteles dönteni és döntéséről az ügyfelet tájékoztatni.

V.3.2.3. Abban az esetben, ha a biztosító által kért dokumentumokat felhívás ellenére nem, vagy újból hiányosan nyújtják be, a biztosító a szolgáltatási igényt a rendelkezésre álló dokumentumok alapján bírálja el.

V.3.3. A szolgáltatási igény elbírálásához szükséges dokumentumok

A biztosító a különös feltételekben megjelölt iratok mellett a szolgáltatási igény elbírálásához szükség esetén csak azokat az iratokat kérheti be a felsorolt listából, amelyek a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak.

V.3.3.1. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, a biztosító bekérheti az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így különösen az eljárást megszüntető határozat, vagy a jogerős bírósági határozat). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll.

V.3.3.2. A biztosítási esemény közelebbi körülményeinek és következményeinek tisztázásához szükséges iratok (a biztosított és a biztosítási ese- ménnyel érintett más személy nyilatkozata a biztosítási esemény körülményeiről, boncolási jegyzőkönyv, jogosítvány és forgalmi engedély, munkahely, oktatási intézmény, közlekedési vállalat/rendőrség által felvett baleseti jegyzőkönyv/határozat, a balesettel/következményeivel kapcsolatos szakértői vélemények).

V.3.3.3. A biztosító által rendelkezésre bocsátott és a biztosított kezelőorvosa, illetve az őt ellátó egészségügyi szolgáltató által kitöltött formanyom- tatvány a biztosítási eseménnyel kapcsolatos egészségügyi adatokról, a biztosított egészségi állapotáról, illetve a biztosított kórelőzményi adatairól.

V.3.3.4. A biztosítottnak a biztosítási eseménnyel és a kórelőzményi adatokkal összefüggő egészségügyi dokumentumai: házi-, vagy üzemorvosi, illet- ve állományilletékes orvosi karton másolata, a járó- és fekvőbeteg-ellátás során keletkezett iratok, valamint a gyógyszerfelhasználást igazoló iratok.

V.3.3.5. A társadalombiztosítási szerv, vagy más személy, szervezet által kezelt, a biztosítási eseménnyel vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatos biztosítotti adatokat tartalmazó iratok (a jogosult titoktartás alóli felmentéshez és adatbekéréshez szükséges meghatalmazása alapján).

V.3.3.6. A biztosított születésének időpontját igazoló hivatalos bizonyítvány (születési anyakönyvi kivonat, személyi igazolvány, útlevél, vezetői en- gedély).

V.3.3.7. A biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételéül orvosi vizsgálatot írhat elő, ennek előírása esetén a biztosító szolgáltatása mindaddig nem válik esedékessé, amíg a biztosított az orvosi vizsgálat elvégzését nem teszi lehetővé.

V.3.3.8. A biztosító kérheti az igény tárgyában meghozandó döntéshez szükséges összes idegen nyelvű dokumentumnak a szolgáltatási igény előter- jesztője költségén elkészített magyar nyelvű hiteles fordításának benyújtását.

V.3.3.9. A biztosító kérheti a fenti dokumentumok eredeti példányának bemutatását és bármely az ügyfél által megválasztott adathordozón történő benyújtását.

V.3.3.10. A biztosító bekérheti a Szerződő létesítő okiratának másolatát.

V.3.3.11. A biztosító bekérheti a biztosított óvoda-, iskola látogatási igazolását, hallgatói jogviszony igazolását (diákigazolvány másolatát).

V.3.3.12. A biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához – a szolgáltatási igény biztosítóhoz való beérkezését követő 15 napon belül indított megkeresése alapján – egyéb iratokat is beszerezhet, melyről a biztosítottat, illetve a szolgáltatási igény érvényesítőjét tájékoztatja.

VI. A biztosító mentesülése a szolgáltatás teljesítése alól

VI.1. Ha a szerződő vagy a biztosított közlési, illetve változásbejelentési kötelezettségét megsérti, a biztosító szolgáltatási kötelezettsége nem áll fenn kivéve, ha a szerződő vagy biztosított bizonyítja, hogy az alábbi körülmények valamelyike fennáll:

a) a biztosító az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a szerződéskötéskor ismerte, vagy

b) a szerződő és/vagy a biztosított változásbejelentési kötelezettségüket megsértették, de az elhallgatott vagy be nem jelentett kö- rülmény a biztosítás fennállása alatt, a biztosítási eseményt megelőzően a biztosító tudomására jutott és az 15 napon belül nem élt a jelen általános feltételek III.3. pontjában szabályozott szerződésmódosítási illetve szerződésmegszüntetési lehetőségével, vagy

c) az elhallgatott vagy be nem jelentett körülmény nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében.

Ha a szerződés több biztosítottra vonatkozik, és a közlési vagy változásbejelentési kötelezettség megsértése ezek közül csak egye- sekkel összefüggésben merül fel, a biztosító a közlésre vagy a változás bejelentésére irányuló kötelezettség megsértésére a többi biztosított esetén nem hivatkozhat.

VI.2. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesz- tette életét; a biztosító szolgáltatása ebben az esetben a biztosított örököseit illeti meg és a kedvezményezett abból nem részesül.

VI.3. A biztosító mentesül a szolgáltatás teljesítése alól, ha a biztosító bizonyítja, hogy a biztosítási esemény alapjául szolgáló eseményt jogellenesen és szándékosan vagy jogellenesen és súlyosan gondatlan magatartással:

a) a szerződő fél vagy a biztosított; vagy

b) a velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk, üzletvezetésre jogosult tagjuk okozta.

A biztosított a biztosítási esemény alapjául szolgáló esemény bekövetkezése esetén az adott helyzetben általában elvárható módon köteles eljárni, így késedelem nélkül orvosi, illetve egészségügyi segítséget kell igénybe vennie. Ha a biztosított ennek a kötelezettsé- gének nem tesz eleget, úgy a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól. Nem jelenti azonban a kárenyhítési kötelezettség megsértését, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járul hozzá.

Ha a biztosított ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, úgy a biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól.

VII. A biztosító kockázatviseléséből kizárt események

VII.1. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a) ionizáló sugárzás,

b) nukleáris energia,

c) HIV-fertőzés,

d) háború, harci cselekmények, idegen hatalom ellenséges cselekedetei, zavargások, kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, zendülés, polgárháború, forradalom, lázadás, tüntetés, felvonulás, sztrájk, terrorcselekmény, munkahelyi rendbontás, határvillon- gások, felkelés.

VII.1.1. Jelen általános feltétel alkalmazása szempontjából terrorcselekménynek minősül különösen az olyan erőszakos, erőszakkal fenye- gető, az emberi életre, a materiális, immateriális javakra vagy az infrastruktúrára veszélyes cselekmény, amely vagy politikai, vallási, ideológiai, etnikai célok mellett foglal állást, vagy valamely kormány befolyásolására vagy a társadalomban, illetve annak egy részé- ben való félelemkeltésre irányul, illetve arra alkalmas.

VII.1.2. A biztosító kockázatviselése a VII.1. d) pontban foglaltakkal ellentétben kiterjed a biztosított egészségi állapotában bekövetkező olyan károsodásokra, amelyek a biztosítottnak a tüntetés, sztrájk, illetve felvonulás hatályos magyar jogszabályok rendelkezéseinek megfelelően előre bejelentett és lebonyolított eseményein való aktív részvétele kapcsán keletkeznek abban az esetben, ha a biztosí- tott a kár megelőzésére és enyhítésére vonatkozó kötelezettségének eleget tett.

VII.2. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az alábbiakban felsorolt esetekkel egészben vagy részben okozati összefüggésben álló eseményekre

a) a biztosított olyan betegségére vagy kóros állapotára, amely a biztosító kockázatviselése kezdetét megelőzően bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelőzően kórisméztek, vagy amely a kockázatviselést megelőzően gyógykezelést igényelt, kivéve, ha a biztosított folyamatosan és igazoltan, megszakítás nélkül 24 hónapon keresztül rendelkezett Szimba tanuló balesetbiztosítással (folyamatosság alatt az értendő, hogy a biztosítottra a biztosítotti jogviszonya kezdetétől 24 hónapon keresz- tül megszakítás nélkül valamennyi naptári napon kiterjedt a biztosító kockázatviselése), és a gyógykezelést igénylő betegséget, kóros állapotot első ízben ezen időszak alatt kórismézték.

b) a biztosítottnak a biztosító kockázatviselését megelőzően megállapított maradandó egészségkárosodására.

VII.3. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek az alábbi körülményekkel okozati összefüggésben kö- vetkeznek be:

a) a biztosított alábbiakban meghatározott veszélyes sporttevékenységével: búvárkodás légzőkészülékkel 40 m alá, félkezes és nyílttengeri vitorlázás, vadvízi evezés, hydro-speed, canyoning, surf, hegymászás és sziklamászás az V. foktól, magashegyi ex- pedíció, barlangászat, barlangi expedíció, Bungee Jumping (mélybe ugrás), autó-motor sportok (pl. auto-crash (roncsautó) sport, go-kart, moto-cross, motorcsónak sport, motorkerékpár sport, rally, ügyességi versenyek gépkocsival), quad, privát-/sportre- pülés/ repülősportok (pl. paplanrepülés, léghajózás, , motoros vitorlázó repülés, siklórepülés, sárkány és ultrakönnyű repülés, hőlégballonozás, ejtőernyős ugrás, vitorlázó repülés, műrepülés, bázisugrás.

b) a biztosított olyan versenyben vagy versenyre való felkészülésben vesz részt, amely motoros meghajtású szárazföldi, vízi- vagy légi jármű használatával jár.

c) a biztosított szándékosan elkövetett súlyos bűncselekménye következtében bekövetkező biztosítási események.

VII.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki azokra az eseményekre, amelyek oka részben vagy egészben:

a) az olyan kórházi ápolás, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának meg- akadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen az esztétikai, illetve kozmetikai beavatkozások, szűrővizsgálat, a szülőnek a gyermeke miatti kórházi tartózkodása, a biztosítottnak a szülője ápolása miatti kórházi tartózkodása,

b) a krónikus betegségek rehabilitációja, gondozása (különösen gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizikoterápia, für- dőkúra, fogyókúra), kivéve a krónikus betegségek kórismézésével, a gyógykezelés első beállításával, jelentős akut állapotrosz- szabbodás elhárításával kapcsolatos kezeléseket,

c) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott kezelés.

VII.5. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a lelki működés zavaraira és/vagy pszichiátriai megbetegedésekre, öngyilkosságra, öngyil- kossági kísérletre.

VII.6. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a biztosító kockázatviselésének tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha

a) az esemény a biztosított rendszeres alkohol-fogyasztásával, kábítószer-fogyasztásával, kábító hatású anyag vagy gyógyszer szedésével összefüggésben történt kivéve, ha ez utóbbiakat kezelőorvos előírására, az előírásnak megfelelően alkalmazták;

b) a biztosított az esemény idején bizonyíthatóan alkoholos állapotban volt, illetőleg kábítószer vagy kábító hatású anyag vagy gyógyszer hatása alatt állt. Ha történt véralkohol vizsgálat, a jelen pont szempontjából alkoholos állapotnak tekintendő a 1,5‰-et meghaladó, gépjárművezetés közben a 0,8‰-et meghaladó mértékű véralkohol-koncentráció,

c) a biztosított érvényes vezetői engedély vagy érvényes forgalmi engedély nélkül vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közleke- dési szabályt is megszegett.

d) a biztosított a biztosítási esemény időpontjában alkohol fogyasztása ellenére vezetett gépjárművet és egyúttal egyéb közlekedési szabályt is megszegett.

VIII. Egyéb rendelkezések

VIII.1. Elévülési idő

A szerződés alapján érvényesíthető igények elévülési ideje 2 év. Az elévülési idő a következő időpontokban kezdődik meg:

a) a biztosítási esemény bejelentésének elmaradása esetén a biztosítási esemény bekövetkezésekor,

b) a biztosítási esemény bejelentése esetén az utolsó iratnak a biztosítóhoz történt beérkezését követő 15. napot követő naptól,

c) a biztosítási esemény bejelentése esetén amennyiben a biztosító által igényelt iratcsatolás, vagy információszolgáltatás elmarad, a biztosító által ennek teljesítésére meghatározott határnapot követő naptól, határidő hiányában a felhívást tartalmazó levél kel- tétől számított 30. napot követő naptól,

d) egyéb esetekben a követelés esedékessé válásának napján.

VIII.2. Eljárás véleménykülönbség esetén

Ha az ügyfél vitatja a biztosító – szolgáltatási igénnyel kapcsolatos – álláspontját, írásban kérheti a döntés felülvizsgálatát. A biztosító illetékes szervezeti egysége a kérelem elbírálásához valamennyi irat/adat kézhezvételétől számított 30 napon belül döntést hoz és a döntésről a kérel- mezőt értesíti.

IX. Fogalomtár

IX.1. Fogyasztónak minősül a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül eljáró természetes személy.

IX.2. A baleset és a közlekedési baleset fogalma

IX.2.1. Jelen általános feltételek szempontjából baleset az a hirtelen fellépő, egyszeri, külső fizikai és/vagy kémiai behatás, amely a biztosítottat aka- ratától függetlenül a kockázatviselés tartama alatt éri, és amellyel összefüggésben a biztosított egészségkárosodást szenved, illetve amely a biztosított halálát okozza.

IX.2.2. Jelen általános feltételek szempontjából balesetnek minősül továbbá:

a) gyermekbénulás és kullancscsípés következtében kialakuló agyburok- és/vagy agyvelőgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel kimutatták, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor az agyburok- és/vagy agyvelőgyulladásként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.

b) a veszettség, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 60 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 60 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a veszettségként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.

c) a tetanuszfertőzés, ha a betegséget megállapították, és az legkorábban 20 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 20 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A betegség kezdetének az a nap tekintendő, amikor a tetanuszfertőzésként diagnosztizált betegség miatt először fordultak orvoshoz.

IX.2.3. Jelen általános feltételek szerint nem minősül balesetnek:

a) az élő kórokozók (baktérium, vírus, protozoon) emberi vagy állati gazdaszervezetből (hordozó) emberi fogadószervezetbe jutása/ juttatása (a továbbiakban együtt: átvitele) még abban az esetben sem, ha az átvitelt balesetszerű fizikális ok váltja ki kivéve, ha a különös feltételek ettől eltérően rendelkeznek,

b) a biztosított öngyilkossága, öngyilkossági kísérlete, még abban az esetben sem, ha az a biztosított zavart tudatállapotában következett be,

c) a csontok patológiás törései,

d) a sokszor ismétlődő (habituális) ficam,

e) a porckorongsérv kialakulása kivéve, ha a porckorongsérv az egyébként ép porckorongot kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, me- chanikus behatás következménye,

f) a hasi sérv kialakulása kivéve, ha a hasi sérv az egyébként ép hasfalat kívülről közvetlenül érő, egyszeri, extrém, mechanikus behatás következménye,

g) az ízületi porcok, szalagok, egyéb lágyrészek károsodása kivéve, ha a károsodás az egyébként ép ízületet kívülről közvetlenül érő, egysze- ri, extrém, mechanikus behatás következménye.

IX.2.4. Jelen általános feltételek alkalmazásában közlekedési balesetnek minősül a biztosítottat ért baleset abban az esetben, ha a biztosított gya- logosként, jármű vezetőjeként, vagy utasaként szenved balesetet.

IX.2.5. Jelen általános feltételek szerint nem minősül közlekedési balesetnek:

a) a gyalogost érő olyan baleset, amelynek bekövetkeztében semmilyen mozgó jármű nem hatott közre,

b) a kerékpárost érő olyan baleset, amelyben más jármű, vagy gyalogos közlekedése nem hatott közre,

c) a jármű utasát ért olyan baleset, amely nem a jármű vagy más jármű haladásával, illetve megállásával összefüggésben következett be.

IX.3. A betegség, a kórház, a műtét és a műtéti lista fogalma

IX.3.1. Jelen feltételek szempontjából betegség az emberi szervezet működésében bekövetkező rendellenes állapot.

IX.3.2. Jelen általános feltételek szempontjából kórháznak minősül a szakmai felügyelet által elismert, engedélyezett fekvőbeteg-ellátást nyújtó intéz- mény, amely állandó orvosi irányítás, felügyelet alatt áll.

Jelen általános feltételek szempontjából nem minősülnek kórháznak – még abban az esetben sem, ha azokban kórházi fekvőbeteg ellátást végeznek – a szanatóriumok, rehabilitációs intézetek, gyógyfürdők, gyógyüdülők, elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei, geriátriai ellátók, szociális otthonok, alkohol- és kábítószer-elvonó intézmények, ápolási intézetek, egyéb „krónikus” fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézetek illetve kórházak fenti jellegű szolgáltatást nyújtó osztályai, osztályrészei feltéve, hogy a biztosított az osztály ezen jellegének megfelelő szolgáltatás- ban részesült.

IX.3.3. Xxxxx általános feltételek alkalmazásában műtétnek tekintendőek azok az orvosi beavatkozások, melyek során az orvosszakmai szabályok megtartásával, az egészség megőrzésére, a betegségek gyógyítására illetve következményeiknek mérséklésére irányuló szándékkal a kültaka- ró és/vagy a nyálkahártyák folytonosságát megsértik.

IX.3.4. Jelen általános feltételek alkalmazásában a műtéteknek műtéti lista nemzetközi kódrendszerrel (WHO-kód) azonosított felsorolása. A műtéti lista tartalmazza a műtétek biztosító által meghatározott csoportba sorolását is.

IX.3.5. Műtét esetén a biztosítási esemény azonosítása, és ez alapján az elvégzett orvosi beavatkozás műtéti lista szerinti besorolása a biztosító orvo- sának hatáskörébe tartozik. A besorolás alapdokumentuma a műtéti lista. Amennyiben valamely elvégzett műtét a műtéti listában nem található meg, úgy annak csoportba sorolását a biztosító orvosa állapítja meg.

IX.4. Közeli hozzátartozó

Jelen általános feltételek alkalmazásában közeli hozzátartozó a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott-, a mostoha és nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér.

IX.5. Társadalmi szervezet

Jelen feltétel alkalmazásában társadalmi szervezetnek minősül az alapítvány, a közalapítvány, valamint az egyesület.

X. Az általános feltételek Polgári Törvénykönyvtől lényegesen eltérő rendelkezései

Jelen fejezet összefoglalóan tartalmazza a Szimba tanuló balesetbiztosítás általános szerződési feltételeinek azon rendelkezéseit, melyek a Polgári Törvénykönyv (Ptk.) rendelkezéseitől lényegesen eltérnek.

X.1. Jelen általános feltételek Ptk-tól lényegesen eltérő rendelkezései

X.1.1. Jelen feltételek II.1.4. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:479. § (1) bekezdésétől – kiskorú biztosított vonatkozásában a szerződés érvényessé- géhez a gyámhatóság jóváhagyása nem szükséges.

X.1.2. Jelen feltételek II.2.3. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:443. § (2) bekezdésétől – az ajánlattól eltérő tartalommal kiállított kötvényben szereplő eltérésre a szerződőnek késedelem nélkül, de legfeljebb 15 napon belül van lehetősége kifogását előterjeszteni.

X.1.3. Jelen feltételek III.2. pontja alapján – eltérően a Ptk. 6:475. §-tól – a biztosítási szerződés módosításához a biztosított hozzájárulására nincs szükség.

X.1.4. Jelen feltételek IV.1. pontja értelmében – eltérően a Ptk. 6:439.§ (1) bekezdésétől – a biztosítási díj megfizetésére az ajánlaton megjelöltek szerint a szerződő vagy a biztosított köteles.

X.1.5. Jelen feltételek VIII.1. pontjában foglalt elévülésre vonatkozó előírása eltér a Ptk. 6:22. § (1) bekezdésében meghatározott általános 5 éves elévülési időtől. Jelen szerződésből eredő igények 2 év elteltével évülnek el.

A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (BROK20)

Jelen baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biz- tosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

Jelen feltételekben nem szabályozott kérdésekben a Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételei (TANF20) rendelkezései az irányadók. A szerződésekre egyebekben a Polgári Törvénykönyv rendelkezéseit, valamint az egyéb hatályos magyar jogszabályokat kell megfelelően alkalmazni.

I. A biztosítási esemény

I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, amelynek következtében a biztosított maradandó egészségká- rosodást szenved.

I.2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.

I.3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha az orvosilag kialakultnak, stabilnak tekinthető, azaz a biztosított egészségi állapotában változás nem várható, vagy az egészségkárosodás a balesetet követő 1. év végén is fennáll.

I.4. A munkaképesség megváltozása, és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere, továbbá a baleset következtében kialakuló hátrá- nyos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.

I.5. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a baleset időpontja.

II. A biztosító szolgáltatása

II.1. A biztosító az orvosi szempontból egyértelműen megállapítható mértékű maradandó egészségkárosodással összefüggésben a megállapított szolgáltatást a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges utolsó irat beérkezését követő 15 napon belül, egyéb esetekben a károsodás vég- legessé válását követő 15 napon belül teljesíti. Ha a baleset napjától számított 1 (egy) év eltelt, a biztosító szolgáltatása az 1 (egy) év elteltét követő 30 napon belül abban az esetben is esedékes, ha az egészségkárosodás folyamatosan változik. Ez utóbbi esetben a biztosító a szol- gáltatásának mértékét a baleset napjától számított 1 (egy) év letelte után fennálló egészségkárosodás mértékének megfelelően állapítja meg.

II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös feltétel

	szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális egészségkárosodás mértékének megfelelő összegű szolgáltatást nyújt.	biztosítási összegből a maradandó
II.3.	Az egészségkárosodás fokát a biztosító orvosa az alábbiak szerint állapítja meg:
	Testrészek, érzékszervek	Egészségkárosodás foka %
•	egy kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	70%
•	egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	65%
•	egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes működésképtelensége	60%
•	egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	20%
•	egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	10%
•	bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	5%
•	egyik comb csípőízületben történő elvesztése vagy a csípőízület teljes működésképtelensége	70%
•	egyik comb részleges csonkolása, vagy a térdízület teljes működésképtelensége	60%
•	egyik lábszár részleges csonkolása	50%
•	egyik bokaízület elvesztése vagy teljes működésképtelensége	30%
•	egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	5%
•	bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége	2%
•	mindkét szem látóképességének teljes elvesztése	100%
•	egyik szem látóképességének teljes elvesztése	35%
•	egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette	65%
•	mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése	60%
•	egyik fül hallóképességének teljes elvesztése	15%
•	egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette	45%
•	a szaglóérzék teljes elvesztése	10%
•	az ízlelőképesség teljes elvesztése	5%

II.4. Ha a szolgáltatás mértéke a táblázat alapján nem állapítható meg, a szolgáltatást aszerint kell megállapítani, hogy a testi és/vagy szellemi működőképesség orvosi szempontból milyen mértékben csökkent. A biztosítót a társadalombiztosítási szervek határozata nem köti, az or- vosszakértői intézetek által megállapított egészségkárosodás mértéke a szerződés alkalmazásában nem irányadó. A maradandó egészségká- rosodás mértékét a fenti táblázat figyelembe vételével a biztosító orvosa állapítja meg. A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból kizártak.

II.5. A megállapított károsodás mértékének alapján fizetendő szolgáltatás nem lehet több a biztosítási kötvényben meghatározott biztosítási ösz- szegnél.

II.6. Amennyiben a baleset előtt már meglévő betegségek, vagy fogyatékosságok közrehatottak a biztosítási eseménnyel összefüggő maradandó egészségkárosodás kialakulásában, a biztosító a közrehatás mértékével csökkentett egészségkárosodás alapján szolgáltat.

II.7. Amennyiben a biztosított egészségkárosodása folyamatosan romlik, a biztosítottnak joga van biztosítási eseményenként a bejelentett baleset napjától számított 2 (két) évig, egy alkalommal a maradandó egészségkárosodás újbóli orvosi megállapítását kérni.

A biztosított ismételt szolgáltatási igény bejelentéssel és a megfelelő kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával kezdeményezheti a maradandó egészségkárosodás megállapítását.

II.8. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan foka után teljesítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat eredményeként született orvosi irat alapján megállapítható.

II.9. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.

II.10. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. A baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listából azokat a dokumentumokat, amik a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) az első orvosi ellátás dokumentumainak fénymásolata,

c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentésig keletkezett összes orvosi dokumentum fénymásolata,

d) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,

e) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

f) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,

g) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,

h) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.

III.2. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további igazoláso- kat, nyilatkozatokat is beszerezhet.

III.3. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.

A közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonat- kozó biztosítás különös feltételei (KROK20)

Jelen közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségkárosodásra vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

I. A biztosítási esemény

I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért közlekedési baleset, melynek következtében a biztosított maradandó egészségkárosodást szenved.

I.2. Egészségkárosodásnak tekintendő az olyan testi és/vagy szellemi működőképesség-csökkenés, mely a szokásos életvitelt korlátozza.

I.3. Maradandó az egészségkárosodás akkor, ha orvosilag véglegesen kialakultnak, stabilnak tekinthető, azaz a biztosított egészségi állapotában változás nem várható, vagy az egészségkárosodás a balesetet követő 1. év végén is fennáll.

I.4. A munkaképesség megváltozása és/vagy a sporttevékenység abbahagyásának kényszere, továbbá a baleset következtében kialakuló hátrá- nyos esztétikai következmények és egyéb (szociális, anyagi stb.) hátrányok önmagukban nem képezhetik az egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény alapját.

I.5. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a baleset időpontja.

II. A biztosító szolgáltatása

II.1. A biztosító szolgáltatása a szolgáltatási igény elbírálásához és a maradandó egészségkárosodás megállapításához szükséges valamennyi ok- mány beérkezésének időpontjától számított 30 napon belül esedékes. Ha a baleset napjától számított 1 (egy) év eltelt, a biztosító szolgáltatása abban az esetben is esedékes, ha az egészségkárosodás folyamatosan változik. Ez utóbbi esetben a biztosító a szolgáltatásának mértékét a baleset napjától számított egy (1) év letelte után fennálló egészségkárosodás mértékének megfelelően állapítja meg.

II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös feltétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összegből a maradandó egészségkárosodás mértékének megfelelő összegű szolgáltatást nyújt.

II.3. A szolgáltatás mértékét (az egészségkárosodás fokát) a biztosító orvosa az alábbi táblázat adatainak figyelembevételével állapítja meg: Testrészek, érzékszervek Egészségkárosodás foka %

• egy kar vállízülettől való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 70%

• egy kar könyökízület fölöttig való teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 65%

• egyik kar könyökízület alattig való, vagy egyik kéz teljes elvesztése, vagy teljes működésképtelensége 60%

• egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 20%

• egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 10%

• bármely más kézujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 5%

• egyik comb csípőízületben történő elvesztése vagy a csípőízület teljes működésképtelensége 70%

• egyik comb részleges csonkolása, vagy a térdízület teljes működésképtelensége 60%

• egyik lábszár részleges csonkolása 50%

• egyik bokaízület elvesztése vagy teljes működésképtelensége 30%

• egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 5%

• bármely más lábujj teljes elvesztése vagy teljes működésképtelensége 2%

• mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100%

• egyik szem látóképességének teljes elvesztése 35%

• egyik szem látóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét

már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette 65%

• mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60%

• egyik fül hallóképességének teljes elvesztése 15%

• egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben a biztosított a másik fül hallóképességét

már a biztosítási esemény bekövetkezte előtt elvesztette 45%

• a szaglóérzék teljes elvesztése 10%

• az ízlelőképesség teljes elvesztése 5%

II.4. Ha a szolgáltatás mértéke a táblázat alapján nem állapítható meg, a szolgáltatást aszerint kell megállapítani, hogy a testi és/vagy szellemi működőképesség orvosi szempontból milyen mértékben csökkent. A biztosítót a társadalombiztosítási szervek határozata nem köti, az or- vosszakértői intézetek által megállapított egészségkárosodás mértéke a szerződés alkalmazásában nem irányadó. A maradandó egészségká- rosodás mértékét a fenti táblázat figyelembevételével a biztosító orvosa állapítja meg. A baleset előtt már maradandóan károsodott, nem ép szervek, testrészek a korábbi károsodás mértékéig a biztosításból kizártak.

II.5. A megállapított károsodás mértékének alapján fizetendő szolgáltatás nem lehet több a biztosítási kötvényben meghatározott biztosítási ösz- szegnél.

II.6. Amennyiben a baleset előtt már meglévő betegségek, vagy fogyatékosságok közrehatottak a baleset következményeiben, a biztosító a fizetendő összeget a közrehatás mértékének megfelelően csökkenti.

II.7. Amennyiben a biztosított egészségkárosodása folyamatosan romlik, úgy a biztosított a bejelentett baleset napjától számított 2 (két) évig jogo- sult egy alkalommal a maradandó egészségkárosodás újbóli orvosi megállapítását kérni. A biztosított ismételt szolgáltatási igénybejelentéssel és megfelelő kezelés ellenére kialakuló állapotrosszabbodást igazoló orvosi iratainak benyújtásával kezdeményezheti a maradandó egészség- károsodás megállapítását.

II.8. Ha a biztosított az egészségkárosodás véglegessé válása előtt meghal, az egészségkárosodás olyan foka után teljesítendő a szolgáltatás, amely a legutolsó orvosi vizsgálat anyaga alapján a biztosító orvosának megállapítása szerint figyelembe vehető.

II.9. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.

II.10. Maradandó egészségkárosodásra vonatkozó szolgáltatási igény nem támasztható, ha a biztosított a balesetet követő 15 napon belül meghal.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. Közlekedési baleseti eredetű maradandó egészségkárosodás szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listá- ból azokat a dokumentumokat, amik a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) az első orvosi ellátás dokumentumainak fénymásolata,

c) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentésig keletkezett összes orvosi dokumentum fénymásolata,

d) a közlekedési baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,

e) a közlekedési baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

f) rendőrségi jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

g) a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,

h) amennyiben a biztosított a közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.

Csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (CSON20)

Jelen csonttörésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

I. A biztosítási esemény

II.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosított csonttörést, csontrepedést, maradandó fog törést szenved.

II.2. Xxxxx feltétel szempontjából maradandó fogtörésnek minősül, ha az egyébként ép, egészséges, ép zománcú fog baleset következtében fog- röntgennel igazoltan teljes felületén kettétörik, és a fogíny feletti fogrésznek legalább felét érinti.

Nem minősül biztosítási eseménynek a maradandó fog valamely élének vagy kisebb részének törése, továbbá az a fogtörés, mely nem baleset miatt következett be.

II.3. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a baleset időpontja.

II. A biztosító szolgáltatása

II.1. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén – balesetenként a törések számától függetlenül – egyszeri kifizetésként az adott bizto- sítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös feltétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetke- zésének időpontjában aktuális biztosítási összeget téríti.

II.2. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosított egészségi állapotát a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listából azokat a dokumentumokat, amik a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) az első orvosi ellátás dokumentumainak fénymásolata,

c) a csonttörést, ill. csontrepedést igazoló röntgenlelet vagy orvosi dokumentum fénymásolata, fogtörés esetén a fogtörést igazoló röntgen- felvétel és lelet,

d) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,

e) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

f) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,

g) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,

h) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata,

A baleseti műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (BMÜT20)

Jelen műtéti térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szim- ba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

I. Biztosítási esemény

I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosítotton műtétet hajtanak végre.

I.2. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a baleset időpontja.

II. A biztosító szolgáltatása

II.1. A biztosító a baleset napjától számított 1 (egy) éven belül bekövetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges műtétekre nyújt szolgáltatást.

II.2. A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös feltétel sze- rinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összegnek az elvégzett műtét besorolása szerinti százalékos mértéke.

II.3. A biztosító az alábbi szolgáltatást nyújtja:

a) az 1. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 100%-át,

b) a 2. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 50%-át,

c) a 3. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 25%-át,

d) a 4. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 15%-át,

e) az 5. csoportba tartozó műtétek nem térített műtétnek minősülnek. Abban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt műtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást.

II.4. A műtéti lista a biztosító Vezérigazgatóságán, illetve a területi igazgatóságain és a Személybiztosítási Kompetencia Központjaiban igény esetén megtekinthető.

II.5. Amennyiben egyetlen műtéti beavatkozás során több sebészeti eljárás szükséges, a térítés mértékét a beavatkozás során elvégzett, legmaga- sabb térítési kategóriába sorolt eljárás határozza meg.

II.6. A műtéti eljárások kivonatos listája kizárólag tájékoztatási célt szolgál, nem része a szerződésnek.

II.7. Amennyiben az elvégzett sebészeti beavatkozás a tájékoztató kivonatos műtéti listán nem található meg, akkor a műtét besorolását a biztosító orvosa állapítja meg.

II.8. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál a műtét indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. A szolgáltatási igényt a kórházi ápolás befejeztét követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.

III.2. Baleseti műtéti térítés szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listából azokat a dokumentumokat, amik a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,

c) a kórházi zárójelentés,

d) a műtéti leírás amelyen szerepelnie kell a műtéti (WHO) kódnak,

e) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,

f) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

g) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,

h) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,

i) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.

III.3. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további igazoláso- kat, nyilatkozatokat is beszerezhet.

III.4. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.

III.5. A kockázatviselésből kizárt események

A biztosító kockázatviselése nem terjed ki az olyan műtétekre, amelyet nem a biztosított egészségének megőrzésére, betegségének gyógyítására, illetve következményeinek mérséklésére irányuló szándékkal végeztek, így különösen az esztétikai, illetve kozmetikai beavatkozásokra.

Melléklet: Kivonatos műtéti lista

A kivonatos műtéti lista a gyakoribb, jellemzőbb műtéteket tartalmazza, a műtét azonosítására alkalmas WHO-kód-dal és a biztosító által meghatározott csoportba sorolással együtt. A kivonatos lista célja, hogy szemléltesse a biztosítási szolgáltatás megállapításának elvét, kizárólag tájékoztatási célt szol- gál, nem képezi a biztosítási szerződés részét.

A műtéti eljárások kivonatos listája:

a) az 1. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 100%-át

d) a 4. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 15%-át

WHO-kód	Műtét megnevezése	WHO-kód	Műtét megnevezése
50119	Agyon belüli vérömleny eltávolítása	51570	Szemlencse beültetés
50201	Nyílt agykoponya sérülés ellátása	51950	Dobhártyaplasztika
50340	Gerinctörés csontdarab kiemelése a gerinccsatornából	57900	Csonttörések bőrön keresztül történő dróttűzése
5814L	Térdprotézis beültetés	57723	Arccsont törés ellátása (minilemez, csavar, T. lemez)
58151	Teljes csípőprotézis	57903	Fedett combnyak csavarozás
53240	Tüdőlebeny eltávolítása	58130	Külbokaszalag varrat
53340	Tüdőátültetés
53522	A kéthegyű billentyű pótlása mechanikus műbillentyűvel

53531 Billentyű plasztika a kéthegyű billentyűn

		WHO-kód	Műtét megnevezése
WHO-kód	Műtét megnevezése	52100	Orrvérzés ellátása edzőszerrel
51510	Idegentest eltávolítása mágnessel a szemből	52310	Fog sebészi eltávolítása
58145	Térd csontos beroppanás kiemelése, csontpótlás,	57880	Belső fémrögzítés eltávolítása (szeg, lemez, stb.)
53611	Koszorúér-áthidaló műtétek	58900	Bőrvarrat
53502	Zárt billentyűbemetszés a kéthegyű billentyűn	58830	Seb tisztítása, sebkimetszés (bőrt, bőr alatti kötőszövetet
5382L	Hasi aorta tágulat eltávolítása		érintő elváltozás)
53836	Érpótlás	82090	Ficam zárt helyretétele
51358	Szivárványhártya eltávolítás	83304	Külső rögzítés eltávolítás
51570	Üvegtest csere	84712	Combcsontba fúrt dróttal történő húzatás
53163	Művi gégeképzés

b) a 2. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 50%-át

e) az 5. csoportba tartozó műtétek nem térített műtétnek minősülnek. Ab- ban az esetben, ha a biztosítotton az 5. csoportba sorolt műtétet hajtják végre, a biztosító nem nyújt szolgáltatást

c) a 3. csoportba tartozó műtét esetén a biztosítási összeg 25%-át

WHO-kód	Műtét megnevezése
54130	Lépeltávolítás
57902	Combnyak-szegezés
57921	Tűzés feltárással
57922	Húzóhurkos csontrögzítés
57924	Csavarozás
58480	Comb amputáció
50630	Pajzsmirigy eltávolítás
51150	Kötőhártyavarrat
58351	Ínvarrat
83620	Velőűrsínezés

A baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (BKNT20)

Jelen baleseti kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatko- zással kötötték.

I. Biztosítási esemény

I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosított folyamatos kórházi fek- vőbeteg-ellátásban részesül, amennyiben az orvosilag szükséges.

I.2. Jelen biztosítás szempontjából kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjszakát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása szempontjából a kórházi ápolás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ápolás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.

I.3. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a baleset időpontja.

II. A biztosító szolgáltatása

II.1. A biztosító a baleset napjától számított 1 (egy) éven belül bekövetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges kórházi fekvő- beteg-gyógykezelésre nyújt szolgáltatást.

II.2. A biztosító a kórházi ápolás minden napjára az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös feltétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összeget téríti.

II.3. Amennyiben a biztosított kórházi fekvőbeteg-ellátása az adott kórház intenzív ellátást biztosító osztályán történik, az intenzív osztályon történő ellátás napjaira a biztosító a biztosítási összeg 200%-át téríti meg. Jelen feltétel vonatkozásában intenzív osztálynak kizárólag az az osztály tekinthető, amely neve, működése, és működési engedélye alapján ilyen ellátásra jogosult.

Jelen feltétel vonatkozásában nem számít intenzív osztályon történő ellátásnak a subintenzív osztályon vagy részlegen, ill. a postoperatív őr- zőben történő ellátás.

II.4. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál a gyógykezelés indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megneve- zett orvosokkal ellenőriztesse.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. A kórházi gyógykezelést annak befejezésétől számított 15 napon belül be kell jelenteni a biztosítónak.

III.2. Baleseti kórházi napi térítés szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listából azokat a dokumentumokat, amik a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,

c) a kórházi zárójelentés,

d) intenzív osztály zárójelentése – amennyiben történt ilyen ellátás

e) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

f) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata.

g) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,

h) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.

III.4. A biztosító kockázatviselése nem terjed ki a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett eseményre, ha

a) a krónikus betegségek rehabilitációjára, gondozására (különösen gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizio- és fizi- koterápia, masszázs, fürdőkúra, fogyókúra),

b) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott kezelésre,

c) a lelki működés zavaraira és/vagy pszichiátriai megbetegedésekre, öngyilkossági kísérletre.

A kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (TKNT20)

Jelen kórházi napi térítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: bizto- sító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

I. Biztosítási esemény

I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat ért, a kockázatviselés tartama alatt bekövetkezett, előzmény nélküli, váratlan betegség vagy baleset, mely- nek következtében a biztosított kórházi fekvőbeteg-gyógykezelésben részesül, amennyiben az orvosilag szükséges.

I.2. Jelen különös feltételek alapján kórházi fekvőbeteg-ellátásban részesül az a személy, akit orvosi ellátás igénybevétele céljából a kórházba több napra szólóan úgy vesznek fel, hogy a személy a kórházi felvétel és elbocsátás napja között minden éjszakát a kórházban tölt az orvosi ellátással összefüggésben. A kórházi fekvőbeteg-ellátás esetén a biztosító szolgáltatása szempontjából a kórházi ápolás első napja a kórházi felvétel napja, a kórházi ápolás utolsó napja a kórházból történő elbocsátás napja.

I.3. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a biztosított baleset miatti kórházi fekvőbeteg-gyógykezelése esetén a baleset időpontja, a biztosított betegség miatti kórházi fekvőbeteg-gyógykezelése esetén a kórházi fekvőbeteg-gyógykezelés első napja.

II. A biztosító szolgáltatása

II.1. A biztosító a biztosított betegsége esetén a kockázatviselés tartama alatti kórházi fekvőbeteg-gyógykezelésre, a biztosított balesete esetén a baleset napjától számított 1 (egy) éven belül bekövetkező, a baleseti következmények elhárítása miatt szükséges kórházi fekvőbeteg-gyógyke- zelésre nyújt szolgáltatást.

Jelen feltétel vonatkozásában nem számít intenzív osztályon történő ellátásnak a subintenzív osztályon vagy részlegen, illetve a postoperatív őrzőben történő ellátás.

II.4. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál a gyógykezelés indokoltságát és az egészségi állapotot a biztosító által megneve- zett orvosokkal ellenőriztesse.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. A szolgáltatási igényt a kórházi gyógykezelés befejezését követő 15 napon belül be kell jelenteni a biztosítónak.

III.2. Kórházi napi térítés szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listából azokat a dokumentumokat, amik a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igény bejelentő,

b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatban az első ellátástól a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,

c) a kórházi zárójelentés,

d) intenzív osztály zárójelentése – amennyiben történt ilyen ellátás,

e) a kezelőorvos által kitöltött orvosi nyilatkozat (A kezelőorvos, háziorvos nyilatkozata a káresemeny hátterében álló alapbetegség(ek) meg- nevezésével és a betegség(ek) első kórismézésének pontos időpontjával.)

f) baleset esetén a baleseti jegyzőkönyv másolatát, amennyiben ilyen készült,

g) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolatát,

h) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolatát, amennyiben ilyen készült,

i) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolatát.

III.5. A kockázatviselésből kizárt események

A biztosító kockázatviselése az általános feltételekben meghatározottakon túl nem terjed ki továbbá:

a) a terhességgel és a szüléssel kapcsolatos kórházi ápolásokra (kivéve, ha baleset következtében szükséges), ha a fogamzás a biz- tosító adott biztosítottra vonatkozó kockázatviselési kezdetét megelőzi. A fogamzás az adott biztosítottra vonatkozó kockázatvi- selés kezdetét megelőzően történt, ha a szerződés hatálybalépése és a terhességet dokumentáló hivatalos iratban (pl. Terhességi kiskönyvben) a szülés várható időpontjaként rögzített időpont között kevesebb, mint 285 nap van.

b) sterilizáló műtétre és következményeire,

c) olyan kórházi ápolásokra, amelyeknek célja nem a biztosított betegségének megállapítása, egészségi állapota romlásának meg- akadályozása és egészségének helyreállítása, így különösen a szűrővizsgálat miatti kórházi ápolás,

d) a művi terhesség-megszakítás eseteire, kivéve az anya egészségének megőrzése, életének megmentése érdekében végrehajtott terhesség-megszakítások eseteit, illetve a bűncselekmény kapcsán előállott terhesség megszakításának eseteit,

e) esztétikai céllal végzett kezelés és sebészeti beavatkozás miatti kórházi ápolásra,

f) a krónikus betegségek rehabilitációjára, gondozására (különösen gyógypedagógiai, logopédiai ellátás, gyógytorna, fizio- és fizi- koterápia, masszázs, fürdőkúra, fogyókúra),

g) orvosi végzettséggel és működési engedéllyel nem rendelkező személy által folytatott kezelésre,

h) a lelki működés zavaraira és/vagy pszichiátriai megbetegedésekre, öngyilkossági kísérletre

i) arra az eseményre, amely a biztosított rendszeres alkohol fogyasztásával, kábítószer fogyasztásával, kábító hatású anyag, vagy gyógyszer szedésével összefüggésben történt, kivéve, ha ez utóbbiakat a kezelőorvos előírására, az előírásnak megfelelően al- kalmazták.

Az égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (ÉGÉS20)

Jelen égési sérülésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szim- ba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

I. Biztosítási esemény

I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosított égési sérülést szenved.

I.2. A biztosítási esemény bekövetkeztének időpontja a baleset időpontja.

II. A biztosító szolgáltatása

II.1. A biztosító szolgáltatása az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös feltétel szerinti biztosítási kockázatra meg- jelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összegnek az égési sérülés súlyosságától függő mértéke.

II.2. A térítés mértéke az égési sérülés fokától és kiterjedtségétől függően a biztosítási összegnek az alábbi táblázat szerinti százaléka:

Térítés mértéke:

a biztosítási összeg táblázat szerinti százaléka

Testfelület

Mélység	10–19%	20–49%	50–79%	80%-tól
I. fokú	–	–	–	–
II. fokú	–	10%	25%	40%
III. fokú	20%	40%	100%	160%
IV. fokú	40%	80%	200%	200%

II.3. Ha a biztosított egy biztosítási esemény következtében többféle fokú és/vagy kiterjedtségű égési sérülést szenved, akkor a biztosító a szolgál- tatás mértékét az egyes sérülések kiterjedtségének százalékos mértékét összeadva, valamint a legmagasabb fokú sérülés figyelembevételével állapítja meg.

II.4. Ha a biztosított igazoltan közvetlenül az égési sérülések következtében hal meg, a biztosító a kedvezményezett részére az égési sérülés sú- lyosságától függetlenül a biztosítási összeg 200%-át téríti.

II.5. A biztosító fenntartja magának a jogot, hogy a biztosítottnál az egészségi állapotot a biztosító által megnevezett orvosokkal ellenőriztesse.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül kell írásban a biztosítónak bejelenteni.

III.2. Égési sérülés szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listából azokat a dokumentumokat, amik a szolgálta- tási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,

c) a kórházi zárójelentés, illetve ambuláns lap másolata, amennyiben az égési sérülés következményeként a biztosított kórházi fekvőbe- teg-gyógykezelésben, illetve járóbeteg-ellátásban részesült,

d) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

e) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,

f) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,

g) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.

III.3. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, a biztosító bekérheti az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így különösen az eljárást megszüntető határozat, vagy a jogerős bírósági határozat). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll.

III.4. A biztosított halála esetén a fentieken túl a szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító beszerezheti a felsorolt listából azokat az okiratokat, amik a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) a halottvizsgálati bizonyítvány másolatát,

b) a biztosított halotti anyakönyvi kivonatának másolatát,

c) külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeiről a külföldi hatóság által kiállított okiratnak a szolgáltatási igény előterjesztője költségén elkészített hiteles magyar fordítását,

d) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat másolatát (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határozat), fel- téve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg,

e) a halál – vagy a baleset – közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratokat.

III.5. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további igazoláso- kat, nyilatkozatokat is beszerezhet.

III.6. Amennyiben a biztosító a szolgáltatás teljesítésének feltételeként orvosi vizsgálatot ír elő, a biztosító jogosult a szolgáltatási igény teljesítését mindaddig elutasítani, ameddig a biztosított az előírt orvosi vizsgálathoz nem járult hozzá.

A baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (BKTS20)

Jelen baleseti költségtérítésre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biz- tosító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

I. Biztosítási esemény

I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosítottnak a balesettel kapcsola- tos, Magyarországon kiállított számlával igazolt alábbi baleseti költségei merülnek fel:

a) a biztosított baleset miatti orvosilag indokolt kórházi ápolása esetén, a biztosított kórházi ápolásának időtartama alatt, a biztosítottal egyidejűleg ugyanabban a kórházban a biztosított egy fő nagykorú közeli hozzátartozója (TANF20., IX.4. pont) bent tartózkodásának szállásköltsége. A szállásköltség első napja a biztosított és a közeli hozzátartozó kórházi felvételének első napja, a szállásköltség utolsó napja a biztosított és a közeli hozzátartozó kórházból történő elbocsátásának a napja.

b) mentési költség, amely akkor válik szükségessé, ha a biztosított balesetet szenvedett és ennek következtében sérülten mentésre szorul, vagy baleset következtében meghal, és holtteste csak mentéssel hozzáférhető,

c) szállítási költség, amely akkor merül fel, ha a balesetet szenvedett biztosítottat Magyarországon a baleset helyszínéről a kezelésre alkal- mas legközelebbi magyarországi kórházba, illetve orvoshoz, valamint az első orvosi ellátás helyszínéről orvosi javaslatra Magyarországon belül hazaszállítják, vagy a biztosított a baleset következtében meghal, és holttestét a baleset helyszínéről elszállítják. Nem minősül baleseti költségnek a balesetet követően a felülvizsgálatokra, kezelésekre történő szállítás költsége. Szállítási költségként – halál esetét kivéve – az adott útra vonatkozóan a személygépkocsi benzinköltsége (a mindenkori hatályos NAV rendelet alapján), vagy a betegszállítás számlával igazolt költsége fogadható el.

d) baleset során megsérült fog, műfog, korona, híd – baleset miatt szükséges javításának költsége, amennyiben a sérülés igazoltan a baleset következménye és a beavatkozás a rágásfunkció helyreállítását szolgálja, feltéve, hogy az ellátás legalább két egymás mellett lévő, azonos oldali fog együttes, fogászati röntgennel igazolt sérülése miatt következik be. Nem minősül baleseti költségnek a fogtömés, az esztétikai célt szolgáló fogászati ellátás, a biztosított kivehető műfogsorának vagy fogszabályozójának javítási költsége, cseréje.

Nem minősül baleseti költségnek azon költség, amely valamely jelen bekezdésben megjelölt tárgynak a baleset előtt már meglévő hibája miatt merül fel.

Fogszabályozás semmilyen okból nem minősül baleseti költségnek, még a rágásfunkció helyreállítása céljából sem.

e) a gyógyászati segédeszközök beszerzésének, vagy más, a kezeléshez szükséges eszközök (például kötszer, gyógyszer), orvosszakma- ilag indokolt mennyiségben való beszerzésének a költsége. Nem minősül baleseti költségnek a gyógyászati segédeszköz beszerzésének költsége, ha az nem áll közvetlen okozati összefüggésben a balesettel (például, ha a már meglévő gyógyászati segédeszköz lopás, meg- hibásodás, vagy minőségi csere miatt kerül újbóli beszerzésre). A gyógyászati segédeszköz szükségességét a biztosító orvosa felülbírál- hatja. A jelen különös feltételek alkalmazásában gyógyászati segédeszköz, gyógyszer a hatályos jogszabályok szerint ilyenként megjelölt eszköz,

f) szemüveg (kontaktlencse) beszerzésének költségeit csak akkor téríti a biztosító, ha az – szemész szakorvosi vélemény és a baleset körülményeit leíró dokumentáció alapján a baleset következtében vált szükségessé. Meglévő szemüveg (kontaktlencse) sérülése miatti cseréjét a biztosító nem téríti.

I.2. Nem minősül baleseti költségnek a rehabilitációs, a szanatóriumi, a fürdőkúrákkal és üdülésekkel kapcsolatos utazási és tartózkodási költség.

I.3. A biztosítási esemény bekövetkezésének időpontja a baleset időpontja.

II. A biztosító szolgáltatása

A biztosító az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös feltétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítá- si esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összeg erejéig megtéríti a jelen feltételek I.1. pontjában meghatározott baleseti költségeket, amennyiben azok a baleset napjától számított 1 (egy) éven belül merülnek fel, és más módon nem térülnek meg.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. A szolgáltatási igényt a számla keltét követő 15 napon belül be kell jelenteni a biztosítónak.

III.2. Baleseti költségtérítés szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listából azokat a dokumentumokat, amik a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igény bejelentő,

b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,

c) a kifizetéseket igazoló a biztosított nevére szóló eredeti számlák, a biztosító nyugtát nem fogad el,

d) a baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,

e) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

f) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,

g) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,

h) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata

i) szállítási költség esetén (saját személyautóval) a jármű forgalmi engedélyének másolata.

A baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (BHAL20)

Jelen baleseti halálra vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) Szim- ba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

I. Biztosítási esemény

I.1. Biztosítási esemény a biztosítottat a kockázatviselés tartama alatt ért baleset, melynek következtében a biztosított a balesetet követő egy éven belül meghal.

I.2. A biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.

II. A biztosító szolgáltatása

A biztosító a biztosítási esemény bekövetkezése esetén az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös feltétel sze- rinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összeget téríti.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. A szolgáltatási igényt a halálesetet követő 15 napon belül kell írásban bejelenteni a biztosítónak.

III.2. A szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listából azokat a dokumentumokat, amik a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) a hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum,

c) a baleseti jegyzőkönyv másolata amennyiben ilyen készült,

d) közlekedési baleset esetén a rendőrségi jegyzőkönyv másolata,

e) közlekedési baleset esetén a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,

f) amennyiben a biztosított közlekedési balesetben a jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata,

g) a halál okát igazoló orvosi vagy hatósági bizonyítvány másolata,

h) a biztosított halotti anyakönyvi kivonatának másolata,

i) külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeiről a külföldi hatóság által kiállított okiratnak a szolgáltatási igény előterjesztője költségén elkészített magyar nyelvű hiteles fordítása,

j) a kedvezményezetti jogosultságot igazoló okirat másolatát (jogerős hagyatékátadó végzés, öröklési bizonyítvány, bírósági határozat) felté- ve, hogy a kedvezményezettet a szerződésben név szerint nem nevezték meg,

k) a halál – illetve a baleset – közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges egyéb iratokat.

III.3. Amennyiben a biztosítási eseménnyel, vagy annak alapjául szolgáló körülménnyel kapcsolatban hatósági eljárás indult, beszerezhet az eljárás során keletkezett, illetve az eljárás anyagának részét képező iratokat, továbbá az eljárást befejező határozatot (így különösen az eljárást meg- szüntető határozat, vagy a jogerős bírósági határozat). A büntetőeljárásban, és a szabálysértési eljárásban meghozott jogerős határozatot csak abban az esetben, ha az a szolgáltatási igény bejelentésekor már rendelkezésre áll.

III.4. A fentieken kívül a biztosító a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges – az általános feltételek V.3. pontjában felsorolt – további igazoláso- kat, nyilatkozatokat is beszerezhet.

Speciális balesetekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (SPECBAL20)

Jelen speciális balesetekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: bizto- sító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

I. A biztosítási esemény

I.1. Biztosítási esemény a biztosítottnak a jelen különös feltételben meghatározott balesete.

I.2. Jelen különös feltétel vonatkozásában balesetnek minősülnek: szúrt, vágott sérülés

állatharapás, áramütés,

kullancs-csípés által okozott agyburok és/vagy agyvelőgyulladás, Lyme-kór.

I.3. Biztosítási események definíciói, a biztosítási események időpontja:

I.3.1. Jelen különös feltétel vonatkozoásában szúrt, vágott sérülésnek minősül, ha a biztosított a kockázatviselés tartama alatt orvos által igazolt, orvosi ellátást igénylő szúrt, vágott sérülést szenved, és ez ín-, vagy idegsérüléssel, vagy ízület megnyitásával jár, továbbá insérülés esetén az ín sebészi úton történő egyesítése történik (pl.ínvarrattal), idegsérülés esetén pedig annak ellátása idegvarattal történik meg.

Biztosítási esemény időpontja a baleset időpontja.

I.3.2. Jelen különös feltétel vonatkozásában állatharapásnak minősül az a gerinces állat által a kockázatviselés tartama alatt okozott harapás, amely következtében a bőr folytonossága megszakad, és mely miatt a bőr alapvető sebtisztításán túlmenően varrat, drainezés, vagy a roncsolt terület kimetszése is szükséges.

Biztosítási esemény időpontja: az állatharapás időpontja.

I.3.3. Jelen különös feltétel vonatkozásában áramütésnek minősül az a kockázatviselés tartama alatti áramütés, amely következtében haladékta- lanul kórházi fekvőbeteg-ellátására kerül sor, és a kórházban tartózkodás időtartama meghaladja a 24 órát.

Biztosítási esemény időpontja: az áramütés időpontja.

I.3.4. Jelen különös feltétel vonatkozásában biztosítási eseménynek tekintendő a kullancscsípés következtében kialakuló agyburok- és/vagy agyvelőgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel kimutatták, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kezdete után, leg- később pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik.

Biztosítási esemény időpontja: az a nap, amikor az agyburok- és/vagy agyvelőgyulladásként diagnosztizált betegség jelentkezése miatt először fordultak orvoshoz.

I.3.5. Jelen különös feltétel vonatkozásában biztosítási eseménynek tekintendő a kullancscsípés következtében kialakuló Lyme-kór, ha a be- tegséget szerológiai módszerrel kimutatták, és a betegségre jellemző bőrelváltozás legkorábban 2 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik. A jellegzetes bőrtünet nélkül kialakult esetekben a lappangási idő legkésőbbi dátumára vonatkozó korlátozás nincs, de a szerológiai vizsgálat elrendelésének dátuma nem lehet későbbi, mint a kockázatviselési időszak utolsó napja.

Biztosítási esemény időpontja: az a nap, amikor az utólag Lyme-kórként diagnosztizált betegség jelentkezése miatt a Lyme-kór kimutatását célzó szerológiai vizsgálat elrendelésre került.

II. A biztosító szolgáltatása

II.1. Biztosítási esemény bekövetkezése esetén a biztosító az adott biztosítottra vonatkozó szolgáltatási csomagban a jelen különös feltétel szerinti biztosítási kockázatra megjelölt, a biztosítási esemény bekövetkezésének időpontjában aktuális biztosítási összeget téríti.

II.2. A biztosító jelen kockázat alapján egy biztosítási éven belül ugyanazon biztosított részére legfeljebb egy alkalommal teljesít szolgáltatást, illetve egy biztosítási eseményből kifolyólag a biztosítási összeg csak egyszer fizethető ki.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül kell írásban bejelenteni a biztosítónak.

III.2. A speciális baleset szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listából azokat a dokumentumokat, amik a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) állatharapás esetén az első ellátástól a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum másolata,

c) áramütés esetén az első ellátástól a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum másolata,

d) a kullancscsípés következtében kialakuló agyburok- és/vagy agyvelőgyulladás esetén a szerológiai vizsgálat eredményének másola- ta, valamint az első ellátástól a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum másolata,

e) kullancscsípés következtében kialakuló Lyme-kór esetén a szerológiai vizsgálat eredménye, valamint a Lyme-kór kimutatását célzó szerológiai vizsgálat elrendelését tartalmazó orvosi dokumentum is.

f) szúrt, vágott sérülés esetén

– sebészeti (traumatológus vagy baleseti sebész) szakellátás dokumentációjának a másolata,

– ín és/vagy idegsérülés esetén az elvégzett sebészeti beavatkozás dokumentációjának másolata,

– a biztosítási eseménnyel kapcsolatos, a balesettől a szolgáltatási igény bejelentéséig keletkezett összes orvosi dokumentum, de külö- nösen az első orvosi ellátás és az elvégzett beavatkozások dokumentumai,

g) a baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

h) rendőrségi jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

i) a véralkohol vizsgálati eredmény másolata, amennyiben ilyen készült,

j) a közlekedési baleset közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok,

k) a közlekedési baleseti jegyzőkönyv másolata, amennyiben ilyen készült,

l) amennyiben a biztosított a közlekedési balesetben jármű vezetőjeként sérült meg, a vezetői engedély és a jármű forgalmi engedélyének másolata.

Fertőző betegségekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (FERTŐZŐ20)

Jelen fertőző betegségekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: bizto- sító) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

I. A biztosítási esemény

I.1. Biztosítási esemény a biztosítottnak a jelen különös feltételben meghatározott fertőző betegsége.

I.2. Jelen különös feltétel vonatkozásában fertőző betegségnek az alábbi a betegségek minősülnek: rotavírus fertőzés,

szalmonella fertőzés,

agyburok és/vagy agyvelőgyulladás.

I.3. A biztosítási események definíciói, a biztosítási események időpontja:

I.3.1. Biztosítási eseménynek minősül a kockázatviselés tartama alatti rotavírus fertőzés, ha a fertőzést szerológiai módszerrel kimutatták, és ha az több mint 24 órás kórházi fekvőbeteg-ellátást igényel.

Biztosítási esemény időpontja: a kórházi fekvőbeteg ellátás első napja.

I.3.2. Biztosítási eseménynek minősül a kockázatviselés tartama alatti szalmonella fertőzés, ha a fertőzést szerológiai módszerrel kimutatták, és ha az több mint 24 órás kórházi fekvőbeteg-ellátást igényel.

Biztosítási esemény időpontja: a kórházi fekvőbeteg ellátás első napja.

I.3.3. Biztosítási eseménynek minősül a fertőzés következtében kialakuló agyburok- és/vagy agyvelőgyulladás, ha a betegséget szerológiai módszerrel kimutatták, és az legkorábban 15 nappal a kockázatviselés kezdete után, legkésőbb pedig 15 nappal annak befejeződése után jelentkezik.

Nem minősül biztosítási eseménynek a kullancscsípés által okozott agyburok- és/vagy agyvelőgyulladás.

Biztosítási esemény időpontja: az a nap, amikor az agyburok- és/vagy agyvelőgyulladásként diagnosztizált betegség jelentkezése miatt először fordultak orvoshoz.

II. A biztosító szolgáltatása

II.2. A biztosító jelen kockázat alapján egy biztosítási éven belül ugyanazon biztosított részére legfeljebb egy alkalommal teljesít szolgáltatást.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül kell írásban bejelenteni a biztosítónak.

III.2. A fertőző betegség szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listából azokat a dokumentumokat, amik a szolgáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) a biztosítási eseménnyel kapcsolatban az első ellátástól a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum másolata,

c) rotavírus fertőzés esetén a szerológiai vizsgálat eredményének másolata,

d) szalmonella fertőzés esetén a szalmonella fertőzést igazoló széklet tenyésztés eredményének másolata,

e) fertőzés következtében kialakuló agyburok- és/vagy agyvelőgyulladás esetén a szerológiai vizsgálat eredményének másolata.

Speciális műtétekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (SPECMÜT20)

Jelen speciális műtétekre vonatkozó biztosítás különös feltételei (a továbbiakban: különös feltételek) a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosí- tó) Szimba tanuló balesetbiztosítás általános feltételeivel (TANF20) együtt érvényesek, feltéve, hogy a szerződést jelen feltételekre hivatkozással kötötték.

I. A biztosítási esemény

I.1. Biztosítási esemény a biztosítotton a kockázatviselés tartama alatt a jelen különös feltétel 1.2. pontjában meghatározott valamely műtét elvég- zése.

I.2. Jelen különös feltétel vonatkozásában műtétnek minősülnek az alábbi beavatkozások: lágyéksérv műtét,

vakbélműtét, garatmandula-műtét.

I.3. Biztosítási esemény időpontja: a műtét elvégzésének napja.

II. A biztosító szolgáltatása

II.2. A biztosító jelen kockázat alapján egy biztosítási éven belül ugyanazon biztosított részére legfeljebb egy alkalommal teljesít szolgáltatást.

III. A biztosító teljesítésének feltételei

III.1. A szolgáltatási igényt a biztosítási eseményt követő 15 napon belül kell írásban bejelenteni a biztosítónak.

III.2. A speciális műtét szolgáltatási igény előterjesztésekor a biztosító jogosult bekérni a felsorolt listából azokat a dokumentumokat, amik a szol- gáltatási igény jogalapjának és összegszerűségének megállapításához szükségesek és indokoltak:

a) hiánytalanul kitöltött szolgáltatási igénybejelentő,

b) szolgáltatási igény előterjesztésekor az első ellátástól a szolgáltatási igény bejelentéséig született összes orvosi dokumentum másolata,

c) kórházi zárójelentés másolata,

d) műtéti leírás másolata, amennyiben ilyen készült.

Document Metadata

Table of Contents

Szimba

Document Metadata