MEGÁLLAPODÁS

MEGÁLLAPODÁS

A megállapodást kötő felek

Jelen Megállapodás létrejött egyfelől

Az ellátást nyújtó (a továbbiakban: intézmény)

Az intézmény neve: Dél-Borsodi Szociális Xxxxxx „Nonprofit” Korlátolt Felelősségű Társaság Mezőkeresztesi Idősek Otthona

Az intézmény címe: 0000 Xxxxxxxxxxxxx, Xxxxx 0. xxx 0. (képviselőjének neve: Xxxx Xxx beosztása: Intézményvezető)

Az intézményt fenntartó neve: Dél-Borsodi Szociális Otthon Nonprofit” Korlátolt Felelősségű

Társaság

Az intézményt fenntartó címe: 0000 Xxxxxxxxxx, Xxxxx x. 8. (képviselőjének neve: Xxxx Xxxxxx beosztása: ügyvezető igazgató)

Az intézmény a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kormányhivatal által kiadott határozatlan idejű működési engedéllyel rendelkezik. Az engedélyező hatóság által kiadott – szakmai vizsgálatokon alapuló – igazolás szerint az intézmény tevékenysége megfelel a költségvetési törvényben, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvényben, valamint a végrehajtási rendeletekben foglaltaknak.

másfelől:

a) Az ellátást igénybe vevő adatai a bemutatott hivatalos iratok alapján

neve: ……………………………………………………………………………………………………...

leánykori neve: …………………………………………………………………………………………...

állampolgársága: ………………………………………………………………………………………….

születési helye: …………………………………… ideje: ……………………………………….

anyja neve: ………………………………………………………………………………………………..

lakcíme: …………………………………………………………………………………………………..

TAJ száma: ……………………………………………………………………………………………….

b) Az ellátást igénybe vevő törvényes képviselője

neve:...........................................................................................................................................................

lakcíme:......................................................................................................................................................

telefonszám:..............................................................................................................................................

c) Tartásra kötelezett (vagy azt vállaló személy) közeli hozzátartozó

neve:...........................................................................................................................................................

lakcíme:......................................................................................................................................................

telefonszám:..............................................................................................................................................

A megállapodás tárgya

Az intézmény az ellátást igénybe vevő részére Mezőkeresztes, Xxxxx 0 xxx 0. xxxx alatt személyes gondoskodás körébe tartozó, ápolást, gondozást nyújtó, tartós bentlakásos elhelyezés és ellátás formájában biztosít szakosított szociális ellátást.

Az intézmény az ellátást igénybe vevő részére átlagos minőségű alapbútorzattal ellátott lakrészben helyezi el. Az ellátást igénybe vevő a lakrész nem kizárólagos vagy kizárólagos használatára jogosult.(a megfelelő rész kiemelendő) A kérelmező nem kizárólagos használatára jogosult, úgy az intézmény jogosult másik személyt is e lakrészben elhelyezni.

Amennyiben az ellátást igénybe vevő házastársával közösen kerül elhelyezésre a lakrészben, az intézmény jogosult a házastárs elhunyta esetén az ellátást igénybe vevőt másik lakrészbe áthelyezni, vagy jogosult másik személyt is e lakrészben elhelyezni.

Az intézmény az ellátást 20...... év …………….. hó ………. napjától kezdődően határozatlan

időtartamra szólóan biztosítja.

Az intézmény a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény szerinti teljes körű ellátást biztosít.

A felek tájékoztatási kötelezettsége

Az ellátást igénybe vevő a törvényes képviselője hozzátartozója kijelenti és jelen Megállapodás aláírásával elismeri, hogy az intézménybe való felvételkor az intézmény tájékoztatta őt

▪ az intézményben biztosított ellátás, szolgáltatások tartalmáról és feltételeiről,

▪ az intézmény által vezetett, az ellátást igénybe vevőt érintő nyilvántartásokról,

▪ az ellátást igénybe vevő és hozzátartozói közötti kapcsolattartás, különösen a látogatás, a távozás és a visszatérés rendjéről.

▪ panaszjoguk gyakorlásának módjáról, valamint az érdek képviseleti fórum működéséről, melynek szervezeti és működési szabályzata egy példánya jelen Megállapodás aláírásával egyidejűleg az ellátást igénybe vevő részére átadásra került,

▪ az intézmény belső rendjét és az együttélés szabályait tartalmazó házirendjéről, melynek egy példánya jelen Megállapodás aláírásával egyidejűleg az ellátást igénybe vevő részére átadásra került, egy példánya pedig az ellátást igénybe vevő által aláírva jelen Megállapodás mellékletét képezi,

▪ a fizetendő térítési díjról, teljesítési feltételeiről, a mulasztás következményeiről,

▪ az ellátást igénybe vevő jogait és érdekeit képviselő társadalmi szervezetekről, így különösen az intézményben működő ellátott jogi képviselő személyéről és elérhetőségéről, adatvédelmi szabályokról.

Az ellátást igénybe vevő vagy a törvényes képviselője hozzátartozója kijelenti, hogy a szociális ellátásra való jogosultság feltételeit érintő, személyazonosító adataiban beállott változásokat haladéktalanul közli az intézmény vezetőjével.

Az ellátást igénybe vevő eltemetése

a.) az ellátást igénybe vevő kijelenti, hogy írásos végrendelet van – nincs (megfelelő bekarikázandó)

b.) az ellátást igénybe vevő az eltemetéséről, illetve annak költségeiről a következőket nyilatkozza:

Temetkezés helye:.....................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Temetkezés módja: …...............................................................................................................

...................................................................................................................................................

Eltemetésre kért személy: .........................................................................................................

................................................................................................................................................... Temetkezés költségviselője: ….................................................................................................

…...............................................................................................................................................

Ha az eltemettetéssel az intézményt bízza meg, annak költségeire Ft

összeget helyez letétbe az intézményben.

Az intézmény köteles értesíteni, illetve tájékoztatni az ellátást igénybe vevőt és az általa megjelölt hozzátartozóját

a.) az ellátást igénybe vevő állapotáról, annak lényeges változásáról, b.) az egészségügyi intézménybe való beutalásáról,

c.) az ellátás biztosításában felmerült akadályoztatásról, az ellátás ideiglenes szüneteltetéséről, d.) az áthelyezés kezdeményezéséről, illetőleg kérelmezéséről,

e.) a díjfizetési hátralék következményeiről, valamint a behajtás érdekében kezdeményezett intézkedéséről.

Az intézmény vezetője köteles gondoskodni az intézményi dolgozók foglalkoztatásbeli titoktartási kötelezettségének megtartásáról és az ellátást igénybe vevő személyiségi jogainak tiszteletben tartásáról.

A szabad mozgás és a kapcsolattartás joga

Az ellátást igénybe vevőnek joga van az intézményen belüli és az intézményen kívüli szabad mozgásra, figyelemmel a saját és társai nyugalmára, biztonságára. Az ellátást igénybe vevő kijelenti és jelen Megállapodás aláírásával igazolja, hogy az igénybevételi eljárás során részletes és pontos tájékoztatást kapott az intézményen belüli mozgás, valamint az intézményből történő eltávozás és visszatérés – az intézmény házirendjében meghatározott – szabályairól.

Az ellátást igénybe vevőnek joga van családi kapcsolatainak fenntartására, rokonok, látogatók fogadására. Az intézmény vezetője a házirendben szabályozott módon rendelkezhet a látogatás rendjéről. A látogatók fogadása során figyelemmel kell lenni az intézményben élő más személyek nyugalmára. Az ellátást igénybe vevőnek joga van a szabad vallásgyakorlásra ezt az intézmény köteles biztosítani.

Az érdekképviselet és a panasztétel joga

Az ellátást igénybe vevő és hozzátartozója panasszal élhet az intézmény részéről fennálló kötelezettségek teljesítésével kapcsolatban, így különösen

a.) az intézmény vezetőjének, dolgozóinak szakmai, titoktartási, valamint érték- és vagyonvédelmi kötelezettségeinek megszegése,

b.) az ellátást igénybe vevő személyiségi jogainak, kapcsolattartási jogának sérelme, valamint c.) az ellátás körülményeit érintő kifogások esetén.

A panasz kivizsgálása az intézmény vezetőjének feladatkörébe tartozik, aki tizenöt napon belül köteles a panasztevőt írásban értesíteni a panasz kivizsgálásának eredményéről. Amennyiben az intézmény vezetője határidőben nem intézkedik, vagy a panasztevő nem ért egyet az intézkedéssel, az intézkedés kézhezvételétől számított nyolc napon belül az intézmény fenntartójához fordulhat jogorvoslattal.

Az intézményben ellátott jogi képviselő működik, aki az ellátást igénybe vevő részére nyújt segítséget jogai gyakorlásában. Az ellátott jogi képviselő feladatai – különösen – az alábbiak:

tájékoztatást nyújthat az ellátást igénybe vevőt érintő legfontosabb alapjogok tekintetében, az intézmény kötelezettségeiről és az ellátást igénybe vevőt érintő jogokról,

a.) segíti az ellátást igénybe vevőt, törvényes képviselőjét az ellátással kapcsolatos kérdések, problémák megoldásában, szükség esetén segítséget nyújt az intézmény és az ellátást igénybe vevő között kialakult konfliktus megoldásában,

b.) segít az ellátást igénybe vevőnek, törvényes képviselőjének panasza megfogalmazásában, kezdeményezheti annak kivizsgálását az intézmény vezetőjénél és fenntartójánál, segítséget nyújt a hatóságokhoz benyújtandó kérelmek, beadványok megfogalmazásában,

c.) a jogviszony keletkezése és megszűnése, továbbá az áthelyezés kivételével eljárhat az intézményi ellátással kapcsolatosan az intézmény vezetőjénél, fenntartójánál, illetve az arra illetékes hatóságnál és ennek során – írásbeli meghatalmazás alapján – képviselheti az ellátást igénybe vevőt, törvényes képviselőjét.

Az intézményben érdek-képviseleti fórum került megalakításra, amely az ellátást igénybe vevők jogainak, érdekeinek érvényesülését elősegíteni hivatott szerv.

Az érdek-képviseleti fórum működésének feltételeit, eljárásának és választásának részletes szabályait a házirend tartalmazza.

Az intézmény szolgáltatásai

Teljes körű ellátás

Az intézmény az Szt. 67. § (1) bekezdése szerinti teljes körű ellátást nyújt, amelynek értelmében biztosítja:

- a napi huszonnégy órás szolgálatot,

- a lakhatást, valamint a folyamatos fűtés- és melegvíz-szolgáltatást, világítást,

- a napi legalább háromszori étkeztetést, melyből legalább egy alkalommal meleg ételt,

- orvosi javaslatra, az orvos előírásainak megfelelő étkezési lehetőség (pl. diéta, gyakoribb étkezés), amennyiben azt az ellátást igénybe vevő egészségi állapota indokolja,

- belgyógyász, pszichiáter szakorvosi ellátás biztosítása az intézményben a házirendben szabályozott rendelési időben,

- szükség esetén a ruházattal, illetve textíliával való ellátást, amennyiben az ellátást igénybe vevő

megfelelő mennyiségű és minőségű saját ruházattal nem rendelkezik. A teljes körű ellátás részeként nyújtott ruházat és textília, valamint a tisztálkodáshoz szükséges anyagokat, eszközöket tartalmazza.

- a ruházat, illetve textília tisztítását és javítását a házirendben meghatározott módon,

- szükség szerint az incontinens betegek ellátásához szükséges anyagokat, eszközöket,

- az egészségügyi ellátást, melynek keretében gondoskodik az ellátást igénybe vevő egészségmegőrzését szolgáló felvilágosításáról, rendszeres orvosi felügyeletéről, szükség szerinti ápolásáról, valamint a szakorvosi ellátáshoz és a kórházi kezeléshez való hozzájutásáról,

térítésmentesen az intézmény orvosa által havonta összeállított alap gyógyszerkészlet gyógyszereit.

- az ellátást igénybe vevő költségén az alap gyógyszerkészlet körébe tartozó gyógyszereken túlmenően felmerült rendszeres és eseti egyéni gyógyszerszükséglet beszerzését. (A rendszeres és eseti egyéni gyógyszerszükséglet költségének viselésére az intézmény csak az 1/2000. (I. 7.) SzCsM rendelet 52. § (6) és (8) bekezdéseiben szabályozott esetekben köteles.)

- Az ellátást igénybe vevő mentálhigiénés ellátást, melynek keretében biztosítja – többek között –

▪ a személyre szabott bánásmódot,

▪ a konfliktushelyzetek kialakulásának megelőzése érdekében az egyéni, csoportos megbeszélést,

▪ a szabadidő kulturált eltöltésének feltételeit,

▪ lehetőség,igény szerint gyógytorna biztosítása

▪ a szükség szerinti pszichoterápiás foglalkozást,

▪ a családi és társadalmi kapcsolatok kulturált és zavartalan fenntartásának személyi és tárgyi feltételeit, így különösen erre a célra az intézményben megfelelő helyiség biztosításával,

▪ a hitélet gyakorlásának feltételeit.

A teljes körű ellátás részletes kifejtését a házirend tartalmazzák.

Érték- és vagyonmegőrzés

Az intézmény vezetője köteles gondoskodni az ellátást igénybe vevőnek az intézménybe bevihető és oda bevitt érték- és vagyontárgyainak, személyes tárgyainak megfelelő és – szükség esetén

– biztonságos elhelyezéséről és megőrzéséről. Amennyiben az ellátást igénybe vevő vagyontárgya a megőrzés szempontjából speciális feltételeket igényel, az intézmény köteles segítséget nyújtani az ellátást igénybe vevő részére a megfelelő elhelyezéshez, illetve annak igénybevételéhez vagy eléréshez.

Az érték és vagyonmegőrzésre átvett tárgyakról az intézmény vezetője tételes felsorolás alapján átvételi elismervényt készít.

Az ellátásért fizetendő térítési díj

Az ellátást igénybe vevő nyilatkozat, tartási szerződés vagy bírósági határozat alapján köteles vagy képes személy az intézmény által nyújtott ellátásokért az igénybevétel napjától havonként, a tárgyhót követő hónap 10. napjáig térítési díjat köteles fizetni az intézmény elszámolási számlájára.

A személyi térítési díj:

- nem haladhatja meg a szolgáltatási önköltséget

- konkrét összegben, forintra kerekítve kell megállapítani,

- havi összegét a napi személyi térítési díj és a gondozási napok száma alapján kell meghatározni. (Ha azonban az ellátást igénybe vevő az intézményi ellátást egész hónapban igénybe veszi, a havi térítési díjat az adott hónap naptári napjainak számától függően kell megállapítani.)

- Ha az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy írásban vállalja a személyi térítési díj megfizetését, a jogszabályban előírt költőpénzt is ő biztosítja.

Az intézményi térítési díj meghatározásakor a szolgáltatási önköltség az intézményi térítési díj felső határa, melyet az intézmény fenntartója tárgy év április 1-jéig állapítja meg az egy ellátottra jutó önköltség napi összegének alapulvételével, de nem szükségszerűen azzal azonos mértékben, konkrét összegben, forintra kerekítve állapítja meg, melynek módosítására évente egy alkalommal jogosult.

Az egy ellátottra jutó önköltség összege jelen Megállapodás megkötése időpontjában 9.477.-Ft/nap/fő A fenntartó az önköltségtől alacsonyabb összegű intézményi térítési díjat is meghatározhat. 2024.

január 1-től az intézményi térítési díj összege jelen Megállapodás megkötése időpontjában napi 6.600,-

Ft szorozva a tárgyhónap napjainak számával.

Az intézményben fizetendő személyi térítési díjra a Szociális Törvény 117, 117/A, 117/B §-a vonatkozik.

A személyi térítési díj összege a megállapítás időpontjától függetlenül évente két alkalommal vizsgálható felül és változtatható meg, kivéve, ha az ellátást igénybe vevő jövedelme olyan mértékben csökken, hogy a térítési díjfizetési kötelezettségének nem tud eleget tenni, vagy ha jövedelme az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összegének 25%-át meghaladó mértékben nő.

A személyi térítési díj összegéről az ellátást igénybe vevőt, illetve törvényes képviselőjét az intézmény vezetője harminc napon belül írásban értesíti.

A térítési díj felülvizsgálata során megállapított új személyi térítési díj megfizetésének időpontjáról az intézmény fenntartója rendelkezik, azzal a feltétellel, hogy az új térítési díj megfizetésére az ellátást igénybe vevő nem kötelezhető a felülvizsgálatot megelőző időszakra.

Távollét esetén fizetendő személyi térítési díj

A távolléti napok naptári éves szinten összesítésre kerülnek.

Az ellátást igénybe vevő a két hónapot meg nem haladó távolléte idejére a megállapított személyi térítési díj 20%-át köteles megfizetni.

Az eltávozás napja és a visszaérkezés napja nem számít távollétnek, kivéve, ha a távolléti igényt a távolmaradást megelőzően két munkanappal korábban írásban bejelentik az intézményvezetőnél.

Az ellátást igénybe vevő a két hónapot meghaladó távolléte idejére

a.) egészségügyi intézményben történő kezelésének tartamára a megállapított személyi térítési díj 40 %-át,

b.) az a) pont alá nem tartozó esetben a megállapított személyi térítési díj 60 %-át köteles megfizetni.

A díjfizetés elmulasztása esetén követendő eljárás

Abban a nem kívánt esetben, ha a személyi térítési díj megfizetésére kötelezett személy fizetési kötelezettségének nem tesz eleget, az intézmény vezetője 15 napos határidő megjelölésével a fizetésre kötelezett személyt írásban felhívja az elmaradt térítési díj befizetésére. Ha a határidő eredménytelenül telik el, az intézmény vezetője a kötelezett nevét, lakcímét és a fennálló díjhátralékot nyilvántartásba veszi. A nyilvántartott díjhátralékról az intézmény vezetője negyedévenként tájékoztatja az intézmény fenntartóját a térítési díjhátralék behajtása vagy a behajthatatlan hátralék törlése érdekében. Az igénybe vevő és a szolgáltató között polgári jogviszony jön létre, így az elmaradt térítési díj behajtása iránti - a fizetőképesség fennállása esetén – a végrehajtási eljárásban a polgári jog által szabályozott végrehajtási eszközök vehetők igénybe.

Ha 6 hónapig 2 havi térítési díj hátralék keletkezik és a kézhez vett felszólítás ellenére az összeg kiegyenlítése nem történt meg a „Megállapodás” megszüntethető, felmondható.

A személyi térítési díj és a befolyt térítési díj különbözetét az intézmény vezetője nyilvántartja és az ellátást igénybe vevő halála esetén hagyatéki teherként az eljáró közjegyzőnek bejelenti.

Az intézmény által nyújtott olyan szolgáltatásokért, amelyek nem tartoznak az alapfeladatok körébe (pl.: fodrász, kozmetika, pedikűr); valamint az intézmény által szervezett szabadidős programokért (pl.: kirándulás, színházlátogatás) díjat kell fizetni.

Ezt a díjat mindig a szolgáltató határozza meg.

Belépési hozzájárulásra vonatkozó szabályok

Az 1993. évi III. törvény 117/C § 1. bekezdésben a tartós bentlakásos intézmények esetén a fenntartó meghatározhatja azokat a férőhelyeket, amelyek esetén belépési hozzájárulást kell fizetni. Részletes szabályozását az intézmény házirendje tartalmazza. A belépési hozzájárulás összegét a fenntartó évente egy alkalommal módosíthatja. Ezt az összeget a lakó vagy a megfizetést vállaló más személy fizetheti meg. Ha a gondozás a beköltözéstől számított három éven belül megszűnik, a belépési hozzájárulás időarányos részét vissza kell fizetni az ellátottnak vagy az örökösének. A belépési hozzájárulás az intézmény működésére, fejlesztésére fordítható. A belépési hozzájárulással elfoglalt férőhely esetén külön megállapodás megkötésére kerül sor.

Az ellátási kötelezettség fennállása esetén az ellátás nem tagadható meg a belépési hozzájárulás megfizetésére nem képes igénylőtől.

A megállapodás módosítása

Jelen Megállapodás módosítására csak az intézmény fenntartója és intézményvezető együttes, az ellátást igénybe vevő, valamint törvényes képviselője közös megegyezése alapján kerülhet sor.

Arra az esetre, ha a jelen Megállapodást érintő jogszabályok módosulnak, a Felek kijelentik, hogy a Megállapodást közös megegyezéssel módosítják a jogszabályi változásoknak megfelelően.

Az intézmény fenntartója – tekintettel arra, hogy jelen Megállapodás megkötésével az intézmény hosszú időre szóló kötelezettséget vállal – kijelenti, hogy előre nem látható, rendkívüli helyzetekben is minden elvárhatót megtesz, hogy az intézmény jelen Megállapodásból fakadó kötelezettségeit a lehető legjobban teljesítse.

A Felek kijelentik, hogy a jelen Megállapodásból eredő vitás vagy bizonytalan kérdéseket elsődlegesen tárgyalás útján, egyezségre törekedve kívánják rendezni.

Az intézményi jogviszony megszűnése

Az intézményi jogviszony megszűnik:

a.) az intézmény jogutód nélküli megszűnésével, b.) az ellátást igénybe vevő halálával,

c.) ha az ellátott vagy a térítési díj megfizetését vállaló más személy nem, teljesíti befizetési kötelezettségeit annak ellenére, hogy anyagi helyzete ezt lehetővé tenné

d.) határozott idejű intézményi elhelyezés esetén a megjelölt időtartam lejártával, kivéve, ha a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény rendelkezései alapján az elhelyezés időtartama meghosszabbítható,

e.) jelen Megállapodás felmondásával, a felmondási idő elteltével.

Jelen megállapodás felmondására az ellátást igénybe vevő, illetve törvényes képviselője vagy az intézmény fenntartója jogosult.

Az intézmény fenntartója a Megállapodást akkor mondhatja fel, ha az ellátást igénybe vevő a házirendet súlyosan megsérti, mely esetben a felmondási idő három hónap.

Az ellátást igénybe vevő, illetve törvényes képviselője bármikor, indoklás nélkül felmondhatja a Megállapodást, mely esetben a felmondási időt a Felek – figyelemmel a fenntartói érdekekre is – 30 napban határozzák meg.

Amennyiben jelen Megállapodás felmondásának jogszerűségét az ellátást igénybe vevő, törvényes képviselője, a térítési díjat megfizető személy, illetőleg az intézmény fenntartója vitatja, kérheti a bíróságtól a Megállapodás jogellenes felmondásának megállapítását. Az ellátást változatlan feltételek mellett mindaddig biztosítani kell, amíg a bíróság jogerős határozatot nem hoz.

Az intézményi jogviszony megszűnése esetén az intézmény vezetője értesíti az ellátást igénybe vevőt, illetve törvényes képviselőjét

a.) a személyes használati tárgyak és a megőrzésre átvett értékek, vagyontárgyak elvitelének határidejéről, rendjéről és feltételeiről,

b.) az esedékes, illetve hátralékos térítési díj befizetési kötelezettségéről,

c.) az intézménynek az ellátást igénybe vevővel szembeni egyéb követeléséről, kárigényéről, azok javasolt rendezési módjáról.

Az intézményi jogviszony megszűnésekor a felek elszámolnak egymással, mely kiterjed:

a.) az esedékes térítési díjra, illetve személyi térítési díj pótlékra, belépési hozzájárulás összegére, valamint ezek esetleges hátralékaira,

b.) az intézmény tárgyi eszközeiben – szándékosan – okozott károkra, valamint az elszámolási kötelezettséggel átvett eszközökre, ezek esetleges hiányaira,

c.) továbbá minden olyan dologra, mely az intézményi jogviszony megszűnéséhez okszerűen kapcsolódik.

Befejező rendelkezések

A Felek kijelentik, hogy a jelen Megállapodásban feltüntetett valamennyi adat a valóságnak megfelelő. Jelen Megállapodásban nem szabályozott kérdésekben a Polgári Törvénykönyv, továbbá a szociális ellátásokra vonatkozó, mindenkori hatályos jogszabályok rendelkezései az irányadóak.

Jelen Megállapodás 11 (tizenegy) számozott oldalból áll.

Jelen Megállapodás ……2…… db, egymással szó szerint megegyező eredeti példányban készült.

Jelen Megállapodást a Xxxxx elolvasás és közös értelmezést követően, mint akaratukkal mindenben megegyezőt, helybenhagyólag aláírták és egy példányát aláírás után kézhez vették.

Felvételre az intézmény fenntartója és az intézményvezető együttes döntése alapján került. Kelt: Mezőkövesd, 20.......... év ………………… hó nap

………………………………………………. …………………………………………… Az ellátást igénybe vevő Az ellátást nyújtó intézmény vezetője

……………………………………………… ….................................................................

Tartásra kötelezett (vagy azt vállaló személy) Az ellátást nyújtó intézmény fenntartója

……………………………………………… Ellátást igénybe vevő törvényes képviselője

N Y I L A T K O Z A T

1./ Az 1993. évi III. törvény 96. §-a alapján alulírott kijelentem, hogy felvételemkor az intézmény részemre tájékoztatást adott:

a.) az intézményben biztosított ellátás tartalmáról és feltételeiről b.) az intézmény által vezetett nyilvántartásokról

c.) a bentlakásos és átmeneti intézményi elhelyezéskor a jogosult és hozzátartozói közötti kapcsolattartás, különösen a látogatás, a távozás és a visszatérés rendjéről

d.) a panaszjogok gyakorlásának módjáró

e.) az intézményi jogviszony megszűnésének eseteiről f.) az intézmény házirendjéről

g.) a fizetendő térítési díjról, teljesítési feltételeiről, továbbá a mulasztás következményeiről

* Tájékoztatást kaptam arról, hogy sem a normál intézményi elhelyezésnek, sem a soronkívüliségnek, nincs ára. A bekerülés a megüresedett férőhelyek arányában és az elhelyezés sorrendjében történik.

h.) a belépési hozzájárulással igénybe vehető elhelyezésről, ezzel kapcsolatos szabályokról

i. ) az adatok védelmével kapcsolatos szabályokról

2./ Az 1. pontban megjelölt tájékoztatásban foglaltakat tudomásul vettem, azokat tiszteletben tartom.

3./ Köteles vagyok az intézményben a jogszabályok alapján vezetett nyilvántartásokhoz kapcsolódó adatokat szolgáltatni.

4./ Egyben vállalom, hogy a szociális ellátásra való jogosultság feltételeit és a jogosult, továbbá a közeli hozzátartozója személyazonosító adataiban beállt változásokat haladéktalanul közlöm az intézmény vezetőivel.

5./ Az intézmény házirendjét megismertem és 1 példányt a szerződés megkötésekor átvettem. Kelt: 20......................................................................

….............................................................. …........…................................................

ellátott törvényes képviselő/hozzátartozó

Nyilatkozat

Xxxxxxxxx ….......................................................... (születési hely:..........................................................

születési idő: …..............................., anyja neve: lakcíme:

…...........................................................................................................) mint ellátást igénylő / térítési

díjat megfizető más személy (kívánt rész aláhúzandó) (továbbiakban mint nyilatkozó) nyilatkozom, hogy a Dél-Borsodi Szociális Xxxxxx „Nonprofit” Kft. (székhely: 0000 Xxxxxxxxxx Xxxxx xxxx 0.) fenntartásában lévő Dél-Borsodi Szociális Otthon (3441 Mezőkeresztes, Május 1 tér 7.) intézménytől általam / …..................................................... ellátott által (kívánt rész aláhúzandó) igényelt / igénybe vett (kívánt rész aláhúzandó) szociális otthoni ellátás után a fenntartó által megállapított személyi térítési díjának összege napi 6.600-Ft (szorozva a tárgyhó napjaival) melynek megfizetését 2024… ..-tól vállalom.

A nyilatkozattal érintett ellátott adatai: (amennyiben nem azonos a nyilatkozóval)

Neve: …..................................................................................................................................................

Születési hely és idő: ….........................................................................................................................

Anyja neve: …........................................................................................................................................

Lakcím: …..............................................................................................................................................

Tudomásul veszem, hogy amennyiben a jelen nyilatkozatban meghatározott időtartam meghosszabbítására nem kerül sor, a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvénynek (továbbiakban Szt.) a személyi térítési díj megállapítására vonatkozó általános szabályait kell alkalmazni.

Tudomásul veszem, hogy az Szt. 116. § (1) és (3) bekezdésben, valamint a 117. § (2) bekezdésében foglalt jövedelemkorlátot a nyilatkozatom alapján nem kell alkalmazni, továbbá nem kell elvégezni az Szt. 119./C §-a szerinti jövedelemvizsgálatot.

Tudomásul veszem továbbá, hogy a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetése a szolgáltatás igénybevétele szempontjából előnyt nem keletkeztet.

Nyilatkozom továbbá, hogy az intézményi térítési díjjal megegyező személyi térítési díj megfizetése után az Szt. 117/A § szerinti költőpénz és az egyéni gyógyszerköltség megfizetésére elegendő pénzösszeg a nyilatkozattal érintett időtartamra folyamatosan rendelkezésemre / a nyilatkozattal érintett ellátott vonatkozásában rendelkezésre (kívánt rész aláhúzandó) áll.

…........................................., 20.............................................

…........................................................................

A nyilatkozó aláírása