UNIQA Biztosító Zrt.
UNIQA Biztosító Zrt.
1134 Budapest, Xxxxxx Xxxxxx krt. 70–74.
Tel.: +36 1/20/30/00 0000-000
Szolgáltatási igénybejelentô
a Raiffeisen Hitelkártya Hitelfedezeti Védelem csoportos biztosításhoz
Szerzôdô: Raiffeisen Bank Zrt. Érkeztetés:
Biztosított | Biztosított neve, születéskori név is: Születési ideje: Születési helye:
Anyja neve: Telefonszáma:
Lakcíme:
E-mail címe: |
Szolgáltatás fajtája (a megfelelő megjelölendő) | bármely okú halál baleseti eredetű, legalább 50%-os mértéket elérő maradandó egészségkárosodás bármely okú, 69%-ot meghaladó egészségkárosodás (korábban: 79%-ot meghaladó mértékű (TB I., II. fokozatú) munkaképesség-csökkenés/egészségkárosodás) bármely okú, 50–69% közötti egészségkárosodás, ha a biztosított foglalkozási rehabilitációja nem javasolt (korábban: 50–79% közötti (TB III. fokozatú) egészségkárosodás) 60 napot meghaladó, folyamatos munkanélküliség |
Biztosítási esemény | oka (részletes leírása), időpontja: Baleset esetén Hol történt az első kezelés, és ki végezte? Történt-e hatósági vizsgálat?* igen nem Rendőrkapitányság részéről* igen nem (* a megfelelő megjelölendő) |
Bejelentő Amennyiben eltér a biztosítottól, akkor szükséges a kitöltése | Bejelentő neve: Lakcíme:
Telefonszáma: |
Biztosítotti kárbejelentés esetén kitöltendő
Alulírott kijelentem, hogy a jelen Szolgáltatási Igénybejelentőben adott válaszaim a valóságnak megfelelnek, továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy az általam megadott, illetve az esetlegesen csatolt dokumentumokban szereplő egészségi állapotommal kapcsolatos kü- lönleges adatnak minősülő személyes adataimat hozzájárulásom alapján az UNIQA Biztosító Zrt. a biztosítási szerződésből eredő kö- telezettségeinek teljesítése céljából kezelje. Továbbá, jelen nyilatkozatommal biztosítási esemény bekövetkezésével összefüggő, egész- ségi állapotomra és egészségbiztosítási ellátásaimra vonatkozó általuk nyilvántartott adatok tekintetében az UNIQA Biztosító Zrt.-vel szemben fennálló titoktartási kötelezettsége alól felmentem a kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intéz- ményeket, az Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőt (NEAK), az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket.
Kelt:
Biztosított aláírása
22/084 Kérjük a következő oldal kitöltését is! »
Adatkezeléssel kapcsolatos tájékoztató és nyilatkozatok
Adatkezelő: UNIQA Biztosító Zrt.
Adatkezelés célja: A biztosítási szerződésből fakadó jogok és kötelezettségek telje- sítése körében a Kárrendezés lebonyolítása, kárügyintézéssel, biztosítási események- kel és kárbejelentési dokumentumokkal kapcsolatos adatkezelés. A Biztosító által ke- zelt személyes adatok további kategóriáiról, őrzési idejéről, továbbá a személyes adataival kapcsolatos jogairól és jogorvoslati lehetőségekről a xxx.xxxxx.xx/xxxx- kezeles oldalon található „Adatkezelési Tájékoztató” című dokumentumban és a biztosítási feltételekben talál részletes információt.
A Biztosító adatfeldolgozójaként jelenik meg a jelen csoportos biztosítási termék vo- natkozásában a Raiffeisen Bank Zrt. (mint Szerződő).
A Biztosító további adatfeldolgozóiról – akikkel az Ön személyes adatai közölhe- tőek – információt a xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx oldalon található „Adatfeldolgo- zást végző személyek listája” elnevezésű dokumentumban találhat. A Biztosító az Ügyfélszolgálatán is közzéteszi az Adatkezelési Tájékoztatót, továbbá ezen doku- mentumok a függő biztosításközvetítő ügynökök biztosításközvetítői irodájában is megismerhetők. A biztosításközvetítői irodák elérhetőségei a Biztosító honlapján megtalálhatóak.
Alulírott Bejelentő/Biztosított
• kijelentem, hogy rendelkezek felhatalmazással a nyomtatványon szereplő szemé- lyek adatainak megadására, továbbá vállalom az adatvédelmi tájékoztatás átadását ezen személyek részére;
• tudomásul veszem, hogy a kárrendezési eljárás során megadott adatokat a Bizto- sító a xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx oldalon található Adatkezelési Tájékoztatóban („Adatkezelési Tájékoztató”) foglaltak szerint kezelheti és továbbíthatja;
• kijelentem, hogy az adatkezelésről szóló tájékoztatást és a jelen nyilatkozatot elol- vastam, megértettem és tudomásul vettem;
• tudomásom van arról, hogy valótlan adatok közlése közlési kötelezettségsértést alapoz meg;
• aláírásommal igazolom, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek;
• kijelentem, hogy a jelen nyilatkozat megtétele önkéntesen és megfelelő tájékoz- tatás birtokában történt.
Alulírott Biztosított
• kijelentem, hogy a jelen Szolgáltatási Igénybejelentőben adott válaszaim a való- ságnak megfelelnek, továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy az általam megadott, il- letve az esetlegesen csatolt dokumentumokban szereplő egészségi állapotommal kapcsolatos különleges adatnak minősülő személyes adataimat hozzájárulásom alapján a Biztosító a biztosítási szerződésből eredő kötelezettségeinek teljesítése céljából kezelje;
• továbbá, jelen nyilatkozatommal biztosítási esemény bekövetkezésével össze- függő, egészségi állapotomra és egészségbiztosítási ellátásaimra vonatkozó általuk nyilvántartott adatok tekintetében a Biztosítóval szemben fennálló titoktartási kö- telezettsége alól felmentem a kezelőorvosaimat, az engem kezelő kórházakat és egészségügyi intézményeket, az Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelőt (NEAK), az egészségbiztosítókat és a társadalombiztosítási kifizetőhelyeket, és
• hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító minden egészségügyi ellátást nyújtó, vala- mint annak szakmai felügyeletét, ellenőrzését végző – jogi vagy természetes – sze- mélytől (pl. háziorvos, belgyógyász), amely vagy aki egészségügyi és személyes adataimat kezeli, az egészségügyi adataimat beszerezze.
Kelt:
Biztosított/Bejelentő aláírása (a megfelelő aláhúzandó)
Kérjük, pipálja ki az igénybejelentővel együtt leadott dokumentumokat!
Bármely okú halál | Szolgáltatási igénybejelentő Halotti anyakönyvi kivonat Halottvizsgálati bizonyítvány A halottvizsgálati bizonyítványon szereplő betegségekkel kapcsolatos orvosi dokumentumok másolata a betegségek kezdetétől A balesettel kapcsolatos orvosi dokumentumok másolata (zárójelentés stb.) Rendőrségi határozat, amennyiben készült Idegen nyelvű iratok esetén azok hiteles magyar fordítása Hozzátartozó elérhetősége (név, lakcím, telefonszám) Gépjármű vezetőjeként elszenvedett baleset esetén jogosítvány és forgalmi engedély másolata |
Baleseti eredetű, 50%-ot elérő maradandó egészségkárosodás | Szolgáltatási igénybejelentő A baleset körülményeinek leírása (biztosított által) A balesettel kapcsolatban készült összes orvosi ellátás irata A végállapot kialakulása utáni záró szakorvosi vélemény (a balesetet követő 2 éven belül) Az egészségkárosodás mértékét megállapító rehabilitációs szakigazgatási szerv szakvéleménye, ha készült Munkahelyi baleseti jegyzőkönyv, munkahelyi baleset esetén Gépjármű vezetőjeként elszenvedett baleset esetén jogosítvány és forgalmi engedély másolata Rendőrségi határozat, amennyiben készült Idegen nyelvű iratok esetén azok hiteles magyar fordítása |
Bármely okú, 69%-ot meghaladó egészség- károsodás | Szolgáltatási igénybejelentő Az egészségkárosodás mértékét megállapító rehabilitációs szakigazgatási szerv szakvéleménye Az egészségkárosodást okozó betegségekkel/balesettel kapcsolatos orvosi dokumentumok másolata a betegségek kezdetétől. A baleset körülményeinek leírása (biztosított által), baleset esetén Rendőrségi határozat, amennyiben készült |
Bármely okú, 50–69% közötti egészségkárosodás, ha a biztosított foglalkozási rehabilitációja nem javasolt | Szolgáltatási igénybejelentő Az egészségkárosodás mértékét megállapító rehabilitációs szakigazgatási szerv szakvéleménye Az egészségkárosodást okozó betegségekkel/balesettel kapcsolatos orvosi dokumentumok másolata a betegségek kezdetétől. A baleset körülményeinek leírása (biztosított által), baleset esetén Rendőrségi határozat, amennyiben készült |
60 napot meghaladó, folyamatos munkanélküliség | Szolgáltatási igénybejelentő Xxxxxxxxxxxx szóló dokumentum (munkáltató és munkavállaló megállapodása) Kormányhivatali határozat az álláskeresési járadék megállapításáról Álláskeresői kiskönyv másolata A munkanélküliség alatt folyamatos havi igazolás a kormányhivataltól, hogy álláskeresőként nyilvántartják Nyilatkozat a munkaviszony megszűnésének módjáról Közös megegyezés esetén nyilatkozat a munkáltatótól, hogy ki kezdeményezte a közös megegyezéssel történő felmondást |
A biztosító a szolgáltatási igény értékeléséhez további dokumentumokat is bekérhet.