UNIQA Biztosító Zrt.Service Request Form • June 20th, 2022
ContractService Request Form • December 21st, 2020
ContractService Request Form • May 28th, 2014
A biztosító által kitöltendő: Szolgáltatási igénybejelentő Kötvényszám: Kárszám: a Fővárosi Vízművek Zrt. és az Union Biztosító között létrejött "Vízálló védelem" elnevezésű csoportos biztosítás Prémium csomagjához természetes személyek által tett bejelentésre Díjjal fedezve (dátum): Utolsó díjfizetés dátuma: Biztosítás kezdete: Módozat neve: Kérjük, nyomtatott betűkkel töltse ki! X A megfelelő helyen így jelölje! Szerződő Szerződő neve: Fővárosi Vízművek Zrt. Székhelye: 1134 Budapest, Váci út 23-27. Igénybejelentő Igénybejelentő neve: Születési helye / ideje: Címe: Telefonszáma: Amennyiben az igénybejelentő nem azonos a Biztosítottal, az igénybejelentő és a Biztosított közötti viszony jellege (pl. meghatalmazott, örökös, hozzátartozó, stb.): Biztosított Biztosított neve: Születési neve: Anyja neve: Születési helye / ideje: Állampolgársága: Azonosító okmány száma / típusa: Érvényessége (év/