A GROUPAMA BIZTOSÍTÓ ZRT. BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ÁLTALÁNOS FELTÉTELEI ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ

Az OTP Csoport partnere

A GROUPAMA BIZTOSÍTÓ ZRT. BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ÁLTALÁNOS FELTÉTELEI ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ

1.§ A baleset- és egészségbiztosítás általános feltételeinek tartalma

(1) A Groupama Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Fel- tételei (továbbiakban: Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek) azokat a kikötéseket tartalmazzák, amelyeket – ellenkező szerződéses kikötés hiányában – a Groupama Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) baleseti és betegségi kockázatokra védelmet nyújtó szerződéseire, valamint biztosítási szerződéseinek baleseti és betegségi kockázatokat tartalmazó részére kell alkalmazni, feltéve, hogy a szerződést e szabályzatra hivatko- zással kötötték.

(2) Balesetbiztosítási szerződés alapján a biztosító különösen a biztosított baleset miatt bekövetkező halála, egészségkáro- sodása vagy rokkantsága esetére a szerződésben meghatá- rozott biztosítási összeg vagy járadék fizetésére, vagy a szer- ződésben meghatározott egyéb szolgáltatásra vállal kötele- zettséget, a szerződő fél díj fizetésére köteles.

(3) Egészségbiztosítási szerződés alapján a biztosító a bizto- sított megbetegedése esetén a szerződésben meghatározott szolgáltatások teljesítésére vállal kötelezettséget. A biztosító szolgáltatása kiterjedhet a szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatások egészséges személy általi igény- be vételekor felmerülő költségek megtérítésére is.

(4) Jelen feltételek alapján létrejövő biztosítási szerződés lehet kárbiztosí- tás (a biztosító szolgáltatása a biztosított kárának a szerződésben megha- tározott módon és mértékben történő megtérítése, a biztosított részére nyújtott más szolgáltatás teljesítése) és összegbiztosítás (a biztosító szolgál- tatása a szerződésben meghatározott összeg megfizetése).

(5) Az ajánlat, az ajánlathoz kapcsolódó nyilatkozatok, az egészségi nyilatkozat, az ügyféltájékoztató, a szerződési fel- tételek és a kötvény a felek közti megállapodás minden fel- tételét tartalmazzák, így a korábbi megállapodások, nyilat- kozatok hatályukat vesztik, és nem képezik jelen szerződés részét.

Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/C Nyomtatványszám: 12026/6 – Hatályos 2021. január 1-jétől visszavonásig.

2.§ A szerződés létrejötte és tartama

(1) A szerződő a szerződés megkötését írásbeli ajánlattal kezdeményezi. A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított tizenöt – ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hatvan – napig van kötve. Kockázatelbírálási idő az ajánlat biz- tosítóhoz történő beérkezésétől számított tizenöt – ha az ajánlat elbí- rálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hat- van – nap.

(2) A szerződés – az ajánlat szerinti tartalommal – az ajánlat- nak a biztosító részére történt átadása időpontjára visszame- nő hatállyal akkor jön létre, amikor a biztosító az ajánlat el- fogadásáról és a fedezet igazolásáról a kockázatelbírálási idő alatt kötvényt állít ki.

(3) Ha a kötvény a szerződő fél ajánlatától eltér, és az eltérést a szerződő fél a kötvény kézhezvételét követő tizenöt napon belül nem kifogásolja, a szerződés a kötvény szerinti tartalommal jön létre. Ez a rendelkezés lénye- ges eltérésekre akkor alkalmazható, ha a biztosító az eltérésre a szerződő fél figyelmét a kötvény átadásakor írásban felhívta. Ha a felhívás elmarad, a szerződés az ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha a biztosító az ajánlatot a kockázatelbírálásra nyitva álló ti-

zenöt, illetve egészségügyi kockázatfelmérés esetén hatvan napos határidőn belül elutasítja.

(4) A biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül is létrejön a szerződés, ha a biz- tosító az ajánlatra annak beérkezésétől számított tizenöt – ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hatvan – napon belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jog- viszony tartalmára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékozta- tás birtokában, a biztosító által rendszeresített ajánlati lapon és a díjszabásnak megfelelően tették. Ebben az esetben a szer- ződés – az ajánlat szerinti tartalommal – az ajánlatnak a biz- tosító részére történt átadása időpontjára visszamenő ha- tállyal a kockázatelbírálási idő elteltét követő napon jön létre. A biztosító a szerződés létrejöttéről kötvényt állít ki.

(5) Ha a kockázatelbírálási idő alatt a biztosítási esemény be- következik, az ajánlatot a biztosító csak abban az esetben utasíthatja vissza, ha ennek lehetőségére az ajánlati lapon a figyelmet kifejezetten felhívta, és az igényelt biztosítási fe- dezet jellege vagy a kockázatviselés körülményei alapján nyilvánvaló, hogy az ajánlat elfogadásához a kockázat egyedi elbírálása szükséges.

(6) Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szer- ződés lényeges kérdésben eltér a biztosító általános szerző- dési feltételeitől, a biztosító a szerződés létrejöttétől számí- tott tizenöt napon belül javasolhatja, hogy a szerződést az ál- talános szerződési feltételeknek megfelelően módosítsák. Ha a szerződő fél a javaslatot nem fogadja el vagy arra tizenöt napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítástól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított tizenöt napon belül a szerződést harminc napra írásban felmondhatja.

(7) A biztosító a kockázatelbírálásra nyitva álló tizenöt – ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hatvan – napos határidőn belül dönt az ajánlat elfogadásáról.

(8) Az ajánlat esetleges elutasítását a biztosító nem köteles indokolni.

(9) Azon baleseti és betegségi kockázatokra védelmet nyújtó életbiztosítási szerződések mellé kötött kiegészítő biztosítási szerződések tekintetében, amelyeket e szabályzatra hivatko- zással kötöttek, a szerződés megkötését követően, a szerződés létrejöttétől számított 30 napon belül – a kötelezettségvállalás tagállamának hivatalos nyelvén, vagy ezirányú megegyezés esetén, a szerződő kifejezett kérésére más nyelven – a biztosí- tó a szerződőt bizonyítható és azonosítható módon, egyértel- műen tájékoztatja a biztosítási szerződés létrejöttéről.

(10) Az önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül a biztosí- tási szerződést megkötő természetes személy szerződő a (9) bekezdés sze- rinti tájékoztatás kézhezvételétől számított 30 napos jogvesztő határidőn belül hat hónapot meghaladó tartamú, azon baleseti és betegségi kocká- zatokra védelmet nyújtó, életbiztosítási szerződések mellé kötött kiegészítő biztosítási szerződést, amelyet e szabályzatra hivatkozással kötöttek, írásbe- li nyilatkozattal – indoklás nélkül – felmondhatja. E felmondási jog a szerző- dőt nem illeti meg olyan életbiztosítás esetén, amely egy hitel- vagy kölcsönszerződéshez kapcsolódik és a rendelkezésre bo- csátott pénzösszeg – teljes vagy részleges – törlesztése a szer- ződés szerint életbiztosítási szerződésben meghatározott biz- tosítási összegből történik (hitelfedezeti életbiztosítás). A szer- ződő érvényesen nem mondhat le az őt megillető felmondási jogról.

A szerződő felmondó nyilatkozatának kézhezvételét követően a biztosí- tó legkésőbb 30 napon belül elszámol a szerződő által a biztosítá- si szerződéssel kapcsolatban bármely jogcímen részére teljesített befizeté- sekkel, tájékoztatja a szerződőt a biztosítási díjból visszatartott összegről. A biztosító a szerződés felmondása esetén adminisztrációs és kötvényesítési költségeit érvényesíti a főbiztosításra és a kiegészítő biztosításokra beérke- zett befizetésekből. A visszatartott összeg mértéke egyszeri díjas biztosítás és a hozzá tartozó kiegészítő biztosítás esetén összesen 4000 forint, folya- matos díjas biztosítási szerződés és a hozzá tartozó kiegészítő biztosítások esetén összesen 4000 forint, de legfeljebb a főbiztosítás és a kiegészítő biz- tosítások éves díjai összegének egy tizenkettede. A biztosító a befizetések- ből a felmondott biztosítási szerződésre már teljesített kifizetéseket levonja.

(11) A határozatlan időre kötött szerződést a felek írásban, a biztosítási időszak végére, harmincnapos felmondási idővel felmondhatják. A felmon- dási jog legfeljebb három évre zárható ki. A felmondási jog három évnél hosszabb időre történő kizárása a három évet meghaladó részében sem- mis. Ha a szerződés három évnél hosszabb időre szól, és a felek nem kö- tötték ki, hogy az a megállapított időtartam eltelte előtt is felmondható, a negyedik évtől kezdve a szerződést bármelyik fél felmondhatja. A szerződő fél felmondása esetén a biztosító követelheti annak a díjengedménynek a megfizetését, amelyet a szerződés hosszabb tartamára tekintettel nyújtott (a továbbiakban: tartamengedmény).

(12) Ha a szerződéskötést követően a biztosítási szerződésre tekintettel igénybe vehető adókedvezményre vagy adójóvá- írásra jogosító jogszabályi feltételek megváltoznak, a biztosí- tó a jogszabályváltozás hatálybalépését követő 60 napon be- lül javaslatot tehet a biztosítási szerződés vagy az ahhoz kap- csolódó általános szerződési feltételek megváltozott szabá- lyozásra tekintettel történő módosítására annak érdekében, hogy a szerződés tartalma az adókedvezmény vagy adójóvá- írás igénybevételére jogosító feltételeknek megfeleljen.

Ha a szerződő fél a módosító javaslatot az arról szóló tájé- koztatás kézhezvételétől számított 30 napon belül nem uta- sítja el, a szerződés a módosító javaslatban meghatározott feltételekkel a jogszabályváltozás hatálybalépésének idő- pontjával módosul.

(13) Az egészségbiztosítást a biztosító a (11) bekezdés szerin- ti rendes felmondással nem szüntetheti meg.

(14) A biztosítás a különös feltételekben foglaltak alapján, határozott vagy határozatlan tartamra jöhet létre.

(15) Egy évre szóló határozott tartamú biztosítások esetén a szerződő és a biztosító megállapodhatnak a szerződés automatikus meghosszabbításá- ban. Ez esetben a szerződés tartama további egy évvel meghosszabbodik, amennyiben azt a tartam lejárata előtt legkésőbb 30 nappal a szerződő felek bármelyike írásbeli nyilatkozattal nem mondja fel. Ezt a szabályt a hosszabbítás leteltekor is megfelelően alkalmazni kell.

3.§ Fogalmak

Jelen általános feltételek alkalmazása szempontjából:

(1) Biztosítási tartam: határozott időre szóló szerződés esetén a szer- ződés létrejöttétől a szerződő által a biztosítási ajánlaton megválasztott le- járatig terjedő időszak, határozatlan időre szóló (élethosszig tartó) szerző- dés esetén a szerződés létrejöttétől a biztosítási esemény bekövetkezéséig terjedő időszak.

(2) Biztosítási évforduló:

a. Főbiztosítások esetében minden évben a kockázatviselés kezdetének megfelelő napot megelőző nap.

b. Kiegészítő biztosítások esetében, ha a kiegészítő biztosí- tás a főbiztosítással egyidejűleg vagy annak valamely biz- tosítási évfordulóján jön létre, akkor minden évben a koc- kázatviselés kezdetének megfelelő napot megelőző nap. Ha a kiegészítő biztosítás a főbiztosítás bármely biztosítá- si évfordulójától eltérő időpontban jön létre, akkor a ki- egészítő biztosítás biztosítási évfordulója a főbiztosítás következő biztosítási évfordulójával esik egybe.

(3) Biztosítási időszak: két egymást követő biztosítási évforduló közötti 1 éves időszak, más néven biztosítási év.

(4) Biztosított belépési kora: az adott biztosítottra vonatkozóan a koc- kázatviselés kezdetének éve és a biztosított születési évének különbsége.

(5) Díjfizetési időszak: a szerződés díjfizetési gyakoriságától függő havi, negyedéves, féléves vagy éves időszak, melyre a szerződő által vállalt biztosítási díj fizetése vonatkozik. Az első díjfizetési időszak kezdő napja a kockázatviselés kezdetének napja.

(6) Díjforduló: a díjfizetési időszak utolsó napja.

(7) Kezdeti biztosítási díj: A szerződő által az ajánlattételkor vállalt biztosítási díj.

(8) Technikai kamat: A biztosítási díj számításához felhasznált kamat- láb. A biztosító a biztosítási szerződés tartama alatt a technikai kamatlábat megváltoztathatja, de a változtatásra csak akkor kerülhet sor, ha a techni- kai kamatlábak legnagyobb mértékéről szóló jogszabályban rögzített tech- nikai kamatláb legnagyobb mértéke módosul.

(9) Fogyasztó: a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti te- vékenysége körén kívül eljáró természetes személy.

(10) Vállalkozás: a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körében eljáró személy.

(11) Hozzátartozó: a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefo- gadott, a mostoha- és a nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér, a féltestvér, az élettárs, az egyeneságbeli rokon házastársa, a házastárs egyeneságbeli rokona, testvére és a testvér házastársa.

(12) Értékkövetés: a biztosítási díjaknak és szolgáltatásoknak a szerző- dési feltételekben előre meghatározott módon történő emelése.

(13) Baleset: A biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelyből eredően a biztosított a bekövetkezésétől számított egy éven belül meghal vagy 2 éven belül végleges munkaképtelenséget, maradandó egészségkárosodást (rokkantságot) és/vagy azonnali múlékony sérülést szenved. Jelen feltételekben balesetnek minősülnek az alábbi események is, amennyiben ezek a biztosított akaratán kívül, hirtelen következnek be:

– vízbefúlás;

– égési sérülések, leforrázás, villámcsapás, elektromos áram hatásai;

– károsító gázok, gőzök belélegzése, mérgező vagy maró anyagok szer- vezetbe való kerülése.

A betegségek bekövetkezte nem minősül balesetnek, a fertő- ző betegségek bekövetkezte nem tekinthető baleseti követ- kezménynek. Az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet nem baleset.

(14) Betegség: Az orvostudomány aktuális, általánosan elfogadott állás- pontja szerint a biztosított egészségében bekövetkező rendellenes testi vagy szellemi állapot, mely nem minősül baleseti eredetűnek és objektív tü- neteket mutat.

(15) Egészségkárosodás: a biztosított egészségi állapotában bekövet- kező romlás, amely alapján az arra illetékes rehabilitációs szakértői szerv szakvéleménye alapján, az egészségi állapot komplex minősítése során a biz- tosított egészségi állapotát 100 százalékosnál kisebb mértékűnek minősíti.

(16) Baleseti eredetű rokkantság: a biztosítottnak baleset okozta sé- rülés következtében kialakuló olyan testi-, érzékszervi és/vagy szellemi mű- ködőképesség-csökkenése, mely a szokásos életvitelt korlátozza. A rok- kantság mértékét a biztosító a jelen feltétel 1. számú melléklete alapján ál- lapítja meg.

(17) Foglalkozási betegség: Az a betegség, amely a biztosított foglal- kozásának különös veszélye folytán keletkezett.

(18) Műtét: Minden olyan – orvos által – orvosszakmai szempontok sze- rint végzett sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás vagy kórmegállapítás céljából hajtottak végre.

A biztosítónál megtekinthető azoknak a műtéteknek a teljes, WHO kóddal ellátott és a biztosító által kis-, közepes és nagyműtét kategóriába besorolt listája, amelyekre a biztosító szolgáltatást nyújt.

A műtétek összevont listáját jelen általános feltételek 2-4. számú mellékle- tek tartalmazzák.

(19) Kórház: Az egészségügyi hatóság által engedélyezett, illetőleg ilyen- ként nyilvántartott

– kórházak, klinikák, amelyek állandó szakorvosi irányítás és felügyelet alatt állnak;

– az üzemi kórházak;

– a fegyveres testületek kórházai;

– minden olyan, az erre jogosult egészségügyi hatóság által elismert egyéb gyógyintézmény, ahová az orvos a biztosítottat beutalja.

Jelen feltételek alapján létrejövő szerződések szempontjából nem minősül- nek kórháznak különösen:

– a tüdőbetegek számára fenntartott gyógyintézetek és szanatóriumok;

– az idült, gyógyíthatatlan betegségben szenvedők gyógy- és gondozóin- tézetei;

– gyógyüdülők és utógondozó szanatóriumok;

– az idősek szociális otthonai és azok betegosztályai;

– a fürdő- és egyéb gyógyintézetek;

– az ideg- és elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei.

(20) Versenyszerű sporttevékenység: versenyszerűen végzett sporttevékenységnek minősül a sportszövetség, sportszerve- zet vagy sportklub részéről kiírt, szervezett vagy engedélye- zett versenyeken, vagy versenyrendszerben való részvétel, melynek feltétele az érvényes versenyigazolvány.

(21) Veszélyes sporttevékenység: veszélyes sporttevékeny- ségnek számít, ha a biztosított az 5. számú mellékletben fel- sorolt sportok bármelyikét versenyszerűen vagy nem ver- senyszerűen, alkalmanként vagy rendszeresen űzi.

(22) Gépjármű: olyan jármű, amelyet beépített erőgép hajt. A mezőgaz- dasági vontató, a lassú jármű, a segédmotoros kerékpár és a villamos azon- ban nem minősül gépjárműnek.

(23) Jármű: közúti szállító- vagy vontató eszköz, amelyet nem beépített erőgép hajt, ideértve az önjáró vagy vontatott munkagépet is. Járműnek minősül a villamos, a kerékpár és a segédmotoros kerékpár is. A mozgás- korlátozottak közlekedésére szolgáló, emberi erővel tolt vagy hajtott kere- kes szék és a gépi meghajtású kerekes szék – ha sík úton önerejéből 10 km/óra sebességnél gyorsabban haladni nem képes, továbbá a gyermek- kocsi és a talicska – azonban nem minősül járműnek. Az ilyen eszközökkel közlekedő személyek gyalogosoknak minősülnek.

4.§ A biztosító kockázatviselésének kezdete, a kockázat jelentős növekedése

(1) A biztosító kockázatviselése a felek által a biztosítási ajánlaton meghatározott időpontban, ha a felek erről nem rendelkeztek az ajánlaton, az ajánlat biztosító részére történt átadását követő nap 0 órájakor kezdődik. A kockázatviselés kezdő időpontja nem lehet korábbi, mint az ajánlat biztosító- nak történt átadását követő nap 0 órája. Amennyiben az ajánlaton a kockázatviselés kezdő időpontjaként korábbi idő- pont került feltüntetésre, mint az ajánlat biztosítónak tör- tént átadását követő nap, úgy a kockázatviselés kezdő idő- pontjának az ajánlat biztosítónak történt átadását követő nap 0 óráját kell tekinteni.

(2) Ha a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést érintő lényeges körülményekről (pl. a biztosított foglalkozása, sporttevékenysége vagy egyéb veszélyes tevé- kenysége, külföldre költözése) vagy azok változásáról, és ezek a körülmények a biztosítási kockázat jelentős növeke- dését eredményezik, a tudomásszerzéstől számított tizenöt napon belül javaslatot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerződést harminc napra írásban felmondhatja. A biztosító a szerződés módosítására vagy felmondására vonatkozó ezen jogát a lényeges körülmények megváltozásától számított 5 éven belül gyakorolhatja. Ha a szerződő fél a módosító ja- vaslatot nem fogadja el, vagy arra annak kézhezvételétől szá- mított tizenöt napon belül nem válaszol, a szerződés a mó- dosító javaslat közlésétől számított harmincadik napon meg- szűnik, ha a biztosító erre a következményre a módosító ja- vaslat megtételekor a szerződő fél figyelmét felhívta. Ha a szerződés egyidejűleg több személyre vonatkozik, és a bizto- sítási kockázat jelentős megnövekedése ezek közül csak egyesekkel összefüggésben merül fel, a biztosító a jelen be- kezdéseben meghatározott jogait a többi személy vonatko- zásában nem gyakorolhatja.

(3) Egészségbiztosítás esetén nem tekinthető a biztosítási kockázat jelentős növekedésének a biztosított életkora elő- rehaladásából származó természetes egészségromlás lehető- sége.

5.§ Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés

(1) A biztosító a szerződés létrejöttét kockázatelbírálástól teszi függővé. Ennek keretében a biztosító jogosult az aján- laton közölt adatok ellenőrzésére, továbbá a kockázat elbírá- lása céljából kérdéseket feltenni a biztosított foglalkozásá- val, életkörülményeivel, szabadidős- és sporttevékenységé- vel kapcsolatban, valamint kérdéseket tehet fel a biztosított egészségi állapotával kapcsolatban az egészségi nyilatkoza- ton, orvosi vizsgálatot írhat elő. A biztosító az egészségi nyi- latkozatot írásban papír alapú nyomtatványon vagy – az ehhez történt hozzájárulásától függően a biztosító megbízott partnere útján – telefonon szóban kérheti a biztosítottól.

(2) Ha a kockázatelbírálás során a biztosító egészségügyi koc- kázatfelmérést végez, az azt jelenti, hogy a biztosított ko- rától, a biztosítási összeg nagyságától, valamint az egészségi nyilatkozaton feltett kérdésekre adott válaszoktól függően orvosi vizsgálatot írhat elő, illetve a biztosított egészségi ál- lapotával kapcsolatos orvosi dokumentációkat (kezelőorvosi orvosi dokumentációk, orvosi vizsgálat eredményei, orvos- szakértői véleményezések) kérhet be, illetve telefonon törté- nő egészségi nyilatkozat felvételekor egészségi állapottal kapcsolatos további adatokat kér be.

(3) A kockázat elbírálására vonatkozó határidő az ajánlat biz- tosítóhoz történő beérkezésétől számított tizenöt nap, ameny- nyiben egészségügyi kockázatfelmérésre is szükség van, hat- van nap. Hatvan nap a kockázat elbírálására vonatkozó határ- idő abban az esetben is, ha a biztosított egészségi nyilatkoza- tának felvételére telefonon kerül sor, tekintettel arra, hogy ennek során egészségügyi kockázatfelmérés történik.

(4) Amennyiben az egészségbiztosítási szerződés létrejöttét a biztosított egészségi állapotára vonatkozó kérdés feltétele, illetve egészségi nyilatkozat kitöltése vagy egészségügyi koc- kázatfelmérés nem előzi meg, úgy a biztosító nem nyújt szolgáltatást a jelen feltételekben és a különös feltételekben foglalt kizárási okokon túl olyan eseményre, amely a szerző- dés kockázatviselésének kezdete előtt diagnosztizált, rend- szeres orvosi kezelést vagy rendszeres orvosi ellenőrzést igénylő betegséggel vagy bekövetkezett balesetekkel, illetve az ezekből eredő egészségkárosodással okozati összefüggés- ben a szerződés fennállásának első öt évében következik be.

(5) Az ügyfél az elvégzett orvosi vizsgálatok eredményeit az egészségügy- ről szóló 1997. évi CLIV. törvény értelmében az egészségügyi szolgáltatónál megismerheti. Amennyiben a biztosító az ajánlat elfogadását orvosi vizsgá- lathoz köti, ennek költségeit a biztosító viseli. Az orvosi vizsgálat elvégzése a közlési kötelezettség alól a feleket nem mentesíti.

(6) A biztosító által feltett kérdésekre adott válaszok vagy az egészségügyi kockázatfelmérés eredményétől függően a biz- tosító jogosult a kockázatot alacsonyabb biztosítási összeg- gel vállalni, pótdíjat felszámítani, kockázat kizárást alkal- mazni vagy az ajánlatot elutasítani.

(7) Díjemelés, kockázatkizárás vagy a biztosítási összeg csök- kentése esetén a biztosító a kockázat elbírálására vonatkozó határidőn belül írásban értesíti a szerződőt arról, hogy a koc- kázatot az ajánlattól eltérően milyen feltételekkel vállalja. A szerződő a tájékoztatás kézhezvételétől számított 15 napon belül jogosult nyilatkozni a díjemelés, kockázatkizárás vagy biztosítási összeg csökkentésének elfogadásáról vagy elutasí- tásáról. Amennyiben a szerződő a 15 napos határidő alatt nem nyilatkozik, ez a módosított ajánlat elutasításának minősül.

(8) A biztosító a biztosítási szerződés tartama alatt a szerző- dő által kezdeményezett új biztosítási kockázat igénylésére,

új biztosított bevonására irányuló szerződésmódosítás ese- tén ismételt kockázatelbírálást végezhet. Ebben az esetben a kockázat elbírálására, valamint a várakozási időre a biztosí- tási ajánlat megtételére vonatkozó általános szabályok érvé- nyesek.

(9) A biztosító módosított kockázatviselése a biztosítási szer- ződéssel kapcsolatos igény elfogadása esetén az adott bizto- sítási kockázat vonatkozásában a szerződésmódosításról szó- ló ajánlat megtételét követő díjfizetési időszak kezdő napján kezdődik.

6.§ A biztosítási szerződés alanyai

(1) A biztosítási szerződés alanyai:

a. a szerződő;

b. a biztosított;

c. a kedvezményezett és

d. a biztosító.

(2) A jelen általános feltételek alkalmazása szempontjából:

a. A szerződő az a magyarországi lakcímmel vagy levelezési címmel rendelkező személy, aki az ajánlatot teszi, a biztosítóval a biztosítási szerződést megköti és a biztosítás díját fizeti, köteles a jog- nyilatkozatok megtételére és akihez a biztosító nyilatkozatait intézi. Amennyiben a szerződő nem rendelkezik magyarországi lakcímmel vagy levelezési címmel, köteles ilyen lakcímmel rendelkező személyt meghatalmazni (kézbesített megbí- zott) a biztosító által küldött jognyilatkozatok, tájékozta- tások és egyéb levelek átvételére. A szerződő azonos is lehet a biztosítottal. Biztosítási szerződést az köthet, aki valamely személyhez fűződő jogviszonya alapján a biztosítási ese- mény elkerülésében érdekelt, vagy aki a biztosítást ilyen személy (biztosított) javára köti meg. Ha a szerződést nem a biztosított köti, a biztosítási esemény bekövetkezéséig vagy a biztosított belépéséig a szerződő fél a hozzá inté- zett nyilatkozatokról és a szerződésben bekövetkezett vál- tozásokról a biztosítottat köteles tájékoztatni.

b. A biztosított az a természetes személy, akinek az életével kapcsolatos biztosítási eseményre a szerződés szól.

c. A kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szerződés szerint a biztosító szolgáltatására jogosult. A biztosító a szolgáltatás teljesítése előtt a kedvezményezett személyazonosságát ellenőrzi.

(3) A biztosítási szerződésben kedvezményezett lehet:

a. a szerződésben megnevezett személy(ek);

b. ilyen személy(ek) hiányában, vagy ha a kedvezményezett megnevezése nem volt érvényes a biztosítási esemény időpontjában, a biztosított vagy örököse.

(4) A szerződő fél a kedvezményezettet a biztosítóhoz cím- zett és a biztosítónak eljuttatott írásbeli nyilatkozattal jelöl- heti ki, és a biztosítási esemény bekövetkezéséig bármikor ugyanilyen formában a kijelölését visszavonhatja vagy a ki- jelölt kedvezményezett helyett más kedvezményezettet ne- vezhet meg. Ha nem a biztosított a szerződő fél, mindezekhez a biztosí- tott írásbeli hozzájárulása szükséges.

(5) Ha a szerződő fél a biztosítotthoz vagy a kedvezménye- zetthez intézett írásbeli nyilatkozattal kötelezettséget vállal arra, hogy a kedvezményezett kijelölését folyamatosan ha- tályban tartja, a kedvezményezett kijelölését nem lehet visszavonni vagy megváltoztatni azon személy hozzájárulása nélkül, akinek részére a kötelezettségvállalást tették. A szer- ződő fél nyilatkozatáról a biztosítót tájékoztatni kell.

(6) A kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, ha a ked- vezményezett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meg- hal vagy jogutód nélkül megszűnik.

(7) A biztosítási szerződés létrejöttéhez és módosításához a biztosított írás- beli hozzájárulása szükséges, ha a szerződést nem ő köti meg. A biztosított hozzájárulása nélkül kötött biztosítási szerződésnek a kedvezményezett ki- jelölését tartalmazó része semmis; ilyen esetben kedvezményezettnek a biz- tosítottat vagy örökösét kell tekinteni, aki a szerződő félnek köteles

megtéríteni a kifizetett biztosítási díjakat és a szerződésre fordított költségeket.

(8) A biztosított a szerződés megkötéséhez adott hozzájáru- lását írásban bármikor visszavonhatja. A visszavonás követ- keztében a szerződés a biztosítási időszak végével megszű- nik, kivéve, ha a biztosított a szerződésbe belép.

(9) Ha a szerződést nem a biztosított kötötte, a biztosított a biztosítóhoz intézett írásbeli nyilatkozattal a szerződésbe beléphet; a belépéshez a biz- tosító hozzájárulása nem szükséges. A belépéssel a szerződő felet megille- tő jogok és az őt terhelő kötelezettségek összessége a biztosítottra száll át.

(10) Ha a biztosított belép a szerződésbe, a folyó biztosítási időszakban esedékes díjakért a biztosított a szerződő féllel egyetemlegesen felelős. A szerződésbe belépő biztosított köteles a szerződő félnek a szerződésre fordított költségeit – ideértve a biztosítási díjat is – megtéríteni.

7.§ A biztosítási esemény

(1) Biztosítási esemény a jelen feltételek 3.§-ában meghatározott baleset- ből vagy betegségből eredő, illetve azzal közvetlenül összefüggő olyan ese- mény, amelynek bekövetkezte esetén a különös feltételekben foglaltak sze- rint a biztosító szolgáltatást teljesít.

(2) Biztosítási esemény lehet:

x. xxxxxxxx halál;

b. egészségkárosodás;

c. baleseti eredetű rokkantság;

d. csonttörés, csontrepedés;

e. baleset vagy betegség múlékony következményei (akkor is, ha nem jár együtt kórházi ápolással vagy keresőképtelenség miatti betegszabad- sággal, táppénzes állományba vétellel);

f. Magyarország területén végrehajtott gyógyító eljárások szükségessége;

g. a biztosított baleseti eredetű kórházi ápolása;

h. a biztosított betegségi eredetű kórházi ápolása Magyarország területén;

i. a biztosítotton balesetből eredően végrehajtott műtét;

j. a biztosítotton betegségből eredően Magyarország területén végrehaj- tott műtét;

k. azon események, amelyeket a különös feltételek biztosítási esemény- ként határoznak meg, amennyiben a különös feltételekben és a biztosí- tási szerződésben meghatározott körülmények között következik be.

8.§ Várakozási idő

(1) A felek a szerződésben kiköthetik, hogy a biztosító valamely biztosítá- si esemény kockázatát csak a szerződés létrejöttét követő későbbi időpont- tól vállalja. A várakozási idő kezdete a kockázatviselés kezde- tével megegyező naptári nap.

(2) Az egészségbiztosításra (betegségbiztosításra) vonatkozó különös feltételekben meghatározott betegségből eredő biz- tosítási esemény vonatkozásában a várakozási idő hat hónap.

(3) Amennyiben a biztosítási esemény a várakozási idő alatt következik be, a biztosító szolgáltatást nem nyújt.

(4) Amennyiben a biztosítási szerződés megkötéséhez a ha- tályos kockázatelbírálási szabályok értelmében nincs szükség orvosi vizsgálat elvégeztetésére, de a biztosított saját költsé- gén elvégezteti a biztosító által megadott orvosi vizsgála- tokat, a biztosító eltekint a várakozási idő alkalmazásától. Az orvosi vizsgálat elvégeztetése nem mentesíti a biztosítottat az egészségi nyilatkozat kitöltése alól.

(5) A biztosító eltekint a várakozási idő alkalmazásától, ha a biztosítási esemény baleset miatt következik be.

(6) Egészségbiztosítási szolgáltatások közül ápolási szolgálta- tásra irányuló biztosítás esetén, illetve akkor, ha a biztosí- tandó személy valamely tartós betegsége a szerződéskötés- kor mindkét fél által ismert volt, az említett betegségre vo- natkozóan a felek az egészségbiztosítási szerződésben leg- feljebb hároméves várakozási időt köthetnek ki.

(7) A várakozási időbe beszámít az az időtartam, amelynek során a biztosított az egészségbiztosítás megkötését meg-

előzően – legfeljebb hatvan napon belül – megszűnt korábbi egészségbiztosítási szerződés alapján folyamatosan jogosult volt egészségbiztosítási szolgáltatásra.

9.§ A biztosító szolgáltatása

(1) A biztosító által nyújtott szolgáltatásokat a szerződő által választott módozat különös feltételei szabályozzák.

(2) A baleseti halál esetére szóló biztosítási összegből a biztosító levonja az ugyanebből a balesetből eredő rokkantság, egészségkárosodás miatt már kifizetett összeget. Amennyiben a baleseti eredetű rokkantságra kifizetett szolgáltatások összege meghaladja a baleseti halálra szóló szolgáltatás összegét, az esetleges többletkifizetést a biztosító nem követelheti vissza.

(3) Amennyiben a baleseti eredetű rokkantság szolgáltatás teljesítését megelőzően ugyanazon baleset következtében a biztosított a baleseti halál szolgáltatás elévülési idején belül meghal, a biztosító baleseti eredetű rok- kantság szolgáltatást nem, csak baleseti halál szolgáltatást teljesít.

(4) A biztosító a balesetből eredő rokkantság fokát a jelen általános felté- telek elválaszthatatlan részét képező 1. számú mellékletének megfelelően állapítja meg.

(5) A kórházi ápolásra szóló szolgáltatás egyidejűleg csak egy biztosítási eseményre vehető igénybe. Újabb biztosítási eseményre kórházi ápolási szolgáltatás csak akkor teljesíthető, amikor az előző kórházi ápolás orvosi- lag egyértelműen befejeződött.

(6) A biztosító kockázatviselése alatt bekövetkező, biztosítá- si eseménynek minősülő baleseti vagy betegségi eredetű kórházi ápolás; vagy keresőképtelenség miatti betegszabad- ság; vagy táppénzes állományba vétel esetén a biztosító térí- tési kötelezettsége addig az időpontig áll fenn, amelyik az alább felsorolt időpontok közül a leghamarabb bekövetkezik:

– a keresőképtelenség megszűnik vagy a különös feltételek- ben szabályozott maximálisan téríthető napok száma el- telt, vagy

– kórházi ápolás megszűnik, vagy a különös feltételekben szabályozott maximálisan téríthető napok száma letelt, vagy

– a biztosítási szerződés megszűnik. A biztosító a megszűnés utáni időszakra (napokra) a kórházi ápolás vagy kereső- képtelenség miatti betegszabadság, táppénzes állomány- ba vétel folyamatos fennállása esetén sem nyújt további szolgáltatást.

(7) A biztosított orvosilag igazolt csonttörése, csontrepedése esetén balesetenként egy alkalommal a kötvényben rögzített egyszeri térítési összeget fizeti ki a biztosító a biztosított ré- szére függetlenül a törések, repedések számától, súlyossá- gától. Ha egy balesetből eredően a biztosított több testrésze is sérül, a biztosító csak egy testrész sérülése kapcsán nyújt szolgáltatást.

10.§ A biztosítási díj

(1) A biztosítási díj a biztosító szolgáltatásának ellenértéke. A biztosítás díja lehet egyszeri vagy folyamatos fizetésű. A biztosítási díj fizetése az ajánla- ton megjelölt módon történik.

Egyszeri díjfizetés esetén a szerződő az egyszeri díjat az ajánlat átadásakor, de legkésőbb a kockázatelbírálási idő végéig köteles megfizetni.

A folyamatos díjas biztosítás éves díjfizetésű. A szerződő az éves díjat a kü- lönös feltételekben foglaltak szerint havi, negyedéves, illetve féléves részle- tekben is fizetheti. A havi díjfizetéstől eltérő díjfizetési gyakoriság esetén a biztosító a díjból engedményt adhat. Folyamatos díjfizetés esetén a biztosí- tás első díját az ajánlat átadásakor, de legkésőbb a kockázatelbírálási idő végéig kell megfizetni. Minden későbbi díj pedig annak az időszaknak az első napjáig esedékes, amelyre a díj vonatkozik. A szerződő legkésőbb a biztosítási évfordulót megelőzően 30 nappal, írásban kérheti a díjfizetési időszak módosítását, melyet a biztosító jogosult elutasítani.

(2) A biztosítás (kezdeti) díját a biztosított belépési korának és a biztosítás tartamának figyelembevételével állapítja meg a biztosító. A biztosítónak jogában áll módosítani a (kezdeti) biztosítási díjat az ajánlat 5.§-ban foglalt

kockázatelbírálás eredménye alapján. A biztosítás (kezdeti) díját, valamint a (kezdeti) biztosítási összegeket a biztosítási kötvény tartalmazza.

(3) A belépési életkor helytelen bevallása esetén a biztosító a valóságos be- lépési életkornak megfelelő szolgáltatást nyújtja, ha a biztosítás a valóságos belépési életkorral létrejöhetett volna. Ha a tényleges belépési kor szerint a biztosítás nem jöhetett volna létre, a biztosítási szerződés a megkötésére visszamenő hatállyal érvénytelen- nek minősül, és a biztosító az addig befizetett biztosítási dí- jakat visszafizeti a szerződő részére.

(4) A biztosítási díj átutalással történő kiegyenlítése esetén a szerződő kö- teles az átutalási megbízás közlemény rovatát úgy kitölteni, hogy abból egyértelműen beazonosítható legyen az átutalt díj rendeltetése. A közle- ménynek ezért az alábbi adatokat kell tartalmaznia:

a. szerződő neve;

b. ajánlatszám vagy szerződésszám (rendkívüli/eseti befizetés esetén a rendkívüli/eseti befizetés sorszáma, ennek hiányában a „Rendkívüli/eseti befizetés” megjegyzés és a főszerződés száma);

c. szerződő címe.

A beazonosíthatatlan fizetményeket a biztosító a díj beérkezését követő

30. napon visszautalja a feladó részére, amennyiben a rendelkezésre álló in- formáció alapján a díj visszautalható.

(5) A biztosítási díj fizetése – amennyiben a különös feltételek ettől eltérő- en nem rendelkeznek – magyar törvényes fizetőeszközben esedékes.

(6) A biztosító a biztosítási ajánlat megtételekor vagy azt követően befize- tett biztosítási díjat a kockázatviselés kezdetéig kamatmentesen kezeli. A biztosítási ajánlat visszautasítása esetén biztosító az addig befizetett biztosítási díjat 8 napon belül kamatmentesen visszafizeti a szerződő részére.

(7) Ha a biztosítási esemény bekövetkezik, és a szerződés megszűnik, a biz- tosító az egész biztosítási időszakra járó díj megfizetését követelheti.

(8) A szerződés megszűnésének egyéb eseteiben a biztosító az addig a napig járó díj megfizetését követelheti, amikor kockázatviselése véget ért. Ha az időarányos díjnál több díjat fizettek be, a biztosító a díjtöbbletet ka- matmentesen 8 napon belül köteles visszatéríteni.

(9) Amennyiben a szerződő a díjfizetés módjára vagy gyako- riságára tekintettel díjkedvezményben részesül, a díjfizetés módjának, illetve gyakoriságának megváltoztatása esetén a korábbi kedvezményt elveszti. Banki díjlehívásra adott meg- hatalmazás esetén, ha a biztosítási díj lehívása a szerződő ér- dekkörébe tartozó okból (ideértve a bank érdekkörébe tarto- zó okot is) nem hajtható végre, a biztosító jogosult a díjfize- tési módot csekkes díjfizetésre módosítani.

(10) A szerződő felek megállapodnak, hogy a díjszámításkor keletkező 100 Ft-ot, illetve 1 €-t meg nem haladó díjhiány, il- letve díjtöbblet érvényesítésétől kölcsönösen eltekintenek.

(11) A biztosítás díja fizethető csoportos beszedési megbízás- sal, banki átutalással vagy postai átutalással (csekken). A szerződő a 100 000 Ft-ot meghaladó összegű első biztosítási díjat csak banki átutalással teljesítheti.

(12) A biztosító üzletkötője (függő ügynöke) jogosult a szer- ződőtől díj átvételére, de csak 100 000 Ft összeghatárig. Az OTP Bank Nyrt. ügyintézője nem jogosult díj átvételére, de az ügyfél az OTP Bankban befizethet a biztosító számlájára. Az alkusz és a többes ügynök díj átvételére nem jogosult, kivé- ve, ha a biztosítóval kötött egyedi megállapodás erre feljo- gosítja. A díj átvételére vonatkozó jogosultság fennállásáról az alkusz, a többes ügynök tájékoztatja a szerződőt.

A biztosításközvetítő nem jogosult a biztosítótól az ügyfél- nek járó összeg kifizetésében közreműködni.

11.§ A díjfizetési kötelezettség elmulasztásának következményei

(1) Ha az esedékes biztosítási díjat nem fizetik meg, a bizto- sító – a következményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő felet a felszólítás elküldésétől számított harminc napos póthatáridő tűzésével a teljesítésre írásban felhívja. A

póthatáridő eredménytelen elteltével a szerződés az esedé- kesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton ér- vényesíti.

(2) A biztosítási szerződés díjfizetés elmulasztása miatt megszűnését köve- tően befizetett díjak – a 12.§ esetét kivéve – nem eredményezik a szerző- dés újra érvénybe helyezését, a díjfizetési időszak folytatását vagy új szer- ződés létrejöttét.

(3) Balesetbiztosítási szerződések esetén, ha az esedékes díj- nak csak egy részét fizették meg, és a biztosító – a díjfizetési kötelezettség elmulasztására vonatkozó szabályok megfelelő alkalmazásával – eredménytelenül hívta fel a szerződő felet a befizetés kiegészítésére, a szerződés változatlan biztosítási összeggel, a befizetett díjjal arányos időtartamra marad fenn. Ha a szerződés a díj nemfizetése miatt megszűnik, a biz- tosító követelheti a tartamengedmény időarányos részének megfizetését.

12.§ Az újra érvénybe helyezés

Abban az esetben, ha a szerződés az 11.§ (1) bekezdéseiben írt módon, a folyamatos díj meg nem fizetése következtében szűnt meg, a szerződő fél a megszűnés napjától számított 6 hónapon belül írásban kérheti a biztosítót a kockázatviselés helyreállítására. A biz- tosító a biztosítási fedezetet a megszűnt szerződés feltételei szerint hely- reállíthatja, feltéve, hogy a korábban esedékessé vált biztosítási díjat meg- fizetik. A biztosító a biztosítási fedezet helyreállításához koc- kázatelbírálást írhat elő. Amennyiben a kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító hozzájárul a szerződés újra érvénybe helyezéséhez (reaktiválásához) a biztosító kockázatviselése az újra érvénybe helyezés hatályától foly- tatódhat.

13.§ Értékkövetés

(1) A biztosító jogosult a biztosítási díjak és szolgáltatások vonatkozásában értékkövetést alkalmazni. Az értékkövetés módját a módozati különös feltételekben határozza meg.

(2) A meghosszabbított szerződések esetében, amennyiben a különös feltételek másként nem rendelkeznek, a biztosító a módosított díjakat és szolgáltatásokat a biztosítási évfordu- lótól alkalmazza.

(3) Amennyiben a biztosított érvényben lévő biztosítási szer- ződései aktuális biztosítási összegeinek összege az értékkö- vetés alapján a következő biztosítási évfordulón meghaladná a 30 000 000 forintot, a biztosítási összeg értékkövetésére nincs lehetőség.

14.§ A nyereségrészesedés

A biztosító jelen feltételekkel meghatározott biztosítási szer- zôdése nyereségrészesedésre nem jogosít.

15.§ Maradékjogok

A biztosítás maradékjogokkal nem rendelkezik, a szerzôdés díjmentesítésére, valamint visszavásárlására nincs lehetôség.

16.§ Kármegelőzési és kárenyhítési kötelezettség

(1) A szerződőt és a biztosítottat kárenyhítési kötelezettség terheli. Ennek értelmében:

– A szerződő fél és a biztosított a kár megelőzése érdekében az adott helyzetben általában elvárható magatartást köte- les tanúsítani. Ezt az elvárhatósági követelményt kell tá- masztani abban az esetben is, ha a szerződés szabályozza a szerződő fél és a biztosított kármegelőzési teendőit, elő- írja a kár megelőzését vagy enyhítését célzó eszközöket, eljárásokat, szakképzettségi követelményeket.

– A szerződő fél és a biztosított a biztosító előírásai és a kár- esemény bekövetkezésekor adott utasításai szerint, ezek

hiányában az adott helyzetben általában elvárható maga- tartás követelménye szerint köteles a kárt enyhíteni.

(2) A kárenyhítés szükséges költségei a biztosítási összeg ke- retei között akkor is a biztosítót terhelik, ha a kárenyhítés nem vezetett eredményre.

(3) A szerződő és a biztosított kárenyhítési kötelezettsége különösen:

– A betegség első orvosi diagnosztizálását követően, illetve a baleset után haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe venni és az orvosi kezelést a gyógyító eljárás befejezéséig folytatni kell.

– Gondoskodni kell továbbá a megfelelő ápolásról s általában törekedni kell a biztosítási esemény következményeinek lehetőség szerinti elhárí- tására, illetve enyhítésére.

(4) Nem terheli a biztosítottat állapotmegőrzési kötelezett- ség a biztosítási esemény bekövetkezése esetén.

17.§ A biztosító teljesítése

(1) A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétől számított 8 napon belül sze- mélyesen vagy írásban a biztosítónál be kell jelenteni, a szükséges felvilágosí- tásokat meg kell adni, és lehetővé kell tenni a bejelentés és a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését. Ennek elmaradása esetén a biztosító any– nyiban mentesül, amennyiben a biztosító kötelezettsége szem- pontjából lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak.

(2) Az e feltételek alapján kötött biztosítási szerződések esetében a bizto- sított a biztosítási szerződés megkötésekor külön hozzájáruló nyilatkozatá- val egyidejűleg felhatalmazhatja a biztosítót arra, hogy vitás esetben a biz- tosító által megbízott orvosokkal vizsgálatokat végeztessen, illetve a bizto- sítási eseménnyel összefüggő leleteket, információkat közvetlenül a keze- lőorvostól, intézménytől megkérje.

(3) A biztosító a kifizetésre kerülő biztosítási összegből, a biz- tosítási esemény bekövetkeztéig járó, még be nem fizetett díjak összegét levonni jogosult.

(4) A szolgáltatási igény bejelentésekor a biztosító az alábbi dokumen- tumok bemutatását kéri:

a. a biztosítási kötvény (leadását is) és az utolsó díjfizetést igazoló nyugta;

b. a biztosított születési idejét hitelt érdemlően igazoló okirat;

c. halotti anyakönyvi kivonat;

d. a halál okát igazoló halottvizsgálati bizonyítvány, boncolási jegyzőkönyv, hatósági és igazságügyi orvosszakértői vizsgálat eredményei;

e. a biztosítási esemény bekövetkeztével és annak következményeivel kap- csolatos kezelőorvosi orvosi dokumentációk, orvosi vizsgálat eredmé- nyei, keresőképtelenséget igazoló dokumentációk, orvosszakértői véle- ményezések;

f. a közlési kötelezettség vizsgálatához a kezelőorvosi orvosi dokumentá- ciók, orvosi vizsgálat eredményei, orvosszakértői véleményezések;

g. a 21.§ és a 22.§-ban meghatározott biztosító mentesülései és kizárt kockázatok ellenőrzéséhez szükséges hatósági eljárás során keletkezett iratok és orvosszakértői dokumentációk;

x. a kedvezményezett azonosítását hitelt érdemlően igazoló okirat, alapító okirat, jogerős hagyatéki végzés, öröklési bizonyítvány, jogerős gyám- hatósági határozat;

(5) Az okiratok beszerzésének költségei a kedvezményezettet terhelik, be- leértve a 17.§ (4) bekezdésében előírt orvosi és hatósági eljárásokra vonat- kozó iratok, dokumentációk hiteles magyar nyelvű fordítását.

(6) A szolgáltatást a biztosító az igényelt összes dokumentum benyújtá- sától számított 15 napon belül teljesíti.

(7) A biztosító szolgáltatásainak teljesítése a magyar törvényes fizetőesz- közben, a szolgáltatásra jogosult által megjelölt módon, banki átutalással vagy postai utalványozással történik.

Amennyiben a jogosult kérése szerint a biztosítási szolgálta- tást postai átutalással teljesíti a biztosító, a teljesítési idő a postai átfutás idejével meghosszabbodik, vagyis a teljesítést a biztosító részéről akkor kell megtörténtnek tekinteni, ami- kor a biztosítási szolgáltatás postára adása megtörtént.

18.§ Elévülés

A biztosítási szerződésből eredő igények elévülési ideje 5 év.

19.§ A szerződés megszűnésének esetei

(1) Ha erről az adott biztosítási szerződésre irányadó különös feltételek másként nem rendelkezik, a szerződés megszűnik:

a. a biztosított halála esetén a biztosított halálával;

b. a határozott tartamú szerződés esetén a tartam lejártakor, amennyiben nem kerül sor a szerződés meghosszabbítására;

c. a díjfizetés elmulasztása esetén a biztosító által küldött írásbeli felszólí- tásban megállapított 30 napos határidő eredménytelen elteltével az esedékességre visszamenő hatállyal;

d. a szerződésnek a 2.§ (9)-(10) pontokban foglalt szerződő általi felmon- dása esetén;

e. ha a határozatlan tartamú szerződést a felek a 2.§ (11) pont szerint ren- des felmondással felmondják;

f. a 4.§ (2) pontban feltüntetett esetben.

(2) Továbbá a szerződés megszűnik lehetetlenülés és érdekmúlás esetén. Ha a biztosító kockázatviselésének kezdete előtt a biztosítási esemény be- következett, bekövetkezése lehetetlenné vált vagy a biztosítási érdek meg- szűnt, a szerződés vagy annak megfelelő része megszűnik. Ha a biztosító kockázatviselésének tartama alatt a biztosítási esemény bekövetkezése le- hetetlenné vált vagy a biztosítási érdek megszűnt, a szerződés vagy annak megfelelő része megszűnik.

20.§ Közlési és változásbejelentési kötelezettség

(1) A szerződő fél köteles a szerződéskötéskor a biztosítás elvállalása szem- pontjából lényeges minden olyan körülményt (pl. a biztosított foglalkozása, sporttevékenysége vagy egyéb veszélyes tevékenysége, külföldre költözése) a biztosítóval közölni, amelyet ismert vagy ismernie kellett.

(2) A biztosító írásban közölt kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő vá- laszokkal a szerződő fél közlési kötelezettségének eleget tesz. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését.

(3) A szerződő fél köteles a lényeges körülmények változását (pl. lakcím, levelezési cím, székhely, bejelentett e-mail cím, SMS üzenet fogadására al- kalmas telefonszám, a szerződésen nyilvántartott bankszámlaszám módo- sulása) a biztosítónak 5 munkanapon belül írásban bejelenteni.

(4) A közlésre vagy a változásbejelentésre irányuló kötelezettség megsér- tése esetén a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha:

a. a szerződő felek bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a szerződéskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében;

b. egészségbiztosítás esetén a szerződés megkötésétől a biztosítási ese- mény bekövetkeztéig 5 év már eltelt.

(5) A közlésre és változásbejelentésre irányuló kötelezettség egyaránt ter- heli a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan kö- rülményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.

(6) Ha a szerződés több személyre vonatkozik, és a közlési vagy változás- bejelentési kötelezettség megsértése ezek közül csak egyesekkel összefüg- gésben merül fel, a biztosító a közlésre vagy a változás bejelentésére irá- nyuló kötelezettség megsértésére a többi személy esetén nem hivatkozhat.

(7) A biztosító kötelezettsége nem áll be, ha a szerződő fél, il- letve a biztosított a biztosítási esemény bekövetkezését a szerződésben megállapított határidőben a biztosítónak nem jelenti be, a szükséges felvilágosítást nem adja meg, vagy a felvilágosítások tartalmának ellenőrzését nem teszi lehető- vé, és emiatt a biztosító kötelezettsége szempontjából lénye- ges körülmény kideríthetetlenné válik.

(8) Egészségbiztosítási szerződés esetén, ha a biztosító a szer- ződéskötést követően szerez tudomást a szerződéskötéskor már fennállt lényeges körülményről, az ebből eredő jogokat a szerződés fennállásának az első öt évében gyakorolhatja. A közlési kötelezettség megsértése ellenére beáll a biztosító kötelezettsége, ha a szerződés megkötésétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt. A jelen bekezdés rendelkezéseit a szerződésben meghatározott lényeges kö- rülmények változására vonatkozó bejelentési kötelezettség

megsértésének következményeire is megfelelően alkalmazni kell. A biztosító ezzel kapcsolatos jogainak gyakorlására nyit- va álló ötéves időszak a változásbejelentési határidő leteltét követő napon kezdődik.

(9) A szerződő köteles a biztosított foglalkozásának vagy te- vékenységeinek tartam alatti megváltozását 30 napon belül bejelenteni a biztosítónak. Amennyiben a biztosított foglal- kozásának vagy tevékenységeinek változása a kockázat je- lentős növekedését eredményezik, a biztosító a jelen feltéte- lek 4.§ (2) bekezdésében szerint jogosult a szerződés módosí- tására javaslatot tenni vagy a szerződést felmondani.

(10) A (9) bekezdés szerinti bejelentés vagy az orvosi titok- tartás alóli felmentés elmulasztása esetén a biztosító olyan arányban teljesíti szolgáltatásait, amilyen arányban a tényle- gesen fizetett díj a megváltozott körülmények miatt megál- lapítható magasabb díjhoz aránylik. Ha a megváltozott kö- rülmények ismeretében a biztosító az ajánlatot elutasította volna, akkor a biztosítás érvénytelenségének jogkövetkez- ményeit kell alkalmazni.

21.§ A biztosító mentesülése

(1) A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól, ha a biztosított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesztette életét.

(2) A biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól, ha:

a. bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt jogellenesen, szándékosan vagy gondatlan magatartásával a szerződő fél vagy a biztosított, vagy a velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk okozta;

b. a szerződő fél vagy a biztosított kármegelőzési és káreny- hítési kötelezettségét megszegi.

Amennyiben az egészségbiztosítást kárbiztosításként kötöt- ték, nem tekinthető a biztosító mentesülését eredményező oknak, ha a biztosított az őt törvény alapján megillető ren- delkezési joggal élve az orvosi beavatkozáshoz nem járult hozzá.

22.§ Kizárt kockázatok

(1) A biztosító nem teljesít baleset- és egészségbiztosítási szolgáltatást:

a. a biztosított súlyosan ittas állapotával (2,51 ezrelék vagy ennél magasabb véralkoholszint) okozati összefüggésben bekövetkező eseményekre;

b. kábítószer vagy bódító hatású anyag, továbbá nem orvos által előírt gyógyszer fogyasztása miatti tudatzavar vagy a belátási képesség csökkenése miatt bekövetkező biztosí- tási eseményekre;

c. ha a biztosítási esemény közvetlenül vagy közvetve össze- függésben áll:

– harci eseményekkel vagy más háborús cselekményekkel;

– felkelésekkel, lázadásokkal vagy zavargásokkal, ide nem értve a belföldön hivatali vagy közszolgálati kötelesség teljesítése során bekövetkező biztosítási eseményeket.

Harci cselekménynek minősül a hadüzenettel vagy anélkül vívott háború, határvillongás, felkelés, forradalom, zendü- lés, törvényes kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, népi megmozdulás (pl. nem engedélyezett tüntetés vagy be nem jelentett, illetve nem engedélyezett sztrájk), ide- gen ország korlátozott célú hadicselekményei (pl. csak légi csapás vagy csak tengeri akció), kommandó támadás, ter- rorcselekmény;

d. a repülőeszközök, továbbá ejtőernyő (ideértve az ugrót szállító légi eszközt is) használatából eredő biztosítási ese- ményekre, kivéve az olyan baleseteket, amelyeket a bizto- sított személy légijármű utasaként, a polgári légi forga- lomban engedélyezett járművön vagy személyforgalom-

ban engedélyezett és kijelölt katonai légi járművön polgá- ri utasként szenved el; ahol utasnak az minősül, aki a légi járműnek nem üzembentartója és nem tartozik a személy- zethez;

e. ha a biztosítási esemény gépi erővel hajtott szárazföldi vagy légi, vagy vízi járművel országos vagy nemzetközi sportversenyen történő részvétel következtében, vagy ilyen versenyre való felkészülés (edzés) keretében követ- kezik be;

f. a motoros járművek versenyén (edzésein) a nézőt érő bal- esetekre, és az ebből eredő egyéb biztosítási eseményre, ha a néző nem a szervezők által kijelölt helyen tartózko- dik, ideértve a teszt-túrákat és a rally versenyeket is;

g. az országos és nemzetközi síugró, bob, síbob versenyeken (edzéseken) a nézőt érő balesetekre és az ebből eredő egyéb biztosítási eseményre, ha a néző nem a szervezők által kijelölt helyen tartózkodik;

h. arra a biztosítási eseményre, amely a biztosított vezetői engedély vagy más szükséges hatósági engedély nélküli, vagy ittas állapotban történt vasúti, légi, vízi, közúti jármű és gépjármű vezetése közben, azzal okozati összefüggés- ben következett be, ideértve a nem közforgalmi úton tör- tént gépjárművezetést is;

i. a biztosított által végzett (vagy végeztetett) gyógyeljárá- sokból, beavatkozásokból fakadó következményekre, ha indítóokuk nem biztosítási esemény;

j. ha a biztosítási eseményt öngyógyítás okozta;

k. ha a biztosítási esemény nem orvosi szakvégzettségű sze- mély általi kezeléssel összefüggésben következett be;

l. ha a biztosítási esemény orvosilag nem indokolt műtétek- ből, kórházi ápolásból és gyógyító eljárásokból ered;

m. az atomenergia, illetve az ionizáló sugárzás hatásával ös- szefüggő biztosítási eseményekre, kivéve a balesetből eredő biztosítási eseményre szóló szolgáltatásokat akkor, ha az indítóok biztosítási esemény;

n. ha a biztosított későn fordult orvoshoz, és ezért az elvál- tozást már gyógyszeres kezeléssel nem, csak műtéttel le- hetett befolyásolni, vagy kórházi ápolásra szorult, és a biz- tosítási esemény nem halál;

o. mentális- és viselkedészavarokkal összefüggésben bekö- vetkező biztosítási eseményekre;

p. a biztosított által versenyszerűen űzött sporttevékenység során elszenvedett, versenyen vagy edzésen bekövetkező balesetekre, továbbá nem terjed ki azon balesetekre sem, melyek a biztosított veszélyes sporttevékenysége során következnek be.

(2) A biztosító a 22.§ (1) pontban felsoroltakon túl nem telje- sít szolgáltatást baleseti okú biztosítási esemény címén szív- infarktus, epilepszia és agyvérzés miatti halálos balesetekre.

(3) A biztosítási eseményt előidéző baleset előtt bármely okból sérült, csonka, nem ép vagy funkciójában korlátozott testrészek, szervek a biztosításból ki vannak zárva.

(4) A biztosító a 22.§ (1), (2) és (3) pontjaiban felsoroltakon túl nem teljesít egészségbiztosítási szolgáltatást, ha a bizto- sítási esemény:

a. esztétikai vagy kozmetikai céllal végzett kezelésekből, plasztikai sebészeti beavatkozásokból és kórházi ápolás- ból ered;

b. ha a biztosítási esemény a biztosított HIV vírus fertőzött- sége, AIDS betegsége miatt következett be;

c. öncsonkításból, arra irányuló kísérletből, továbbá öngyil- kossági kísérletből eredő biztosítási eseményekre;

d. művi terhesség megszakításra, kivéve, ha az előállott ter- hesség bűncselekmény következménye, illetve a terhesség megszakítására az anya egészségének megőzése érdeké- ben történik;

x. xxxxxxxx, illetve a mesterséges megtermékenyítés miatt végzett kezelésekre és a sterilizációs beavatkozásokra, ki- véve, ha a nők művi meddővé tétele egészségmegőrzés céljából orvosi javallatra történik;

f. fogászati műtétekre, fogpótlásra;

x. xxxx jelleg megváltoztatása miatt végzett műtétekre és kezelésekre;

h. Országos Egészségpénztár által nem finanszírozott, illetve részben sem finanszírozott műtétekre.

(5) A biztosító nem köteles fedezetet vállalni, vagy bármilyen szolgáltatást nyújtani, illetve a biztosító köteles a jelen biz- tosítási szerződés alapján a kártérítést elutasítani, ha az ilyen szolgáltatás nyújtására vagy kártérítés kifizetésére az Egye- sült Nemzetek Szervezete határozata alapján szankció, tiltó rendelkezés vagy szigorítás és/vagy az Európai Unió, Francia- ország, az Amerikai Egyesült Államok vagy bármely nemzeti jogszabályozás által bevezetett gazdasági vagy kereskedelmi szankció vonatkozik.

23.§ Független orvosi bizottság

Azokban az esetekben, amelyeket a különös feltételek a biztosító (vagy ál- tala kijelölt) orvosának hatáskörébe utal, a biztosított (vagy a kedvezmé- nyezett) panasszal élhet, és a döntés független orvosokból álló bizottság ál- tali felülvizsgálatát kérheti. Független orvosi bizottság vizsgálatát és állás- foglalását a biztosító is kérheti.

Az orvosi bizottság létszáma változó, azt az eset körülményei alapján a biz- tosító állapítja meg. Összetételére mindkét fél javaslatot tesz a létszám 50–50%-a erejéig, elnökét a felek közös megegyezéssel bízzák meg.

A biztosított köteles alávetni magát a bizottság által előírt vizsgálatoknak, valamint a baleset következményeinek enyhítésére vonatkozó utasítá- sainak.

Az orvosi bizottság ügyrendjét saját maga állapítja meg. A bizottság mű- ködéséről jegyzőkönyvet készít, döntéséről határozatot hoz. E dokumentu- mokba az ügyfél betekinthet.

Az orvosi bizottság működésének költségeit a bizottság maga állapítja meg. Az orvosi bizottság eljárásával kapcsolatos költségeket az a fél viseli, akinek érdekében állt az összehívása. Amennyiben a szerződő vagy a biz- tosított kezdeményezte az eljárását, és az orvosi bizottság a javára döntött, a költségeket a biztosító fizeti.

24.§ Többszörös biztosítás

(1) Összegbiztosítás esetén a felek azonos biztosítási érdekre és azonos biztosítási kockázatokra több biztosítást is érvé- nyesen köthetnek, és halmozhatják a biztosítói szolgáltatá- sokat.

(2) Kárbiztosítás esetén, ha ugyanazt az érdeket több biztosí- tó egymástól függetlenül biztosítja, a biztosított jogosult igényét ezek közül egyhez vagy többhöz benyújtani.

A biztosító, amelyhez a kárigényt benyújtották, az általa ki- állított fedezetet igazoló dokumentumban írt feltételek sze- rint és az abban megállapított biztosítási összeg erejéig kö- teles fizetést teljesíteni, fenntartva azt a jogát, hogy a többi biztosítóval szemben arányos megtérítési igényt érvénye- síthet.

A biztosítók az előző bekezdésben írt megtérítési igény alap- ján a kifizetett kárt egymás között azokkal a feltételekkel és biztosítási összegekkel arányosan viselik, amelyeknek meg- felelően az egyes biztosítók a biztosított irányában külön- külön felelnének.

25.§ Jognyilatkozatok

(1) A szerződő, és ha a szerződő személyével nem egyezik meg, a biztosí- tott köteles lakhelyének megváltoztatása esetén új címét a biztosítóval 15 napon belül közölni.

(2) Amennyiben a szerződő, és ha a szerződő személyével nem egyezik meg, a biztosított 30 napnál hosszabb időre eltávozik lakhelyéről, előzete-

sen kézbesítési megbízottját vagy képviseletére feljogosított személyt (pl. ügyvéd, rokon stb.) köteles megnevezni.

(3) A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá.

(4) Minden nyilatkozat akkor hatályos, amikor az a biztosítóhoz megér- kezett.

26.§ Egyéb rendelkezések és szabályok

(1) A kötvény megsemmisülése vagy elvesztése esetén a biztosító a szer- ződő fél írásbeli nyilatkozatára az eredeti kötvényről a kérelem kézhezvéte- létől számított 60 napon belül hiteles másolatot állít ki, miután az okirat megsemmisüléséről vagy elvesztéséről a kérelmező írásban, teljes bizonyító erejű magánokiratban nyilatkozatot tett. A hiteles másolat kiadásával egy- idejűleg az eredeti kötvény hatályát veszti. A hiteles másolat kiállításának költségei a kérelmezőt terhelik.

(2) A jelen feltételek alapján létrejövő biztosítási szerződés vonatkozásában az alkalmazandó jog a magyar jog. A jelen feltételekben és a biztosítási szerződésben nem érintett kérdésekben a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény és a hatályos magyar jogszabályok az irányadók. A biz- tosítási szerződéssel kapcsolatos adójogi kérdésekben a személyi jövede- lemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény, a társasági adóról és osztalék- adóról szóló 1996. évi LXXXV. törvény, az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény, és az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadók

(3) A személyes adatkezelésre vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók, a biztosító elérhetőségeire (levelezési cím, tele- fonszám, honlap cím), felügyeleti szervére és a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos fogyasztóvédelmi eljárásokra vo- natkozó tájékoztatás a jelen feltételek részét képező, Tudni- valók elnevezésű külön dokumentumban találhatóak.

27.§ A korábban alkalmazott feltételektől történő lényeges eltérés

Jelen Baleset- és egészségbiztosítási Általános Feltételekben a Polgári

Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény 2014. 03. 15. napján történő hatályba lépésére tekintettel társaságunk több módosítást eszkö- zölt (pl. szerződés létrejötte, vállalkozó fogalma, fogyasztó fogalma, koc- kázatviselés kezdete, kockázat jelentős növekedése, díjnemfizetés miatti megszűnés, érdekmúlás miatti megszűnés, várakozási idő egészségbiztosí- tás esetén, többszörös biztosítás szabályai stb.).

Ezeket az eltéréseket, valamint a biztosító mentesülésének, a bizto- sító szolgáltatása korlátozásának feltételeit és a biztosítási szer- ződésben alkalmazott kizárásokat jelen általános szerződési feltétel fi- gyelemfelhívó módon, félkövér betűtípussal tartalmazza.

Felhívjuk a figyelmét arra, hogy a Groupama Biztosító Zrt. által 2018. feb- ruár 23-tól alkalmazott Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltéte- lektől a jelen általános feltétel eltér, mivel a biztosító jelen általános felté- telt az alábbiakban módosította:

– kiegészítette a 3.§-t a veszélyes sporttevékenység és a ver- senyszerű sporttevékenység fogalmával, a veszélyes sporttevékenység fogalma kapcsán új 5. számú mellékle- tet illesztett be;

– a 3.§-ból törölte a hivatásos sportoló és az amatőr spor- toló fogalmakat;

– kiegészítette a 22.§-t egy új ponttal a kizárt sporttevé- kenységekre vonatkozóan;

– pontosította a műtéti besorolások körét a 2., 3. és 4. számú mellékletekben.

A felsorolt eltéréseket a feltételszöveg félkövér betűtípussal tartalmazza.

Biztosítónk legfontosabb adatai:

Név: Groupama Biztosító Zrt.

Székhely: Magyarország, 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Levélcím: 1380 Budapest, Pf. 1049

Jogi formája: zártkörűen működő részvénytársaság (alapítva 1987) Cégjegyzékszám: Cg. 00-00-000000

Társaságunk a Fővárosi Törvényszék Cégbíróságánál került bejegyzésre.

28.§ Mellékletek

1. számú melléklet Rokkantsági fok megállapítása

(1) A szerződés tartama alatt bekövetkező balesetekből eredő maradandó baleseti sérülések mértékei (rokkantsági fokok) összegződnek. Amennyiben az összegzett rokkantsági fok eléri a 100%-ot, a szerződés megszűnik.

(2) A biztosító az adott biztosítási év során bekövetkező különböző bal- esetekből eredő, de következményeiket tekintve egymásra ható rokkantsá- got előidéző sérülések esetén, a legsúlyosabb következményekkel járó sé- rülésre teljesít szolgáltatást úgy, hogy a kifizetendő összeget a könnyebb sérülésekre már teljesített szolgáltatással csökkenti.

Testrészek Rokkantság

károsodása foka

egyik felsô végtag vállízülettôl való teljes elvesztése 70% vagy teljes mûködésképtelensége

egyik felsô végtag könyökízület fölött való teljes elvesztése 65% vagy teljes mûködésképtelensége

egyik felsô végtag könyökízület alatt való teljes elvesztése

vagy mûködésképtelensége, továbbá az egyik kéz 60% teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége

egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 20%

egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 10%

bármely más ujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 5%

egyik alsó végtag combközép fölött való teljes elvesztése 70% vagy mûködésképtelensége

egyik alsó végtag combközépig való teljes elvesztése 60% vagy mûködésképtelensége

egyik alsó végtag lábszár közepéig vagy egyik lábfej teljes 50% elvesztése vagy mûködésképtelensége

egyik lábfej boka szintjében való elvesztése vagy teljes 30% mûködôképtelensége

egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 5%

bármely más lábujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 2%

mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100%

egyik szem látóképességének teljes elvesztése 35%

egyik szem látóképességének teljes elvesztése,

amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét 65% már a biztosítási eseményt megelôzôen elvesztette

mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60%

egyik fül hallóképességének teljes elvesztése 15%

egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben

a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási 45% eseményt megelôzôen elvesztette

a beszélôképesség teljes elvesztése 60%

a szaglóérzék teljes elvesztése 10%

az ízlelôképesség teljes elvesztése 5%

(3) A rokkantság fokát az alábbi táblázat szerint kell megállapítani.

(4) A tartós rokkantságot és annak mértékét a biztosító orvosa állapítja meg. Az elbírálás során a biztosító orvosának döntése, valamint a biztosító szolgáltatása a társadalombiztosítási eljárástól és annak eredményétől füg- getlen.

(5) A táblázatban felsorolt érzékszervek vagy testrészek részleges elveszté- se vagy károsodása esetén a rokkantság fokát a biztosító orvosa ennek megfelelő mértékben állapítja meg.

(6) Az érzékszervek működőképességének részleges elvesztése esetén a szolgáltatást legfeljebb a megfelelő rokkantsági fok 75%-ban lehet meg- határozni.

(7) Ha a rokkantság foka a táblázat alapján nem állapítható meg, akkor azt a biztosító orvosa állapítja meg.

(8) Egy balesetből fakadó több sérülés esetén a szolgáltatás teljesítése során a rokkantsági táblázat, valamint az (5), a (6) és (7) bekezdések alap- xxx xxxxx százalékok összegzésre kerülnek.

(9) A baleseti eredetű rokkantság végleges fokát a biztosító a baleset be- következte után legkésőbb 2 évvel állapítja meg. Amennyiben a baleseti eredetű rokkantság végleges foka meghaladja az előzetesen megállapított rokkantsági fokot, a biztosító a rokkantsági fok különbözetének megfelelő többletszolgáltatást kifizeti.

(10) A végleges rokkantsági fok megállapítása után, a végelszámolás során a kifizetendő baleseti eredetű rokkantsági biztosítási összegből ugyanezen biztosítási eseményből adódóan rokkantságra már kifizetett összegek levo- násra kerülnek.

(11) A baleseti eredetű rokkantság fokának megállapításával kapcsolat- ban a biztosított (vagy a szerződő) panasszal élhet és kérheti a döntés füg- getlen orvosokból álló bizottság általi felülvizsgálatát. Az orvosi bizottság működése a 23.§ „Független orvosi bizottság” részben leírtak szerint tör- ténik.

2. számú melléklet Kisműtétek

1. Általános sebészet körében végzett beavatkozások

– Tükrözések diagnosztikus célból;

– Arthroscopia meniscus műtét;

– Bőrön át történő mintavétel (percutan biopsia);

– Műtéttel végzett nem testüregekből történő mintavétel (biopsia);

– Kisebb jóindulatú daganatok vagy cysták eltávolítása;

– Tályogfeltárások;

– Vérömlenyek kiürítése;

– A végbélen végzett fissurák műtéte;

– Kisebb aranyeres csomók eltávolítása;

– Sipolyok kimetszése;

– Érfestési eljárások nem központi nagyereken;

– Sebkimetszés;

– Ujjak egyszerű csonkolása plasztikai korrekció nélkül;

– Stomák zárása, korrekciója;

– Körömeltávolítás fertőzés vagy traumás okból;

– Kőzúzás;

– Különböző perifériás idegkimetszések, bursectomia;

– Mélyebb II. fokú égések miatt történt kisebb műtéti beavatkozások és kötésváltások;

– Laparoscopia, esetleg kisebb beavatkozásokkal kombinálva;

– Nyelőcsővérzés nem radikális ellátása;

– Polypus endoszkópos eltávolítása gyomor, nyombél, vékonybél terüle- tén (1 cm nagyságig, szövődménytől mentesen);

– Végbél körüli feltárás;

– Egyes szervek sclerotizációja kémiai anyagokkal.

2. Traumatológia és ortopéd-sebészet körében végzett be- avatkozások

– Törés miatti extensio;

– Osteosyntesis utáni fémanyag eltávolítás;

– Törések percutan dróttűzése;

– Exostosisok, panaszokat okozó kisebb csontvégek levésése;

– Nyílt törés ellátása – csonton végzett beavatkozás nélkül (elsősorban lágyrész);

– Ízületi tok megnyitása, csövezése;

– Kisízületek elmerevítése csavarozással, tűzéssel;

– Kisízület krónikus gyulladása, vagy egyéb krónikus elváltozása miatti fel- tárása;

– Tendolysis kézen;

– Sajkacsont törés műtéti kezelése;

– Mellkas becsövezése;

– Kéz és láb ujjainak amputációi.

3. Urológiai sebészet körében végzett beavatkozások

– Nephrostomiás drain, illetve annak cseréje;

– Ureter katéter felvezetése és az ezzel kapcsolatos beavatkozások;

– Prosztatán alkalmazott nem radikális beavatkozások;

– Scrotumon, penisen nem a merevedést vagy a vizelet elfolyását be- folyásoló beavatkozások;

– Here és hólyag biopsia;

– Katéterezés vizeletelakadás miatt és hólyag szúrcsapolása.

4. Orr-fül-gégészet körében végzett beavatkozások

– Garat kisebb műtétei (pl. biopsia);

– Légcső sürgős megnyitására használt egyszerű beavatkozások;

– Külső fül nagy csonkolással járó sérüléseinek ellátása;

– Külső fül indokolt rekonstrukciós beavatkozásai;

– Dobhártya akut műtétei;

– Orrsövény műtétei.

5. Szemészet körében végzett beavatkozások

– A szem nem törő közegein történő olyan beavatkozások, melyek eset- leges szövődménye a látást nem befolyásolja;

– Idegentest eltávolítása szemgolyóból (nem áthatoló, nem a törő köze- get érinti).

6. Szív- és érsebészet körében végzett beavatkozások

– Pericardiocentesis;

– Nagy erek részleges eltávolítása, sérülésük ellátása;

– Verőér-visszér anastomosisok;

– Egyszerű varicectomiák;

– Pacemaker elektróda-igazítás, telepcsere;

– Felületes nyirokérrendszer részleges eltávolítása.

7. Nőgyógyászat körében végzett beavatkozások

– Xxxxxxx, illetve méhszáj nem tumoros elváltozásai miatt végzett be- avatkozások;

– Méh nem daganatos betegségeinek, illetve méheltávolítást nem igény- lő betegségek műtétei;

– Terhesség megszakítása, nők művi meddővé tétele;

– Hüvely jóindulatú elváltozásainak műtétei;

– Gát és a külső nemi szervek jóindulatú elváltozásainak műtétei;

– Császármetszés (biztosítási tartam alatt legfeljebb egy alkalommal szol- gáltat a császármetszésre a biztosító);

8. A központi és a környéki idegrendszeren végzett beavat- kozások

– Különböző nagyobb idegek eltávolítása vagy felszabadítása a lenövé- sektől;

– Különböző nagyobb idegek jóindulatú daganatainak ellátása műtéttel;

– Különböző típusú idegvarratok.

9. Szájsebészet körében végzett beavatkozások

– Nyelv, nyálmirigyek, szájüreg kisebb műtétei.

10. Onkológiai beavatkozások

– Sugárzó anyagok szövetbe, érbe vagy testüregekbe juttatása.

3. számú melléklet Közepes műtétek

1. Általános sebészet körében végzett műtétek

– Tükrözések terápiás beavatkozással együtt;

– Lépen végzett műtétek (kivétel: eltávolítás);

– Nyelőcső nyaki szakaszán, gyomor-bélrendszer elemein végzett megnyi- tások;

– Nyelőcső szűkület tágítása, áthidalása;

– Nyelőcső tágult visszereinek szklerotizációja;

– Gyomor-bélrendszer megnyitásainak elvarrásai (kivétel: végbél);

– Nyelőcsövön, a gyomor-bélrendszeren végzett átmeneti vagy végleges szájadék képzése;

– Nyelőcső, gyomor-bélrendszer kisebb elváltozásainak kimetszése műté- ti feltárással;

– Bolygóideg főtörzsének mellkasi vagy hasi átmetszése;

– Vékonybél megkerülő összeköttetése;

– Béltraktus betüremkedéseinek, illetve megcsavarodásainak megszünte- tése;

– Összenövések oldása a hasüregben;

– Vakbélgyulladás miatt végzett műtétek;

– Máj, májtályog megnyitása;

– Epehólyagon végzett műtétek;

– Közös epevezető megnyitása;

– Tükrözés diagnosztikus vagy terápiás céllal a közös epevezetőn, illetve a hasnyálmirigy vezetéken;

– Hasnyálmirigy cysta összekötése a hasfallal, illetve a gyomor-bélrend- szerrel;

– Hasfali, hasüregi, lágyék- és combsérvek műtétei;

– Hasfal megnyitása (diagnosztikus vagy terápiás céllal);

– Hasüregi szervek rögzítése;

– Xxxxxxxxx, nagycseplesz rezekciója.

2. Traumatológiai és ortopéd-sebészet körében végzett be- avatkozások

– Törések műtéti egyesítése;

– Arckoponya csontjainak részleges eltávolítása, illetve plasztikája;

– Nyaki borda eltávolítása;

– I. borda eltávolítása;

– Elhalt csontrész eltávolítása;

– Osteotomiák;

– Ízületek tükrözése diagnosztikus és terápiás céllal;

– Ízületi savós hártya eltávolítása;

– Csontdaganatok nem radikális eltávolítása (kisízületek kivételével);

– Csontvégek eltávolítása;

– Csontok teljes eltávolítása;

– Végtaghosszabbítás és korrekció;

– Végtagrövidítés;

– Gerincoszlop különböző típusú elmerevítése;

– Protézis eltávolítás (kivétel: térd, csípő, váll, könyök);

– Ízületi plasztikák (kivétel: térd-, csípő-, váll-, könyökprotézis);

– Csontrövidítések;

– Ínhüvely plasztikák;

– Dupuytren-kontraktúra műtéte;

– Ínrekonstrukciós műtétek;

– Baker-cysta műtéte;

– Lágyrész meszesedések, daganatok kiirtása;

– Izomkiirtás, felszabadítás, átültetés;

– Bőnye-plasztika, átültetés;

– Kézfej- és lábfej amputációi, másodlagos csonkzárás, csonkkorrekció.

3. Urológiai beavatkozások

– Vese, vesemedence, húgyvezeték bemetszései, szájadék képzései, illet- ve kóros elváltozásainak megnyitása;

– Vese rögzítése, percutan vesetükrözés, kőeltávolítás, illetve egyéb mű- tétek;

– Húgyvezeték egyes részeinek részleges eltávolítása, az eltávolított rész helyreállítása;

– Húgyvezeték felszabadítása;

– Húgyhólyag sipolyok zárása;

– Húgycsövön keresztül végzett húgyhólyag műtétek;

– Húgyhólyag elvarrása;

– Húgycső megnyitása, csonkolása, húgycső-csonkok egyesítése;

– Húgycső plasztikák, újraképzések;

– Húgycső szűkületek műtétei;

– Prosztata húgycsövön keresztül végzett műtétei;

– Herevíz-sérv, herevisszér-sérv műtétei (hydrocele, varicocele műtétek);

– Here, mellékhere egyéb műtétei;

– Ondóvezeték műtétei;

– Hímvessző műtétei (kivétel: plasztika).

4. Orr-fül-gége gyógyászat területén végzett műtétek

– Fülkagyló képzés;

– Külső hallójárat eltávolítása a fülkagylóval, illetve ennek helyreállítása;

– Kalapács felszabadítása, eltávolítása;

– Dobhártya plasztika;

– Csecsnyúlvány kóros sejtrendszerének eltávolítása;

– Közép- és belsőfül együttes megnyitása;

– Krónikus középfülgyulladás szanálására végzett radikális műtétek;

– Egyensúly-érzékelő szerv eltávolítása;

– Orr részleges vagy teljes eltávolítása, illetve korrekciója;

– Orrjárat elzáródása miatt végzett műtétek;

– Orrmelléküregek tartós feltárása, illetve részleges vagy teljes szanálása;

– Garat plasztikai és tágító műtétei;

– Légcsőmetszés, illetve ennek zárása;

– Hangréstágító műtétek;

– Külső gégefeltárások, illetve a gégén végzett műtétek;

– Légcsőtágítás, fixálás.

5. Szemészeti műtétek

– Könnycsatornán végzett műtétek;

– Szemhéjon végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása);

– Szemmozgató izmokon végzett műtétek;

– Kötőhártyán végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása);

– Ínhártyán végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása);

– Szemlencsén végzett műtétek;

– Üvegtesten végzett műtétek.

6. Szív- és érsebészet körében végzett műtéti beavatkozások

– Szívkatéterezés;

– Szívburok megnyitása, folyadék eltávolítása;

– Szívritmusszabályozó beültetése, illetve cseréje;

– Szívkoszorúér ágak közti kóros összeköttetések megszüntetése;

– Nyitott szívmasszázs;

– Központi nagyereken végzett diagnosztikus és terápiás eljárások (érfes- tések; gyógyszeres, diagnosztikus és műtéti eljárások az ér feltárása nél- kül);

– Végtagi verőerekben elakadt vérrög eltávolítása;

– Közepesen nagy verőereken kialakult helyi rögösödés eltávolítása;

– Végtagi verőerek kóros szakaszának kimetszései, illetve annak helyreál- lításai;

– Végtagok verőereinek elzáródását megkerülő műtétek;

– Közepes és nagy erek sebészeti elzárása;

– Érvarratok, foltplasztikák;

– Ascites levezetése a visszeres rendszer felé művi összeköttetés révén;

– Nyirokereken végzett műtétek.

7. Nőgyógyászati jellegű műtétek

– Petefészek műtétei;

– Petevezető műtétei (kivétel: plasztikák);

– Méh megnyitása, rögzítése, jóindulatú daganatainak eltávolítása;

– Egyszerű méheltávolítás;

– Hüvelyplasztikák;

– Hüvelysipoly kiirtása;

– Hüvelycsonk rögzítése;

– Szeméremtest kiirtása;

– Szeméremtest és gát plasztikája.

8. A központi és a környéki idegrendszeren végzett beavat- kozások

– Agy egyes részeinek besugárzása, illetve sugárzó anyagok célzott bejut- tatása;

– Koponyacsontok, agyhártyák megnyitása terápiás célból;

– Kóros agyi folyadékok leszívása, illetve tartós levezetése feltárással;

– Koponyacsontok, agyhártyák pótlása;

– Koponyacsontok, agyhártyák daganatainak eltávolítása;

– Gerincvelői ideggyök átmetszése;

– Kemény, illetve lágy gerincvelői hártyákon végzett műtétek;

– Gasser-dúc műtétei;

– Idegvarratok különböző formái, idegek áthelyezése;

– Idegágak felszabadítása külső nyomás alól;

– Idegág vagy idegdúc roncsolása;

– Gerincsérv műtétei.

9. Belső elválasztású mirigyeken végzett beavatkozások

– Pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, mellékvese részleges eltávolítása.

10. Mellkas-sebészeti műtétek

– Tüdőcsúcs-eltávolítás;

– Tüdőmegnyitás, elvarrás;

– Tüdőüreg kiürítése, zárása;

– Rekeszideg átvágása;

– Tüdőleválasztás, összenövések oldása;

– Mellkas megnyitása;

– Mellüregi kóros tartalom kiürítése;

– Gátor megnyitása, tükrözése;

– Mellkasfal részleges eltávolítása;

– Mellkasfal feltárása;

– Mellhártya részleges eltávolítása;

– Mellhártya rekonstrukciója;

– Műtétek a rekeszizmon (kivétel: helyreállítás).

11. Olyan plasztikai és korrekciós műtétek, melyek betegsé- gek következményeinek helyrehozatalára szolgálnak

– Emlőn végzett plasztikai jellegű beavatkozások;

– Bőrön végzett plasztikák;

– Lebenyplasztikák.

4. számú melléklet Nagyműtétek

1. Általános sebészet körében végzett műtétek

– Csontvelő átültetés;

– Lépeltávolítás;

– Nyelőcső mellkasi, illetve hasi szakaszának megnyitása, elvarrása;

– Nyelőcső kitüremkedéseinek (diverticulum) ellátása;

– Nyelőcső részleges, illetve teljes kiirtása, a folyamatosság helyreállítása;

– Nyelőcső teljes kiirtása részleges gyomorcsonkolással;

– Nyelőcső-gyomor átmenet plasztikai műtétei;

– Nyelőcső visszér lekötése;

– Gyomor rezekciója (teljes vagy részleges);

– Bolygóideg ágainak átvágása;

– Vékonybél, vastagbél rezekció;

– Nyelőcsövön, illetve a béltraktuson képzett szájadékok zárása;

– Végbél részleges vagy teljes kiirtása;

– Végbél záróizomzatának helyreállítása;

– Máj részleges csonkolásai;

– Májátültetés;

– Májvarrat, rekonstrukció;

– Máj és a bélrendszer között képzett összeköttetések;

– Közös epevezető varrata;

– Kehr-cső behelyezése a közös epevezetőbe vagy a májvezetékbe;

– Közös epevezető, illetve a májvezeték helyreállítása;

– Oddi-záróizom plasztika;

– Vater-papilla eltávolítása;

– Hasnyálmirigy műtétei;

– Rekeszsérv miatt végzett rekonstrukciók;

– Radikális mellműtétek.

2. Traumatológiai és ortopéd-sebészet körében végzett be- avatkozások

– Felső állcsont eltávolítás;

– Borda eltávolítása a szimpatikus határköteg háti szakaszának kiirtásával;

– Csontdaganatok radikális műtéte;

– Térd-, csípő-, váll-, könyökprotézisek beültetése, vagy eltávolítása;

– Csípőprotézis eltávolítása, illetve cseréje;

– Csípőficam miatt végzett műtétek;

– Hüvelykujj rekonstrukció, illetve képzés;

– Alsó végtag amputáció lábtőtől proximálisan (bokaízülettől);

– Felső végtag amputáció kéztőtől proximálisan (csuklóízülettől).

3. Urológiai beavatkozások

– Vese csonkolása;

– Egy-, illetve kétoldali veseeltávolítás;

– Vese átültetés;

– Patkóvese szétválasztása;

– Húgyvezeték és a béltraktus közötti összeköttetés létesítése;

– Húgyvezeték pótlása, húgyvezeték plasztika;

– Húgyhólyag képzés, plasztika;

– Húgyhólyagon keresztül történő prosztata-műtét;

– Xxxxxxxxx xxxxxxxxx.

4. Orr-fül-gége gyógyászat területén végzett műtétek

– Csiga beültetés;

– Belső hallójárat feltárása a koponyaüreg felől;

– Csonkolás kóros elváltozás miatt a közép-, illetve belsőfülben, vagy azok kiirtása;

– Nyelvmandula összefüggő daganatainak radikális műtéte;

– Teljes fültőmirigy kiirtás az arcidegek megkímélésével;

– Kiterjesztett, illetve teljes gégecsonkolás.

5. Szemészeti műtétek

– Retinaleválás műtétei;

– Szemgolyó eltávolítás, szemgödör kiürítés;

– Szemüreg plasztikája vagy újraképzése.

6. Szív- és érsebészet körében végzett beavatkozások

– Műtétek a szívbillentyűkön;

– Műbillentyű beültetés;

– Műtétek a fő ütőéren (aorta);

– Műtétek a szívüregeket elválasztó sövényeken;

– Műtétek a tüdő fő ütőerén;

– Vérrög eltávolítása valamelyik szívüregből;

– Vérrög eltávolítása a koszorúserekből;

– Megkerülő összeköttetés (by-pass) a koszorúsereken;

– Koszorúér szűkület tágítása;

– Koszorúér megnyitás;

– Szívburok részleges vagy teljes eltávolítása;

– Daganat eltávolítása a szívből;

– Szívizom tágulatának (aneurysma) csonkolása;

– Szívátültetés;

– Vérrög eltávolítása a nyak, törzs, has régió központi verőereiből;

– Xxxx, törzs, has régió központi verőereinek plasztikája;

– Megkerülő összeköttetések (by-pass) műtétek a nagyereken;

– Porto-cavalis összeköttetések;

– Agyi verőér tágulatának lekötése, klippelése;

– Érplasztikák szűkület miatt, feltárás nélkül.

7. Nőgyógyászati jellegű műtétek

– Méhkürt plasztikák;

– Radikális méheltávolítás (hasi nyirokcsomók eltávolításával);

– Hüvelyképzés.

8. Központi és környéki idegrendszeren végzett beavatkozások

– Agyban lévő vérömlenyek, tályogok, daganatok, cysták eltávolítása;

– Egyes agyrészek összeköttetéseinek átvágása;

– Kisebb agyterületek kimetszése;

– Agylebenyek eltávolítása;

– Egyik oldali agyfélteke eltávolítása;

– Kórosan fokozott agyvíz termelés tartós levezetése;

– Gerincvelői fokozott nyomás tehermentesítése annak feltárásával;

– Gerincvelőben kialakult cysta kezelése;

– Gerincvelői daganatok eltávolítása;

– Kórosan fokozottan termelődő gerincvelői folyadék átmeneti vagy tar- tós elvezetése;

– Szimpatikus határköteg nyaki, illetve háti szakaszának műtétei.

9. Belső elválasztású mirigyeken történő műtétek

– Pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, mellékvese teljes eltávolítása;

– Agyfüggelék vagy annak daganatainak eltávolítása;

– Csecsemőmirigy eltávolítása vagy átültetése;

– Belső elválasztású mirigy átültetése saját szervezetbe.

10. Mellkas-sebészeti műtétek

– Légcső feltárása diagnosztikus célból;

– Légcső csonkolása, újraegyesítése, helyreállítása;

– Művi gégeképzés;

– Hörgők lekötése, csonkolása, helyreállítása;

– Tüdőlebeny, illetve lebenyek eltávolítása;

– Fél tüdő eltávolítás;

– Mellkas plasztika;

– Hörgősipoly zárása;

– Rekeszizomsérv műtéte.

5. számú melléklet

Biztosító szempontjából veszélyesnek minősített sporttevékenységek táblázata

Veszélyes sporttevékenység megnevezése

Autó-sport

Barlangászat

Baseball

Birkózás

Búvársport

Erőemelés

Extrém sportok (pl. vizisízés, jet-ski,, vadvízi evezés, hegy- és sziklamászás az V. foktól, magas- hegyi expedíció, bázisugrás, mélybe ugrás (bungee jumping), falmászás, roncsautó (auto-crash sport,) rally, hőlégballonozás, félkezes és nyílttengeri vitorlázás, sárkányrepülés ejtőernyőzés, paplanernyőzés, műrepülés)

Hegymászás, sziklamászás

Hoki (gyeplabda)

Jégkorong

Harcművészet és küzdősportok (pl. aikido, judo,karate, kick-boksz, kung-fu, taekwandó)

Kerékpársport (pl akadálypályás, helyi-, terep-, gyorsulási-, ugratós-, extrém-, downhill, freeride, cross, rally, dirt jump)

Lovassport

Motorcsónak (jetski)

Motorsport

Nehézatlétika (pl. súlylökés, gerelyhajítás, diszkosz-, kalapácsvetés stb.)

Ökölvívás (box)

Repülés

Rögbi

Sí (snowboard)

Súlyemelés

Testépítés

Vadászat

Vitorlázás (szörf)