Contract
06 1 501 2372 ERSTE Folyószámlahitel Törlesztési Védelem Szolgáltatási igénylőlap |
Kérjük, nyomtatott betűkkel töltse ki! X A megfelelő helyen így jelölje! Tájékoztatjuk, hogy az adatkezelés az Ön önkéntes hozzájárulásán alapul. * Szerződő Szerződő neve: ERSTE Bank Hungary Zrt. Székhelye: 1138 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxx 00-00. Biztosított / Igénybejelentő Biztosított neve: Igénybejelentő neve: Születési neve: Születési neve: Anyja neve: Anyja neve:
Születési helye / ideje: Születési helye / ideje:
Címe: Címe:
Telefonszáma: Telefonszáma:
A biztosított háziorvosának neve, címe, telefonszáma (munkanélküliségi kárbejelentés esetén nem kell kitölteni): A biztosítási összeg felvételére jogosult adatai Kedvezményezett adatai: ERSTE Bank Hungary Zrt. Biztosítási esemény haláleset balesetből vagy betegségből eredő keresőképtelenség munkanélküliség |
Haláleset időpontja: év hó nap Keresőképtelenségi igény esetén kitöltendő Keresőképtelenség első napja: év hó nap Keresőképtelenség oka: betegség baleset Betegség miatti keresőképtelenség esetén: Volt-e ugyanezzel a betegséggel korábban is keresőképtelen állományban? igen nem Amennyiben igen, pontosan mikortól meddig (dátum, év/hó/nap)? Amennyiben kórházi kezelés is történt a korábbi keresőképtelensége alatt hol és ki kezelte Önt (Kórház neve és címe, a kezelő orvos neve)? Baleset miatti keresőképtelenség esetén: Baleset időpontja: év hó nap Helye: Kérjük írja le röviden, milyen körülmények között történt a baleset? A baleset bekövetkezéséhez hozzájárult-e alkohol, kábító hatású ill. toxikus szer fogyasztása? igen nem |
Munkanélküliségi igény esetén kitöltendő Munkaviszony megszűnésének időpontja (a felmondólevélben/közös megegyezésben megjelölt dátum): év hó nap Xxxxx vette át a felmondólevelet/közös megegyezést? (dátum,év/hó/nap): Az Ön munkáltatójának pontos neve, címe, telefonszáma: Milyen időtartamra szóló munkaviszonnyal rendelkezett? határozott határozatlan Munkaviszonya próbaidő alatt szűnt meg? igen nem A munkaviszony meszűnését megelőző 6 hónap során folyamatosan határozatlan tartamú munkaviszonnyal rendelkezett-e? igen nem Xxxxx regisztráltatta magát a munkaügyi központban? |
Biztosítási események típusai és a szolgáltatás elbírálásához szükséges, benyújtandó iratok | ||||
Kérjük | x- | szel jelölni! | Benyújtandó iratok: | |
halál | • a halált okozó betegség, sérülés kezdeti időpontjának és lefolyásának, valamint a halál közelebbi körülményeinek tisztázásához szükséges iratok, | |||
• hitelesített háziorvosi kórelőzmény | ||||
• a halotti anyakönyvi kivonat és a halottvizsgálati bizonyítvány másolata, | ||||
• boncolási jegyzőkönyv másolata (ha készült) | ||||
• a külföldön bekövetkezett halál esetén a halál körülményeiről a külföldi hatóság által | ||||
kiállított okirat hiteles magyar fordítása | ||||
• rendőrségi/munkahelyi baleseti jegyzőkönyv másolata (ha készült), illetve eljárást lezáró határozat másolata(ha készült), | ||||
• véralkohol vizsgálati eredmény (ha készült) | ||||
• ha a biztosítási esemény külföldön történik, az idegen nyelven kiállított dokumentumok hitelesített magyar fordítása. | ||||
átmeneti keresőképtelenség | • „Orvosi igazolás a keresőképtelen állományba vételről“ igazolás hiteles másolata | |||
• Az „Orvosi igazolás a folyamatos keresőképtelenségről” elnevezésű nyomtatvány másolata (folyamatos keresőképtelenség esetén az igazolást havonta kell elküldeni) | ||||
• A keresőképtelenséget okozó betegség vagy baleseti sérülés diagnozisának megnevezését és BNO kódját olvasható formában (nyomtatott betűkkel) tartalmazó orvosi igazolás | ||||
• Amennyiben kórházi ápolás is történt, zárójelentés ill. egyéb kórházi dokumentumok másolata | ||||
• Rendőrségi/munkahelyi baleseti jegyzőkönyv másolata (ha készült), illetve eljárást lezáró határozat másolata (ha készült), | ||||
munkanélküliség | • az illetékes járási (fővárosi kerületi) hivatal foglalkoztatási osztálya (munkaügyi központ) által kiállított igazolás arról, hogy mikor regisztrálták Önt álláskeresőként | |||
• a munkáltató által kitöltött „Igazolólap a munkanélküli járadék megállapításához” elnevezésű nyomtatvány másolata | ||||
• a munkáltató által kitöltött igazolás másolata a munkaviszony megszűnéséről | ||||
• a munkaviszonyt megszüntető írásbeli jognyilatkozat másolata (felmondólevél, közös megegyezés) | ||||
• a megszűnt munkaviszonyra vonatkozó munkaszerződés másolata | ||||
• „Igazolólap az álláskeresési járadék megállapításához” elnevezésű nyomtatvány másolata | ||||
• Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő „A biztosítási jogviszonyról és egészségbiztosítási ellátásokról szóló“ igazolványának másolata | ||||
• az álláskeresési járadék iránti kérelem és az erre vonatkozó megállapító (esetleg elutasító) határozat másolata | ||||
* | ||||
1. Alulírott kijelentem, hogy a fenti kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése, vagy a valós tények elhallgatása a Biztosítónak a szolgáltatási kötelezettség alóli teljes vagy részleges mentesülését vonhatja maga után. | ||||
2. Tudomásul veszem, hogy ha a gyorsabb ügyintézés érdekében faxon vagy e-mailen a saját felelősségemre elküldöm Igénybejelentésemet, akkor az eredetit egy napon belül postai úton is továbbítanom kell az 1300 Budapest, Pf.: 161. címre. | ||||
3. A Biztosító az Európai Parlament és Tanács 2016/679. Általános adatvédelmi rendeletének 9. cikk (1) bekezdése szerint személyes adatok különleges – egészségügyi adatok – kategóriáit is kezeli. Az adatkezelés célja a biztosítási szerződésből eredő igények elbírálása, biztosítási szolgáltatás teljesítése. Az ilyen adatok kezeléséhez a biztosítottak kifejezett hozzájárulása szükséges. A Biztosító ezen adatokat a szerződés teljesítése során, valamint azt követően addig kezeli, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthető. Az egészségügyi adatok kezelésére vonatkozó további részleteket az Adatkezelési tájékoztató tartalmaz. | ||||
**4. Xxxxxxxxx, ............................................................. , mint Biztosított a Biztosítótól kapott, az adatkezelés céljáról és tartalmáról szóló megfelelő tájékoztatást követően önkéntesen, kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy - a Biztosító az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerződés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerződésből származó igények megítélésével közvetlenül összefüggő, a szolgáltatási igény elbírálásához, valamint az ezekből fakadó jogviták rendezéséhez elengedhetetlenül szükséges adatokat beszerezze, nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja; - azok a társadalombiztosítási, igazgatási szervezetek, hatóságok (pl.: NEAK, orvosszakértői intézet, rehabilitációs hatóság, rendőrség, bíróság, ügyészség, egészségügyi intézmények), kezelő- és vizsgáló orvosaim, akik a biztosítási szerződéssel kapcsolatba hozható ügyekben eljártak, a szolgáltatási igény elbírálásához, valamint az ezekből fakadó jogviták rendezéséhez szükséges adatokat a Biztosítóhoz továbbítsák. A Biztosítóval szemben ezen adatok vonatkozásában felmentem a titoktartási kötelezettség alól az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. a kezelő- és vizsgáló orvosaimat), valamint szervezeteket (pl. egészségügyi intézményeket, társadalombiztosítási igazgatási szerveket, nyomozó hatóságokat). | ||||
5. Kijelentem, hogy tájékoztatást kaptam arról, hogy a biztosító a feladatai, kötelezettségei teljesítéséhez külső szervezeteket, adatfeldolgozókat, viszontbiztosítókat vehet igénybe. Ezen szervezetek listája, valamint az Adatkezelési tájékoztató a xxxxx://xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx weboldalon érhető el. | ||||
6. Kötelezettséget vállalok arra, hogy szükség esetén a szolgáltatási igény elbírálásához szükséges tény vagy adat igazolására szolgáló dokumentumot a biztosító rendelkezésére bocsátom. | ||||
7. Tudomásul veszem, hogy az Erste Bank Hungary Zrt. (a továbbiakban: Bank) a biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggő és a biztosítási szolgáltatáshoz szükséges személyes adataimat és a hitelszerződésemre vonatkozó adatokat a szolgáltatási igény bejelentését követően a Biztosító részére átadja. | ||||
Igénybejelentő/Biztosított aláírása | ||||
**Amennyiben a szolgáltatási igényt bejelentő személye nem azonos a biztosítottal, a 4. pontot nem kell kiölteni. | ||||
Kelt: , év hó nap | ||||
Igénybejelentő/Biztosított aláírása | ||||
Felhívjuk szíves figyelmét, hogy keresőképtelenség vagy munkanélküliség esetén a Biztosító utólag teljesít szolgáltatást (beleértve a keresőképtelenség vagy az álláskeresőként nyilvántartott állapot 61. napját követően esedékessé váló törlesztő részleteket is), ezért a Bank felé Önnek továbbra is határidőre kell megfizetnie a fennálló tartozását, ellenkező esetben a Bank a késedelmes fizetés jogkövetkezményeit alkalmazhatja Önnel szemben. | ||||
Hatályos: 2020. december 15-től | ||||