A GROUPAMA BIZTOSÍTÓ ZRT. BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ÁLTALÁNOS FELTÉTELEI ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ

Az OTP Csoport partnere

A GROUPAMA BIZTOSÍTÓ ZRT. BALESET- ÉS EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁSI ÁLTALÁNOS FELTÉTELEI ÉS ÜGYFÉLTÁJÉKOZTATÓ

1.§ A baleset- és egészségbiztosítás általános feltételeinek tartalma

(1) A Groupama Biztosító Zrt. Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Felté- telei (továbbiakban: Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltételek) azo- kat a kikötéseket tartalmazzák, amelyeket – ellenkező szerződéses kikötés hi- ányában – a Groupama Biztosító Zrt. (továbbiakban: biztosító) baleseti és be- tegségi kockázatokra védelmet nyújtó szerződéseire, valamint biztosítási szer- ződéseinek baleseti és betegségi kockázatokat tartalmazó részére kell alkal- mazni, feltéve, hogy a szerződést e szabályzatra hivatkozással kötötték.

(2) Balesetbiztosítási szerződés alapján a biztosító különösen a biztosí- tott baleset miatt bekövetkező halála, egészségkárosodása vagy rok- kantsága esetére a szerződésben meghatározott biztosítási összeg vagy járadék fizetésére, vagy a szerződésben meghatározott egyéb szolgál- tatásra vállal kötelezettséget, a szerződő fél díj fizetésére köteles.

(3) Egészségbiztosítási szerződés alapján a biztosító a biztosított megbetegedése esetén a szerződésben meghatározott szolgáltatá- sok teljesítésére vállal kötelezettséget. A biztosító szolgáltatása kiter- jedhet a szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatások egészséges személy általi igénybe vételekor felmerülő költségek megtérítésére is.

(4) Jelen feltételek alapján létrejövő biztosítási szerződés lehet kárbiztosítás (a biztosító szolgáltatása a biztosított kárának a szerződésben meghatározott módon és mértékben történő megtérítése, a biztosított részére nyújtott más szolgáltatás teljesítése) és összegbiztosítás (a biztosító szolgáltatása a szerző- désben meghatározott összeg megfizetése).

(5) Az ajánlat, az ajánlathoz kapcsolódó nyilatkozatok, az egészségi nyilatkozat, az ügyféltájékoztató, a szerződési feltételek és a kötvény a felek közti megállapodás minden feltételét tartalmazzák, így a ko- rábbi megállapodások, nyilatkozatok hatályukat vesztik, és nem ké- pezik jelen szerződés részét.

2.§ A szerződés létrejötte és tartama

(1) A szerződő a szerződés megkötését írásbeli ajánlattal kezdeményezi. A szerződő az ajánlatához annak megtételétől számított tizenöt – ha az ajánlat elbírálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hatvan – napig van kötve. Kockázatelbírálási idő az ajánlat biztosítóhoz tör- ténő beérkezésétől számított tizenöt – ha az ajánlat elbírálásához egész- ségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hatvan – nap.

Groupama Biztosító Zrt. – 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/C Nyomtatványszám: 12026/3– Hatályos 2016. július 1-jétől visszavonásig.

(2) A szerződés – az ajánlat szerinti tartalommal – az ajánlatnak a biz- tosító vagy az alkusz részére történt átadása időpontjára visszamenő hatállyal akkor jön létre, amikor a biztosító az ajánlat elfogadásáról és a fedezet igazolásáról a kockázatelbírálási idő alatt kötvényt állít ki.

(3) Ha a kötvény a szerződő fél ajánlatától eltér, és az eltérést a szerződő fél a kötvény kézhezvételét követő tizenöt napon belül nem kifogásolja, a szerző- dés a kötvény szerinti tartalommal jön létre. Ez a rendelkezés lényeges eltéré- sekre akkor alkalmazható, ha a biztosító az eltérésre a szerződő fél figyelmét a kötvény átadásakor írásban felhívta. Ha a felhívás elmarad, a szerződés az ajánlat tartalmának megfelelően jön létre. Nem jön létre a szerződés, ha a biz- tosító az ajánlatot a kockázatelbírálásra nyitva álló tizenöt, illetve egészség- ügyi kockázatfelmérés esetén hatvan napos határidőn belül elutasítja.

(4) A biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül is létrejön a szerződés, ha a bizto- sító az ajánlatra annak beérkezésétől számított tizenöt – ha az ajánlat elbí- rálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hatvan – napon belül nem nyilatkozik, feltéve, hogy az ajánlatot a jogviszony tartal- mára vonatkozó, jogszabályban előírt tájékoztatás birtokában, a bizto- sító által rendszeresített ajánlati lapon és a díjszabásnak megfelelően tették. Ebben az esetben a szerződés – az ajánlat szerinti tartalommal – az ajánlatnak a biztosító vagy az alkusz részére történt átadása idő- pontjára visszamenő hatállyal a kockázatelbírálási idő elteltét követő napon jön létre. A biztosító a szerződés létrejöttéről kötvényt állít ki.

(5) Ha a kockázatelbírálási idő alatt a biztosítási esemény bekövetke- zik, az ajánlatot a biztosító csak abban az esetben utasíthatja vissza, ha ennek lehetőségére az ajánlati lapon a figyelmet kifejezetten fel- hívta, és az igényelt biztosítási fedezet jellege vagy a kockázatviselés körülményei alapján nyilvánvaló, hogy az ajánlat elfogadásához a kockázat egyedi elbírálása szükséges.

(6) Ha a biztosító kifejezett nyilatkozata nélkül létrejött szerződés lé- nyeges kérdésben eltér a biztosító általános szerződési feltételeitől, a biztosító a szerződés létrejöttétől számított tizenöt napon belül java- solhatja, hogy a szerződést az általános szerződési feltételeknek meg- felelően módosítsák. Ha a szerződő fél a javaslatot nem fogadja el vagy arra tizenöt napon belül nem válaszol, a biztosító az elutasítás- tól vagy a módosító javaslat kézhezvételétől számított tizenöt napon belül a szerződést harminc napra írásban felmondhatja.

(7) A biztosító a kockázatelbírálásra nyitva álló tizenöt – ha az ajánlat elbí- rálásához egészségügyi kockázatfelmérésre van szükség, hatvan – na- pos határidőn belül dönt az ajánlat elfogadásáról.

(8) Az ajánlat esetleges elutasítását a biztosító nem köteles indokolni.

(9) Azon baleseti és betegségi kockázatokra védelmet nyújtó életbiz- tosítási szerződések mellé kötött kiegészítő biztosítási szerződések te- kintetében, amelyeket e szabályzatra hivatkozással kötöttek, a szerző- dés megkötését követően, a szerződés létrejöttétől számított 30 na- pon belül – a kötelezettségvállalás tagállamának hivatalos nyelvén, vagy ezirányú megegyezés esetén, a szerződő kifejezett kérésére más nyelven – a biztosító a szerződőt bizonyítható és azonosítható módon, egyértelműen tájékoztatja a biztosítási szerződés létrejöttéről.

(10) Az önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysége körén kívül a biztosí- tási szerződést megkötő természetes személy szerződő a (9) bekezdés sze- rinti tájékoztatás kézhezvételétől számított 30 napos jogvesztő határidőn belül hat hónapot meghaladó tartamú, azon baleseti és betegségi kocká- zatokra védelmet nyújtó, életbiztosítási szerződések mellé kötött kiegészítő biztosítási szerződést, amelyet e szabályzatra hivatkozással kötöttek, írás- beli nyilatkozattal – indoklás nélkül – felmondhatja. E felmondási jog a szer- ződőt nem illeti meg olyan életbiztosítás esetén, amely egy hitel- vagy kölcsönszerződéshez kapcsolódik és a rendelkezésre bocsátott pénz- összeg – teljes vagy részleges – törlesztése a szerződés szerint élet- biztosítási szerződésben meghatározott biztosítási összegből törté- nik (hitelfedezeti életbiztosítás). A szerződő érvényesen nem mondhat le az őt megillető felmondási jogról.

A szerződő felmondó nyilatkozatának kézhezvételét követően a biztosító legkésőbb 30 napon belül elszámol a szerződő által a biztosítási szerző- déssel kapcsolatban bármely jogcímen részére teljesített befizetésekkel, tájé- koztatja a szerződőt a biztosítási díjból visszatartott összegről. A biztosító a szerződés felmondása esetén adminisztrációs és kötvényesítési költségeit ér- vényesíti a főbiztosításra és a kiegészítő biztosításokra beérkezett befizeté- sekből. A visszatartott összeg mértéke egyszeri díjas biztosítás és a hozzá tar- tozó kiegészítő biztosítás esetén összesen 4000 forint, folyamatos díjas biz- tosítási szerződés és a hozzá tartozó kiegészítő biztosítások esetén összesen 4000 forint, de legfeljebb a főbiztosítás és a kiegészítő biztosítások éves díjai összegének egy tizenkettede. A biztosító a befizetésekből a felmondott biz- tosítási szerződésre már teljesített kifizetéseket levonja.

(11) A határozatlan időre kötött szerződést a felek írásban, a biztosítási idő- szak végére, harmincnapos felmondási idővel felmondhatják. A felmondási jog legfeljebb három évre zárható ki. A felmondási jog három évnél hosszabb időre történő kizárása a három évet meghaladó részében semmis. Ha a szer- ződés három évnél hosszabb időre szól, és a felek nem kötötték ki, hogy az a megállapított időtartam eltelte előtt is felmondható, a negyedik évtől kezd- ve a szerződést bármelyik fél felmondhatja. A szerződő fél felmondása ese- tén a biztosító követelheti annak a díjengedménynek a megfizetését, amelyet a szerződés hosszabb tartamára tekintettel nyújtott (a továbbiakban: tartam- engedmény).

(12) Ha a szerződéskötést követően a biztosítási szerződésre tekintet- tel igénybe vehető adókedvezményre vagy adójóváírásra jogosító jog- szabályi feltételek megváltoznak, a biztosító a jogszabályváltozás ha- tálybalépését követő 60 napon belül javaslatot tehet a biztosítási szer- ződés vagy az ahhoz kapcsolódó általános szerződési feltételek meg- változott szabályozásra tekintettel történő módosítására annak érde- kében, hogy a szerződés tartalma az adókedvezmény vagy adójóvá- írás igénybevételére jogosító feltételeknek megfeleljen.

Ha a szerződő fél a módosító javaslatot az arról szóló tájékoztatás kézhezvételétől számított 30 napon belül nem utasítja el, a szerződés a módosító javaslatban meghatározott feltételekkel a jogszabályvál- tozás hatálybalépésének időpontjával módosul.

(13) Az egészségbiztosítást a biztosító a (11) bekezdés szerinti rendes felmondással nem szüntetheti meg.

(14) A biztosítás a különös feltételekben foglaltak alapján, határozott vagy határozatlan tartamra jöhet létre.

(15) Egy évre szóló határozott tartamú biztosítások esetén a szerződő és a biztosító megállapodhatnak a szerződés automatikus meghosszabbításá- ban. Ez esetben a szerződés tartama további egy évvel meghosszabbodik, amennyiben azt a tartam lejárata előtt legkésőbb 30 nappal a szerződő felek bármelyike írásbeli nyilatkozattal nem mondja fel. Ezt a szabályt a hosszab- bítás leteltekor is megfelelően alkalmazni kell.

3.§ Fogalmak

Jelen általános feltételek alkalmazása szempontjából:

(1) Biztosítási tartam: határozott időre szóló szerződés esetén a szerződés létrejöttétől a szerződő által a biztosítási ajánlaton megválasztott lejáratig ter- jedő időszak, határozatlan időre szóló (élethosszig tartó) szerződés esetén a szerződés létrejöttétől a biztosítási esemény bekövetkezéséig terjedő időszak.

(2) Biztosítási évforduló:

a. Főbiztosítások esetében minden évben a kockázatviselés kezdeté- nek megfelelő napot megelőző nap.

b. Kiegészítő biztosítások esetében, ha a kiegészítő biztosítás a fő- biztosítással egyidejűleg vagy annak valamely biztosítási évfordu- lóján jön létre, akkor minden évben a kockázatviselés kezdetének megfelelő napot megelőző nap.

Ha a kiegészítő biztosítás a főbiztosítás bármely biztosítási évfor- dulójától eltérő időpontban jön létre, akkor a kiegészítő biztosítás biztosítási évfordulója a főbiztosítás következő biztosítási évfordu- lójával esik egybe.

(3) Biztosítási időszak: két egymást követő biztosítási évforduló közötti 1 éves időszak, más néven biztosítási év.

(4) Biztosított belépési kora: az adott biztosítottra vonatkozóan a kocká- zatviselés kezdetének éve és a biztosított születési évének különbsége.

(5) Díjfizetési időszak: a szerződés díjfizetési gyakoriságától függő havi, ne- gyedéves, féléves vagy éves időszak, melyre a szerződő által vállalt biztosítási díj fizetése vonatkozik. Az első díjfizetési időszak kezdő napja a kockázatvi- selés kezdetének napja.

(6) Díjforduló: a díjfizetési időszak utolsó napja.

(7) Kezdeti biztosítási díj: A szerződő által az ajánlattételkor vállalt biztosí- tási díj.

(8) Technikai kamat: A biztosítási díj számításához felhasznált kamatláb. A biztosító a biztosítási szerződés tartama alatt a technikai kamatlábat meg- változtathatja, de a változtatásra csak akkor kerülhet sor, ha a technikai ka- matlábak legnagyobb mértékéről szóló jogszabályban rögzített technikai ka- matláb legnagyobb mértéke módosul.

(9) Fogyasztó: a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevékenysé- ge körén kívül eljáró természetes személy.

(10) Vállalkozás: a szakmája, önálló foglalkozása vagy üzleti tevé- kenysége körében eljáró személy.

(11) Hozzátartozó: a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és a nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a neve- lőszülő, valamint a testvér, a féltestvér, az élettárs, az egyeneságbeli rokon há- zastársa, a házastárs egyeneságbeli rokona, testvére és a testvér házastársa.

(12) Értékkövetés: a biztosítási díjaknak és szolgáltatásoknak a szerződési feltételekben előre meghatározott módon történő emelése.

(13) Baleset: A biztosított akaratán kívül, hirtelen fellépő külső behatás, amelyből eredően a biztosított a bekövetkezésétől számított egy éven belül meghal vagy 2 éven belül végleges munkaképtelenséget, maradandó egész- ségkárosodást (rokkantságot) és/vagy azonnali múlékony sérülést szenved. Jelen feltételekben balesetnek minősülnek az alábbi események is, amennyi- ben ezek a biztosított akaratán kívül, hirtelen következnek be:

– vízbefúlás;

– égési sérülések, leforrázás, villámcsapás, elektromos áram hatásai;

– károsító gázok, gőzök belélegzése, mérgező vagy maró anyagok szerve- zetbe való kerülése.

A betegségek bekövetkezte nem minősül balesetnek, a fertőző be- tegségek bekövetkezte nem tekinthető baleseti következménynek. Az öngyilkosság és az öngyilkossági kísérlet nem baleset.

(14) Betegség: Az orvostudomány aktuális, általánosan elfogadott álláspontja szerint a biztosított egészségében bekövetkező rendellenes testi vagy szellemi állapot, mely nem minősül baleseti eredetűnek és objektív tüneteket mutat.

(15) Egészségkárosodás: a biztosított egészségi állapotában bekövetkező romlás, amely alapján az arra illetékes rehabilitációs szakértői szerv szakvé- leménye alapján, az egészségi állapot komplex minősítése során a biztosí- tott egészségi állapotát 100 százalékosnál kisebb mértékűnek minősíti.

(16) Baleseti eredetű rokkantság: a biztosítottnak baleset okozta sérülés következtében kialakuló olyan testi-, érzékszervi és/vagy szellemi műkö- dőképesség-csökkenése, mely a szokásos életvitelt korlátozza. A rokkantság mértékét a biztosító a jelen feltétel 1. számú melléklete alapján állapítja meg.

(17) Foglalkozási betegség: Az a betegség, amely a biztosított foglalkozá- sának különös veszélye folytán keletkezett.

(18) Műtét: Minden olyan – orvos által – orvosszakmai szempontok szerint végzett sebészeti beavatkozás, amelyet gyógyítás vagy kórmegállapítás céljá- ból hajtottak végre.

A biztosítónál megtekinthető azoknak a műtéteknek a teljes, WHO kóddal ellátott és a biztosító által kis-, közepes és nagyműtét kategóriába besorolt listája, amelyekre a biztosító szolgáltatást nyújt.

A műtétek összevont listáját jelen általános feltételek 2-4. számú mellékle- tek tartalmazzák.

(19) Kórház: Az egészségügyi hatóság által engedélyezett, illetőleg ilyen- ként nyilvántartott

– kórházak, klinikák, amelyek állandó szakorvosi irányítás és felügyelet alatt állnak;

– az üzemi kórházak;

– a fegyveres testületek kórházai;

– minden olyan, az erre jogosult egészségügyi hatóság által elismert egyéb gyógyintézmény, ahová az orvos a biztosítottat beutalja.

Jelen feltételek alapján létrejövő szerződések szempontjából nem minősülnek kórháznak különösen:

– a tüdőbetegek számára fenntartott gyógyintézetek és szanatóriumok;

– az idült, gyógyíthatatlan betegségben szenvedők gyógy- és gondozóin- tézetei;

– gyógyüdülők és utógondozó szanatóriumok;

– az idősek szociális otthonai és azok betegosztályai;

– a fürdő- és egyéb gyógyintézetek;

– az ideg- és elmebetegek gyógy- és gondozóintézetei.

(20) Hivatásos sportoló: az a személy, aki sportszervezettel létesített mun- kaviszony vagy munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony, továbbá megbízá- si szerződés alapján jövedelemszerzési céllal sporttevékenységet folytat, és rendelkezik hivatásos sportolói engedéllyel.

(21) Amatőr sportoló: amatőr játékosnak minősül mindenki, aki nem jöve- delemszerzés céljából bármely magyarországi vagy külföldi sportklub, sport- szövetség, sportegyesület vagy más sportszervezet által kiállított, a verseny- rendszerben, illetve a versenyeken részvételre jogosító, versenyengedélyt is magában foglaló versenyigazolvánnyal rendelkezik.

(22) Gépjármű: olyan jármű, amelyet beépített erőgép hajt. A mezőgazda- sági vontató, a lassú jármű, a segédmotoros kerékpár és a villamos azonban nem minősül gépjárműnek.

(23) Jármű: közúti szállító- vagy vontató eszköz, amelyet nem beépített erő- gép hajt, ideértve az önjáró vagy vontatott munkagépet is. Járműnek minő- sül a villamos, a kerékpár és a segédmotoros kerékpár is. A mozgáskorlá- tozottak közlekedésére szolgáló, emberi erővel tolt vagy hajtott kerekes szék és a gépi meghajtású kerekes szék – ha sík úton önerejéből 10 km/óra se- bességnél gyorsabban haladni nem képes, továbbá a gyermekkocsi és a ta- licska – azonban nem minősül járműnek. Az ilyen eszközökkel közlekedő sze- mélyek gyalogosoknak minősülnek.

4.§ A biztosító kockázatviselésének kezdete, a kockázat jelentős növekedése

(1) A biztosító kockázatviselése a felek által a biztosítási ajánlaton meghatározott időpontban, ha a felek erről nem rendelkeztek az ajánlaton, az ajánlat biztosító vagy alkusz részére történt átadását kö- vető nap 0 órájakor kezdődik. A kockázatviselés kezdő időpontja nem lehet korábbi, mint az ajánlat biztosítónak vagy alkusznak történt át- adását követő nap 0 órája. Amennyiben az ajánlaton a kockázatvise-

lés kezdő időpontjaként korábbi időpont került feltüntetésre, mint az ajánlat biztosítónak vagy alkusznak történt átadását követő nap, úgy a kockázatviselés kezdő időpontjának az ajánlat biztosítónak vagy al- kusznak történt átadását követő nap 0 óráját kell tekinteni.

(2) Ha a biztosító a szerződéskötés után szerez tudomást a szerződést érintő lényeges körülményekről vagy azok változásáról, és ezek a kö- rülmények a biztosítási kockázat jelentős növekedését eredményezik, a tudomásszerzéstől számított tizenöt napon belül javaslatot tehet a szerződés módosítására, vagy a szerződést harminc napra írásban fel- mondhatja. Ha a szerződő fél a módosító javaslatot nem fogadja el, vagy arra annak kézhezvételétől számított tizenöt napon belül nem válaszol, a szerződés a módosító javaslat közlésétől számított har- mincadik napon megszűnik, ha a biztosító erre a következményre a módosító javaslat megtételekor a szerződő fél figyelmét felhívta. Ha a szerződés egyidejűleg több személyre vonatkozik, és a biztosítási kockázat jelentős megnövekedése ezek közül csak egyesekkel össze- függésben merül fel, a biztosító a jelen bekezdéseben meghatáro- zott jogait a többi személy vonatkozásában nem gyakorolhatja.

(3) Egészségbiztosítás esetén nem tekinthető a biztosítási kockázat je- lentős növekedésének a biztosított életkora előrehaladásából szárma- zó természetes egészségromlás lehetősége.

5.§ Kockázatelbírálás, egészségügyi kockázatfelmérés

(1) A biztosító a szerződés létrejöttét kockázatelbírálástól teszi függő- vé. Ennek keretében a biztosító jogosult az ajánlaton közölt adatok ellenőrzésére, továbbá a kockázat elbírálása céljából kérdéseket fel- tenni a biztosított foglalkozásával, életkörülményeivel, szabadidős- és sporttevékenységével kapcsolatban, valamint kérdéseket tehet fel a biztosított egészségi állapotával kapcsolatban az egészségi nyilatko- zaton, orvosi vizsgálatot írhat elő. A biztosító az egészségi nyilatkoza- tot írásban papír alapú nyomtatványon vagy – az ehhez történt hoz- zájárulásától függően a biztosító megbízott partnere útján – telefo- non szóban kérheti a biztosítottól.

(2) Ha a kockázatelbírálás során a biztosító egészségügyi kockázatfel- mérést végez, az azt jelenti, hogy a biztosított korától, a biztosítási összeg nagyságától, valamint az egészségi nyilatkozaton feltett kér- désekre adott válaszoktól függően orvosi vizsgálatot írhat elő, illetve a biztosított egészségi állapotával kapcsolatos orvosi dokumentáció- kat (kezelőorvosi orvosi dokumentációk, orvosi vizsgálat eredményei, orvosszakértői véleményezések) kérhet be, illetve telefonon történő egészségi nyilatkozat felvételekor egészségi állapottal kapcsolatos to- vábbi adatokat kér be.

(3) A kockázat elbírálására vonatkozó határidő az ajánlat biztosítóhoz történő beérkezésétől számított tizenöt nap, amennyiben egészség- ügyi kockázatfelmérésre is szükség van, hatvan nap. Hatvan nap a kockázat elbírálására vonatkozó határidő abban az esetben is, ha a biztosított egészségi nyilatkozatának felvételére telefonon kerül sor, tekintettel arra, hogy ennek során egészségügyi kockázatfelmérés történik.

(4) Amennyiben az egészségbiztosítási szerződés létrejöttét a bizto- sított egészségi állapotára vonatkozó kérdés feltétele, illetve egész- ségi nyilatkozat kitöltése vagy egészségügyi kockázatfelmérés nem előzi meg, úgy a biztosító nem nyújt szolgáltatást a jelen feltételek- ben és a különös feltételekben foglalt kizárási okokon túl olyan ese- ményre, amely a szerződés kockázatviselésének kezdete előtt diag- nosztizált, rendszeres orvosi kezelést vagy rendszeres orvosi ellenőr- zést igénylő betegséggel vagy bekövetkezett balesetekkel, illetve az ezekből eredő egészségkárosodással okozati összefüggésben a szer- ződés fennállásának első öt évében következik be.

(5) Az ügyfél az elvégzett orvosi vizsgálatok eredményeit az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény értelmében az egészségügyi szolgáltatónál megismerheti. Amennyiben a biztosító az ajánlat elfogadását orvosi vizsgá- lathoz köti, ennek költségeit a biztosító viseli. Az orvosi vizsgálat elvégzése a közlési kötelezettség alól a feleket nem mentesíti.

(6) A biztosító által feltett kérdésekre adott válaszok vagy az egész- ségügyi kockázatfelmérés eredményétől függően a biztosító jogosult a kockázatot alacsonyabb biztosítási összeggel vállalni, pótdíjat fel- számítani, kockázat kizárást alkalmazni vagy az ajánlatot elutasítani.

(7) Díjemelés, kockázatkizárás vagy a biztosítási összeg csökkentése esetén a biztosító a kockázat elbírálására vonatkozó határidőn belül írásban értesíti a szerződőt arról, hogy a kockázatot az ajánlattól el- térően milyen feltételekkel vállalja. A szerződő a tájékoztatás kézhez- vételétől számított 15 napon belül jogosult nyilatkozni a díjemelés,

kockázatkizárás vagy biztosítási összeg csökkentésének elfogadásáról vagy elutasításáról. Amennyiben a szerződő a 15 napos határidő alatt nem nyilatkozik, ez a módosított ajánlat elutasításának minősül.

(8) A biztosító a biztosítási szerződés tartama alatt a szerződő által kezdeményezett új biztosítási kockázat igénylésére, új biztosított be- vonására irányuló szerződésmódosítás esetén ismételt kockázatelbírá- lást végezhet. Ebben az esetben a kockázat elbírálására, valamint a várakozási időre a biztosítási ajánlat megtételére vonatkozó általános szabályok érvényesek.

(9) A biztosító módosított kockázatviselése a biztosítási szerződéssel kapcsolatos igény elfogadása esetén az adott biztosítási kockázat vo- natkozásában a szerződésmódosításról szóló ajánlat megtételét köve- tő díjfizetési időszak kezdő napján kezdődik.

6.§ A biztosítási szerződés alanyai

(1) A biztosítási szerződés alanyai:

a. a szerződő;

b. a biztosított;

c. a kedvezményezett és

d. a biztosító.

(2) A jelen általános feltételek alkalmazása szempontjából:

a. A szerződő az a személy, aki az ajánlatot teszi, a biztosítóval a biztosí- tási szerződést megköti és a biztosítás díját fizeti, köteles a jognyilatko- zatok megtételére és akihez a biztosító nyilatkozatait intézi. A szerződő azonos is lehet a biztosítottal. Biztosítási szerződést az köthet, aki va- lamely személyhez fűződő jogviszonya alapján a biztosítási ese- mény elkerülésében érdekelt, vagy aki a biztosítást ilyen személy (biztosított) javára köti meg. Ha a szerződést nem a biztosított köti, a biztosítási esemény bekövetkezéséig vagy a biztosított be- lépéséig a szerződő fél a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szer- ződésben bekövetkezett változásokról a biztosítottat köteles tá- jékoztatni.

b. A biztosított az a természetes személy, akinek az életével kapcsolatos biztosítási eseményre a szerződés szól.

c. A kedvezményezett az a személy, aki a biztosítási szerződés szerint a biztosító szolgáltatására jogosult. A biztosító a szolgáltatás teljesítése előtt a kedvezményezett személyazonosságát ellenőrzi.

(3) A biztosítási szerződésben kedvezményezett lehet:

a. a szerződésben megnevezett személy(ek);

b. ilyen személy(ek) hiányában, vagy ha a kedvezményezett megnevezése nem volt érvényes a biztosítási esemény időpontjában, a biztosított vagy örököse.

(4) A szerződő fél a kedvezményezettet a biztosítóhoz címzett és a biztosítónak eljuttatott írásbeli nyilatkozattal jelölheti ki, és a biztosí- tási esemény bekövetkezéséig bármikor ugyanilyen formában a kije- lölését visszavonhatja vagy a kijelölt kedvezményezett helyett más kedvezményezettet nevezhet meg. Ha nem a biztosított a szerződő fél, mindezekhez a biztosított írásbeli hozzájárulása szükséges.

(5) Ha a szerződő fél a biztosítotthoz vagy a kedvezményezetthez in- tézett írásbeli nyilatkozattal kötelezettséget vállal arra, hogy a ked- vezményezett kijelölését folyamatosan hatályban tartja, a kedvezmé- nyezett kijelölését nem lehet visszavonni vagy megváltoztatni azon személy hozzájárulása nélkül, akinek részére a kötelezettségvállalást tették. A szerződő fél nyilatkozatáról a biztosítót tájékoztatni kell.

(6) A kedvezményezett kijelölése hatályát veszti, ha a kedvezménye- zett a biztosítási esemény bekövetkezte előtt meghal vagy jogutód nélkül megszűnik.

(7) A biztosítási szerződés létrejöttéhez és módosításához a biztosított írásbe- li hozzájárulása szükséges, ha a szerződést nem ő köti meg. A biztosított hoz- zájárulása nélkül kötött biztosítási szerződésnek a kedvezményezett kijelölését tartalmazó része semmis; ilyen esetben kedvezményezettnek a biztosítottat vagy örökösét kell tekinteni, aki a szerződő félnek köteles megtéríteni a kifizetett biztosítási díjakat és a szerződésre fordított költségeket.

(8) A biztosított a szerződés megkötéséhez adott hozzájárulását írás- ban bármikor visszavonhatja. A visszavonás következtében a szerző- dés a biztosítási időszak végével megszűnik, kivéve, ha a biztosított a szerződésbe belép.

(9) Ha a szerződést nem a biztosított kötötte, a biztosított a biztosítóhoz in- tézett írásbeli nyilatkozattal a szerződésbe beléphet; a belépéshez a biztosító hozzájárulása nem szükséges. A belépéssel a szerződő felet megillető jogok és az őt terhelő kötelezettségek összessége a biztosítottra száll át.

(10) Ha a biztosított belép a szerződésbe, a folyó biztosítási időszakban ese- dékes díjakért a biztosított a szerződő féllel egyetemlegesen felelős. A szer-

ződésbe belépő biztosított köteles a szerződő félnek a szerződésre fordított költségeit – ideértve a biztosítási díjat is – megtéríteni.

7.§ A biztosítási esemény

(1) Biztosítási esemény a jelen feltételek 3.§-ában meghatározott balesetből vagy betegségből eredő, illetve azzal közvetlenül összefüggő olyan esemény, amelynek bekövetkezte esetén a különös feltételekben foglaltak szerint a biz- tosító szolgáltatást teljesít.

(2) Biztosítási esemény lehet:

x. xxxxxxxx halál;

b. egészségkárosodás;

c. baleseti eredetű rokkantság;

d. csonttörés, csontrepedés;

e. baleset vagy betegség múlékony következményei (akkor is, ha nem jár együtt kórházi ápolással vagy keresőképtelenség miatti betegszabadság- gal, táppénzes állományba vétellel);

f. Magyarország területén végrehajtott gyógyító eljárások szükségessége;

g. a biztosított baleseti eredetű kórházi ápolása;

h. a biztosított betegségi eredetű kórházi ápolása Magyarország területén;

i. a biztosítotton balesetből eredően végrehajtott műtét;

j. a biztosítotton betegségből eredően Magyarország területén végrehajtott műtét;

k. azon események, amelyeket a különös feltételek biztosítási esemény- ként határoznak meg, amennyiben a különös feltételekben és a biztosí- tási szerződésben meghatározott körülmények között következik be.

8.§ Várakozási idő

(1) A felek a szerződésben kiköthetik, hogy a biztosító valamely biztosítási esemény kockázatát csak a szerződés létrejöttét követő későbbi időponttól vállalja. A várakozási idő kezdete a kockázatviselés kezdetével meg- egyező naptári nap.

(2) Az egészségbiztosításra (betegségbiztosításra) vonatkozó külö- nös feltételekben meghatározott betegségből eredő biztosítási ese- mény vonatkozásában a várakozási idő hat hónap.

(3) Amennyiben a biztosítási esemény a várakozási idő alatt követke- zik be, a biztosító szolgáltatást nem nyújt.

(4) Amennyiben a biztosítási szerződés megkötéséhez a hatályos koc- kázatelbírálási szabályok értelmében nincs szükség orvosi vizsgálat el- végeztetésére, de a biztosított saját költségén elvégezteti a biztosító által megadott orvosi vizsgálatokat, a biztosító eltekint a várakozási idő alkalmazásától. Az orvosi vizsgálat elvégeztetése nem mentesíti a biz- tosítottat az egészségi nyilatkozat kitöltése alól.

(5) A biztosító eltekint a várakozási idő alkalmazásától, ha a biztosítá- si esemény baleset miatt következik be.

(6) Egészségbiztosítási szolgáltatások közül ápolási szolgáltatásra irá- nyuló biztosítás esetén, illetve akkor, ha a biztosítandó személy vala- mely tartós betegsége a szerződéskötéskor mindkét fél által ismert volt, az említett betegségre vonatkozóan a felek az egészségbiztosí- tási szerződésben legfeljebb hároméves várakozási időt köthetnek ki.

(7) A várakozási időbe beszámít az az időtartam, amelynek során a biztosított az egészségbiztosítás megkötését megelőzően – legfeljebb hatvan napon belül – megszűnt korábbi egészségbiztosítási szerződés alapján folyamatosan jogosult volt egészségbiztosítási szolgáltatásra.

9.§ A biztosító szolgáltatása

(1) A biztosító által nyújtott szolgáltatásokat a szerződő által választott mó- dozat különös feltételei szabályozzák.

(2) A baleseti halál esetére szóló biztosítási összegből a biztosító levonja az ugyanebből a balesetből eredő rokkantság, egészségkárosodás miatt már ki- fizetett összeget. Amennyiben a baleseti eredetű rokkantságra kifizetett szolgáltatások összege meghaladja a baleseti halálra szóló szolgáltatás összegét, az esetleges többletkifizetést a biztosító nem követelheti vissza.

(3) Amennyiben a baleseti eredetű rokkantság szolgáltatás teljesítését meg- előzően ugyanazon baleset következtében a biztosított a baleseti halál szol- gáltatás elévülési idején belül meghal, a biztosító baleseti eredetű rokkantság szolgáltatást nem, csak baleseti halál szolgáltatást teljesít.

(4) A biztosító a balesetből eredő rokkantság fokát a jelen általános feltéte- lek elválaszthatatlan részét képező 1. számú mellékletének megfelelően ál- lapítja meg.

(5) A kórházi ápolásra szóló szolgáltatás egyidejűleg csak egy biztosítási ese- ményre vehető igénybe. Újabb biztosítási eseményre kórházi ápolási szolgál- tatás csak akkor teljesíthető, amikor az előző kórházi ápolás orvosilag egyér- telműen befejeződött.

(6) A biztosított orvosilag igazolt csonttörése, csontrepedése esetén balesetenként egy alkalommal a kötvényben rögzített egyszeri téríté- si összeget fizeti ki a biztosító a biztosított részére függetlenül a töré- sek, repedések számától, súlyosságától. Ha egy balesetből eredően a biztosított több testrésze is sérül, a biztosító csak egy testrész sérülése kapcsán nyújt szolgáltatást.

10.§ A biztosítási díj

(1) A biztosítási díj a biztosító szolgáltatásának ellenértéke. A biztosítás díja lehet egyszeri vagy folyamatos fizetésű. A biztosítási díj fizetése az ajánlaton megjelölt módon történik.

Egyszeri díjfizetés esetén a szerződő az egyszeri díjat az ajánlat átadásakor, de legkésőbb a kockázatelbírálási idő végéig köteles megfizetni.

A folyamatos díjas biztosítás éves díjfizetésű. A szerződő az éves díjat a kü- lönös feltételekben foglaltak szerint havi, negyedéves, illetve féléves részle- tekben is fizetheti. A havi díjfizetéstől eltérő díjfizetési gyakoriság esetén a biztosító a díjból engedményt adhat. Folyamatos díjfizetés esetén a biztosítás első díját az ajánlat átadásakor, de legkésőbb a kockázatelbírálási idő végéig kell megfizetni. Minden későbbi díj pedig annak az időszaknak az első nap- jáig esedékes, amelyre a díj vonatkozik. A szerződő legkésőbb a biztosítási év- fordulót megelőzően 30 nappal, írásban kérheti a díjfizetési időszak módosí- tását, melyet a biztosító jogosult elutasítani.

(2) A biztosítás (kezdeti) díját a biztosított belépési korának és a biztosítás tar- tamának figyelembevételével állapítja meg a biztosító. A biztosítónak jogá- ban áll módosítani a (kezdeti) biztosítási díjat az ajánlat 5.§-ban foglalt koc- kázatelbírálás eredménye alapján. A biztosítás (kezdeti) díját, valamint a (kez- deti) biztosítási összegeket a biztosítási kötvény tartalmazza.

(3) A belépési életkor helytelen bevallása esetén a biztosító a valóságos be- lépési életkornak megfelelő szolgáltatást nyújtja, ha a biztosítás a valóságos belépési életkorral létrejöhetett volna. Ha a tényleges belépési kor szerint a biztosítás nem jöhetett volna létre, a biztosítási szerződés a meg- kötésére visszamenő hatállyal érvénytelennek minősül, és a biztosító az addig befizetett biztosítási díjakat visszafizeti a szerződő részére.

(4) A biztosítási díj átutalással történő kiegyenlítése esetén a szerződő köte- les az átutalási megbízás közlemény rovatát úgy kitölteni, hogy abból egyér- telműen beazonosítható legyen az átutalt díj rendeltetése. A közleménynek ezért az alábbi adatokat kell tartalmaznia:

a. szerződő neve;

b. ajánlatszám vagy szerződésszám (rendkívüli/eseti befizetés esetén a rend- kívüli/eseti befizetés sorszáma, ennek hiányában a „Rendkívüli/eseti befi- zetés” megjegyzés és a főszerződés száma);

c. szerződő címe.

A beazonosíthatatlan fizetményeket a biztosító a díj beérkezését követő

30. napon visszautalja a feladó részére, amennyiben a rendelkezésre álló in- formáció alapján a díj visszautalható.

(5) A biztosítási díj fizetése – amennyiben a különös feltételek ettől eltérően nem rendelkeznek – magyar törvényes fizetőeszközben esedékes.

(6) A biztosító a biztosítási ajánlat megtételekor vagy azt követően befize- tett biztosítási díjat a kockázatviselés kezdetéig kamatmentesen kezeli. A biztosítási ajánlat visszautasítása esetén biztosító az addig befize- tett biztosítási díjat 8 napon belül kamatmentesen visszafizeti a szer- ződő részére.

(7) Ha a biztosítási esemény bekövetkezik, és a szerződés megszűnik, a biz- tosító az egész biztosítási időszakra járó díj megfizetését követelheti.

(8) A szerződés megszűnésének egyéb eseteiben a biztosító az addig a napig járó díj megfizetését követelheti, amikor kockázatviselése véget ért. Ha az időarányos díjnál több díjat fizettek be, a biztosító a díjtöbbletet kamatmen- tesen 8 napon belül köteles visszatéríteni.

(9) Amennyiben a szerződő a díjfizetés módjára vagy gyakoriságára tekintettel díjkedvezményben részesül, a díjfizetés módjának, illetve gyakoriságának megváltoztatása esetén a korábbi kedvezményt el- veszti. Banki díjlehívásra adott meghatalmazás esetén, ha a biztosítá- si díj lehívása a szerződő érdekkörébe tartozó okból (ideértve a bank érdekkörébe tartozó okot is) nem hajtható végre, a biztosító jogosult a díjfizetési módot csekkes díjfizetésre módosítani.

(10) A szerződő felek megállapodnak, hogy a díjszámításkor keletke- ző 100 Ft-ot, illetve 1 €-t meg nem haladó díjhiány, illetve díjtöbblet érvényesítésétől kölcsönösen eltekintenek.

(11) A biztosítás díja fizethető csoportos beszedési megbízással, banki átutalással vagy postai átutalással (csekken). A szerződő a 100 000 Ft- ot meghaladó összegű első biztosítási díjat csak banki átutalással teljesítheti.

(12) A biztosító üzletkötője (függő ügynöke) jogosult a szerződőtől

díj átvételére, de csak 100 000 Ft összeghatárig. Az OTP Bank Nyrt. ügyintézője nem jogosult díj átvételére, de az ügyfél az OTP Bankban befizethet a biztosító számlájára. Az alkusz és a többes ügynök díj át- vételére nem jogosult, kivéve, ha a biztosítóval kötött egyedi megál- lapodás erre feljogosítja. A díj átvételére vonatkozó jogosultság fennállásáról az alkusz, a többes ügynök tájékoztatja a szerződőt.

A biztosításközvetítő nem jogosult a biztosítótól az ügyfélnek járó összeg kifizetésében közreműködni.

11.§ A díjfizetési kötelezettség elmulasztásának következményei

(1) Ha az esedékes biztosítási díjat nem fizetik meg, a biztosító – a kö- vetkezményekre történő figyelmeztetés mellett – a szerződő felet a felszólítás elküldésétől számított harminc napos póthatáridő tűzé- sével a teljesítésre írásban felhívja. A póthatáridő eredménytelen el- teltével a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal meg- szűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósá- gi úton érvényesíti.

(2) A biztosítási szerződés díjfizetés elmulasztása miatt megszűnését követő- en befizetett díjak – a 12.§ esetét kivéve – nem eredményezik a szerződés újra érvénybe helyezését, a díjfizetési időszak folytatását vagy új szerződés létrejöttét.

(3) Balesetbiztosítási szerződések esetén, ha az esedékes díjnak csak egy részét fizették meg, és a biztosító – a díjfizetési kötelezettség el- mulasztására vonatkozó szabályok megfelelő alkalmazásával – ered- ménytelenül hívta fel a szerződő felet a befizetés kiegészítésére, a szerződés változatlan biztosítási összeggel, a befizetett díjjal arányos időtartamra marad fenn. Ha a szerződés a díj nemfizetése miatt meg- szűnik, a biztosító követelheti a tartamengedmény időarányos részé- nek megfizetését.

12.§ Az újra érvénybe helyezés

Abban az esetben, ha a szerződés az 11.§ (1) bekezdéseiben írt módon, a fo- lyamatos díj meg nem fizetése következtében szűnt meg, a szerződő fél a megszűnés napjától számított 6 hónapon belül írásban kérheti a biz- tosítót a kockázatviselés helyreállítására. A biztosító a biztosítási fedeze- tet a megszűnt szerződés feltételei szerint helyreállíthatja, feltéve, hogy a ko- rábban esedékessé vált biztosítási díjat megfizetik. A biztosító a biztosítási fedezet helyreállításához kockázatelbírálást írhat elő. Amennyiben a kockázatelbírálás eredményétől függően a biztosító hozzájárul a szer- ződés újra érvénybe helyezéséhez (reaktiválásához) a biztosító kocká- zatviselése az újra érvénybe helyezés hatályától folytatódhat.

13.§ Értékkövetés

(1) A biztosító jogosult a biztosítási díjak és szolgáltatások vonatkozá- sában értékkövetést alkalmazni. Az értékkövetés módját a módozati különös feltételekben határozza meg.

(2) A meghosszabbított szerződések esetében, amennyiben a különös feltételek másként nem rendelkeznek, a biztosító a módosított díja- kat és szolgáltatásokat a biztosítási évfordulótól alkalmazza.

(3) Amennyiben a biztosított érvényben lévő biztosítási szerződései aktuális biztosítási összegeinek összege az értékkövetés alapján a kö- vetkező biztosítási évfordulón meghaladná a 30 000 000 forintot, a biztosítási összeg értékkövetésére nincs lehetőség.

14.§ A nyereségrészesedés

A biztosító jelen feltételekkel meghatározott biztosítási szerzôdése nyereségrészesedésre nem jogosít.

15.§ Maradékjogok

A biztosítás maradékjogokkal nem rendelkezik, a szerzôdés díjmente- sítésére, valamint visszavásárlására nincs lehetôség.

16.§ Kármegelőzési és kárenyhítési kötelezettség

(1) A szerződőt és a biztosítottat kárenyhítési kötelezettség terheli. Ennek értelmében:

– A szerződő fél és a biztosított a kár megelőzése érdekében az adott helyzetben általában elvárható magatartást köteles tanúsítani. Ezt az elvárhatósági követelményt kell támasztani abban az esetben is, ha a szerződés szabályozza a szerződő fél és a biztosított kármeg- előzési teendőit, előírja a kár megelőzését vagy enyhítését célzó eszközöket, eljárásokat, szakképzettségi követelményeket.

– A szerződő fél és a biztosított a biztosító előírásai és a káresemény

bekövetkezésekor adott utasításai szerint, ezek hiányában az adott helyzetben általában elvárható magatartás követelménye szerint köteles a kárt enyhíteni.

(2) A kárenyhítés szükséges költségei a biztosítási összeg keretei kö- zött akkor is a biztosítót terhelik, ha a kárenyhítés nem vezetett ered- ményre.

(3) A szerződő és a biztosított kárenyhítési kötelezettsége különösen:

– A betegség első orvosi diagnosztizálását követően, illetve a baleset után haladéktalanul orvosi segítséget kell igénybe venni és az orvosi kezelést a gyógyító eljárás befejezéséig folytatni kell.

– Gondoskodni kell továbbá a megfelelő ápolásról s általában törekedni kell a biztosítási esemény következményeinek lehetőség szerinti elhárítására, illetve enyhítésére.

(4) Nem terheli a biztosítottat állapotmegőrzési kötelezettség a bizto- sítási esemény bekövetkezése esetén.

17.§ A biztosító teljesítése

(1) A biztosítási eseményt annak bekövetkeztétől számított 8 napon belül személyesen vagy írásban a biztosítónál be kell jelenteni, a szükséges felvilá- gosításokat meg kell adni, és lehetővé kell tenni a bejelentés és a felvilágosí- tások tartalmának ellenőrzését. Ennek elmaradása esetén a biztosító annyiban mentesül, amennyiben a biztosító kötelezettsége szempont- jából lényeges körülmények kideríthetetlenné válnak.

(2) Az e feltételek alapján kötött biztosítási szerződések esetében a biztosí- tott a biztosítási szerződés megkötésekor külön hozzájáruló nyilatkozatával egyidejűleg felhatalmazhatja a biztosítót arra, hogy vitás esetben a biztosító által megbízott orvosokkal vizsgálatokat végeztessen, illetve a biztosítási ese- ménnyel összefüggő leleteket, információkat közvetlenül a kezelőorvostól, intézménytől megkérje.

(3) A biztosító a kifizetésre kerülő biztosítási összegből, a biztosítási esemény bekövetkeztéig járó, még be nem fizetett díjak összegét le- vonni jogosult.

(4) A szolgáltatási igény bejelentésekor a biztosító az alábbi dokumentumok bemutatását kéri:

a. a biztosítási kötvény (leadását is) és az utolsó díjfizetést igazoló nyugta;

b. a biztosított születési idejét hitelt érdemlően igazoló okirat;

c. halotti anyakönyvi kivonat;

d. a halál okát igazoló halottvizsgálati bizonyítvány, boncolási jegyzőkönyv, hatósági és igazságügyi orvosszakértői vizsgálat eredményei;

e. a biztosítási esemény bekövetkeztével és annak következményeivel kapcso- latos kezelőorvosi orvosi dokumentációk, orvosi vizsgálat eredményei, kere- sőképtelenséget igazoló dokumentációk, orvosszakértői véleményezések;

f. a közlési kötelezettség vizsgálatához a kezelőorvosi orvosi dokumentáci- ók, orvosi vizsgálat eredményei, orvosszakértői véleményezések;

g. a 21.§ és a 22.§-ban meghatározott biztosító mentesülései és kizárt koc- kázatok ellenőrzéséhez szükséges hatósági eljárás során keletkezett iratok és orvosszakértői dokumentációk;

x. a kedvezményezett azonosítását hitelt érdemlően igazoló okirat, alapító okirat, jogerős hagyatéki végzés, öröklési bizonyítvány, jogerős gyámha- tósági határozat;

(5) Az okiratok beszerzésének költségei a kedvezményezettet terhelik, bele- értve a 17.§ (4) bekezdésében előírt orvosi és hatósági eljárásokra vonatkozó iratok, dokumentációk hiteles magyar nyelvű fordítását.

(6) A szolgáltatást a biztosító az igényelt összes dokumentum benyújtásától számított 15 napon belül teljesíti.

(7) A biztosító szolgáltatásainak teljesítése a magyar törvényes fizetőeszköz- ben, a szolgáltatásra jogosult által megjelölt módon, banki átutalással vagy postai utalványozással történik. Postai úton történő teljesítés esetén a biztosító a szolgáltatási összegből kifizetésenként bruttó 400 Ft keze- lési költséget levon.

Amennyiben a jogosult kérése szerint a biztosítási szolgáltatást postai átutalással teljesíti a biztosító, a teljesítési idő a postai átfutás idejével meghosszabbodik, vagyis a teljesítést a biztosító részéről akkor kell megtörténtnek tekinteni, amikor a biztosítási szolgáltatás postára adása megtörtént.

18.§ Elévülés

A biztosítási szerződésből eredő igények elévülési ideje 5 év.

19.§ A szerződés megszűnésének esetei

(1) Ha erről az adott biztosítási szerződésre irányadó különös feltételek más- ként nem rendelkezik, a szerződés megszűnik:

a. a biztosított halála esetén a biztosított halálával;

b. a határozott tartamú szerződés esetén a tartam lejártakor, amennyiben nem kerül sor a szerződés meghosszabbítására;

c. a díjfizetés elmulasztása esetén a biztosító által küldött írásbeli felszólítás- ban megállapított 30 napos határidő eredménytelen elteltével az esedé- kességre visszamenő hatállyal;

d. a szerződésnek a 2.§ (9)-(10) pontokban foglalt szerződő általi felmon- dása esetén;

e. ha a határozatlan tartamú szerződést a felek a 2.§ (11) pont szerint ren- des felmondással felmondják;

f. a 4.§ (2) pontban feltüntetett esetben.

(2) Továbbá a szerződés megszűnik lehetetlenülés és érdekmúlás esetén. Ha a biztosító kockázatviselésének kezdete előtt a biztosítási esemény bekövet- kezett, bekövetkezése lehetetlenné vált vagy a biztosítási érdek megszűnt, a szerződés vagy annak megfelelő része megszűnik. Ha a biztosító kockázatvi- selésének tartama alatt a biztosítási esemény bekövetkezése lehetetlenné vált vagy a biztosítási érdek megszűnt, a szerződés vagy annak megfelelő része megszűnik.

20.§ Közlési és változásbejelentési kötelezettség

(1) A szerződő fél köteles a szerződéskötéskor a biztosítás elvállalása szem- pontjából lényeges minden olyan körülményt (pl. a biztosított foglalkozása, sporttevékenysége vagy egyéb veszélyes tevékenysége, külföldre költözése) a biztosítóval közölni, amelyet ismert vagy ismernie kellett.

(2) A biztosító írásban közölt kérdéseire adott, a valóságnak megfelelő vá- laszokkal a szerződő fél közlési kötelezettségének eleget tesz. A kérdések megválaszolatlanul hagyása önmagában nem jelenti a közlési kötelezettség megsértését.

(3) A szerződő fél köteles a lényeges körülmények változását a biztosítónak

5 munkanapon belül írásban bejelenteni.

(4) A közlésre vagy a változásbejelentésre irányuló kötelezettség megsértése esetén a biztosító kötelezettsége nem áll be, kivéve, ha:

a. a szerződő felek bizonyítják, hogy az elhallgatott vagy be nem jelentett körülményt a biztosító a szerződéskötéskor ismerte, vagy az nem hatott közre a biztosítási esemény bekövetkeztében;

b. egészségbiztosítás esetén a szerződés megkötésétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig 5 év már eltelt.

(5) A közlésre és változásbejelentésre irányuló kötelezettség egyaránt terheli a szerződő felet és a biztosítottat; egyikük sem hivatkozhat olyan körül- ményre, amelyet bármelyikük elmulasztott a biztosítóval közölni, noha arról tudnia kellett, és a közlésre vagy bejelentésre köteles lett volna.

(6) Ha a szerződés több személyre vonatkozik, és a közlési vagy változásbe- jelentési kötelezettség megsértése ezek közül csak egyesekkel összefüggés- ben merül fel, a biztosító a közlésre vagy a változás bejelentésére irányuló kö- telezettség megsértésére a többi személy esetén nem hivatkozhat.

(7) A biztosító kötelezettsége nem áll be, ha a szerződő fél, illetve a biztosított a biztosítási esemény bekövetkezését a szerződésben meg- állapított határidőben a biztosítónak nem jelenti be, a szükséges fel- világosítást nem adja meg, vagy a felvilágosítások tartalmának ellen- őrzését nem teszi lehetővé, és emiatt a biztosító kötelezettsége szem- pontjából lényeges körülmény kideríthetetlenné válik.

(8) Egészségbiztosítási szerződés esetén, ha a biztosító a szerződéskö- tést követően szerez tudomást a szerződéskötéskor már fennállt lé- nyeges körülményről, az ebből eredő jogokat a szerződés fennállásá- nak az első öt évében gyakorolhatja. A közlési kötelezettség megsér- tése ellenére beáll a biztosító kötelezettsége, ha a szerződés megkö- tésétől a biztosítási esemény bekövetkeztéig öt év már eltelt. A jelen bekezdés rendelkezéseit a szerződésben meghatározott lényeges kö- rülmények változására vonatkozó bejelentési kötelezettség megsér- tésének következményeire is megfelelően alkalmazni kell. A biztosító ezzel kapcsolatos jogainak gyakorlására nyitva álló ötéves időszak a változásbejelentési határidő leteltét követő napon kezdődik.

(9) A szerződő köteles a biztosított foglalkozásának vagy tevékenysé- geinek tartam alatti megváltozását 30 napon belül bejelenteni a biz- tosítónak. Amennyiben a biztosított foglalkozásának vagy tevékeny- ségeinek változása a kockázat jelentős növekedését eredményezik, a biztosító a jelen feltételek 4.§ (2) bekezdésében szerint jogosult a szer- ződés módosítására javaslatot tenni vagy a szerződést felmondani.

(10) A (9) bekezdés szerinti bejelentés vagy az orvosi titoktartás alóli felmentés elmulasztása esetén a biztosító olyan arányban teljesíti szolgáltatásait, amilyen arányban a ténylegesen fizetett díj a meg- változott körülmények miatt megállapítható magasabb díjhoz arány- lik. Ha a megváltozott körülmények ismeretében a biztosító az aján-

xxxxx elutasította volna, akkor a biztosítás érvénytelenségének jogkö- vetkezményeit kell alkalmazni.

21.§ A biztosító mentesülése

(1) A biztosító mentesül a biztosítási összeg kifizetése alól, ha a bizto- sított a kedvezményezett szándékos magatartása következtében vesz- tette életét.

(2) A biztosító mentesül a szolgáltatási kötelezettsége alól, ha:

a. bizonyítja, hogy a biztosítási eseményt jogellenesen, szándékosan vagy gondatlan magatartásával a szerződő fél vagy a biztosított, vagy a velük közös háztartásban élő hozzátartozójuk okozta;

b. a szerződő fél vagy a biztosított kármegelőzési és kárenyhítési kö- telezettségét megszegi.

Amennyiben az egészségbiztosítást kárbiztosításként kötötték, nem tekinthető a biztosító mentesülését eredményező oknak, ha a biztosí- tott az őt törvény alapján megillető rendelkezési joggal élve az orvo- si beavatkozáshoz nem járult hozzá.

22.§ Kizárt kockázatok

(1) A biztosító nem teljesít baleset- és egészségbiztosítási szolgáltatást:

a. a biztosított súlyosan ittas állapotával (2,51 ezrelék vagy ennél ma- gasabb véralkoholszint) okozati összefüggésben bekövetkező ese- ményekre;

b. kábítószer vagy bódító hatású anyag, továbbá nem orvos által elő- írt gyógyszer fogyasztása miatti tudatzavar vagy a belátási képes- ség csökkenése miatt bekövetkező biztosítási eseményekre;

c. ha a biztosítási esemény közvetlenül vagy közvetve összefüggés- ben áll:

– harci eseményekkel vagy más háborús cselekményekkel;

– felkelésekkel, lázadásokkal vagy zavargásokkal, ide nem értve a belföldön hivatali vagy közszolgálati kötelesség teljesítése során bekövetkező biztosítási eseményeket.

Harci cselekménynek minősül a hadüzenettel vagy anélkül vívott háború, határvillongás, felkelés, forradalom, zendülés, törvényes kormány elleni puccs vagy puccskísérlet, népi megmozdulás (pl. nem engedélyezett tüntetés vagy be nem jelentett, illetve nem en- gedélyezett sztrájk), idegen ország korlátozott célú hadicselekmé- nyei (pl. csak légi csapás vagy csak tengeri akció), kommandó tá- madás, terrorcselekmény;

d. a repülőeszközök, továbbá ejtőernyő (ideértve az ugrót szállító légi eszközt is) használatából eredő biztosítási eseményekre, kivéve az olyan baleseteket, amelyeket a biztosított személy légi- jármű utasaként, a polgári légi forgalomban engedélyezett jár- művön vagy személyforgalomban engedélyezett és kijelölt kato- nai légi járművön polgári utasként szenved el; ahol utasnak az minősül, aki a légi járműnek nem üzembentartója és nem tarto- zik a személyzethez;

e. ha a biztosítási esemény gépi erővel hajtott szárazföldi vagy légi, vagy vízi járművel országos vagy nemzetközi sportversenyen törté- nő részvétel következtében, vagy ilyen versenyre való felkészülés (edzés) keretében következik be;

f. a motoros járművek versenyén (edzésein) a nézőt érő balesetekre, és az ebből eredő egyéb biztosítási eseményre, ha a néző nem a szervezők által kijelölt helyen tartózkodik, ideértve a teszt-túrákat és a rally versenyeket is;

g. az országos és nemzetközi síugró, bob, síbob versenyeken (edzése- ken) a nézőt érő balesetekre és az ebből eredő egyéb biztosítási ese- ményre, ha a néző nem a szervezők által kijelölt helyen tartózkodik;

h. arra a biztosítási eseményre, amely a biztosított vezetői engedély vagy más szükséges hatósági engedély nélküli, vagy ittas állapot- ban történt vasúti, légi, vízi, közúti jármű és gépjármű vezetése közben, azzal okozati összefüggésben következett be, ideértve a nem közforgalmi úton történt gépjárművezetést is;

i. a biztosított által végzett (vagy végeztetett) gyógyeljárásokból, be- avatkozásokból fakadó következményekre, ha indítóokuk nem biztosítási esemény;

j. ha a biztosítási eseményt öngyógyítás okozta;

k. ha a biztosítási esemény nem orvosi szakvégzettségű személy álta- li kezeléssel összefüggésben következett be;

l. ha a biztosítási esemény orvosilag nem indokolt műtétekből, kór- házi ápolásból és gyógyító eljárásokból ered;

m. az atomenergia, illetve az ionizáló sugárzás hatásával összefüggő biztosítási eseményekre, kivéve a balesetből eredő biztosítási ese-

ményre szóló szolgáltatásokat akkor, ha az indítóok biztosítási esemény;

n. ha a biztosított későn fordult orvoshoz, és ezért az elváltozást már gyógyszeres kezeléssel nem, csak műtéttel lehetett befolyásolni, vagy kórházi ápolásra szorult, és a biztosítási esemény nem halál;

o. mentális- és viselkedészavarokkal összefüggésben bekövetkező biztosítási eseményekre.

(2) A biztosító a 22.§ (1) pontban felsoroltakon túl nem teljesít szol- gáltatást baleseti okú biztosítási esemény címén szívinfarktus, epilep- szia és agyvérzés miatti halálos balesetekre.

(3) A biztosítási eseményt előidéző baleset előtt bármely okból sérült, csonka, nem ép vagy funkciójában korlátozott testrészek, szervek a biztosításból ki vannak zárva.

(4) A biztosító a 22.§ (1), (2) és (3) pontjaiban felsoroltakon túl nem teljesít egészségbiztosítási szolgáltatást, ha a biztosítási esemény:

a. esztétikai vagy kozmetikai céllal végzett kezelésekből, plasztikai sebészeti beavatkozásokból és kórházi ápolásból ered;

b. ha a biztosítási esemény a biztosított HIV vírus fertőzöttsége, AIDS betegsége miatt következett be;

c. öncsonkításból, arra irányuló kísérletből, továbbá öngyilkossági kí- sérletből eredő biztosítási eseményekre;

d. művi terhesség megszakításra, kivéve, ha az előállott terhesség bűncselekmény következménye, illetve a terhesség megszakítására az anya egészségének megőzése érdekében történik;

e. meddőség, illetve a mesterséges megtermékenyítés miatt végzett kezelésekre és a sterilizációs beavatkozásokra, kivéve, ha a nők művi meddővé tétele egészségmegőrzés céljából orvosi javallatra történik;

f. fogászati műtétekre, fogpótlásra;

x. xxxx jelleg megváltoztatása miatt végzett műtétekre és kezelé- sekre;

h. Országos Egészségpénztár által nem finanszírozott, illetve részben sem finanszírozott műtétekre.

(5) A biztosító nem köteles fedezetet vállalni, vagy bármilyen szolgál- tatást nyújtani, illetve a biztosító köteles a jelen biztosítási szerződés alapján a kártérítést elutasítani, ha az ilyen szolgáltatás nyújtására vagy kártérítés kifizetésére az Egyesült Nemzetek Szervezete határo- zata alapján szankció, tiltó rendelkezés vagy szigorítás és/vagy az Európai Unió, Franciaország, az Amerikai Egyesült Államok vagy bár- mely nemzeti jogszabályozás által bevezetett gazdasági vagy keres- kedelmi szankció vonatkozik.

23.§ Független orvosi bizottság

Azokban az esetekben, amelyeket a különös feltételek a biztosító (vagy álta- la kijelölt) orvosának hatáskörébe utal, a biztosított (vagy a kedvezményezett) panasszal élhet, és a döntés független orvosokból álló bizottság általi felül- vizsgálatát kérheti. Független orvosi bizottság vizsgálatát és állásfoglalását a biztosító is kérheti.

Az orvosi bizottság létszáma változó, azt az eset körülményei alapján a biz- tosító állapítja meg. Összetételére mindkét fél javaslatot tesz a létszám 50–50%-a erejéig, elnökét a felek közös megegyezéssel bízzák meg.

A biztosított köteles alávetni magát a bizottság által előírt vizsgálatoknak, va- lamint a baleset következményeinek enyhítésére vonatkozó utasításainak.

Az orvosi bizottság ügyrendjét saját maga állapítja meg. A bizottság műkö- déséről jegyzőkönyvet készít, döntéséről határozatot hoz. E dokumentumok- ba az ügyfél betekinthet.

Az orvosi bizottság működésének költségeit a bizottság maga állapítja meg. Az orvosi bizottság eljárásával kapcsolatos költségeket az a fél viseli, akinek érdekében állt az összehívása. Amennyiben a szerződő vagy a biztosított kez- deményezte az eljárását, és az orvosi bizottság a javára döntött, a költsége- ket a biztosító fizeti.

24.§ Többszörös biztosítás

(1) Összegbiztosítás esetén a felek azonos biztosítási érdekre és azo- nos biztosítási kockázatokra több biztosítást is érvényesen köthetnek, és halmozhatják a biztosítói szolgáltatásokat.

(2) Kárbiztosítás esetén, ha ugyanazt az érdeket több biztosító egy- mástól függetlenül biztosítja, a biztosított jogosult igényét ezek közül egyhez vagy többhöz benyújtani.

A biztosító, amelyhez a kárigényt benyújtották, az általa kiállított fedezetet igazoló dokumentumban írt feltételek szerint és az abban megállapított biztosítási összeg erejéig köteles fizetést telje- síteni, fenntartva azt a jogát, hogy a többi biztosítóval szemben arányos megtérítési igényt érvényesíthet.

A biztosítók az előző bekezdésben írt megtérítési igény alapján a kifi- zetett kárt egymás között azokkal a feltételekkel és biztosítási össze- gekkel arányosan viselik, amelyeknek megfelelően az egyes biztosítók a biztosított irányában külön-külön felelnének.

25.§ Jognyilatkozatok

(1) A szerződő, és ha a szerződő személyével nem egyezik meg, a biztosított köteles lakhelyének megváltoztatása esetén új címét a biztosítóval 15 napon belül közölni.

(2) Amennyiben a szerződő, és ha a szerződő személyével nem egyezik meg, a biztosított 30 napnál hosszabb időre eltávozik lakhelyéről, előzetesen kéz- besítési megbízottját vagy képviseletére feljogosított személyt (pl. ügyvéd, rokon stb.) köteles megnevezni.

(3) A biztosító a hozzá eljuttatott jognyilatkozatokat és bejelentéseket csak akkor köteles joghatályosnak tekinteni, ha azokat írásban juttatták el hozzá.

(4) Minden nyilatkozat akkor hatályos, amikor az a biztosítóhoz megérkezett.

26.§ Egyéb rendelkezések és szabályok

(1) A kötvény megsemmisülése vagy elvesztése esetén a biztosító a szerző- dő fél írásbeli nyilatkozatára az eredeti kötvényről a kérelem kézhezvételé- től számított 60 napon belül hiteles másolatot állít ki, miután az okirat megsemmisüléséről vagy elvesztéséről a kérelmező írásban, teljes bizonyító erejű magánokiratban nyilatkozatot tett. A hiteles másolat kiadásával egy- idejűleg az eredeti kötvény hatályát veszti. A hiteles másolat kiállításának költségei a kérelmezőt terhelik.

(2) A jelen feltételek alapján létrejövő biztosítási szerződés vonatkozásában az alkalmazandó jog a magyar jog. A jelen feltételekben és a biztosítási szer- ződésben nem érintett kérdésekben a Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény és a hatályos magyar jogszabályok az irányadók. A biztosítási szerződéssel kapcsolatos adójogi kérdésekben a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény, a társasági adóról és osztalékadóról szóló 1996. évi LXXXV. törvény, az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény, és az egyéb hatályos magyar jogszabályok az irányadók

(3) A személyes adatkezelésre vonatkozó elvi és gyakorlati tudnivalók, a biztosító elérhetőségeire (levelezési cím, telefonszám, honlap cím), felügyeleti szervére és a biztosítási szerződésekkel kapcsolatos fogyasz- tóvédelmi eljárásokra vonatkozó tájékoztatás a jelen feltételek részét képező, Tudnivalók elnevezésű külön dokumentumban találhatóak.

27.§ A korábban alkalmazott feltételektől történő lényeges eltérés

Xxxxx Xxxxxxx- és egészségbiztosítási Általános Feltételekben a Polgári Tör- vénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény 2014. 03. 15. napján történő ha- tályba lépésére tekintettel társaságunk több módosítást eszközölt (pl. szerző- dés létrejötte, vállalkozó fogalma, fogyasztó fogalma, kockázatviselés kezde- te, kockázat jelentős növekedése, díjnemfizetés miatti megszűnés, érdekmú- lás miatti megszűnés, várakozási idő egészségbiztosítás esetén, többszörös biztosítás szabályai stb.).

Ezeket az eltéréseket, valamint a biztosító mentesülésének, a biztosító szolgáltatása korlátozásának feltételeit és a biztosítási szerződésben al- kalmazott kizárásokat jelen általános szerződési feltétel figyelemfelhívó mó- don, félkövér betűtípussal tartalmazza.

Felhívjuk a figyelmét arra, hogy a Groupama Biztosító Zrt. által 2016. ja- nuár 1-jétől alkalmazott Baleset- és Egészségbiztosítási Általános Feltétel- től a jelen általános feltétel eltér, mivel a biztosító jelen általános feltételt a 2016. január 1-jétől alkalmazott általános feltételhez képest az alábbiak- ban módosította:

– pontosította az egészségügyi kockázatfelmérés fogalmát a tele- fonon történő egészségi nyilatkozat felvételével;

– kiegészítette a feltételeket a kockázatelbírálásra vonatkozó hat- van napos határidőnél a telefonon történő egészségi nyilatkozat felvételével;

– kiegészítette az értékkövetés szabályait.

A felsorolt eltéréseket a feltételszöveg félkövér betűtípussal tartalmazza.

Biztosítónk legfontosabb adatai:

Név: Groupama Biztosító Zrt.

Székhely: Magyarország, 1146 Xxxxxxxx, Xxxxxxxx xxxxxxxx xxxx 0/X Levélcím: 1380 Budapest, Pf. 1049

Jogi formája: zártkörűen működő részvénytársaság (alapítva 1987) Cégjegyzékszám: Cg. 00-00-000000

Társaságunk a Fővárosi Törvényszék Cégbíróságánál került bejegyzésre.

28.§ Mellékletek

1. számú melléklet Rokkantsági fok megállapítása

(1) A szerződés tartama alatt bekövetkező balesetekből eredő maradandó baleseti sérülések mértékei (rokkantsági fokok) összegződnek. Amennyiben az összegzett rokkantsági fok eléri a 100%-ot, a szerződés megszűnik.

(2) A biztosító az adott biztosítási év során bekövetkező különböző balese- tekből eredő, de következményeiket tekintve egymásra ható rokkantságot előidéző sérülések esetén, a legsúlyosabb következményekkel járó sérülés- re teljesít szolgáltatást úgy, hogy a kifizetendő összeget a könnyebb sérü- lésekre már teljesített szolgáltatással csökkenti.

Testrészek Rokkantság

károsodása foka

egyik felsô végtag vállízülettôl való teljes elvesztése 70% vagy teljes mûködésképtelensége

egyik felsô végtag könyökízület fölött való teljes elvesztése

vagy teljes mûködésképtelensége 65%

egyik felsô végtag könyökízület alatt való teljes elvesztése

vagy mûködésképtelensége, továbbá az egyik kéz 60% teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége

egyik hüvelykujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 20%

egyik mutatóujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 10%

bármely más ujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 5%

egyik alsó végtag combközép fölött való teljes elvesztése 70% vagy mûködésképtelensége

egyik alsó végtag combközépig való teljes elvesztése 60% vagy mûködésképtelensége

egyik alsó végtag lábszár közepéig vagy egyik lábfej teljes 50% elvesztése vagy mûködésképtelensége

egyik lábfej boka szintjében való elvesztése vagy teljes 30% mûködôképtelensége

egyik nagylábujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 5%

bármely más lábujj teljes elvesztése vagy mûködésképtelensége 2%

mindkét szem látóképességének teljes elvesztése 100%

egyik szem látóképességének teljes elvesztése 35%

egyik szem látóképességének teljes elvesztése,

amennyiben a biztosított a másik szem látóképességét 65% már a biztosítási eseményt megelôzôen elvesztette

mindkét fül hallóképességének teljes elvesztése 60%

egyik fül hallóképességének teljes elvesztése 15%

egyik fül hallóképességének teljes elvesztése, amennyiben

a biztosított a másik fül hallóképességét már a biztosítási 45% eseményt megelôzôen elvesztette

a beszélôképesség teljes elvesztése 60%

a szaglóérzék teljes elvesztése 10%

az ízlelôképesség teljes elvesztése 5%

(3) A rokkantság fokát az alábbi táblázat szerint kell megállapítani.

(4) A tartós rokkantságot és annak mértékét a biztosító orvosa állapítja meg. Az elbírálás során a biztosító orvosának döntése, valamint a biztosító szolgáltatása a társadalombiztosítási eljárástól és annak eredményétől füg- getlen.

(5) A táblázatban felsorolt érzékszervek vagy testrészek részleges elveszté- se vagy károsodása esetén a rokkantság fokát a biztosító orvosa ennek megfelelő mértékben állapítja meg.

(6) Az érzékszervek működőképességének részleges elvesztése esetén a szolgáltatást legfeljebb a megfelelő rokkantsági fok 75%-ban lehet meg- határozni.

(7) Ha a rokkantság foka a táblázat alapján nem állapítható meg, akkor azt a biztosító orvosa állapítja meg.

(8) Egy balesetből fakadó több sérülés esetén a szolgáltatás teljesítése során a rokkantsági táblázat, valamint az (5), a (6) és (7) bekezdések alap- xxx xxxxx százalékok összegzésre kerülnek.

(9) A baleseti eredetű rokkantság végleges fokát a biztosító a baleset be- következte után legkésőbb 2 évvel állapítja meg. Amennyiben a baleseti eredetű rokkantság végleges foka meghaladja az előzetesen megállapított rokkantsági fokot, a biztosító a rokkantsági fok különbözetének megfelelő többletszolgáltatást kifizeti.

(10) A végleges rokkantsági fok megállapítása után, a végelszámolás során a kifizetendő baleseti eredetű rokkantsági biztosítási összegből ugyanezen biztosítási eseményből adódóan rokkantságra már kifizetett összegek levo- násra kerülnek.

(11) A baleseti eredetű rokkantság fokának megállapításával kapcsolatban a biztosított (vagy a szerződő) panasszal élhet és kérheti a döntés függet- len orvosokból álló bizottság általi felülvizsgálatát. Az orvosi bizottság mű- ködése a 23.§ „Független orvosi bizottság” részben leírtak szerint történik.

2. számú melléklet Kisműtétek

A műtétek WHO-kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosító- nál tekinthető meg.

(1) Általános sebészet körében végzett beavatkozások

– Tükrözések diagnosztikus célból

– Bőrön át történő mintavétel (percutan biopsia)

– Műtéttel végzett nem testüregekből történő mintavétel (biopsia)

– Kisebb jóindulatú daganatok vagy cysták eltávolítása

– Tályogfeltárások

– Vérömlenyek kiürítése

– A végbélen végzett fissurák műtéte

– Kisebb aranyeres csomók eltávolítása

– Sipolyok kimetszése

– Érfestési eljárások nem központi nagyereken

– Sebkimetszés

– Ujjak egyszerű csonkolása plasztikai korrekció nélkül

– Stomák zárása, korrekciója

– Körömeltávolítás fertőzés vagy traumás okból

– Kőzúzás

– Különböző perifériás idegkimetszések, bursectomia

– Mélyebb II. fokú égések miatt történt kisebb műtéti beavatkozások és kötésváltások

(2) Traumatológia és ortopéd-sebészet körében végzett beavatkozások

– Törés miatti extensio

– Osteosyntesis utáni fémanyag eltávolítás

– Törések percutan dróttűzése

– Exostosisok, panaszokat okozó kisebb csontvégek levésése

– Nyílt törés ellátása – csonton végzett beavatkozás nélkül (elsősorban lágyrész)

– Ízületi tok megnyitása, csövezése

– Kisízületek elmerevítése csavarozással, tűzéssel

– Kisízület krónikus gyulladása vagy egyéb krónikus elváltozása miatti fel- tárása

– Tendolysis kézen

– Sajkacsont törés műtéti kezelése

– Mellkas becsövezése

(3) Hasi sebészet körében végzett beavatkozások

– Laparoscopia, esetleg kisebb beavatkozásokkal kombinálva

– Nyelőcsővérzés nem radikális ellátása

– Polypus endoszkópos eltávolítása gyomor, nyombél, vékonybél terüle- tén (1 cm nagyságig, szövődménytől mentesen)

– Végbél körüli feltárás

– Egyes szervek sclerotizációja kémiai anyagokkal

(4) Urológiai sebészet körében végzett beavatkozások

– Nephrostomiás drain, illetve annak cseréje

– Ureter katéter felvezetése és az ezzel kapcsolatos beavatkozások

– Prosztatán alkalmazott nem radikális beavatkozások

– Scrotumon, penisen nem a merevedést vagy a vizelet elfolyását befo- lyásoló beavatkozások

– Here és hólyag biopsia

– Katéterezés vizeletelakadás miatt és hólyag szúrcsapolása

(5) Orr-fül-gégészet körében végzett beavatkozások

– Garat kisebb műtétei (pl. biopsia)

– Légcső sürgős megnyitására használt egyszerű beavatkozások

– Külső fül nagy csonkolással járó sérüléseinek ellátása

– Külső fül indokolt rekonstrukciós beavatkozásai

– Dobhártya akut műtétei

– Orrsövény műtétei

(6) Szemészet körében végzett beavatkozások

– A szem nem törő közegein történő olyan beavatkozások, melyek eset- leges szövődménye a látást nem befolyásolja

– Idegentest eltávolítása szemgolyóból (nem áthatoló, nem a törő köze- get érinti)

(7) Szív- és érsebészet körében végzett beavatkozások

– Pericardiocentesis

– Nagy erek részleges eltávolítása, sérülésük ellátása

– Verőér-visszér anastomosisok

– Egyszerű varicectomiák

– Pacemaker elektróda-igazítás, telepcsere

– Felületes nyirokérrendszer részleges eltávolítása

(8) Nőgyógyászat körében végzett beavatkozások

– Xxxxxxx, illetve méhszáj nem tumoros elváltozásai miatt végzett be- avatkozások

– Méh nem daganatos betegségeinek, illetve méheltávolítást nem igény- lő betegségek műtétei

– Hüvely jóindulatú elváltozásainak műtétei

– Gát és a külső nemi szervek jóindulatú elváltozásainak műtétei

– Terhesség megszakítása, nők művi meddővé tétele

– Császármetszés

(9) Idegsebészet körében végzett beavatkozások

– Különböző nagyobb idegek eltávolítása vagy felszabadítása a lenövé- sektől

– Különböző nagyobb idegek jóindulatú daganatainak ellátása műtéttel

– Különböző típusú idegvarratok

(10) Szájsebészet körében végzett beavatkozások

– Nyelv, nyálmirigyek, szájüreg kisebb műtétei

(11) Onkológiai beavatkozások

– Sugárzó anyagok szövetbe, érbe vagy testüregekbe juttatása

3. számú melléklet Közepes műtétek

A műtétek WHO-kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosító- nál tekinthető meg.

(1) A központi és a környéki idegrendszeren végzett beavatkozások

– Agy egyes részeinek besugárzása, illetve sugárzó anyagok célzott bejut- tatása

– Koponyacsontok, agyhártyák megnyitása terápiás célból

– Kóros agyi folyadékok leszívása, illetve tartós levezetése feltárással

– Koponyacsontok, agyhártyák pótlása

– Koponyacsontok, agyhártyák daganatainak eltávolítása

– Gerincvelői ideggyök átmetszése

– Kemény, illetve lágy gerincvelői hártyákon végzett műtétek

– Gasser-dúc műtétei

– Idegvarratok különböző formái, idegek áthelyezése

– Idegágak felszabadítása külső nyomás alól

– Idegág vagy idegdúc roncsolása

– Gerincsérv műtétei

(2) Belső elválasztású mirigyeken végzett beavatkozások

– Pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, mellékvese részleges eltávolítása

(3) Szemészeti műtétek

– Könnycsatornán végzett műtétek

– Szemhéjon végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása)

– Szemmozgató izmokon végzett műtétek

– Kötőhártyán végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása)

– Ínhártyán végzett műtétek (kivétel: kisebb képletek eltávolítása)

– Szemlencsén végzett műtétek

– Üvegtesten végzett műtétek

(4) Orr-fül-gége gyógyászat területén végzett műtétek

– Fülkagyló képzés

– Külső hallójárat eltávolítása a fülkagylóval, illetve ennek helyreállítása

– Kalapács felszabadítása, eltávolítása

– Dobhártya plasztika

– Csecsnyúlvány kóros sejtrendszerének eltávolítása

– Közép- és belsőfül együttes megnyitása

– Krónikus középfülgyulladás szanálására végzett radikális műtétek

– Egyensúly-érzékelő szerv eltávolítása

– Orr részleges vagy teljes eltávolítása, illetve korrekciója

– Orrjárat elzáródása miatt végzett műtétek

– Orrmelléküregek tartós feltárása, illetve részleges vagy teljes szanálása

– Garat plasztikai és tágító műtétei

– Légcsőmetszés, illetve ennek zárása

– Hangréstágító műtétek

– Külső gégefeltárások, illetve a gégén végzett műtétek

– Légcsőtágítás, fixálás

(5) Mellkas-sebészeti műtétek

– Tüdőcsúcs-eltávolítás

– Tüdőmegnyitás, elvarrás

– Tüdőüreg kiürítése, zárása

– Rekeszideg átvágása

– Tüdőleválasztás, összenövések oldása

– Mellkas megnyitása

– Mellüregi kóros tartalom kiürítése

– Gátor megnyitása, tükrözése

– Mellkasfal részleges eltávolítása

– Mellkasfal feltárása

– Mellhártya részleges eltávolítása

– Mellhártya rekonstrukciója

– Műtétek a rekeszizmon (kivétel: helyreállítás)

(6) Ér- és szívsebészet körében végzett műtéti beavatkozások

– Szívkatéterezés

– Szívburok megnyitása, folyadék eltávolítása

– Szívritmusszabályozó beültetése, illetve cseréje

– Szívkoszorúér ágak közti kóros összeköttetések megszüntetése

– Nyitott szívmasszázs

– Központi nagyereken végzett diagnosztikus és terápiás eljárások (érfesté- sek; gyógyszeres, diagnosztikus és műtéti eljárások az ér feltárása nélkül)

– Végtagi verőerekben elakadt vérrög eltávolítása

– Közepesen nagy verőereken kialakult helyi rögösödés eltávolítása

– Végtagi verőerek kóros szakaszának kimetszései, illetve annak helyreál- lításai

– Alsó végtag tágult visszereinek komplex műtétei

– Végtagok verőereinek elzáródását megkerülő műtétek

– Közepes és nagy erek sebészeti elzárása

– Érvarratok, foltplasztikák

– Ascites levezetése a visszeres rendszer felé művi összekötetés révén

– Nyirokereken végzett műtétek

(7) Általános sebészet körében végzett műtétek

– Tükrözések terápiás beavatkozással együtt

– Egyes testrészeken történő műtét közbeni mintavétel (biopsia)

– Lépen végzett műtétek (kivétel: eltávolítás)

– Nyelőcső nyaki szakaszán, gyomor-bélrendszer elemein végzett megnyi- tások

– Nyelőcső szűkület tágítása, áthidalása

– Nyelőcső tágult visszereinek szklerotizációja

– Gyomor-bélrendszer megnyitásainak elvarrásai (kivétel: végbél)

– Nyelőcsövön, a gyomor-bélrendszeren végzett átmeneti vagy végleges szájadék képzése

– Nyelőcső, gyomor-bélrendszer kisebb elváltozásainak kimetszése műté- ti feltárással

– Bolygóideg főtörzsének mellkasi vagy hasi átmetszése

– Vékonybél megkerülő összeköttetése

– Béltraktus betüremkedéseinek, illetve megcsavarodásainak megszünte- tése

– Összenövések oldása a hasüregben

– Vakbélgyulladás miatt végzett műtétek

– Máj, májtályog megnyitása

– Epehólyagon végzett műtétek

– Közös epevezető megnyitása

– Tükrözés diagnosztikus vagy terápiás céllal a közös epevezetőn, illetve a hasnyálmirigy vezetéken

– Hasnyálmirigy cysta összekötése a hasfallal, illetve a gyomor-bélrendszerrel

– Hasfali, hasüregi, lágyék- és combsérvek műtétei

– Hasfal megnyitása (diagnosztikus vagy terápiás céllal)

– Hasüregi szervek rögzítése

– Xxxxxxxxx, nagycseplesz rezekciója

(8) Urológiai beavatkozások

– Vese, vesemedence, húgyvezeték bemetszései, szájadék képzései, illet- ve kóros elváltozásainak megnyitása

– Vese rögzítése, percutan vesetükrözés, kőeltávolítás, illetve egyéb mű- tétek

– Húgyvezeték egyes részeinek részleges eltávolítása, az eltávolított rész helyreállítása

– Húgyvezeték felszabadítása

– Húgyhólyag sipolyok zárása

– Húgycsövön keresztül végzett húgyhólyag műtétek

– Húgyhólyag elvarrása

– Húgycső megnyitása, csonkolása, húgycsőcsonkok egyesítése

– Húgycső plasztikák, újraképzések

– Húgycső szűkületek műtétei

– Prosztata húgycsövön keresztül végzett műtétei

– Herevíz-sérv, herevisszér-sérv műtétei (hydrocele, varicocele műtétek)

– Here, mellékhere egyéb műtétei

– Ondóvezeték műtétei

– Hímvessző műtétei (kivétel: plasztika)

(9) Nőgyógyászati jellegű műtétek

– Petefészek műtétei

– Petevezető műtétei (kivétel: plasztikák)

– Méh megnyitása, rögzítése, jóindulatú daganatainak eltávolítása

– Egyszerű méheltávolítás

– Hüvelyplasztikák

– Hüvelysipoly kiirtása

– Hüvelycsonk rögzítése

– Szeméremtest kiirtása

– Szeméremtest és gát plasztikája

(10) Traumatológiai és ortopéd-sebészet körében végzett beavatko- zások

– Törések műtéti egyesítése

– Arckoponya csontjainak részleges eltávolítása, illetve plasztikája

– Nyaki borda eltávolítása

– I. borda eltávolítása

– Elhalt csontrész eltávolítása

– Osteotomiák

– Ízületek tükrözése diagnosztikus és terápiás céllal

– Ízületi savós hártya eltávolítása

– Csontdaganatok nem radikális eltávolítása (kisízületek kivételével)

– Csontvégek eltávolítása

– Kisebb csontok teljes eltávolítása

– Végtaghosszabbítás és korrekció

– Végtagrövidítés

– Gerincoszlop különböző típusú elmerevítése

– Protézis eltávolítás (kivétel: térd, csípő, váll, könyök)

– Ízületi plasztikák (kivétel: térd-, csípő-, váll-, könyökprotézis)

– Csontrövidítések

– Ínhüvely plasztikák

– Dupuytren-kontraktúra műtéte

– Ínrekonstrukciós műtétek

– Baker-cysta műtéte

– Lágyrész meszesedések, daganatok kiirtása

– Izomkiirtás, felszabadítás, átültetés

– Bőnye-plasztika, átültetés

– Láb amputációi, ismételt amputációi, másodlagos csonkzárás, csonk- korrekció

(11) Olyan plasztikai és korrekciós műtétek, melyek betegségek kö- vetkezményeinek helyrehozatalára szolgálnak

– Emlőn végzett plasztikai jellegű beavatkozások

– Bőrön végzett plasztikák

– Lebenyplasztikák

4. számú melléklet Nagyműtétek

A műtétek WHO-kódok szerinti besorolásának részletes listája a biztosító- nál tekinthető meg.

(1) Központi és környéki idegrendszeren végzett beavatkozások

– Agyban lévő vérömlenyek, tályogok, daganatok, cysták eltávolítása

– Egyes agyrészek összeköttetéseinek átvágása

– Kisebb agyterületek kimetszése

– Agylebenyek eltávolítása

– Egyik oldali agyfélteke eltávolítása

– Kórosan fokozott agyvíz termelés tartós levezetése

– Gerincvelői fokozott nyomás tehermentesítése annak feltárásával

– Gerincvelőben kialakult cysta kezelése

– Gerincvelői daganatok eltávolítása

– Kórosan fokozottan termelődő gerincvelői folyadék átmeneti vagy tar- tós elvezetése

– Szimpatikus határköteg nyaki, illetve háti szakaszának műtétei

(2) Belső elválasztású mirigyeken történő műtétek

– Pajzsmirigy, mellékpajzsmirigy, mellékvese teljes eltávolítása

– Agyfüggelék vagy annak daganatainak eltávolítása

– Csecsemőmirigy eltávolítása vagy átültetése

– Belső elválasztású mirigy átültetése saját szervezetbe

(3) Szemészeti műtétek

– Retinaleválás műtétei

– Szemgolyó eltávolítás, szemgödör kiürítés

– Szemüreg plasztikája vagy újraképzése

(4) Orr-fül-gége gyógyászat területén végzett műtétek

– Csiga beültetés

– Belső hallójárat feltárása a koponyaüreg felől

– Csonkolás kóros elváltozás miatt a közép-, illetve belsőfülben, vagy azok kiirtása

– Nyelvmandula összefüggő daganatainak radikális műtéte

– Teljes fültőmirigy kiirtás az arcidegek megkímélésével

– Kiterjesztett, illetve teljes gégecsonkolás

(5) Mellkas-sebészeti műtétek

– Légcső feltárása diagnosztikus célból

– Légcső csonkolása, újraegyesítése, helyreállítása

– Művi gégeképzés

– Hörgők lekötése, csonkolása, helyreállítása

– Tüdőlebeny, illetve lebenyek eltávolítása

– Fél tüdő eltávolítás

– Mellkas plasztika

– Hörgősipoly zárása

– Rekeszizomsérv műtéte

(6) Szív- és érsebészet körében végzett beavatkozások

– Műtétek a szívbillentyűkön

– Műbillentyű beültetés

– Műtétek a fő ütőéren (aorta)

– Műtétek a szívüregeket elválasztó sövényeken

– Műtétek a tüdő fő ütőerén

– Vérrög eltávolítása valamelyik szívüregből

– Vérrög eltávolítása a koszorúserekből

– Megkerülő összeköttetés (by-pass) a koszorúsereken

– Koszorúsér szűkület tágítása

– Koszorúsér megnyitás

– Szívburok részleges vagy teljes eltávolítása

– Daganat eltávolítása a szívből

– Szívizom tágulatának (aneurysma) csonkolása

– Szívátültetés

– Vérrög eltávolítása a nyak, törzs, has régió központi verőereiből

– Xxxx, törzs, has régió központi verőereinek plasztikája

– Megkerülő összeköttetések (by-pass) műtétek a nagyereken

– Porto-cavalis összeköttetések

– Agyi verőér tágulatának lekötése, klippelése

– Érplasztikák szűkület miatt, feltárás nélkül

(7) Általános sebészet körében végzett műtétek

– Csontvelő átültetés

– Lépeltávolítás

– Nyelőcső mellkasi, illetve hasi szakaszának megnyitása, elvarrása

– Nyelőcső kitüremkedéseinek (diverticulum) ellátása

– Nyelőcső részleges, illetve teljes kiirtása, a folyamatosság helyreállítása

– Nyelőcső teljes kiirtása részleges gyomorcsonkolással

– Nyelőcső-gyomor átmenet plasztikai műtétei

– Nyelőcső visszér lekötése

– Gyomor rezekciója (teljes vagy részleges)

– Bolygóideg ágainak átvágása

– Vékonybél, vastagbél rezekció

– Nyelőcsövön, illetve a béltraktuson képzett szájadékok zárása

– Végbél részleges vagy teljes kiirtása

– Végbél záróizomzatának helyreállítása

– Máj részleges csonkolásai

– Májátültetés

– Májvarrat, rekonstrukció

– Máj és a bélrendszer között képzett összeköttetések

– Közös epevezető varrata

– Kehr-cső behelyezése a közös epevezetőbe vagy a májvezetékbe

– Közös epevezető, illetve a májvezeték helyreállítása

– Oddi-záróizom plasztika

– Vater-papilla eltávolítása

– Hasnyálmirigy műtétei

– Rekeszsérv miatt végzett rekonstrukciók

– Radikális mellműtétek

(8) Urológiai beavatkozások

– Vese csonkolása

– Egy-, illetve kétoldali veseeltávolítás

– Vese átültetés

– Patkóvese szétválasztása

– Húgyvezeték és a béltraktus közötti összeköttetés létesítése

– Húgyvezeték pótlása, húgyvezeték plasztika

– Húgyhólyag képzés, plasztika

– Húgyhólyag sipoly zárása

– Húgyhólyagon keresztül történő prosztata-műtét

– Xxxxxxxxx xxxxxxxxx

(9) Nőgyógyászati jellegű műtétek

– Méhkürt plasztikák

– Radikális méheltávolítás

– Hüvelyképzés

(10) Traumatológiai és ortopéd-sebészet körében végzett beavatko- zások

– Felső állcsont eltávolítás

– Borda eltávolítása a szimpatikus határköteg háti szakaszának kiirtásával

– Csontdaganatok radikális műtéte

– Térd-, csípő-, váll-, könyökprotézisek beültetése

– Csípőprotézis eltávolítása, illetve cseréje

– Csípőficam miatt végzett műtétek

– Hüvelykujj rekonstrukció, illetve képzés

– Alsó végtag amputáció lábtőtől proximálisan (bokaízülettől)

– Felső végtag amputáció kéztőtől proximálisan (csuklóízülettől)

– Ismételt amputáció