Contract

:

A biztosító által kitöltendő:

Szolgáltatási igénybejelentő

Kötvényszám:

Kárszám:

a Fővárosi Vízművek Zrt. és az Union Biztosító között létrejött "Vízálló védelem" elnevezésű csoportos biztosítás Prémium csomagjához természetes személyek által tett bejelentésre

Díjjal fedezve (dátum):

Utolsó díjfizetés dátuma:

Biztosítás kezdete:

Módozat neve:

Kérjük, nyomtatott betűkkel töltse ki! X A megfelelő helyen így jelölje!

Szerződő

Szerződő neve:

Fővárosi Vízművek Zrt.

Székhelye:

0000 Xxxxxxxx, Xxxx xx 00-00.

Igénybejelentő

Igénybejelentő neve:

Születési helye / ideje:

Címe:

Telefonszáma:

Amennyiben az igénybejelentő nem azonos a Biztosítottal, az igénybejelentő és a Biztosított közötti viszony jellege

(pl. meghatalmazott, örökös, hozzátartozó, stb.):

Biztosított

Biztosított neve:

Születési neve:

Anyja neve:

Születési helye / ideje:

Állampolgársága:

Azonosító okmány száma / típusa:

Érvényessége (év/hó/nap):

Kiállító hatóság:

Adóazonosító jele:

Címe:

Telefonszáma:

A biztosított háziorvosának neve, címe, telefonszáma.:

Biztosítási esemény

balesetből vagy betegségből eredő keresőképtelenség

munkanélküliség

Keresőképtelenségi igény esetén kitöltendő

Átmeneti keresőképtelenség első napja:

év      hó   nap

Keresőképtelenség oka:

betegség

baleset

Volt-e ugyanezzel a betegséggel korábban is keresőképtelen állományban?

igen

nem

Amennyiben igen, pontosan mikor (dátum, év/hó/nap)?

Milyen hosszú ideig volt ekkor keresőképtelen?

Amennyiben kórházi kezelés is történt hol és ki kezelte Önt (Kórház neve és címe, a kezelő orvos neve)?

A kezelőorvos szerint milyen hosszú ideig lesz keresőképtelen?

Baleset miatti keresőképtelenség esetén:

Baleset időpontja

év      hó   nap

Helye:

Írja le röviden, milyen körülmények között történt a baleset?

A baleset bekövetkezéséhez hozzájárult-e alkohol, kábító hatású ill. toxikus szer fogyasztása?

igen

nem

Munkanélküliségi igény esetén kitöltendő

Mikor szűnt meg a munkaviszonya (a felmondólevélben megjelölt dátum,év/hó/nap):

Xxxxx vette át a felmondólevelet? ( dátum,év/hó/nap):

Az Ön munkáltatójának pontos neve, címe, telefonszáma:

Milyen időtartamra szóló munkaviszonnyal rendelkezett?

határozott

határozatlan

Munkaviszonya próbaidő alatt szűnt meg?

igen

nem

A munkaviszony meszűnését megelőző 6 hónap során

igen

folyamatosan határozatlan tartamú munkaviszonnyal rendelkezett-e?

nem

Mikor regisztráltatta magát a munkaügyi központban?

Munkaügyi központ neve, címe, telefonszáma:

Az igényelt szolgáltatás típusa és időpontja

Kérjük

x-

szel jelölni!

Benyújtandó iratok:

átmeneti keresőképtelenség

• „Orvosi igazolás a keresőképtelen állományba vételről“ igazolás másolata

• A keresőképtelenséget okozó betegség vagy baleseti sérülés diagnozisának megnevezését és/vagy BNO kódját olvasható formában (nyomtatott betűkkel) tartalmazó orvosi igazolás

• Baleset esetén (1) a véralkohol vizsgálati eredmény (ha készült) és / vagy (2) rendőrségi/munkahelyi baleseti jegyzőkönyv másolatát (ha készült)

• „Orvosi igazolás a a folyamatos keresőképtelenségről” elnevezésű nyomtatvány másolata (folyamatos keresőképtelenség esetén az igazolást havonta kell elküldeni)

• Amennyiben kórházi ápolás is történt zárójelentés ill. egyéb kórházi dokumentumok másolata

munkanélküliség

• Munkaügyi központ által kiállított igazolás arról, hogy mikor regisztrálták Önt álláskeresőként

• a munkáltató által kitöltött igazolás másolatát a munkaviszony megszűnéséről

• a munkaviszonyt megszüntető írásbeli jognyilatkozat (felmondó levél vagy közös megegyezés) másolata - közös megegyezés esetén az erről szóló megállapodásnak tartalmaznia kell az okot. A közös megegyezés indoka utólagosan hiánypótlásként nem igazolható.

• a megszűnt munkaviszonyra vonatkozó munkaszerződés másolata

• „Igazolólap a munkanélküli járadék megállapításához” elnevezésű nyomtatvány másolata

• Országos Egészségbiztosítási Pénztár „A biztosítási jogviszonyról és

• az álláskeresési járadék iránti kérelem és az erre vonatkozó megállapító

1. Alulírott kijelentem, hogy a fenti kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatok közlése, vagy a valós tények elhallgatása a Biztosítónak a szolgáltatási kötelezettsége alóli teljes vagy részleges mentesülését vonhatja maga után.

2. Tudomásul veszem, hogy ha a gyorsabb ügyintézés érdekében faxon vagy e-mailen a saját felelősségemre elküldöm Igénybejelentésemet, akkor az eredetit egy napon belül postai úton is továbbítanom kell az 1300 Budapest, Pf. 161 címre.

3. Kijelentem, hogy tájékoztatást kaptam arról, hogy a biztosítási titkot képező személyes és egészségügyi adatokat a Biztosító kárrendezési tevékenység céljából a vele szerződéses kapcsolatban álló orvosok, valamint viszontbiztosítási célból egyéb viszontbiztosítók részére átadja.

4. Hozzájárulok, hogy a Fővárosi Vízművek Zrt. (a továbbiakban: Vízművek) a biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggő és a biztosítási szolgáltatáshoz szükséges személyes adataimat és a szolgáltatói szerződésemre vonatkozó adatokat a szolgáltatási igény bejelentését követően a Biztosító részére átadja.

5. Hozzájárulok, hogy a Biztosító - a biztosítási szolgáltatás teljesítésével összefüggő - (személyes-, egészségi állapotomal, valamint bankszámla szerződésemmel kapcsolatos) adataimat beszerezze, nyilvántartsa, valamint a Vízművek részére átadja.

Kérem a biztosítási összeg átutalását a szerződő részére, mellyel hozzájárulok ahhoz, hogy a Fővárosi Vízművek Zrt. a fogyasztói számlán a kártérítés összegét nyilvántartsa, és velem elszámoljon. Érintett számlaszám: 10700024 – 02520009 – 51100005

Az utaláshoz szükséges azonosítók, melyek a közlemény rovatban kerülnek megadásra:

Szerződéses folyószámla azonosító/vevő azonosító:

A vízelfolyással érintett számla száma:

Kérem a biztosítási összeg átutalását a következő bankszámlaszámra:

-

-

Kelt:        ,    év       hó   nap

Igénybejelentő/Biztosított aláírása / azonosító okmány száma