MEGÁLLAPODÁSMegállapodás Gyógyászati Segédeszköz, Orvostechnikai Eszköz Árának Megtérítésére • October 27th, 2020
Cégnév(egyéni vállalkozó neve) Székhely Levelezési cím Cégbejegyzési szám(vállalkozási engedély száma) Főtevékenység (TEÁOR 08) Adószám Bankszámla szám - - Képviselő neve, beosztása Kapcsolattartó neve,telefonszáma, fax száma Szolgáltatási hely adatai(amennyiben több szolgáltatási hellyel rendelkezik, azok adatait az 1. számú mellékletben adja meg) Szolgáltatási hely elnevezése Működési engedély és ÁNTSZ engedély száma és OEP kódja(ha van) Szolgáltatási hely címe, telefonszáma, fax száma e-mail címe: Nyitvatartási idő Kártyaelfogadás módja(kérjük, aláhúzással jelölje) POS terminál Telefonos engedélykérés Akkor töltse ki, ha POS terminállal rendelkezik! POS terminálok azonosítói(POS AZON) POS terminált kihelyező bank (kérjük, aláhúzással jelölje) OTP, K&H, ErsteBank, Takarékszövetkezet (MTB). Unicredit Bank, Budapest Bank Szolgáltató kódja(pénztár tölti ki)
MEGÁLLAPODÁSMegállapodás Gyógyászati Segédeszköz, Orvostechnikai Eszköz Árának Megtérítésére • October 3rd, 2017
Cégnév(egyéni vállalkozó neve) Székhely Cégbejegyzési szám(vállalkozási engedély száma) Főtevékenység (TEÁOR 08) Adószám Bankszámla szám - - Képviselő neve, beosztása Kapcsolattartó neve,telefonszáma, fax száma Szolgáltatási hely adatai(amennyiben több szolgáltatási hellyel rendelkezik, azok adatait az 1. számú mellékletben adja meg) Szolgáltatási hely elnevezése Működési engedély és ÁNTSZ engedély száma és OEP kódja(ha van) Szolgáltatási hely címe, telefonszáma, fax száma e-mail címe: Nyitvatartási idő Kártyaelfogadás módja(kérjük, aláhúzással jelölje) POS terminál Telefonos engedélykérés Akkor töltse ki, ha POS terminállal rendelkezik! POS terminálok azonosítói(POS AZON) POS terminált kihelyező bank (kérjük, aláhúzással jelölje) OTP, K&H, ErsteBank, Takarékszövetkezet (MTB). Unicredit Bank, Budapest Bank Szolgáltató kódja(pénztár tölti ki)