SURAT PERNYATAAN

LAMPIRAN IV

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1 TAHUN 2019 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................

Agama : .......................................................................................

Alamat : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional lndonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.........................................

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp 6000

...............................

LAMPIRAN III

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 1 TAHUN 2019 TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1.	Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2.	Nama
			*)
			3.	Kabupaten/Kota Tempat Lahir**)
*)
4.	Tanggal Lahir
			*)
			5.	Jenis Kelamin
6.	Agama/Aliran Kepercayaan**)
7.	Status Perkawinan
8.	E-mail
9.	Nomor Telepon/ Handphone
10	Alamat	a. Jalan
		b. Kelurahan/Desa
		c. Kecamatan
		d. Kabupaten/ Kota
		e. Provinsi
11.	Keterangan Badan	a. Tinggi (cm)
		b. Berat Badan (kg)
		c. Rambut
		d. Bentuk Muka
		e. Warna Kulit
		x. Xxxx Xxxx
		g. Cacat Tubuh
12.	Kegemaran (Hobby)

*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

No	Tingkat	Nama Sekolah/	Akreditasi	Ternpat	STTB/ IJAZAH			Gelar
					Nomor	Tanggal	Pejabat Penandatangan	Depan	Belakang

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Perguruan Tinggi

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No	Nama Kursus/Latihan	Lamanya		Nomor	Ternpat	Institusi Penyelenggara
		Tanaaal Mulai	Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Jabatan dan Penggajian

No	Instansi/ Perusahaan	Jabatan	Masa Kerja		Gaji	Surat Keputusan
			Tanggal Mulai	Tanggal Selesai		Nomor	Tanggal	Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No	Nama Bintang/Lencana Penghargaan	Surat Keputusan		Tahun Perolehan	Nama Negara / Instansi yang memberikan
		Nomor	Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

No
NIK
NIP***
NAMA Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan
Perusahaan / Institusi
Status Perkawinan
Akte Nikah / Akte Cerai Tanggal Menikah / Cerai Meninggal
Status Hidup

2. Anak

No NIK NIP*** NAMA Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup

2. Nama Orang Tua Kandung

No NIK NIP*** NAMA Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup

- 47 -

4. Saudara Kandung

No NIK NIP*** NAMA Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIK NIP*** NAMA Tempat Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No	NAMA ORGANISASI	JABATAN ORGANISASI	Masa Kerja		Tempat	PEMIMPIN ORGANISASI
			Tanggal Mulai	Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN - LAIN

No	NAMA KETERANGAN	SURAT KETERANGAN
		NOMOR	TANGGAL	PEJABAT
1.	SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2.	SURAT KETERANGAN SEHAT
3.	SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4.	KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemer intah.

............, ..................................

Yang membuat

( ............................................ )

PERHATIAN :

1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup kapital/balok dan tinta hitam.

2. Pada bagian **) coret yang tidak perlu

3. Pada bagian ***) diisi hanya jika berstatus CPNS/PNS/Pensiunana PNS/PPPK