OINSTRUKSI KERJA No. Dokumen : IK/7.9/PMHP-LS Terbitan/Revisi : IV/ 0 SKEMA SERTIFIKASI PRODUKHASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN Tanggal terbit : 30 Mei 2023 Halaman : 1 / 17

O INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK/7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	1 / 17

A. Ruang Lingkup

Dokumen ini berlaku untuk acuan pelaksanaan sertifikasi SNI Produk Kerupuk ikan dengan lingkup SNI sebagai berikut:

Nama Produk	Persyaratan SNI
Kerupuk Ikan	SNI 8272 : 2016 Kerupuk Ikan

Kerupuk ikan yang diatur dalam dokumen ini meliputi:

Kerupuk Ikan yang menggunakan bahan baku dengan bahan baku ikan atau daging lumat (minced fish), udang dan moluska (cumi-cumi, sotong dan kekerangan) segar dan atau beku. Dokumen ini tidak berlaku untuk produk Kerupuk ikan,mudang dan moluska siap makan dan yang mengalami pengolahan lebih lanjut.

B. Persyaratan Acuan

Persyaratan acuan sertifikasi produk Kerupuk ikan mencakup :

1. SNI produk kerupuk ikan, udang dan moluska, SNI 8272 : 2616;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 69 tahun 1999 tentang Label dan Iklan Pangan;

3. Peraturan yang mengatur tentang label dan iklan pangan;

4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 57 tahun 2015 tentang Sistem Jaminan Mutu Keamanan Hasil Perikanan serta Peningkatan Nilai Tambah Produk Hasil Perikanan;

5. Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan R I Nomor PER.19/MEN/2010 tentang Pengendalian Sistem Jaminan Mutu dan Keamanan Hasil Perikanan;

6. Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan RI Nomor 52A/KEPMEN-KP/2013 tentang Persyaratan Jaminan Mutu dan Keamanan Hasil Perikanan pada Proses Produksi, Pengolahan dan Distribusi;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 033 Tahun 2012 tentang Bahan Tambahan Pangan;

8. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan RI Nomor HK.00.06.1.52.4011 Tahun 2009 tentang Penetapan Batas Maksimum Cemaran Mikroba dan Kimia dalam Makanan;

9. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 16 Tahun 2016 tentang Kriteria Mikrobiologi dalam Pangan Olahan;

10. Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Kategori Pangan;

11. Perka BSN Nomor 2 Tahun 2017 tentang Tata Cara Penggunaan Tanda SNI dan Tanda Kesesuaian berbasis SNI

12. Peraturan lain yang terkait produk kerupuk ikan, udang dan moluska

Dokumen ini mengacu pada PBSN nomor 3 Tahun 2021 Tentang Skema Penilaian Kesesuaian Terhadap Standar Nasional Indonesia Sektor Makanan Xxx Xxxxxxx

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK /7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	2 / 17

C. Jenis Kegiatan Penilaian Kesesuaian

Penilaian kesesuaian dilakukan dengan kegiatan Sertifikasi. Sertifikasi produk Kerupuk ikan dilakukan oleh LPK yang telah diakreditasi oleh KAN berdasarkan SNI ISO/IEC 17065, Penilaian Kesesuaian – Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses, dan Jasa, untuk lingkup Kerupuk ikan. Dalam hal LPK belum ada yang diakreditasi KAN untuk melakukan kegiatan sertifikasi dengan ruang lingkup produk Kerupuk Ikan, BSN dapat menunjuk LPK dengan ruang lingkup yang sejenis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

D. Prosedur Administratif

1. Pengajuan Permohonan Sertifikasi

1.1 Dokumen yang harus dipenuhi oleh pemohon adalah mengisi formulir permohonan (DK/7.1/PMHP-LS), aplikasi (DK/7.2/PMHP-LS) dan kuisioner lampiran aplikasi (DK/7.3/PMHP-LS) dan melampirkan persyaratan administrasi seperti yang tercantum pada husur D angka 1.3.

1.2 Pengajuan permohonan Sertifikasi dilakukan oleh Pelaku Usaha. Kriteria Pelaku Usaha yang dapat mengajukan Sertifikasi sesuai Peraturan BSN tentang tata cara pemberian persetujuan penggunaan tanda SNI dan tanda kesesuaian.

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK /7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	3 / 17

1.3 Permohonan Sertifikasi harus dilengkapi dengan:

k. Informasi Pemohon

1. Nama Pemohon, alamat Pemohon, serta nama dan kedudukan atau jabatan personel yang bertanggungjawab atas pengajuan permohonan sertifikasi;

2. Bukti pemenuhan persyaratan izin berusaha berdasarkan ketentuan peraturan perundang- undangan;

3. Bukti kepemilikan atas merek atau tanda daftar yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;

4. Apabila Pemohon melakukan pembuatan produk dengan merek yang dimiliki oleh pihak lain, menyertakan bukti perjanjian yang mengikat secara hukum untuk melakukan pembuatan produk untuk pihak lain;

5. Apabila Pemohon bertindak sebagai pemilik merek yang mengalihdayakan proses produksinya kepada pihak lain, menyertakan bukti kepemilikan merek dan perjanjian alih daya pelaksanaan produksi dengan pihak lain;

6. Apabila Pemohon bertindak sebagai perwakilan resmi pemilik merek yang berkedudukan hukum di luar negeri, menyertakan bukti perjanjian yang mengikat secara hukum tentang penunjukkan sebagai perwakilan resmi pemilik merek di wilayah Republik Indonesia;

7. Pernyataan bahwa Pemohon bertanggungjawab penuh atas pemenuhan persyaratan SNI dan pemenuhan persyaratan proses Sertifikasi, serta bersedia memberikan akses terhadap lokasi dan/atau informasi yang diperlukan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung dalam melaksanakan kegiatan Sertifikasi.

l. Informasi Produk

1. Merek, jenis, tipe, ukuran dan spesifikasi produk yang diajukan untuk disertifikasi;

2. SNI yang digunakan sebagai dasar pengajuan permohonan sertifikasi;

3. Daftar bahan baku (untuk bahan baku ikan mencakup informasi jenis, bentuk, dan asal) termasuk bahan tambahan pangan;

4. Label produk;

5. Jenis kemasan produk;

6. Foto produk dalam kemasan yang diajukan untuk disertifikasi (dari arah depan, belakang dan samping), serta informasi terkait kemasan produk;

m. Informasi Proses Produksi

1. Nama, alamat, dan legalitas hukum pabrik (apabila berbeda dengan legalitas pemohon);

2. Struktur organisasi, nama dan jabatan personel penanggungjawab proses produksi;

3. Informasi tentang pemasok bahan baku produk, prosedur evaluasi pemasok, serta prosedur inspeksi bahan baku produk;

4. Informasi tentang proses pembuatan produk yang diajukan untuk disertifikasi, termasuk proses yang dialihdayakan ke pihak lain;

5. Informasi tentang prosedur dan rekaman pengendalian mutu, termasuk pengujian rutin, penanganan produk yang tidak sesuai, daftar peralatan produksi, serta sertifikat kalibrasi atau bukti verifikasi peralatan yang berpengaruh terhadap mutu produk yang disertifikasi;

6. Informasi tentang pengemasan produk dan pengelolaan produk di gudang akhir produk sebelum dikirimkan dan/atau diedarkan ke wilayah Republik Indonesia;

7. Lokasi gudang penyimpanan produk di wilayah Republik Indonesia;

8. Menyertakan laporan hasil uji yang dilakukan paling lambat 1 (satu) tahun sebelum pengajuan sertifikasi, yang memberikan bukti pemenuhan produk yang diajukan untuk disertifikasi terhadap persyaratan mutu dalam SNI dan peraturan terkait;

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK /7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	4 / 17

9. Apabila laporan hasil uji sebagaimana dimaksud pada butir 10 belum tersedia, Pemohon dapat menyampaikan sampel produk kepada LSPro untuk diuji di laboratorium yang memiliki perjanjian alih daya dengan LSPro; dan

10. Apabila telah tersedia, menyertakan sertifikat penerapan sistem manajemen mutu berdasarkan SMKP berdasarkan SNI CAC/RCP 1 oleh badan akreditasi penandatanganan International Accreditation Forum (IAF)/ Asia Pacific Accreditation Cooperation (APAC) Multilateral Recognition Agreement (MLA) dengan ruang lingkup yang sesuai.

2. Seleksi

2.1 Tinjauan Permohonan Sertifikasi

2.1.1 LS ProHP-PMHP Lampung akan memastikan bahwa informasi yang diperoleh dari permohonan sertifikasi yang diajukan oleh Pemohon telah lengkap dan memenuhi persyaratan serta dapat memastikan kemampuan LSPro untuk menindaklanjuti permohonan Sertifikasi.

2.1.2 Tinjauan permohonan Sertifikasi harus dilakukan oleh personil yang memiliki kompetensi sesuai dengan lingkup permohonan Sertifikasi.

2.2 Penandatanganan Perjanjian Sertifikasi

Setelah permohonan sertifikasi dinyatakan lengkap dan memenuhi persyaratan serta Pemohon menyetujui persyaratan dan prosedur sertifikasi yang ditetapkan oleh LSProHP PMHP Lampung, dilakukan penandatanganan perjanjian Sertifikasi oleh Pemohon dan LSProHP PMHP Lampung.

2.3 Penyusunan Rencana Evaluasi

2.3.1 Berdasarkan informasi yang diperoleh dari persyaratan permohonan sertifikasi yang disampaikan oleh Pemohon, LSPro menetapkan rencana evaluasi yang mencakup:

a. Tujuan, waktu, durasi, lokasi, tim, metode, dan agenda evaluasi proses produksi serta sistem manajemen yang relevan dengan pelaksanaan produksi produk yang diajukan untuk disertifikasi;

b. Rencana pengambilan contoh yang meliputi jenis dan tipe produk yang diajukan untuk disertifikasi dan metode pengambilan contoh sesuai dengan persyaratan SNI, yang diperlukan untuk pengujian produk dan mewakili produk yang diajukan untuk disertifikasi; dan

c. waktu yang diperlukan untuk pelaksanaan pengujian berdasarkan standar acuan metode uji yang dipersyaratkan; dan

2.3.2 Rencana evaluasi harus mempertimbangkan kesesuaian produksi yang dilakukan oleh pabrik sesuai lingkup produk yang diajukan untuk disertifikasi.

2.3.3 Pelaksanaan evaluasi dilakukan oleh auditor/evaluator atau tim audit yang memiliki kriteria kompetensi sebagai berikut :

a. pengetahuan tentang prinsip, praktik dan teknik audit;

b. pengetahuan tentang SNI Kerupuk Ikan;

c. pengetahuan tentang standar sistem manajemen SMKP berdasarkan SNI ISO 22000 atau HACCP berdasarkan SNI CAC/RCP 1 dan/atau sistem manajemen lainnya yang setara (sesuai yang diterapkan oleh pemohon sertifikasi);

d. pengetahuan tentang proses dan prosedur Sertifikasi yang diterapkan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung;

e. pengetahuan tentang sektor bisnis produk Kerupuk Ikan; dan

f. pengetahuan tentang produk, proses dan organisasi pemohon Sertifikasi.

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK /7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	5 / 17

3. Determinasi

Determinasi mencakup 2 (dua) tahap evaluasi, yaitu evaluasi tahap 1 (satu) dan evaluasi tahap 2 (dua).

3.1 Pelaksanaan evaluasi tahap 1 (satu) (pra audit)

3.1.1 Pada evaluasi tahap 1 (satu) dilakukan Pemeriksaan awal terhadap kesesuaian informasi prooduk dan proses produksi yang disampaikan Pemohon terhadap lingkup produk yang ditetapkan dalam SNI sebagaimana dimaksud dan peraturan terkait.

3.1.2 Apabila hasil evaluasi tahap 1 (satu) menunjukkan ketidaksesuaian terhadap persyaratan, pemohon harus diberi kesempatan untuk melakukan tindakan perbaikan dalam jangka waktu tertentu sesuai dengan kebijakan LSPro HP UPTD PMHP Lampung.

3.2 Pelaksanaan evaluasi tahap 2 (dua) (Audit)

3.2.1 Evaluasi tahap 2 (dua) dilaksanakan melalui audit proses produksi dan sistem manajemen serta pengujian produk yang diajukan untuk disertifikasi.

3.2.2 Audit proses produksi dan sistem manajemen dilakukan pada saat pabrik melakukan produksi jenis produk yang diajukan, atau pada kondisi tertentu dilakukan melalui simulasi proses produksi produk yang diajukan untuk disertifikasi.

3.2.3 Audit dilakukan dengan metode audit yang merupakan kombinasi dari audit dokumen dan rekaman, wawancara, observasi, demonstrasi, atau metode audit lainnya.

3.2.4 Audit dilakukan terhadap:

a. tanggung jawab dan komitmen manajemen puncak terhadap konsistensi mutu produk;

b. ketersediaan dan pengendalian informasi prosedur dan rekaman pengendalian mutu, termasuk pengujian rutin;

c. pengelolaan sumber daya termasuk personel, bamgunan dan fasilitas, serta lingkungan kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

d. tahapan kritis proses produksi, mulai dari bahan baku sampai produk akhir paling sedikit pada tahapan sebagaimana diuraikan dalam huruf L;

e. kelengkapan serta fungsi peralatan produksi termasuk peralatan pengendalian mutu;

f. bukti verifikasi berdasarkan hasil kalibrasi atau hasil verifikasi peralatan produksi yang membuktikan bahwa peralatan tersebut memenuhi persyaratan produksi. Hasil verifikasi peralatan produksi dapat ditunjukkan dengan prosedur yang diperlukan untuk mencapai kondisi atau persyaratan yang ditetapkan;

g. pengendalian dan penanganan produk yang tidak sesuai; dan

h. pengemasan, penanganan, dan penyimpanan produk, termasuk di gudang akhir produk yang siap diedarkan.

3.2.5 Apabila pemohon telah menerapkan dan mendapatkan sertifikat SMKP berdasarkan SNI ISO 22000 atau HACCP berdasarkan SNI CAC/RCP 1 dari Lembaga Sertifikasi yang diakreditasi oleh KAN atau ISO 22000 atau HACCP berdasarkan CAC/RCP 1 oleh badan akreditasi penandatangan lAF/APAC MLA dengan ruang lingkup yang sesuai,maka audit proses produksi dilakukan terhadap implementasi sistem manajemen terkait mutu prodxik dan pasal 3.2.4 huruf d sampai huruf h..

3.2.6

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK /7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	6 / 17

	3.2.6 Pengambilan contoh produk dilakukan saat audit proses produksi dengan melakukan pengambilan contoh sesuai kebutuhan pengujian atau persyaratan SNI sesuai dengan SNI 2326:2010 klausul 3.3 (untuk rancangan pengambilan contoh yang ditargetkan) atau klausul 3.2 (untuk pengambilan contoh untuk keamanan pangan), mengacu pada IK/7.2/PMHP-LS tentang pengambilan contoh. Pengambilan contoh dilakukan oleh personel kompeten yang ditugaskan LSPro. Contoh produk untuk pengujian diambil dari lini produksi atau gudang penyimpanan produk. Kriteria pengambilan contoh dapat dilaksanakan: a. satu Bahan Baku (Ikan utuh/Filet/Lumatan) yang sama dapat diambil salah satu; dan b. satu Jenis pengolahan produk Kerupuk ikan yang sama dapat diambil salah satu. Keterangan: Dalam pengambilan contoh dilaksanakan pada lot/ batch produksi yang berbeda.
		Xxxxxxx Xxxxambilan Contoh
		Sistem Sertifikasi	Titik Pengambilan Contoh :	Parameter Uji	Jumlah Contoh yang diambil (n)	Jumlah Uji
		Skema 3	- Bahan Baku - Produk akhir Kerupuk ikan	Sensori	1	Contoh yang diuji = 14 Arsip contoh = 2 Jumlah Contoh = 16 Contoh yang diambil pada satu pengambilan contoh dengan ber kemasan terkecil adalah 100 gr sesuai kebutuhan uji contoh. Pengujian contoh dilakukan oleh laboratorium yang ditunjuk oleh LSPro-HP PMHP Lampung
				Cemaran mikroba : - ALT - Escherichia coli	5 5
				Kimia : - Kadar air - Kadar abu - Kadar protein	1 1 1
	3.2.7 Pengujian contoh produk dilakukan di laboratorium yang telah menerapkan ISO/IEC 17025 untuk lingkup produk yang disertifikasi. Penerapan ISO/IEC 17025 dapat dibuktikan melalui: a. akreditasi oleh KAN, b. akreditasi oleh badan akreditasi penandatangan saling pengakuan dalam forum APAC dan International Laboratory Accreditation Cooperation (ILAC), atau c. apabila tidak ada laboratorium yang terakreditasi sesuai butir a dan b, maka pengujian dapat dilakukan di laboratorium pemohon atau laboratorium yang dipilih oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung dengan memastikan kesesuaian kompetensi dan imparsialitas proses pengujian yang dilakukan, misalnya melalui penyaksian proses pengujian. Keterangan: Contoh uji dilaksanakan diuji secara triplo (3 kali pengulangan).

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK /7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	7 / 17

3.2.8 Apabila berdasarkan hasil evaluasi tahap 2 (dua) ditemukan ketidaksesuaian terhadap persyaratan, pemohon harus diberi kesempatan untuk melakukan tindakan perbaikan dalam jangka waktu 2 (dua) bulan sesuai dengan kebijakan LSPro HP UPTD PMHP Lampung.

3.2.9 Apabila hasil pengujian dari laboratorium menunjukkan ketidaksesuaian, maka dapat dilakukan pengujian ulang paling banyak 1 (satu) kali dengan mengambil contoh ulang dari lini produksi atau gudang penyimpanan produk. Berdasarkan hasil ketidaksesuaian terhadap persyaratan, LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus mengidentifikasi penyebab ketidaksesuaian tersebut. Apabila ketidaksesuaian diketahui berdasarkan penanganan contoh uji produk, maka LSPro HP UPTD PMHP Lampung dapat melakukan pengujian ulang terhadap arsip contoh uji. Apabila ketidaksesuaian diketahui berdasarkan kegagalan proses produksi, maka LSPro HP UPTD PMHP Lampung memberikan waktu kepada pemohon untuk memperbaiki proses produksi dan LSPro HP PMHP Lampung dapat melakukan pengujian ulang.

4. Tinjauan dan Keputusan

4.1. Tinjauan

4.1.1 Tinjauan basil evaluasi dilakukan terhadap pemenuhan seluruh persyaratan dan kesesuaian proses Sertifikasi, mulai dari pengajuan permohonan Sertifikasi, pelaksanaan evaluasi tahap 1 (satu) dan evaluasi tahap 2 (dua).

4.1.2 Tinjauan basil evaluasi dinyatakan dalam bentuk rekomendasi tertulis tentang pemenuhan SNI yang diajukan oleh pemohon untuk produk yang diajukan untuk disertifikasi.

4.2. Penetapan Keputusan Sertifikasi

4.2.1 Penetapan keputusan Sertifikasi dilakukan berdasarkan rekomendasi yang dihasilkan dari proses tinjauan (review).

4.2.2 Penetapan keputusan Sertifikasi harus dilakukan oleh orang atau sekelompok orang yang tidak terlibat dalam proses evaluasi.

4.2.3 Penetapan keputusan Sertifikasi dapat dilakukan oleh orang atau sekelompok orang yang sama dengan yang melakukan tinjauan (review)

4.2.4 Rekomendasi untuk keputusan Sertifikasi berdasarkan hasil tinjauan harus didokumentasikan, kecuali tinjauan dan keputusan Sertifikasi diselesaikan secara bersamaan oleh orang atau sekelompok orang yang sama.

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK/7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	29 Desember 2021
	Halaman	:	8/ 17

4.2.5 LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus memberitahu secara tertulis kepada pemobon terkait alasan menunda atau tidak memberikan keputusan Sertifikasi, dan harus mengidentifikasi alasan keputusan tersebut.

4.2.6 Apabila pemohon menunjukkan keinginan untuk melanjutkan proses Sertifikasi setelah LSPro HP UPTD PMHP Lampung memutuskan tidak memberikan Sertifikasi, pemohon dapat menyampaikan permohonan untuk melanjutkan proses Sertifikasi.

4.2.7 Permohonan melanjutkan proses Sertifikasi harus disampaikan oleh pemohon kepada LSPro HP UPTD PMHP Lampung secara tertulis paling lambat 1 (satu) bulan setelah pemberitahuan keputusan tidak memberikan Sertifikasi diterbitkan oleh LSPro. Proses Sertifikasi dapat dimulai kembali dari evaluasi tahap 2 (dua).

4.3. Bukti Kesesuaian

4.3.1 Bukti kesesuaian berupa sertifikat kesesuaian yang diterbitkan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung. LSPro HP UPTD PMHP Lampung menerbitkan sertifikat kesesuaian kepada pemohon yang telah memenuhi persyaratan Sertifikasi. Sertifikat kesesuaian berlaku selama 4 (empat) tahun setelah diterbitkan.

4.3.2 Sertifikat kesesuaian terhadap persyaratan SNl paling sedikit hams memuat:

1. nomor sertifikat atau identifikasi unik lainnya;

2. nomor atau identifikasi lain dari skema Sertifikasi;

3. nama dan alamat LSPro HP UPTD PMHP Lampung;

4. nama dan alamat pemohon (pemegang sertifikat);

5. nomor atau identifikasi lain yang mengacu ke perjanjian Sertifikasi;

6. pernyataan kesesuaian yang mencakup:

a. merek dan jenis produk yang dinyatakan memenuhi persyaratan;

b. SNI yang menjadi dasar Sertifikasi; dan

c. nama dan alamat lokasi produksi;

7. status akreditasi atau pengakuan LSPro HP UPTD PMHP Lampung;

8. tanggal penerbitan sertifikat dam masa berlakunya, serta riwayat sertifikat; dan tanda tangan yang mengikat secara hukum dari personel yang bertindaik atas nama LSPro HP UPTD PMHP Lampung sesuaii dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

E. Pemeliharaan Sertifikasi

1. Pengawasan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung

Pengawasan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung dilaksanakan melalui kegiatan Surveilen. LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus melaksanakan kunjungan surveilen paling sedikit 3 (tiga) kali dalam periode Sertifikasi, dengan jarak antar surveilen tidak lebih dari 12 bulan. Kunjungan surveilen dilakukan melalui kegiatan evaluasi tanpa audit proses produksi dan pengujian. Apabila pemohon tidak mendapatkan sertifikasi sistem manajemen, maka kegiatan Surveilen selain dilakukan audit terhadap proses produksi, dilakukan juga terhadap audit internal, tinjauan manajemen, penanganan keluhan pelanggan, dan penggunaan tanda SNl.

Apabila pada saat batas waktu Surveilen terjadi kondisi force majeure dimana auditor LSPro HP UPTD PMHP Lampung tidak dapat melakukan audit di lokasi pemohon, maka audit dapat dilakukan dengan audit dokumen/rekaman dan/atau melalui audit jarak jauh (remote audit) dengan menggunakan media yang disepakati untuk mendapatkan bukti objektif.

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK/7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	9 /17

2. Sertifikasi ulang

2.1 LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus melaksanakan Sertifikasi ulang paling lambat 6 (enam) bulan sebelum masa berlaku sertifikat berakhir.

2.2 Pelaksanaan Sertifikasi ulang dilakukan sesuai dengan tahapan pada prosedur administratif.

2.3 Apabila tidak ada penambahan yang signifikan terkait produk dan proses produksi sesuai dengan hasil audit terakhir, maka LSPro HP UPTD PMHP Lampung dapat tidak melakukan evaluasi tahap 1 (satu).

2.4 Apabila berdasarkan hasil Sertifikasi ulang ditemukan ketidaksesuaian,pemohon harus diberi kesempatan untuk melakukan tindakan perbaikan dalam jangka waktu 2 (dua) bulan sesuai dengan kebijakan LSPro HP UPTD PMHP Lampung. Apabila pada saat batas waktu Sertifikasi ulang terjadi kondisi force majeure dimana auditor LSPro HP UPTD PMHP Lampung tidak dapat melakukan audit di lokasi pemohon, maka audit dapat dilakukan dengan audit dokumen/rekaman dan/atau melalui audit jarak jauh (remote audit) dengan menggunakan media yang disepakati untuk mendapatkan bukti objektif. Contoh uji untuk memastikan pemenuhan persyaratan SNI dapat diambil di gudang dan/atau di pasar atau dikirim oleh pemohon berdasarkan rencana pengambilan contoh yang disepakati sebagai bagian dari proses audit.

F. Evaluasi khusus

1. LSPro HP UPTD PMHP Lampung dapat melaksanakan evaluasi khusus dalam rangka audit perluasan lingkup maupun tindak lanjut (investigasi) atas keluhan atau informasi yang ada

2. Tahapan evaluasi khusus dalam rangka perluasan lingkup dilakukan sesuai dengan tahapan prosedur administratif namun terbatas pada perubahan lingkup yang diajukan. Evaluasi terhadap perluasan lingkup Sertifikasi dapat dilakukan terpisah maupun bersamaan dengan surveilen.

3. Evaluasi khusus dalam rangka investigasi keluhan atau informasi yang ada dilakukan oleh auditor yang memiliki kompetensi untuk melakukan investigasi dan terbatas pada permasalahan yang ada, serta dilakukan dalam waktu yang singkat dari diperolehnya keluhan atau informasi.

4. Berdasarkan hasil evaluasi, apabila terdapat produk yang disertifikasi tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan, maka LSPro HP UPTD PMHP Lampung mewajibkan pemohon untuk menarik semua produk yang terindikasi tidak sesuai (yang diproduksi setelah tanggal terjadinya ketidaksesuaian) dan melarang mencantumkan tanda SNI pada produk dan/atau kemasan yang diproduksi sejak tanggal terjadinya ketidaksesuaian tersebut. Tanda SNI dapat dicantumkan kembali setelah dilakukan tindakan perbaikan dan dinyatakan memenuhi oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung

.

G. Ketentuan Pengurangan, Pembekuan, dan Pencabutan Sertifikasi

1. Pengurangan Lingkup Sertifikasi pemohon dapat mengajukan pengurangan lingkup Sertifikasi selama periode Sertifikasi.

2. Pembekuan dan Pencabutan Sertifikasi

2.1 LSPro dapat membekukan Sertifikasi apabila pemohon :

a. tidak mampu memperbaiki ketidaksesuaian yang diterbitkan oleh LSPro HP UPTD PMHP Lampung pada saat surveilans dan/atau saat evaluasi khusus; atau

b. menyampaikan permintaan pembekuan Sertifikasi kepada LSPro HP UPTD PMHP Lampung.

2.2 LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus membatasi periode pembekuan Sertifikasi paling lama 6 (enam) bulan.

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK/7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	10 /17

2.3 LSPro HP UPTD PMHP Lampung dapat melakukan pencabutan Sertifikasi apabila pemohon:

a. tidak mampu memperbaiki ketidaksesuaian yang mengakibatkan pembekuan Sertifikasi melebihi batas waktu yang ditentukan; atau

b. menyampaikan permintaan pencabutan Sertifikasi kepada LSPro HP UPTD PMHP Lampung.

2.4 LSPro HP UPTD PMHP Lampung dapat mempertimbangkan pembekuan atau pencabutan Sertifikasi, atau tindakan lainnya yang disebabkan oleh faktor lainnya dengan mempertimbangkan risiko yang ditemukan.

H Keluhan dan Banding

LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus mengembangkan aturan penanganan keluhan dan banding dengan mempertimbangkan kompetensi dan imparsialitas pelaksanaan penanganan keluhan dan banding. Dalam kasus tersebut, proses keluhan dan banding kepada LSPro-HP PMHP Lampung akan berlaku seperti yang dijelaskan dalam ISO/IEC 17065:2012 klausul 7.13.

I Informasi Publik

LSPro HP UPTD PMHP Lampung harus mempublikasikan informasi kepada publik sesuai persyaratan ISO/IEC 17065 termasuk informasi pelanggan yang disertifikasi, dibekukan dan dicabut. Informasi publik terkait informasi pelanggan yang disertifikasi, dibekukan dan dicabut tersebut juga harus disampaikan melalui Aplikasi Barang Ber-SNI (BangBeni) https:// bangbeni. bsn. go. id

J Kondisi Khusus

Dalam hal ditemukan situasi yang tidak memungkinkan penerapan persyaratan tertentu dalam Sertifikasi ini, BSN akan menetapkan kebijakan dengan mempertimbangkan masukan dari KAN dan para pemangku kepentingan lainnya.

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK/7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	11/17

K Penggunaan Tanda SNl

1. Penggunaan tanda SNI dilakukan setelah pemohon mendapatkan persetujuan penggunaan tanda SNI melalui Surat Persetujuan Penggunaan Tanda SNI (SPPT SNI) yang dikeluarkan oleh BSN sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan BSN yang mengatur tentang tata cara pemberian persetujuan penggunaan tanda SNI dan tanda kesesuaian.

2. Permohonan persetujuan penggunaan tanda SNI diajukan kepada BSN disertai dengan dokumen persyaratan yang diatur dalam Peraturan BSN tentang tata cara pemberian persetujuan penggunaan tanda SNI dan tanda kesesuaian.

3. Tanda SNI sebagai bukti kesesuaian produk yang telah memenuhi SNI adalah sebagai berikut:

Dengan Ukuran

Keterangan : Y = 11 x

R = 0,5 x

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK/7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	12/17

LISENSI PENGGUNAAN SERTIFIKAT 1. Umum Dilakukan perjanjian Lisensi oleh keduabelah pihak dan ditandatangani di atas materai pada dokumen nomor DK/4.1.3/PMHP-LS. Penggunaan sertifikat dan tanda kesesuaian dikontrol melalui lisensi yang dikeluarkan oleh LSPro-HP PMHP Lampung kepada setiap organisasi yang menggunakannya, atau dalam kaitannya terhadap produk yang telah disertifikasi. Organisasi yang memegang lisensi (disebut dalam klausul sebagai penerima lisensi) dapat berbeda dari pemohon yang diberikan sertifikat. Kondisi ini terjadi apabila ada organisasi lain yang terlibat termasuk: a. Pemohon mengalihdayakan pemanufaktur dari produk, termasuk penempatan tanda kesesuaian pada produk, kepada organisasi lain- pemanufaktur mungkin diperlukan sebagai penerima lisensi. x. Xxxxx dari Pemohon menempelkan label sendiri, termasuk tanda kesesuaian pada produk dengan persetujuan Klien-pemohon mungkin diperlukan sebagai penerima lisensi c. Kasus-kasus lainnya. Dalam semua kasus Pemohon memastikan bahwa LSPro-HP PMHP Lampung memiliki akses terhadap lokasi penerima lisensi untuk tujuan asesmen proses produksi dan audit GMP-SSOP, pada permohonan awal dan saat surveilen 2. Penggunaan Label Lain Dalam kondisi tertentu dimungkinkan penggunaan label lain yang diasosiasikan dengan sertifikat atau tanda kesesuaian seperti : a. Penggunaan nama atau logo lembaga sertifikasi dimana tidak bisa ditentukan dari sertifikat dan tanda kesesuaian yang digunakan. b. Nama kelompok produk yang bisa terlihat cukup jelas. c. Identifikasi dari standar yang digunakan termasuk tanggal publikasinya d. Sertifikat dan label yang digunakan sesuai dengan skema sertifikasi produk. 4. Penyalahgunaan Tanda a. LSPro-HP PMHP Lampung mengambil tindakan ketika penggunaan tanda sertifikat atau tanda kesesuaian bila ditemukan tidak adanya lisensi, tidak benar dalam penggunaan atau dapat menyesatkan. Referensi yang salah dalam skema sertifikasi atau ditemukan penggunaan sertifikat atau tanda yang menyesatkan dalam advertensi, iklan, katalog dan lain-lain ditangani dengan tindakan hukum atau tindakan yang sesuai, yang mungkin termasuk tindakan koreksi atau publikasi pelanggaran tersebut. b. Dalam kasus penyalahgunaan sertifikat atau tanda kesesuaian oleh Pelanggan, tindakan korektif diambil berdasarkan Perka BSN No.2 Tahun 2017. c. Penarikan lisensi karena penyalahgunaan tanda sertifikasi dapat dipublikasikan oleh LSPro-HP PMHP Lampung.
INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK /7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	13/ 17

SURVEILEN

1. Pelaksanaan Surveilen

1. LSPro-HP PMHP Lampung melaksanakan surveilen paling sedikit 2 (dua) kali dalam periode sertifikasi. Surveilen pertama dilakukan dalam waktu 12 (dua belas) bulan setelah terbit sertifikasi, surveilen kedua dilakukan dalam waktu 24 (dua puluh empat) bulan setelah terbit sertifikasi dan surveilen ketiga dilakukan dalam waktu 36 (tiga puluh enam) bulan setelah terbit sertifikasi. Dalam hal ini berlaku ketentuan sebagai berikut:

a. Surveilen pertama dilakukan melalui kegiatan:

1. Inspeksi pabrik atau asesmen proses produksi dan/atau

2. Pengujian terhadap sampel produk yang akan beredar.

Pemilihan jenis kegiatan pada surveilen pertama tersebut dilakukan berdasarkan penilaian LSPro-HP PMHP Lampung atas hasil sertifikasi sebelumnya. Apabila surveilen pertama hanya dilakukan melalui kegiatan pengujian terhadap sampel produk yang akan beredar, penerima sertifikat harus menyampaikan dokumentasi pengendalian mutu proses produksi sejak penerbitan sertifikat sampai dilakukan surveilen pertama

b. Surveilen kedua dilakukan melalui kegiatan:

1. Inspeksi pabrik atau asesmen proses produksi; dan pengujian terhadap sampel produk yang akan atau telah beredar.

2. LSPro-HP PMHP Lampung akan melaksanakan sertifikasi ulang paling lambat pada bulan ke-42 setelah penetapan sertifikasi.

Apabila terdapat ketidaksesuaian pada saat surveilen, pemohon harus diberi kesempatan untuk melakukan tindakan perbaikan dalam jangka waktu 2 (dua) bulan sesuai dengan kebijakan LSPro HP UPTD PMHP Lampung. Apabila dalam jangka waktu 2 (dua) bulan ternyata pemohon masih belum dapat menyelesaikan tindakan perbaikannya dikarenakan sesuatu hal, maka pemohon dapat mengajukan surat perpanjangan perbaikan kepada LSPro HP UPTD PMHP Lampung untuk diberikan perpanjangan perbaikan selama 1 (satu) bulan

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK /7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	14/ 17

	Matriks Pengambilan Contoh Pada saat Surveilan
	Sistem Sertifikasi	Titik Pengambilan Contoh	Parameter Uji	Jumlah Contoh yang diambil (n)	Jumlah Uji
	Skema 3	- Bahan Baku - Kerupuk Ikan	Sensori	1	Contoh yang diuji = 6 Arsip contoh = 2 Jumlah Contoh = 8 Contoh yang diambil pada satu pengambilan contoh (n) dengan berat kemasan terkecil adalah 100 gr atau sesuai kebutuhan bahan pengujian pada parameter pengujian yang dikehendaki.
			Cemaran mikroba: - ALT - Escherichia coli	1 1
			Kimia: - Kadar Air - Kadar Abu - Kadar Protein	1 1 1
					Pengujian contoh dilakukan oleh laboratorium yang ditunjuk oleh LSPro-HP PMHP Lampung.
	2. Perluasan Ruang Lingkup a. Pelanggan yang sudah mendapat sertifikat dapat memperluas ruang lingkup sertifikat produk perikanan. b. Pelanggan yang sudah mendapatkan sertifikat harus mengajukan permohonan secara tertulis sesuai dengan formulir aplikasi baik untuk perluasan lingkup sertifikasi untuk varian produk tambahan atau model produk, dengan persyaratan tertentu yang sama dengan produk yang telah disertifikasi, atau perluasan sertifikasi varian produk lain, dengan persyaratan berbeda. c. Apabila perluasan sertifikasi produk dengan persyaratan yang sama, LSPro-HP PMHP Lampung dapat mempertimbangkan untuk tidak melakukan penilaian tambahan terhadap proses produksi tetapi memerlukan sampel produk hasil modifikasi untuk dilakukan pengujian tambahan untuk menentukan bahwa produk memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK /7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	VI/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	15/ 17

Tahapan Kritis Proses Produksi Produk Kerupuk Ikan

No .	Tahapan kritis proses produksi	Penjelasan tahapan kritis
1.	Pemilihan bahan baku, bahan tambahan pangan dan bahan kemasan	Bahan baku, bahan tambahan pangan dan bahan kemasan harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan atau peraturan terkait yang berlaku.
2.	Penggilingan	Penggilingan bahan baku dilakukan dengan metode tertentu yang dikendalikan untuk mendapatkan ukuran bahan baku yang lebih halus.
3.	Pengadukan	Pengadukan hasil penggilingan dengan bahan tambahan pangan yang diperlukan, dilakukan dengan metode tertentu yang dikendalikan untuk mendapatkan adonan yang homogen.
4.	Pencetakan	Pencetakan dilakukan dengan metode tertentu yang dikendalikan untuk mendapatkan bentuk dan ukuran yang diinginkan.
5.	Pengukusan	Pengukusan dilakukan pada suhu, tekanan dan waktu tertentu yang dikendalikan untuk mematangkan adonan.
6.	Pendinginan	Pendinginan dilakukan pada suhu dan waktu tertentu yang dikendalikan untuk mendapatkan produk yang siap diiris.
7.	Pengirisan	Pengirisan dilakukan dengan metode tertentu yang dikendalikan untuk mendapatkan ketebalan yang sesuai dengan persyaratan yang diinginkan.
8.	Pengeringan	Pengeringan dilakukan pada suhu dan waktu tertentu yang dikendalikan untuk mendapatkan kadar air yang dipersyaratkan.
9..	Pengemasan	Bahan kemasan harus sesuai dengan ketentuan yang berlaku, produk dikemas dengan cepat dan saniter dan dilakukan dalam kondisi yang dapat mencegah terjadinya kontaminasi.
10.	Pelabelan	Pelabelan dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Publikasi Oleh Pelanggan

1. Pelanggan memiliki hak untuk mempublikasikan produk yang telah disertifikasi, Pelanggan telah memiliki otoritas untuk menggunakan sertifikat kesesuaian yang valid dan mencantumkan kesesuaian untuk produk berlisensi.

2. Dalam setiap kasus, Pelanggan menjaga publikasi dan advertensi yang ada tidak menimbulkan kebingungan antara produk yang bersertifikat dan yang tidak bersertifikat.

3. Pelanggan tidak membuat fungsi atau membuat pernyataan atau sejenisnya dalam informasi yang dapat menyebabkan pengguna percaya bahwa persyaratan produk yang tidak disertifikasi seolah-olah telah disertifikasi.

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK /7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	16/ 17

4. Perubahan Yang Mempengaruhi Sertifikasi

a. Bila skema sertifikasi menetapkan persyaratan baru atau revisi persyaratan yang mempengaruhi klien, LSPro-HP PMHP Lampung memastikan perubahan ini dikomunikasikan kepada seluruh Pelanggan.

b. Tanggal efektif kadaluarsa dokumen normatif atau standar atau lainnya dikomunikasikan oleh LSPro-HP PMHP Lampung untuk semua Pelanggan, yang memungkinkan Pelanggan mempunyai waktu yang cukup untuk mengambil tindakan yang tepat. Hal-hal penting dalam menentukan tanggal efektif meliputi, tetapi tidak terbatas, sebagai berikut:

1. Pemenuhan terhadap peraturan atau kewajiban sesuai kontrak.

2. Pentingnya pemenuhan persyaratan kesehatan, keselamatan atau persyaratan lingkungan yang telah direvisi

3. Jangka waktu dan biaya yang diperlukan untuk penyesuaian dan produksi untuk dapat memenuhi persyaratan yang direvisi

4. Bagaimana dengan produk yang telah diproduksi apakah dapat direproses untuk memenuhi persyaratan yang telah direvisi

5. Menghindari keuntungan komersial yang diberikan kepada produsen atau pembuat desain produk tertentu.

6. Kendala operasional LSPro-HP PMHP Lampung.

c. LSPro-HP PMHP Lampung mempertimbangkan perubahan lain yang mempengaruhi sertifikasi termasuk perubahan yang dilakukan oleh pelanggan dan harus menetapkan tindakan yang sesuai terkait perubahan tersebut.

d. Pelanggan menginformasikan kepada LSPro-HP PMHP Lampung tentang adanya modifikasi produk, proses produksi yang dapat mempengaruhi kesesuaian produk.

e. LSPro-HP PMHP Lampung menentukan apakah perubahan/modifikasi membutuhkan pengujian awal dan asesmen proses atau penilaian lebih lanjut lainnya.

f. Dalam kasus tersebut, Pelanggan tidak diijinkan untuk mengeluarkan produk yang telah disertifikasi sampai LSPro-HP PMHP Lampung menyatakan kesesuaiannya kepada pelanggan.

g. Apabila Xxxxxxxxx ingin mengajukan permohonan perubahan untuk menambah fasilitas produksi yang belum dicakup dalam lisensi sebelumnya, maka akan diperlukan penilaian tambahan hanya untuk bagian tertentu yang belum dicakup dalam prosedur aplikasi asli sebelumnya untuk menyesuaikan dengan kondisi baru.

x. Xxxxxxxx untuk memverifikasi penerapan perubahan yang mempengaruhi sertifikasi mencakup hal-hal sebagai berikut:

1. Evaluasi;

2. Tinjauan;

3. Keputusan;

4. Penerbitan revisi dokumentasi sertifikasi formal untuk menambah atau mengurangi ruanglingkup sertifikasi;

INSTRUKSI KERJA	No. Dokumen	:	IK /7.9/PMHP-LS
	Terbitan/Revisi	:	IV/ 0
SKEMA SERTIFIKASI PRODUK HASIL PERIKANAN LAMPUNG PRODUK KERUPUK IKAN	Tanggal terbit	:	30 Mei 2023
	Halaman	:	17 / 17

i. Penerbitan dokumen sertifikasi mengenai revisi kegiatan surveilen (bila surveilen merupakan bagian dari skema sertifikasi).

KERAHASIAAN

LSPro-HP PMHP Lampung bertanggungjawab untuk memastikan bahwa kerahasiaan informasi dikelola oleh semua karyawannya dan termasuk personil subkontraknya mengenai semuai informasi yang diperoleh sebagai hasil dari hubungan mereka dengan pelanggan, ini berlaku juga untuk informasi yang diperoleh pada tahap aplikasi.

PERTANGGUNGGUGATAN PRODUK

Semua permasalahan yang terkait dengan pertanggunggugatan produk diselesaikan berdasarkan hukum

yang ada dalam perundang-undangan yang berlaku.

Dokumen Terkait

DP/7.2/PMHP-LS : Permohonan SPPT SNI

Bandar Lampung, Mengesahkan,

Ketua Xxx Xxxxx

( )

4.Catatan Amandemen

Perubahan		Memusnahkan			Memasukkan			Paraf
No.	Tgl.	No. Dok.	Xxx	Xxxxxx/ Terbit	No. Dok.	Xxx	Xxxxxx/ Terbit
1.
2.
3.
4.

1. Tuliskan setiap perubahan pada kolom yang disediakan

2. Keluarkan dan musnahkan dokumen yang diamandemen

3. Masukkan dokumen baru

4. Paraf oleh personel yang berwenang.