FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG

LAMPIRAN 1

FORMULIR PERNYATAAN PERSETUJUAN KLINIK ( INFORMED CONSENT )

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS XXXXXXX XXXXXXXXX RUMAH SAKIT XXXXXXXX XXXXXXX

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN UJI KLINIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………

Status : Pasien / keluarga pasien

Usia Tahun ( Pria / Wanita )

Alamat : …………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………

No. KTP / Identitas lainnya : ………………………………………....

No. urut : …………………………………………

Setelah mendapat penjelasan selengkapnya dan menyadari maksud, tujuan dan manfaat penelitian tersebut di bawah ini yang berjudul :

KESESUAIAN HASIL PEMERIKSAAN GLUKOSURIA METODE KONVENSIONAL BENEDICT

DENGAN METODE SPEKTROFOTOMETRI

Maka saya / keluarga saya bersedia berperan serta dalam penelitian tersebut di atas sebagai subjek penelitian dan bersedia dilakukan pemeriksaan urin di laboratorium selama penelitian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, penuh tanggung jawab tanpa paksaan pihak manapun.

Bandung, 2007

Peneliti Yang membuat pernyataan,

( Xxxxxxx Xxxxxxxxxx ) ( )

50

LAMPIRAN 2

Data Pengamatan dari 104 Subjek Penelitian

No JK Spektro Xxxxxxxx Xx JK Spektro Xxxxxxxx Xx JK Spektro Xxxxxxxx

1	P	Positif 3	Positif 4	36	L	Negatif	Negatif	71	L	Negatif	Negatif
2	P	Positif 1	Positif 1	37	P	Negatif	Negatif	72	L	Negatif	Negatif
3	P	Positif 1	Positif 1	38	L	Negatif	Negatif	73	P	Positif 1	Trace
4	L	Positif 1	Positif 1	39	L	Positif 1	Positif 1	74	P	Negatif	Trace
5	L	Negatif	Negatif	40	L	Negatif	Negatif	75	L	Negatif	Negatif
6	P	Negatif	Negatif	41	L	Negatif	Negatif	76	L	Negatif	Negatif
7	P	Positif 1	Positif 3	42	L	Positif 1	Positif 3	77	P	Negatif	Trace
8	P	Trace	Positif 1	43	L	Negatif	Negatif	78	L	Negatif	Positif 1
9	L	Negatif	Negatif	44	P	Negatif	Negatif	79	L	Negatif	Trace
10	L	Positif 2	Positif 2	45	P	Negatif	Trace	80	L	Positif 1	Positif 1
11	P	Positif 1	Positif 1	46	L	Negatif	Negatif	81	P	Negatif	Trace
12	L	Positif 1	Positif 2	47	L	Negatif	Negatif	82	L	Positif 1	Negatif
13	P	Positif 3	Positif 4	48	L	Negatif	Negatif	83	P	Negatif	Negatif
14	L	Positif 1	Positif 4	49	L	Negatif	Negatif	84	L	Negatif	Negatif
15	P	Trace	Positif 1	50	L	Negatif	Negatif	85	P	Negatif	Negatif
16	P	Positif 1	Positif 1	51	P	Negatif	Positif 3	86	P	Negatif	Trace
17	P	Trace	Positif 3	52	P	Positif 2	Positif 1	87	L	Negatif	Negatif
18	P	Negatif	Negatif	53	L	Negatif	Negatif	88	L	Negatif	Trace
19	L	Negatif	Trace	54	L	Negatif	Negatif	89	L	Negatif	Negatif
20	L	Negatif	Negatif	55	P	Negatif	Trace	90	P	Negatif	Trace
21	L	Negatif	Positif 1	56	L	Negatif	Negatif	91	L	Negatif	Trace
22	P	Negatif	Negatif	57	P	Negatif	Negatif	92	L	Negatif	Trace
23	P	Negatif	Negatif	58	L	Negatif	Negatif	93	L	Negatif	Negatif
24	L	Negatif	Negatif	59	L	Negatif	Negatif	94	L	Negatif	Negatif
25	P	Negatif	Negatif	60	P	Negatif	Negatif	95	P	Negatif	Positif 1
26	P	Negatif	Positif 1	61	P	Negatif	Negatif	96	L	Negatif	Positif 1
27	P	Negatif	Trace	62	L	Negatif	Negatif	97	L	Negatif	Trace
28	L	Negatif	Negatif	63	P	Negatif	Negatif	98	L	Negatif	Trace
29	P	Negatif	Positif 1	64	L	Negatif	Negatif	99	P	Negatif	Trace
30	P	Negatif	Positif 1	65	L	Negatif	Negatif	100	L	Negatif	Negatif
31	P	Negatif	Negatif	66	L	Negatif	Trace	101	L	Negatif	Negatif
32	L	Negatif	Negatif	67	L	Negatif	Trace	102	P	Negatif	Negatif
33	L	Negatif	Negatif	68	P	Negatif	Negatif	103	P	Negatif	Negatif
34	L	Negatif	Negatif	69	L	Negatif	Negatif	104	P	Negatif	Negatif
35	L	Negatif	Negatif	70	P	Negatif	Positif 1

LAMPIRAN 3

Tabel 4.3 Tabel Korelasi Spearman

Correlations

		Benedict
Spearman's rho Spektro	Correlation Coefficient	.643
	Sig. (2-tailed)	.000
	N	104

LAMPIRAN 4

Data Spesifikasi Autoanalyzer (xxxx://xxxxxxxxxxx.xxxxxxx.xxx, 2007)

Clinitek®500 Urine Chemistry Analyzer

Technical specifications

Size Depth: 12.8 in. (32.4 cm)

Width: 14.8 in. (37.7 cm)

Height: 11.1 in. (28.2 cm)

Weight 16.3 lb (7.4 kg)

Power 100 V to 240 V ±10%; 50/60 Hz

Throughput One sample every 7 seconds

Ambient operating Temperature range

Ambient operating Humidity range

18ºC to 30ºC (64ºF to 86ºF) 20% to 85% relative humidity

Computer interface Unidirectional with Clinitek® 200 + emulation 25RS-232D

25 PIN

Printer interface Parallel port

LAMPIRAN 5

Gambar 1.5.1 Hasil Pemeriksaan Xxxxxx Xxxxxxxx

Gambar 1.5.2 Hasil Pemeriksaan Metode Spektrofotometri

Gambar 1.5.3 Bayer Clinitek®500 Urine Chemistry Analyzer

Gambar 1.5.4 Reagen Strip Bayer Multistix® 10 SG

(xxxx://xxxxxxxxxxx.xxxxxxx.xxx, 2007)

Gambar 1.5.5 Cara Pemakaian Clinistrip®

(xxxx://xxxxxxx.xxxx.xxxx.xxx, 2008)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama lengkap : Xxxxxxx Xxxxxxxxxx Nomor Pokok Mahasiswa : 0410183

Tempat dan tanggal lahir : Cilacap, 28 Oktober 1986

Alamat : Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxx XX / 00X Xxxxxxx

Riwayat Pendidikan :

• TK Xxxxx Xxxxxxxxxxx Cilacap 1991 - 1992

• SD Xxxxx Xxxxxxxxxxx Cilacap 1992 - 1994

• SD Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx 1994 - 1998

• SLTP Xxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx 1998 - 2001

• SMUN 1 Cirebon 2001 - 2004

• Fakultas Kedokteran UK Maranatha Bandung 2004 - sekarang

57