PERJANJIAN KERJA SAMA

1

PERJANJIAN KERJA SAMA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARANGANYAR DENGAN

KEPALA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN CABANG SURAKARTA

TENTANG

PESERTA JAMINAN KESEHATAN DAERAH YANG DIINTEGRASIKAN DALAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

NOMOR : 4 4 0 / 7 6 / PKS/ XII/ 2017

NOMOR : 8 6 1 /K T R /V I-06 / 1217

Pada hari ini J u m a t tanggal d u a puluh sem bilan b u lan D esem ber ta h u n d u a ribu tu ju h beias bertem pat di K aranganyar, yang b e rtan d a tan g an di baw ah ini:

I. dr. XXXXXXXXX XXXXXX, :	KEPALA	DINAS	KESEHATAN
M. Kes.	KABUPATEN		KARANGANYAR,

berk ed u d u k an di Ja la n Lawu Nomor

168 K aranganyar, b erd asark an S u rat K uasa B upati K aranganyar Nomor 8 0 0 /4 4 1 . l / X I I / 2 0 17 tanggal 27

D esem ber 2017 , dalam hal ini bertindak u n tu k d an a ta s nam a jab a tan n y a serta sah mewakili Pem erintah K abupaten K aranganyar, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. xx. XXXX XXXXXXX, MM., AAK.

KEPALA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

CABANG SURAKARTA, berk ed u d u k an di Ja la n Ki M angun Sarkoro Nomor

114 S u rak arta, b erd asark an K eputusan D irektur U tam a B adan Penyelenggara Ja m in a n Sosial K esehatan Nomor 3 0 3 4 / P e g - 0 4 / 0617 Tanggal 02 J u n i 2017 , dalam hal ini bertindak u n tu k d an a ta s nam a jab a tan n y a serta sah m ewakili B adan Penyelenggara Ja m in a n Sosial K esehatan, selan ju tn y a d iseb u t PIHAK KEDUA.

2

B erdasarkan :

1. U ndang-U ndang Nomor 10 T ahun 1950 ten tan g P em b en tu k an Provinsi Jaw a Tengah;

2. U ndang-U ndang Nomor 13 T ahun 1950 ten tan g P em bentukan D aerah- D aerah K abupaten Dalam Lingkungan Provinsi Ja w a Tengah;

3. U ndang-U ndang Nomor 40 T ahun 2004 ten tan g Sistem Ja m in a n Sosial Nasional;

4. U ndang-U ndang Nomor 36 T ahun 2009 ten tan g K esehatan; \

5. U ndang-U ndang Nomor 24 T ahun 2011 ten tan g B adan Penyelenggara Ja m in a n Sosial Nasional;

6. U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g P em erintahan D aerah, sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali terak h ir dengan U ndang- u n d an g Nomor 9 J ah u n 2015 tentang P eru b ah an K edua Atas U ndang- U ndang Nomor 23 T ahun 2014 tentang P em erintahan D aerah;

7. P eratu ran Pem erintah Nomor 58 T ahun 2005 ten tan g Penyelenggaraan K euangan D aerah;

8. P eratu ran Pem erintah Nomor 65 T ahun 2005 ten tan g Pedom an P en y u su n a^ dan Penerapan Pelayanan Minimal;

9. P eratu ran Pem erintah Nomor 50 T ahun 2007 ten tan g T ata Cara P elak san aan Kerja Sam a D aerah;

10. P eratu ran Pem erintah Nomor 101 T ahun 2012 ten tan g Penerim a B an tu an Iu ran Ja m in a n K esehatan, sebagaim ana telah d iu b ah dengan P eratu ran Pem erintah Nonjor 76 T ahun 2015 ten tan g P eru b ah an Atas P eratu ran Pem erintah Nomor 101 T ahun 2012 ten tan g Penerim a B an tu an Iu ran Ja m in a n K esehatan;

11. P eratu ran Pem erintah Nomor 85 T ahun 2013 ten tan g T ata C ara H ubungan A ntar Lem baga B adan Penyelenggara Ja m in a n Sosial;

12. P eratu ran Presiden Nomor 12 T ahun 2013 ten tan g Ja m in a n K esehatan, sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali terak h ir dengan, P eratu ran Presiden Nomor 28 T ahun 2016 tentang P eru b ah an Ketiga Atas P eratu ran Presiden Nomor 12 T ahun 2013 ten tan g Ja m in a n K esehatan;

13. P eratu ran Presiden Nomor 109 T ahun 2013 ten tan g P enahapan K epesertaan Program Ja m in a n Sosial;

14. In stru k xx Xxxxxxxx Nomor 8 T ahun 2017 ten tan g O ptim alisasi P elak san aan Program Ja m in a n K esehatan Nasional;

15. P eratu ran M enteri K esehatan Nomor 71 T ahun 2013 ten tan g Pelayanan K esehatan p ad a Ja m in a n K esehatan Nasional, sebagaim ana telah d iu b ah dengan P eratu ran M enteri K esehatan Nomor 99 T ah u n 2015 ten tan g P eru b ah an Atas P eratu ran M enteri K esehatan Nomor 71 T ahun 2013 ten tan g Pelayanan K esehatan p ad a Ja m in a n K esehatan Nasional;

16. P eratu ran M enteri K esehatan Nomor 28 T ahun 2014 ten tan g Pedom an P elaksanaan Program Ja m in a n K esehatan Nasional;

17. P eratu ran B adan Penyelenggara Ja m in a n Sosial K esehatan Nomor 1 T ahun 2014 ten tan g Penyelenggaraan Ja m in a n K esehatan;

18. P eratu ran B adan Penyelenggara Ja m in a n Sosial K esehatan Nomor 6

rp„l n m f f i. J------ T~l----- 1- - 1---- rr . " '

3

19. P eratu ran D aerah Provinsi Jaw a Tengah Nomor 1 T ah u n 2008 tentang Pengelolaan K euangan D aerah;

20. P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 7 T ah u n 2014 tentang K erjasam a D aerah;

21. P eratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 13 T ah u n 2017 tentang A nggaran P endapatan dan B elanja D aerah T ahun A nggaran 2018;

22. P eratu ran B upati K aranganyar Nomor 121 T ah u n 2017 tentang P enjabaran A nggaran P endapatan d an B elanja D aerah T ahun A nggaran 2018;

23. K esepakatan B ersam a Pem erintah K abupaten K aranganyar dengan B adan Penyelenggara Ja m in a n Sosial K esehatan Nomor 4 4 0 /4 2 /M o U /X I/2 0 1 5 dan Nomor 127 l /M o U / V I .0 6 / 1115 tentang K epesertaan Ja m in a n K esehatan N asional bagi Penerim a B an tu an Iu ran Pem erintah K abupaten K aranganyar.

PIHAK KESATU d an PIHAK KEDUA yang selan ju tn y a d iseb u t PARA PIHAK sepakat u n tu k m elakukan Perjanjian Kerja Sam a dengan k e ten tu an dan syarat - syarat sebhgai b erikut :

BAB I KETENTUAN UMUM

. Pasal 1

Dalam Perjanjian Kerja Sam a ini yang dim aksud dengan :

1. Ja m in a n K esehatan yang selanjutnya d iseb u t Ja m in a n K esehatan Nasional a ta u disingkat JKN adalah jam in an b e ru p a perlindungan k eseh a tan agar Peserta m em peroleh m anfaat pem eliharaan keseh a tan dan perlindungan dalam m em enuhi k e b u tu h a n d a sa r k eseh a tan yang diberikan kepada p en d u d u k K abupaten K aranganyar yang iu rannya dibayar oleh PIHAK KESATU;

2. B adan Penyelenggara Ja m in a n Sosial K esehatan yang selanjutnya disingkat BPJS K esehatan adalah PIHAK KEDUA yaitu b ad an hukum publik yang d ib entuk u n tu k m enyelenggarakan Program Jam in an K esehatan Nasional;

3. Peserta ad alah setiap orang yang didaftarkan oleh PIHAK KESATU u n tu k d iik u tk an sertak an dalam Ja m in a n K esehatan Nasional;

4. NIK ad alah Nomor Induk K ependudukan yang dimiliki oleh setiap penduduk;

5. M utasi P eserta ad alah p eru b ah an d a ta Peserta m eliputi p en am b ah an d a n / a ta u pen g u ran g an d a ta Peserta;

6. M anfaat ad a lah faedah Ja m in a n K esehatan yang m enjadi h ak Peserta;

7. Iuran Ja m in a n K esehatan selanjutnya d iseb u t Iu ran ad alah sejum lah u ang yang dibayar secara te ra tu r oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA a ta s Ja m in a n K esehatan Nasional yang diselenggarakan oleh PIHAK KEDUA;

8. Identitas Peserta ad alah K artu Indonesia S ehat yang paling sedikit

4

9. Virtual Account ad alah nom or rekening virtual yang d isediakan oleh PIHAK KEDUA sebagai rekening tu ju a n dalam pem bayaran iu ran Ja m in a n K esehatan dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA;

10. Fasilitas K esehatan yang selanjutnya d iseb u t dengan F askes ad alah fasilitas k eseh a tan yang d itu n ju k oleh PIHAK KEDUA u n tu k m em berikan pelayanan k eseh a tan kepada Xxserta;

11. Perneliharaan K esehatan adalah u p ay a k eseh a tan yang m eliputi peningkatan, pencegahan, penyem buhan d an pem u iihan keseh atan ;

12. C akupan K epesertaan m enyeluruh ad alah terd aftarn y a se lu ru h p en d u d u k di wilayah K abupaten K aranganyar m enjadi P eserta Ja m in a n K esehatan Nasional;

13. Pekerja B u k an Penerim a U pah yang selanjutnya d iseb u t PBPU adalah setiap orang }ra ng bekerja a ta u b e ru sah a a ta s risiko sendiri;

14. Pekerja Penerim a U pah yang selanjutnya d iseb u t PPU ad a lah setiap orang yang bekerja p ad a Pem beri Kerja dehgan m enerim a gaji a ta u u p ah ;

15. Peserta yang m enunggak ad alah Peserta PBPU yang memiliki K artu Keluarga d a n / a ta u KTP-el K abupaten K aranganyar;

16. Pengalihan K epesertaan ad alah p erp in d ah an jen is k ep esertaan PBPU yang m enunggak ta ra n m enjadi Peserta P end u d u k yang d id aftark an oleh PIHAK KESATU;

17. Pengalihan K epesertaan selain Peserta PBPU m enunggak adalah perp in d ah an jenis k ep esertaan eks PPU yang d iu su lk an oleh PIHAK KESATU d a n / a ta u m engacu kepada k e ten tu an yang beriaku;

18. Pejabat yang d itu n ju k adalali . Pejabat yang diberikan kew enangan baik oleh PIHAK KESATU d an PIHAK KEDUA;

19. Rekonsiliasi ad alah proses pencocokan d a ta p eserta d an iu ran a n ta ra PIHAK KESATU d an PIHAK KEDUA.

BAB II MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) M aksud Perjanjian Xxxxx Xxx a adalah sebagai d a sa r bagi PARA PIHAK dalam m elak san ak an pem berian Ja m in a n K esehatan N asional bagi P enduduk yang d idaftarkan oleh Pem erintah K abupaten K aranganyar u n tu k selanjutnya dikelola oleh PIHAK KEDUA.

(2) T ujuan Perjanjian Xxxxx Xxx a adalah terselenggaranya Ja m in a n K esehatan Nasional bagi P enduduk yang d id aftark an oleh Pem erintah K abupaten K aranganyar.

BAB III RUANG LINGKUP

Pasal 3

R uang Lingkup Perjanjian Xxxxx Xxx a ini ad alah k ep esertaan Program Ja m in a n K esehatan Nasional, pem bayaran iu ran Peserta d an p e lak san aan

5

BAB IV

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 4

(1) PIHAK KESATU m em punyai h ak :

a. m em peroleh Ja m in a n Pem eliharaan K esehatan bagi P eserta yang telah terdaftar dalam d aftar Peserta;

b. m em peroleh inform asi dari PIHAK KEDUA b erk a itan dengan prosedur pelayanan k eseh a tan yang diberikan kepada Xxserta;

x. x enyam paikan k e lu h an kepada PIHAK KEDUA seh u b u n g an dengan pelayanan k eseh a tan yang diterim a oleh Peserta;

x. x em berikan m asu k an d an saran g u n a p eningkatan pelayanan yang diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta;

e. m en d ap a tk an d a ta Peserta Program Ja m in a n K esehatan Nasional yang m enunggak dari PIHAK KEDUA; dan

f. m en d ap a tk an inform asi d an d a ta Peserta pengalihan yang telah divalidasi serta diverifikasi dari PIHAK KEDUA.

(2) PIHAK KESATU berkew ajiban :

a. m elakukan p en d a taan Peserta yang d iik u tsertak an dalam Program Ja m in a n K esehatan Nasional dengan m enetapkan ju m la h P eserta yang benar d an ak urat;

b. m em astikan bahw a d aftar Reserta yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah b en ar dan ak u ra t;

c. m elakukan rekonsiliasi d a ta Peserta dan iu ran setiap 1 (satu) bulan sekali a ta u sew aktu - w aktu bila diperlukan dengan PIHAK KEDUA yang d itu an g k an dalam B erita A cara yang d itan d a tan g an i PARA PIHAK;

x. x enyerahkan d aftar Peserta yang m em enuhi k e te n tu an yang d ite tapkan kepada PIHAK KEDUA, term asu k d aftar Peserta tam b a h an d a n / a ta u M utasi P eserta (by nam e by address);

e. m elakukan pem bayaran iu ran Peserta kepada PIHAK KEDUA secara tepat w aktu paling lam bat tanggal 10 (sepuluh) b u lan berjalan dan dalam ju m lah sebagaim ana d ia tu r dalam Perjanjian ini;

x. x em bantu PIHAK KEDUA m em berikan inform asi ten tan g k e ten tu an dan p rosedur pelayanan k eseh a tan kepada Peserta; dan

g. m entaati sem ua k e ten tu an d an pro sed u r pelayanan k eseh a tan yang berlaku.

Pasal 5

(1) PIHAK KEDUA m em punyai h ak :

a. m enerim a d aftar P eserta yang telah m em enuhi k e te n tu an d an pro sed u r yang telah d ite tap k an dari PIHAK KESATU d an m elak u k an m igrasi terh ad ap daftar P eserta te rseb u t ke dalam database PIHAK KEDUA yang u n tu k selan ju tn y a database te rseb u t m enjadi d a sa r bagi PIHAK KEDUA u n tu k m em berikan pelayanan kepada Peserta;

b. m enagihkan dan m enerim a pem bayaran iu ran Peserta sebagaim ana

6

r

(2) PIHAK KEDUA m em punyai kew ajiban :

a. m enerbitkan Identitas Peserta;

b. m enyerahkan Identitas Peserta kepada D inas Sosial paling lam bat 3 (tiga) hari setelah d ilak u k an pem bayaran iu ran oleh PIHAK KESATU;

c. m engirim kan tagihan iu ran kepada PIHAK KESATU paling lam bat tanggal 3 (tiga) setiap bulan;

x. x em berikan inform asi kepada PIHAK KESATU mengenai^ jenis kepesertaan;

e. m em berikan inform asi kepada PIHAK KESATU m engenai hal - hal yang berkaitan dengan pro sed u r pelayanan k eseh a tan bagi Peserta;

f. m enerim a d an m enindaklanjuti kelu h an dari PIHAK KESATU seh u b u n g an dengan pelayanan k eseh a tan yang diterim a oleh Peserta;

g. m em berikan jam in an kepada Peserta u n tu k m en d ap a tk an pelayanan k eseh a tan sesuai dengan ketentuari d an p ro sed u r yang berlaku; dan

h. m elakukan rekonsiliasi d a ta Peserta d an iu ran setiap 1 (satu) b u lan a ta u se w aktu - w aktu bila d ib u tu h k an dengan PIHAK KESATU yang d itu angkan dalam B erita A cara yang d itan d a tan g an i PARA PIHAK.

BAB V PESERTA

Pasal 6

(1) Ju m la h P eserta p ad a sa a t d itan d a tan g an in y a Perjanjian ini adalah sejum lah 10 .000 (sepuluh ribu) jiw a sesuai dengan d aftar Peserta yang d ite tap k an b e rd asark an K eputusan B upati K aranganyar yang m em uat d a ta n am a d an a lam at (by nam e by address).

(2) Peserta sebagaim ana dim aksud p ad a ayat (1) ak an m en d ap a tk an Identitas Peserta yang d iterbitkan oleh PIHAK KEDUA.

(3) Peserta sebagaim ana dim aksud p ad a ayat (1) h a ru s m em punyai Nomor Induk K ependudukan (NIK) u n tu k didaftarkan p ad a PIHAK KEDUA.

(4) Ju m lah P eserta selam a jan g k a w aktu Perjanjian Xxxxx Xxx a ini d ap at berubah k a ren a adanya M utasi Peserta yang d ib eritah u k an secara tertulis cq. Dinas Sosial kepada PIHAK KEDUA oleh PIHAK KESATU.

(5) M utasi Peserta hanya berlaku u n tu k :

a. P enam bahan P eserta :

1) P eserta baru;

2) T am bahan anggota keluarga;

3) P eserta PBPU m enunggak yang d iu su lk an oleh PIHAK KESATU;

4) P eserta PBPU tidak m enunggak yang m asu k dalam d aftar Peserta yang d iu su lk an oleh PIHAK KESATU, wajib m elam pirkan S u ra t P ernyataan bersedia dialihkan ke P enduduk yang d idaftarkan oleh PIHAK KESATU.

b. P engurangan P eserta d a n / a ta u Penggantian Peserta :

1) M eninggal dunia;

2) Pindah p en d u d u k ke lu ar K abupaten K aranganyar;

3) B erubah s ta tu s ekonomi; dan

7

(7) PIHAK KEDUA ak an m elakukan verifikasi d a ta P eserta m enunggak u n tu k d iserah k an kepada PIHAK KESATU.

(8) T unggakan Peserta PBPU sam pai dengan bulan berjalan sebelum dialihkan tetap m enjadi kew ajiban Peserta.

(9) PIHAK KESATU h anya ak an m enanggung iu ran P eserta setelah m enjadi P enduduk yang didaftarkan oleh PIHAK KESATU.

(10) Peserta sebagaim xxx yang dim aksud pad a ayat (5) yang ingin m engajukan keluar dari k ep esertaan P enduduk yang d idaftarkan oleh PIHAK lyESATU m aka wajib m elakukan p e lu n asan tun g g ak an iu ran d an kepadanya berlaku m ekanism e d en d a pelayanan k eeh a tan sesu a i dengan k e ten tu an yang berlaku.

(11) PARA PIHAK ak an m elakukan rekonsiliasi d a ta P eserta setiap 1 (satu) b u lan sekali a ta u sew aktu - w aktu bila d ib u tu h k a n d an d itu an g k an dalam B erita A cara yang d itan d a tan g an i PARA PIHAK.

(12) Proses adm in istrasi k ep esertaan m engacu kepada k e te n tu an Program Ja m in a n K esehatan Nasional yang dikelola oleh PIHAK KEDUA.

BAB VI

PENGALIHAN DAN TUNGGAKAN KEPESERTAAN

Pasal 7

(1) Pengalihan P eserta d ap a t diberikan p ad a p en d u d u k K abupaten K aranganyar yang telah memiliki Identitas K ependudukan, yang terdiri dari :

a. Peserta PBPU yang terdaftar di kelas 3 (tiga) yang m enunggak;

b. Peserta eks PPU.

(2) Pengalihan sebagaim ana dim aksud pad a ayat (1) d idaftarkan oleh PIHAK KESATU b e rd a sa rk an p en etap an hasil verifikasi oleh D inas Sosial.

(3) Xxxxalihan sebagaim ana dim aksud p ad a ayat (1) dilengkapi dengan S u ra t Pernyataan yang dikeluarkan oleh PIHAK KESATU dengan lam piran Peserta pengalihan (minimal m em uat : Nomor K artu BPJS K esehatan, Nomor In d u k K ependudukan, Nama Peserta d an su ra t pern y a taan kesediaan p e lu n asan tunggakan berm aterai

(4) Peserta pengalihan didaftarkan dengan h ak peraw atan kelas 3 (tiga).

(5) Pengalihan sebagaim ana dim aksud p ad a ayat (1) terh itu n g sejak d idaftarkan oleh PIHAK KESATU.

(6) T unggakan iu ran Peserta pengalihan tetap m enjadi tanggung jaw ab Peserta yang dialihkan sesu a i k e ten tu an yang berlaku.

BAB VII IDENTITAS PESERTA

Pasal 8

(1) PIHAK KEDUA m enyerahkan Identitas Peserta kepada D inas Sosial selaku p e lak san a validasi d an verifikasi d a ta m asy arak a t m iskin, u n tu k selanjutnya diberikan kepada Peserta sebagai bukti u n tu k m en d ap atk an

8

BAB VIII

IURAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Pasal 9

(1) Dalam Penyelenggaraan Ja m in a n K esehatan N asional sebagaim ana d iatu r dalam Perjanjian ini, PIHAK KESATU wajib m em bayar sejum lah iuran kepada PIHAK KEDUA b erd asark an d a ta Peserta sebagaim ana dim aksud p ad a Pasal 6 ay at (1). \

(2) Pem bayaran iu ran PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dengan k e ten tu an d an ta ta cara pem bayaran sebagaim ana d iu raik an sebagai berikut :

a. b esaran iu ran P eserta m engacu p ad a iu ran p en d u d u k yang didaftarkan oleh Pem erintah D aerah sebesar R p 23 .000 ,00 (dua p u lu h tiga ribu rupiah) per jiw a per bulan;

b. apabila b esaran iu ran Ja m in a n K esehatan p en d u d u k yang didaftarkan oleh Pem erintah D aerah per jiw a per bulan sebagaim ana d ia tu r h u ru f a m engalam i p eru b ah an , m aka dengan ad an y a p e ru b a h a n te rseb u t akan d ilakukan penyOsuaian iu ran yang berlaku sejak tanggal berlakunya p e ru b ah an P eratu ran P eru ndang-undangan tersebut;

c. PIHAK KESATU m em bayarkan iu ran p en d u d u k yang d idaftarkannya dalam Program Ja m in a n K esehatan Nasional kepada PIHAK KEDUA dengan m enggunakan su m b er d an a dari A nggaran P en d ap atan dan B elanja D aerah K abupaten.K aranganyar T ahun 2018;

d. pem bayaran iu ran Peserta dilakukan selam bat - lam batnya tanggal 10 (sepuluh) setiap b u lan berjalan, dikecualikan p ad a b u lan J a n u a r i dan Februari 2018 ak an dibayarkan paling lam bat b u lan M aret 2018;

e. pem bayaran iu ran oleh PIHAK KESATU d ilak u k an m elalui Virtual Account dengan Nomor d an Nam a B ank yang ak an d isam p aik an secara tertulis oleh PIHAK KEDUA; dan

f. apabila PIHAK KESATU tidak m elakukan pem bayaran a ta u m asih ada iu ran yang tertunggak p ad a m asa Perjanjian, m ak a PIHAK KESATU m elakukan p e lu n asan terh ad ap iu ran yang tertunggak te rseb u t dalam ta h u n anggaran berikutnya.

(3) T erhadap kelebihan pem bayaran iuran oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, m aka :

a. apabila kelebihan pem bayaran iu ran te rseb u t d ik etah u i dalam jan g k a w aktu Perjanjian Kerja Sam a ini, kelebihan pem bayaran te rseb u t ak an d ikom pensasikan dengan iu ran b u la n / ta h a p an berikutnya; dan

b. apabila kelebihan pem bayaran iu ran te rseb u t setelah Perjanjian Kerja Sam a berakhir, kelebihan pem bayaran te rseb u t ak an dikem balikan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK KESATU.

BAB IX JANGKA WAKTU

Pasal 10

9

(2) PARA PIHAK sep ak a t u n tu k saling m em b eritah u k an m ak su d n y a u n tu k m em perpanjang Perjanjian ini dalam w aktu selam bat-lam batnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya Peijanjian a ta u dalam w ak tu yang disepakati PARA PIHAK.

BAB X PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 11

Pem berian jam in an Pelayanan K esehatan oleh PIHAK KEDUA, m eliputi :

a. pem berian m anfaat diberikan bagi Peserta yang telah d id aftark an d an telah memiliki Identitas Peserta;

b. pem berian m an faat yang ak an diberikan oleh PIHAK KEDUA ad alah sesuai dengan m an faat dalam Program Ja m in a n K esehatan Nasional;

c. ru an g lingkup pem berian m anfaat a ta u pelayanan k eseh a tan m engacu kepada P e ratu ran P eru n d an g -u n d an g an yang berlaku;

d. h ak kelas peraw atan raw at inap bagi P en d u d u k yang d idaftarkan oleh PIHAK KESATU di Fasilitas K esehatan Tingkat L anjutan adalah kelas 3 (tiga);

e. prosedur pelayanan diberikan sesuai dengan P e ratu ran P eru n d an g an yang berlaku.

. BAB XI

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

Pasal 12

(1 ) Yang d im aksud dengan k ead aan m em aksa (selanjutnya d iseb u t “Force Majeure”) ad a lah su a tu k ead aan yang terjadi di lu ar kem am puan, kesalah an a ta u k e k u asa a n PARA PIHAK d an yang m enyebabkan PIHAK yang m engalam inya tidak d ap a t m elak san ak an a ta u te rp a k sa m en u n d a p e lak xxx xxx xxx ajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure terseb u t m eliputi ben can a alam , banjir, w abah, perang, pem berontakan, h u ru - h a ra , pem ogokan um um , kebakaran, d an keb ijak san aan Pem erintah yang berpengaruh secara langsung terh ad ap p e lak san aan Perjanjian ini.

(2) Dalam hal terjadinya peristiw a Force Majeure, m ak a PIHAK yang terhalang u n tu k m elak san ak an kew ajibannya tidak d ap a t d itu n tu t oleh PIHAK lainnya. PIHAK yang terk en a Force Majeure wajib m em b eritah u k an adanya peristiw a Force Majeure te rseb u t kepada PIHAK yang lain secara tertulis paling lam bat 7 (tujuh) hari kalender sejak sa a t terjadinya Force Majeure, yang d ik u a tk an oleh S u ra t K eterangan dari pejabat yang berw enang yang m enerangkan ad an y a peristiw a Force Majeure terseb u t. Pihak yang terkena Force Majeure wajib m engupayakan secara m aksim al u n tu k tetap m elak san ak an kew ajibannya sebagaim ana d ia tu r dalam Perjanjian ini segera setelah peristiw a Force Majeure berakhir.

(3) Apabila peristiw a Force Majeure terseb u t berlangsung te ru s hingga m elebihi a ta u diduga oleh PIHAK yang m engalam i Force Majeure ak an m elebihi

10

(4) Sem ua kerugian d an biaya yang diderita oleh salah sa tu PIHAk sebagai akibat terjadinya peristiw a Force Majeure m eru p ak an tanggung jaw ab m asing - m asing PIHAK.

BAB XII WANPRESTASI

Pasal 13

\

Dalam hal terjadi w anprestasi, dim ana salah sa tu PIHAK lalai a ta u sengaja

tidak m elak san ak an seperti yang telah disepakati dalam Perjanjian ini dalam hal b u k an d ik aren ak an force majeure, m ak a PIHAK yang dirugikan d ap a t m en u n tu t ganti rugi pad a PIHAK lainnya sejum lah kerugian yang diderita.

BAB XIII PEN GAKHI RAN PERJANJIAN

Pasal 14

(1) Perjanjian K erja'Sam a ini berakhir, apabila :

a. m eru p ak an k esep ak a tan PARA PIHAK;

b. adanya k e ten tu an P eratu ran P erundang - u n d an g an yang m enyebabkan Perjanjian Kerja Sam a ini tidak d ap a t dilaksanakan;

x. x xx u at Perjanjian b a ru sebagai pengganti Xxxxxxxxxx xxx x;

d. hilangnya objek Perjanjian Xxxxx Xxx a;

e. berakhirnya m asa Perjanjian;

f. salah sa tu PIHAK tidak m elaksanakan d a n / a ta u m elanggar k e ten tu an Perjanjian.

(2) D engan b erakhirnya a ta u diakhirinya Perjanjian Kerja S am a ini, m aka PARA PIHAK h a ru s m enyelesaikan segala hal yang m asih m enjadi kew ajiban sebagai akibat dari p e lak san aan Perjanjian Kerja Sam a ini.

BAB XIV PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Pasal 15

(1) Perselisihan yang tim bul sebagai akibat d ilak san ak an n y a Perjanjian Kerja Sam a ini diselesaikan secara m usyaw arah m ufakat.

(2) Dalam hal penyelesaian perselisihan sebagaim ana d im ak su d ayat (1) tidak tercapai, m aka PARA PIHAK sep ak a t m enyerahkan penyelesaiannya kepada M enteri D alam Negeri d an k ep u tu san n y a bersifat final.

BAB XV

ADDENDUM

Pasal 16

Hal-hal yang belum d ia tu r d a n / a ta u belum cu k u p d ia tu r dalam Perjanjian

11

BAB XVI PENUTUP

Pasal 17

Perjanjian Kerja Sam a ini d ib u a t dan d itan d a tan g an i oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, b u lan d an ta h u n sebagaim ana d iseb u t p ad a awal Perjanjian Kerja Sam a ini, d ib u a t dalam rangkap 2 (dua) asli berm eterai cu k u p dan m em punyai k ek u a tan h u k u m yang sam a u n tu k m asing-m asing PIHAK.v

KEDUA,

xx. XXXX XXXXXXX, MM., AAK.

4 \

^ d r . CUCUK XXXX XXXXXX, X.Xxx.