PERJANJIAN KERJASAMA
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR DENGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARANGANYAR NOMOR : 2 8 /S P /III.6 .A U /H /2 0 1 7
NOMOR : mho/ '• ' ^/ xi / zoi f c
TENTANG
PENERAPAN STRATEGI DIRECTLY OBSERVED TREATMENT SHORT COURSE
DI RUMAH SAKIT
Pada h ari ini, kam is tanggal sep u lu h b u lan novem ber ta h u n d u a rib u enam belas, bertem p a t di D inas K esehatan K abupaten K aranganyar, yang b e rtan d a tan g an di baw ah ini:
1. dr. Aditiya N urcahyanto : D irektur R um ah Sakit PKU
M uham m adiyah K abupaten K aranganyar, b erk ed u d u k an d an b erk an to r di Jl. P ap ah an T asikm adu K aranganyar, b e rd asark an K eputusan Pim pinan W ilayah M uham m adiyah Ja w a Tengah Nomor 0 2 2 /K E P /II.0 /D /2 0 1 5 tertanggal
21 Mei 2015 ten tan g Pengangkatan D irektur RS PKU M uham m adiyah K aranganyar, selan ju tn y a d isebut sebagai PIHAK KESATU.
2. dr. C ucuk H ern Kusum o,M .Kes : Kepala D inas K esehatan K abupaten
K aranganyar, b erk ed u d u k an di Ja la n Lawu Nomor 168
K aranganyar, b e rd asark an K eputusan B upati K aranganyar Nomor 8 2 1 .2 /9 1 5 T ahun 2016
ten tan g P engangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam J a b a ta n Pim pinan Tinggi P ratam a di L ingkungan Pem erintah K abupaten K aranganyar, dalam hal ini bertin d ak u n tu k d an a ta s n am a D inas K esehatan K abupaten K aranganyar, selan ju tn y a d isebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU d an PIHAK KEDUA yang selan ju tn y a d iseb u t PARA PIHAK, m enerangkan bahw a dem i kepentingan pengem bangan b ersam a d an
Halaman 1 dari 7
dilandasi oleh keinginan b ersam a u n tu k saling m em b an tu sesuai k em am puan d an fungsi m asing-m asing u n tu k b erp eran serta di dalam penyelenggaraan pem erin tah an d an p em b an g u n an d aerah k h u su sn y a di bidang k eseh a tan , m ak a sep ak a t u n tu k m em b u at Perjanjian K erjasam a b e rd asark an :
1. U ndang-U ndang Nomor 4 T ah u n 1984 ten tan g W abah Penyakit M enular (Lem baran Negara Republik Indonesia T ah u n 1984 Nomor 20 , T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 3273);
2. U ndang-U ndang Nomor 36 T ah u n 2009 ten tan g K esehatan (Lem baran N egara Republik Indonesia T ah u n 2009 Nomor 144, T am bahan L em baran Negara R epublik Indonesia Nomor 5063);
3. U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g P em erintahan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ah u n 2014 Nomor 244, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali terak h ir dengan U ndang-U ndang Nomor 9 T ahun 2015 ten tan g P eru b ah an K edua a ta s U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g Pem erintahan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2015 Nomor 58, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. U ndang-U ndang Nomor 36 T ahun 2014 ten tan g Tenaga K esehatan (Lem baran Negara R epublik Indonesia T ah u n 2014 Nomor 298 , T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
5. P eratu ran Pem erintah Nomor 50 T ah u n 2007 ten tan g T ata C ara P elak san aan K erjasam a D aerah (Lem baran N egara Republik Indonesia T ah u n 2007 Nomor 112, T am bahan Lem baran Negara R epublik Indonesia Nomor 4761);
6. P e ratu ran Pem erintah Nomor 38 T ah u n 2007 ten tan g Pem bagian U ru san P em erintahan A ntara Pem erintah, P em erintahan D aerah Provinsi d an P em erintahan D aerah K ab u p aten /K o ta (Lem baran Negara Republik Indonesia T ah u n 2007 Nomor 82 , T am bahan L em baran N egara Republik Indonesia Nomor 4737);
7. P eratu ran Pem erintah Nomor 50 T ah u n 2007 ten tan g T ata C ara P elak san aan K erjasam a D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ah u n 2007 Nomor 112, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 4761);
8. P e ratu ran M enteri K esehatan Nomor 67 T ah u n 2016 ten tan g Penanggulanagan T uberkulosis (Berita Negara Republik Indonesia T ahun 2017 Nomor 122);
Halaman 2 dari 7
9. P e ratu ran D aerah K abupaten K aranganyar Nomor 7 T ah u n 2014 ten tan g K eijasam a D aerah (Lem baran D aerah K abupaten K aranganyar T ahun 2014 Nomor 7)
Selanjutnya PARA PIHAK sep ak a t m engikatkan diri dalam K esepakatan B ersam a dengan k e ten tu an sebagai b e r ik u t :
BAB I MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1
(1) M aksud dari Perjanjian ini ad alah sebagai d a sa r p e lak san aan bersam a PARA PIHAK dalam pengem bangan jejaring in ternal d an ek stem a l program Directly Observed Treatmen Short Course (DOTS) nasional.
(2) T u xxxx Perjanjian ini ad alah m em berikan pelayanan ta ta lak san a penanggulangan T uberkolosis (TB) yang s ta n d a r kepada m asy arak at sesu a i dengan rekom endasi World H ealth O rganization (WHO) yang dikenal dengan TB DOTS.
BAB II
OBYEK PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 2 Obyek Perjanjian K erjasam a ini ad alah :
a. D inas K esehatan K abupaten K aranganyar;
b. R um ah Sakit U m um D aerah K abupaten K aranganyar;
c. UPT. P uskesm as; d an
d. R um ah Sakit PKU M uham m adiyah K abupaten K aranganyar.
BAB III RUANG LINGKUP
Pasal 3
R uang lingkup Perjanjian Xxxxx Xxx a ini ad alah u p ay a prom otif, k u ratif d an rehabilitatif peningkatan, p en jan g k au an d an penanggulangan penyakit T uberkulosis di K abupaten K aranganyar.
BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Pasal 4
(1) H ak PIHAK KESATU ad alah sebagai b e r ik u t :
a. m em peroleh u m p an balik a ta s hasil m onitoring d an evaluasi ten tan g p e lak san aan TB DOTS dari PIHAK KEDUA;
Halaman 3 dari 7
b. m engajukan u su l / k e lu h a n seh u b u n g an p e lak san aan program TB DOTS dalam u p ay a peningkatan pelayanan; d an
c. m em peroleh u m p an balik pasien yang d iru ju k ag ar m elan ju tk an pengobatan ke fasyankes yang d itu ju d an m enyelesaikan pengobatannya.
(2) Kewajiban PIHAK KESATU ad alah sebagai berikut:
a. m em bentuk Tim DOTS, yang bertanggung jaw ab terh ad ap penyelenggaraan pengendalian TB dengan strategi DOTS;
b. m enjaring xxxxxx, m elakukan p em eriksaan m ikroskopis TB d an p en u n jan g lainnya serta m elakukan ta ta la k sa n a pasien TB sesuai S tan d ar ISTC (International Standards fo r TB Care);
c. m enangani sem u a pasien TB, baik TB an ak , tub erk u lo sis p a ru BTA positif d an BTA negatif, ek stra p a ru , Multy Drug Resisten (MDR TB) d an ju g a TB/H IV sesu a i S tan d ar ISTC;
x. x enjam in k esem b u h an d an k e te ra tu ra n pengobatan pasien TB m eru p ak an u p ay a u n tu k m em u tu sk an ran ta i p en u la ran d an m encegah terjadinya TB Kebal O bat G anda;
e. k onsisten dengan pedom an in ternasional yang su d a h ada;
f. m engikuti p eningkatan m u tu ek stern a l laboratorium dengan m engirim kan slide Cross Check ke L abkesda K abupaten K aranganyar;
g. m engirim kan laporan trib u lan kep ad a D inas K esehatan di awal trib u lan berikutnya.
Pasal 5
(1) H ak PIHAK KEDUA ad a lah sebagai b erikut :
a. m en y u su n ren can a kegiatan ta h u n a n ten tan g penanggulangan TB DOTS oleh PIHAK KESATU sehingga kegiatannya d a p a t terintegrasi dengan kegiatan TB DOTS tin g k at K abupaten K aranganyar;
b. m enyam paikan kepada PIHAK KESATU ten tan g p e tu n ju k tek n is d an kelengkapan lainnya yang diperlukan u n tu k m elak san ak an ta ta la k sa n a TB DOTS di ru m ah sakit; d an
c. m elakukan kegiatan m onitoring d an evaluasi secara berkala kegiatan TB DOTS p ad a PIHAK KESATU.
(2) Kewajiban PIHAK KEDUA ad alah sebagai b e r ik u t :
a. m em fasilitasi secara adm in istratif d an m em berikan inform asi d a ta cak u p an program T uberkulosis di K abupaten K aranganyar yang
Halaman 4 dari 7
dipakai sebagai d a ta aw al pergerakan serta p en jan g k au an suspect
TB;
b. m eningkatkan layanan di P u sk esm as w ilayahnya u n tu k m em b an tu kegiatan dalam program pencegahan, p en jan g k au an d an penanggulangan T uberkulosis di K aranganyar
c. m em berikan penjelasan sesu a i dengan kom xxxxxxx;
d. m elakukan koordinasi kem bali bila hasil m onitoring d an evaluasi m en u n ju k k an ad an y a penyim pangan dari Prosedur Nasional; d an
e. m em usyaw arahkan dengan PIHAK KESATU bila ad a h al-hal yang bersifat insidentil d an belum tercan tu m dalam Perjanjian K erjasam a ini.
BAB V PELAKSANAAN PERJANJIAN
Pasal 6
(1) P elaksana Perjanjian K eijasam a ini ad alah :
a. D inas K esehatan K abupaten K aranganyar yang m encakup UPT. P u sk esm as d an R um ah Sakit U m um D aerah K abupaten K aranganyar;
b. R um ah Sakit PKU M uham m adiyah K abupaten K aranganyar.
(2) U n tu k m em perm udah p e lak san aan kerjasam a ini, d ilak san ak an pertem u an koordinasi oleh k ed u a belah p ihak m inim al 2 (dua) kali pertem uan.
BAB VI JANGKA WAKTU
Pasal 7
Perjanjian K erjasam a ini berlaku sejak d itan d a tan g an i u n tu k k u ru n w aktu 3 (tiga) ta h u n d an d ap a t ditinjau, diperbarui d an d ihen tik an a ta s k esep ak a tan k ed u a belah p ihak a ta u salah sa tu p ih ak tid ak m em enuhi h a k a ta u kew ajibannya.
BAB VII
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
Pasal 8
(1) Yang dim aksud dengan k ead aan m em aksa (force majeure) sebagaim ana d im ak su d dalam Perjanjian ini ad alah k ead aan a ta u peristiw a yang terjadi di lu a r k e k u asa a n a ta u ja n g k a u a n kem am p u an PARA PIHAK u n tu k d ap a t m engatasi a ta u m encegahnya.
(2) Yang dim aksud dengan k ead aan m em aksa (force majeure) sebagaim ana d im aksud p ad a ay at (1) m isalnya b en can a alam , (gem pa bum i, banjir,
Halaman 5 dari 7
ta n a h longsor, angin ribut), sabotase, perang, h u ru h a ra , k eb ak aran , yang b u k a n m eru p ak an ak ib a t kelalaian PARA PIHAK.
(3) T indakan Pem erintahan di bidang m oneter yang dengan je las d in y atak an sebagai k ead aan m em aksa (force majeure) yang secara k e selu ru h an ad a h u b u n g a n sebab ak ib a t yang secara n y a ta b erp en g aru h terh ad ap p e lak san aan peijan jian ini h a m s d in y atak an resm i terlebih d a h u lu oleh Pihak yang berw enang.
(4) Apabila teijad i k ead aan m em aksa (force majeure), PIHAK KEDUA h a m s m em b eritah u k an kepada PIHAK KESATU secara tertu lis selam bat- lam batnya 5 (lima) h xxx xxxxxxxx sejak sejak terjadinya k ead aan m em aksa, disertai b u k ti-b u k ti yang sah , dem ikian ju g a p ad a w aktu k ead aan m em aksa berakhir.
(5) Apabila k ead aan m em aksa (force majeure) berak h ir d an kondisi Obyek Perjanjian m asih d a p a t d ip ergunakan oleh PARA PIHAK, m ak a PARA PIHAK d a p a t m elanjutkan.
BAB VIII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN/ SENGKETA
Pasal 9
(1) PARA PIHAK sep ak a t bahw a setiap d an sem u a perselisihan yang m ungkin tim bul sebagai ak ib a t dari p en erap an d an a ta u p e lak san aan perjanjian ini, ak an diselesaikan secara m usyaw arah m ufakat.
(2) PARA PIHAK sep ak a t bahw a te rh ad ap perselisihan yang tid ak d ap a t diselesaikan secara m usyaw arah u n tu k m ufakat sebagaim ana d im aksud ayat (1), m ak a ak an diselesaikan m elalui K epanitraan Pengadilan Negeri K aranganyar.
BAB IX KETENTUAN LAIN
Pasal 10
(1) H al-hal lain yang b e lu m /tid a k cu k u p d ia tu r a ta u p eru b ah an - p e m b a h a n yang dianggap perlu dalam Perjanjian K eijasam a ini oleh PARA PIHAK, a k an d ia tu r dalam P e m b ah a n Perjanjian K eijasam a (adendum) d an m em p a k an bagian yang tidak terp isah k an dari perjanjian ini.
(2) Perjanjian ini d ib u a t rangkap 2 (dua) yang berm aterai cu k u p d an di ta n d a tan g an i oleh PARA PIHAK d an m em iliki k ek u a tan h u k u m yang sam a.
(3) Peijanjian Keija Sam a ini m ulai berlaku p ad a tanggal d itan d a tan g an i oleh PARA PIHAK.
Halaman 6 dari 7
BAB X PENUTUP
Pasal 11
D em ikian Peijanjian K eijasam a ini d ib u a t a ta s d a sa r saling m enghorm ati d an d ig u n ak an sebagaim ana m estinya.
fjSf/
M dink es
\+\
IK KEDUA,
PIHAK KESATU,
K usum o, M.Kes.
Kepala D inas K esehatan K abupaten K aranganyar
dr. Aaitl^a N urcahyanto D irektur R um ah Sakit
PKU M uham m adiyah K aranganyar
SAKSI-SAKSI :
1. Nam a Ja b a ta n
2. N am a J a b a ta n
: dr. Wella Manovia 1
: K etua TB DOTS R um ah Sakit PKU M uham m adiyah K aranganyar
: Xxxx Xxxx Xxxx, SKM., M.Kes 2
: Kepala B idang Pencegahan D an Pengendalian Penyakit
Halaman 7 dari 7