KLINIK PRATAMA ECLINIC

KLINIK PRATAMA ECLINIC

bersama

LABORATORIUM INFOKES

PERJANJIAN KERJASAMA

PELAYANAN LABORATORIUM

Nomor : 123/ECL…/…2024………………

Nomor : ……………………………………

Pada hari ini, Jumat Tanggal 28 Bulan Jni tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat, di Jakarta Selatan, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : xx. Xxxx Xxxxx

Jabatan : Kepala Klinik

Alamat : Klinik eClinic, Kec. Tebet, Jakarta Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik eClinic selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. Nama : ………………………………………………………………………………….

Jabatan : ………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium Infokes selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa Pihak Pertama adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, sebagai Klinik di Kota Jakarta Selatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat di wilayahnya.

b. Bahwa Pihak Kedua adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan Penunjang yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium kesehatan bagi masyarakat Kota Jakarta Selatan.

x. Xxxxx kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam hal rujukan pemeriksaan laboratorium di Laboratorium Infokes.

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, maka kedua belah pihak sepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1 MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak Pertama dalam pelaksanaannya, merujuk bahan pemeriksaan laboratorium kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.

PASAL 2

TATA CARA PELAKSANAAN

1. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa bahan yang siap diperiksa (sample) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (specimen).

2. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus memenuhi persyaratan pengiriman specimen/sampel yang telah ditetapkan.

3. Bahan pemeriksaan yang dikirim oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain:

• Identitas pasien: nama, jenis kelamin, umur

• Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium

• Jenis pemeriksaan

• Tanggal dan jam pengambilan bahan pemeriksaan

• Kondisi pasien saat bahan pemeriksaan diambil (misal; puasa, sedang menjalani therapy/pengobatan tertentu, dll)

• Kondisi bahan (misal: volume, warna, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan, suhu penyimpanan, dll)

4. Apabila bahan dan atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Kedua tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua berhak melakukan hal – hal sebagai berikut:

• Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan atau informasi tentang bahan pemeriksaan tidak lengkap, terhadap keadaan ini, dimana Pihak Pertama akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh Pihak Kedua secara tertulis.

• Menolak bahan pemeriksaan apabila kondisi bahan pemeriksaan tidak sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan, penolakan atas bahan pemeriksaan harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut.

5. Bahan pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua akan diambil oleh Pihak Pertama ke lokasi Laboratorium Infokes.

6. Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Pihak Kedua adalah pada hari kerja sebagaimana yang telah ditetapkan oleh Laboratorium Infokes, yaitu Hari Senin pukul 08.00 – 14.00 WIB dan seterusnya sampai Hari Kamis, Hari Jumat pukul 08.00 – 11.00 WIB.

7. Para Pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium ataupun standar prosedur yang berlaku.

PASAL 3 KERAHASIAAN MEDIS

Para pihak selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selasainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang– undangan yang mengatur mengenai kerahasian medis.

PASAL 4

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Pihak Kedua menerbitkan hasil pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan.

2. Hasil pemeriksaan akan diserahkan kepada Pihak Pertama dengan cara dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah pelaksanaan pemeriksaan atau sesuai jadwal.

PASAL 5 PENGULANGAN PEMERIKSANAN

1. Apabila menurut Pihak Kedua terdapat hasil pemeriksaan yang meragukan sehingga diperlukan pemeriksaan ulang, maka Pihak Kedua bersedia untuk melakukan pemeriksaan ulang, dengan ketentuan:

• Hasil pemeriksaan tidak sesuai dengan prognosa dokter pemeriksa atau terdapat alasan – alasan lain yang dapat dipertanggungjawabkan secara medis.

• Interpretasi hasil pemeriksaan yang dianggap meragukan tersebut disampaikan secara tertulis dari dokter pengirim.

• Pengulangan pemeriksaan dengan mengunakan bahan pemeriksan yang sudah ada, atau bahan pemeriksaan baru ditentukan berdasarkan stabilitas bahan pemeriksaan tersebut.

• Dalam hal harus dilakukan pemeriksaan ulang dengan bahan pemeriksaan baru, maka kondisi pasien harus sama dengan kondisi pada saat bahan pemeriksaan sebelumnya diambil.

PASAL 6

TARIF PEMERIKSAAN

1. Tarif pemeriksaan laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini adalah tarif berdasarkan peraturan yang berlaku di Pemerintah Kota Jakarta Selatan.

2. Dalam hal Pihak Kedua meninjau tentang tarif pemeriksaan, maka Pihak Kedua akan membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.

PASAL 7

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanijian kerjasama ini berlaku jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung sejak ditanda tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 28 Juni 2024.

2. Apabila Para Xxxxx ingin mengakhiri perjanjian kerjasama ini maka Para Pihak berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.

3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian bekerjasama ini tidak sertamerta menghapuskan kewajiban masing – masing pihak terhadap pihak lainnya yang belum teralisasikan.

PASAL 8 FORCE MAJEURE

1. Para Pihak sepakat apabila dalam melakukan pemeriksaan, seperti tersebut pada pasal 1 (diatas), Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan force mejaure, maka Pihak Kedua harus memberitahukan secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Pertama selambat – lambatnya 2 x 24 jam setelah terjadinya force majeure tersebut.

2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) diatas termasuk tetapi tidak terbatas pada hal – hal sebagai berikut : peperangan, huru-hara, unjuk rasa massa, perombakan, krisi nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti banjir, gempa bumi.

3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.

PASAL 9 PEMINDAHTANGANAN PERJANJIAN

1. Selama pelaksanaan pelaksanaan perjanjian ini berlangsung, Kedua belah pihak dilarang untuk memindahtangani baik sebagian atau seluruh isi dan kondisi perjanjian ini kepada Pihak Ketiga atau pihak lainnya.

2. Ketentuan pada ayat (1) pasal ini tidak berlaku apabila terjadi keadaan di luar kekuasaan dan kemampuan Pihak Kedua untuk mengendalikan atau mengatasinya sebagaimana di maksud dalam pasal 5 ayat (3), dan dengan seizin Pihak Pertama tersebut ke Laboratorium lain rujukan Pihak Pertama.

PASAL 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaa perjanjian ini, maka Para Pihak sepakat unutk menyelesaikan permalahan tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat.

2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan pada Pemerintah Daerah Kota Jakarta Selatan yang dalam hal ini adalah Dinas Kesehatan Kota Jakarta Selatan.

PASAL 11

PEMUTUS / PEMBATALAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan, apabila terjadi hal – hal seperti berikut ini:

• Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan pelanggaran terhadap ketentuan – ketentuan dalam perjanjian ini.

• Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud pasal 8.

• Para pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam pelaksanaan perjanjian salah satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini atau ada saat proses pembuatan atau selama ini perjanjian ini berlangsung memberikan keterangan palsu atau dipalsukan.

• Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing – masing pihak 30 (tiga puluh) hari sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

• Sehubungan dengan batal / atau putusnya perjanjian ini sebagaimana dimaksud ayat (1) pasal ini, Para Pihak sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan pasal 1266 dan 1267 Kitab undang – undang Hukum Perdata yang mengatur tentang batalnya perjanjian.

PASAL 12 LAIN – LAIN

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal – hal yang mungkin timbul sehubungan pelaksanaan perjanjian dan belum diatur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di selesaikan dan di atur atsa dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 13 PENUTUP

1. Surat perjanjian ini di buat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing–masing untuk Pihak Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan

2. Surat Perjanjian Kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Jakarta Selatan pada tanggal tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK ECLINIC LABORATORIU INFOKES

xx. Xxxx Xxxxx xx. Xxxxx Xxxx

XXXXXX KEPALA