DRAFTPERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PT ASKES (Persero) CABANG UTAMA KEDIRI DENGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK TENTANG PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN



DRAFTPERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

PT ASKES (Persero) CABANG UTAMA KEDIRI

DENGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGANJUK

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMABAGI PESERTA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN



Nomor : ……………………...

Nomor :……………………...



Perjanjian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (“Perjanjian”), ini dibuat dan ditandatangani di Kediri, pada hari Senin tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Tiga Belas(30-12-2013), oleh dan antara :


  1. xx.XXXX XXXXXX MMRSselaku Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama Kediri yang berkedudukan dan berkantor di Xx Xxxxxxxxx 00 Xxxxxx, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi PT Askes (Persero) Nomor : 7825/Peg-04/1013 tanggal 9 Oktober 2013 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT Askes (Persero).selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.


  1. XXXXXX XXXX XXXXXX, X.Xx, SKM, MMselaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk berdasarkan Surat Keputusan Bupati Nganjuk 821/71/411.303/2013 tanggal 8 Juli 2013yang berkedudukan di xx. Xxxxxxx Xx. 77 Nganjuk, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.


Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :


PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN


Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah dibawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :


  1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;

  2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

  3. Pesertaadalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;

  4. Kartu Pesertaadalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai denganketentuan perundang-undangan;

  5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;

  6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;

  7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;

  8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;

  9. Formulir Pengajuan Klaimyang selanjutnya disebutFPK adalah formulir baku yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;

  10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;

  11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medisbagi Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) danRawat Inap Tingkat Pertama (RITP);

  12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes tingkat pertama berdasarkan jumlah pesertayang terdaftar pada PIHAK KEDUA;

  13. Per diem adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah hari rawat pasien yang dirawat di Faskes tingkat pertama;

  14. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta dan tercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;

  15. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan maupunasuhankeperawatan dalam jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes Tingkat Pertamaatas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang merawat;

  16. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah pesertauntuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan keluarga;

  17. Kontak pertama (First Contact)adalah fungsi Faskes tingkat pertama sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan;

  18. Kontinuitas pelayanan (Continuity)adalahhubungan Faskes tingkat pertama dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal;

  19. Komprehensif (Comprehensiveness)adalah fungsi Faskes tingkat pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif;

  20. Xxxxxxxxxx (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;

  21. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);

  22. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk melihat perilaku FaskesPIHAK PERTAMA dalam memberikan pelayanan kesehatan.


PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN


  1. PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR


  1. Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.






PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK


Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:


  1. HakPIHAK PERTAMA

    1. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK KEDUA;

    2. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medisuntuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK PERTAMAsesuai dengan Lampiran III;

    3. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IVuntuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) atau Lampiran V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;

    4. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

    5. Memperoleh daftar nama xxxxxxxxx selaku penanggungjawab puskesmas dalam lingkungan kerjanya sesuai dengan Lampiran VI;


  1. KewajibanPIHAK PERTAMA

    1. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data Peserta secara berkala setiap bulan;

    2. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;

    3. Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;

    4. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;

    5. Menyediakanformat pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih melaksanakan pelaporan secara manual;

    6. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.


  1. HakPIHAK KEDUA

  1. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar danperubahan data peserta secara berkala setiap bulan;

  2. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta;

  3. Mendapatkanaplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;

  4. Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan kepada peserta;

  5. Memperolehformat pencatatan pelaporan;

  6. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.


  1. KewajibanPIHAK KEDUA

  1. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama(first contact), kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai care manager);

  2. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dariStandar Kompetensi DokterIndonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri dan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi dokter xxxx dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);

  3. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasaranaPIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;

  4. Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMA laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Pesertadengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung pembayaran kapitasi;

  5. Memberikan pelayanan pada fasilitas gawatdarurat;

  6. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang mempengaruhi kapasitas layanan puskesmas;

  7. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;

  8. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama yang diberikan PIHAK PERTAMA;

  9. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang dilaksanakan PIHAK PERTAMA;

  10. Menyampaikan daftar nama xxxxxxxxx selaku penanggungjawab puskesmas dalam lingkungan kerjanya;

  11. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;

  12. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanan kesehatan;

  13. Menyampaikan berita acara kesepakatan tarif dengan Asosiasi Faskes.


PASAL 5

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran IIPerjanjian ini.

PASAL 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN


  1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal satu bulan Januari tahun dua ribu empat belas (01-01-2014)dan berakhir pada tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Empat Belas (31-12-2014).

  2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

  3. Pada jangka waktu sebagaimanadimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

    1. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;

    2. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;

    3. kepatuhan dan komitmen terhadap Xxxxxxxxan.


PASAL 7

EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAANPELAYANAN KESEHATAN


  1. PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala.

  2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : rate kunjungan dan rasio rujukan, prolanis, home visit, entry aplikasi online, fungsi /kinerja gate keeper yang diperoleh dari hasil walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang termasuk dalam kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan data) yang dikirim ke BPJS.

  3. Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan disertai rekomendasi (apabila diperlukan).


PASAL 8

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN


  1. Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK PERTAMA secara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA.

  2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulissebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.

  3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini.


PASAL 9

SANKSI


    1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut:

    1. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;

    2. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai dengan haknya;

    3. memungut biaya tambahan kepada Peserta;dan atau

    4. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,

makaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis.

    1. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akan disampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.

    2. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini.

    3. Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.

    4. Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal 7Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak lainnya.


    1. Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam Perjanjian ini PIHAK KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;

    2. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

    3. Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 10

PENGAKHIRAN PERJANJIAN


  1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

  1. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak disepakati oleh PIHAK PERTAMA;

  2. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3)dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini.Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;

  3. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;

  4. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh Menteri Kehakiman dan Xxx Xxxxx Xxxxxxx;

  5. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh Xxxxxxxxan;

  6. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;

  7. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya sendiri.

  1. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini secara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

  2. PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.

  3. Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya tersebut.


PASAL 11

MALPRAKTEK


Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu :

a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;

b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;

sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.


PASAL 12

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)


  1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

  2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat14 (empat belas) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeuretersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajib mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.

  3. Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

  4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibat terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak yang lain.

PASAL 13

PENYELESAIAN PERSELISIHAN


  1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

  2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.

  3. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Kota Kediri


PASAL 14

PEMBERITAHUAN


  1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimili dialamatkan kepada:


PIHAK PERTAMA: PT Askes (Persero)

Cabang Utama Kediri

Xx Xxxxxxxxx xx 00 Xxxxxx

Up. : Xxxx Xxxxxxx

Bagian Manajemen Provider dan Utilisasi

Telepon : 0354-690306

Faksimili : 0354-683005


PIHAK KEDUA: Dinas Kesehatan Kabupaten Nganjuk

Jalan xx. Xxxxxxx Nomor 77 Kabupaten Nganjuk

UP :Xxxx Xxxxxxx, SKM

Kepala Seksi Yankes Khusus dan Pembiayaan Kesehatan

Telpon : (0358) 321161

Faksimili : (0358) 321161

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.


  1. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.


PASAL 15

LAIN-LAIN


  1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

  1. Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusan yang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.

  1. Perubahan

Perjanjianini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

  1. Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan tindakan medis.

  1. Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

  1. Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

  1. PeralihanPerjanjian

Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA PIHAK sepakat bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajiban PIHAK PERTAMAyang timbul berdasarkan Perjanjian ini dialihkan seluruhnya kepada BPJS Kesehatan.


Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.



  1. PIHAK PERTAMA

  2. PT ASKES (Persero)

  3. CABANG UTAMA KEDIRI




xx XXXX XXXXXX MMRS

Senior Manager

PIHAK KEDUA

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NGANJUK






XXXXXX XXXX W., X.Xx, SKM, MMPembina Tingkat I

NIP. 19640823198703 1 008






























Lampiran I Perjanjian

Nomor :

Nomor :



RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN


I. RUANG LINGKUP

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

        1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

  1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama;

  2. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;

  3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

  4. pemeriksaan ibu hamil(paket antenatal care (ANC) 4x), nifas (paket PNC 3x), ibu menyusui dan bayi

  5. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi

  6. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

  7. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan

  8. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama (pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi, trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu.

  9. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes tingkat pertama (untuk menunjang kompetensi level 4A)

  10. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan

  11. Pelaksanaan Prolanis dan home visit


        1. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK)dariStandar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

        2. Pelayanan gigi

  1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

  2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

  3. Premedikasi

  4. Kegawatdaruratan oro-dental

  5. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)

  6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

  7. Obat pasca ekstraksi

  8. Tumpatan komposit/GIC

  9. Skeling


B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

          1. Jenis pelayananRawat Inap Tingkat Pertama (RITP) dan Pelayanan Non Kapitasi

  1. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

  2. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

  3. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan

  4. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis

  5. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit

  6. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan

  7. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan

  8. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis


          1. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.


II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

  1. Rawat JalanTingkat Pertama(RJTP)

  1. Peserta menunjukkan kartu pesertayang ditetapkanPIHAK PERTAMA(proses administrasi);

  2. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

  3. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan penunjang/pemberian tindakan/obat;

  4. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;

  5. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;

  6. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;

  7. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokter umum;

  8. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata pesertamemerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;

  9. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan format sesuai ketentuan PIHAK PERTAMA;

  10. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikanke dalam aplikasi pelayanan Faskes tingkat pertama.


  1. Rawat InapTingkat Pertama(RITP)&Pelayanan Non Kapitasi

  1. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawat inap;

  2. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujuk dari Faskes tingkat pertama lain;

  3. Peserta menunjukkan kartu peserta;

  4. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

  5. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat dan BMHP;

  6. Setelah mendapatkan pelayanan,peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes;

  7. Faskesmelakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan;











  1. Peserta dapat dirujuk ke Faskesrujukan tingkat lanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.




  1. PIHAK PERTAMA

  2. PT ASKES (Persero)

  3. CABANG UTAMA KEDIRI





xx XXXX XXXXXX MMRS

Senior Manager

PIHAK KEDUA

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NGANJUK






XXXXXX XXXX W., X.Xx, SKM, MMPembina Tingkat I

NIP. 19640823198703 1 008































Lampiran IIPerjanjian

Nomor :

Nomor :


BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA



I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

  1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

  • Dibayarkan berdasarkan Kapitasi perjiwa perbulan sudah termasuk pajak


No

Jenis Faskes

TARIF (Rp)

1

Puskesmas

3.000 – 6.000


  1. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

  • Dibayarkan berdasarkanTarif Non Kapitasi



No

Jenis Pelayanan

Tarif (Rp)

1

Paket Rawat Inap per hari

100.000


Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.


II. TATACARA PEMBAYARAN

  1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

  1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)dibayar dengankapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK KEDUA.


  1. Besaran biaya kapitasi tergantung pada jumlah tenaga kesehatan yang ada di masing-masing puskesmas. Laporan jumlah tenaga kesehatan akhir bulan sebelumnya menjadi dasar penetapan biaya kapitasi bulan berikutnya. Besaran biaya kapitasi mengacu pada kesepakatan Asosiasi Dinas Kesehatan Jawa Timur dan PT Askes (Persero)Divisi Regional VII.


  1. Ketentuan mutasi tambah kurang peserta

  1. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskestingkat pertama

  • Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskestingkat pertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baru akan dihitung pada bulan berikutnya.

  • Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada bulan berikutnya.

  1. Peserta baru

  • Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

  • Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.


  1. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan setelah PIHAK PERTAMA menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA. Dalam hal PIHAK PERTAMA belum menerima laporan kunjungan dari PIHAK KEDUA maka pembayaran akan ditunda hingga laporan dimaksud diterima.


  1. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

  1. Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/KotaPIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi sebagai berikut :

a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

b) FPK rangkap 3 (tiga)

c) Rekapitulasi pelayanan

  • Nama penderita;

  • Nomor Identitas;

  • Alamat dan nomor telepon pasien;

  • Diagnosa penyakit;

  • Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;

  • Jumlah hari rawat;

  • Besaran tarif paket;

  • Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) (besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);

  • Jumlah seluruh tagihan

d) Berkas pendukung masing-masing pasien

  • Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkanPIHAK PERTAMA

  • Surat perintah rawat inap dari Dokter

  • Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga


  1. Pembayaran RITP, persalinan dan pelayanan kebidanan lainnya yang termasuk dalam komponen non kapitasi dilaksanakan selambat-lambatnya 15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap.


  1. Kadaluarsa klaim adalah 2 (dua) tahun terhitungsejak pelayanan diberikan.


  1. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Peserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

  2. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;

  3. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskes tingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya (apotik, laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).

















  1. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui nomor rekening bank, sebagai berikut:

Atas nama : Kas Umum Daerah Nganjuk

Rekening Bank : BPD (Bank Pembangunan Daerah) Cab. Nganjuk

Nomor Rekening : 0191000355



  1. PIHAK PERTAMA

  2. PT ASKES (Persero)

  3. CABANG UTAMA KEDIRI





xx XXXX XXXXXX MMRS

Senior Manager

PIHAK KEDUA

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NGANJUK






XXXXXX XXXX W., X.Xx, SKM, MMPembina Tingkat I

NIP. 19640823198703 1 008












Lampiran IIIPerjanjian

Nomor :

Nomor :

Shape1


F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T A



Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………

Xxxxx Xxxxxxx : …………………………………………………………………………………………

NIK : …………………………………………………………………………………………

Nomor Telepon :…………………………………………………………………………………………


Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan:

“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter / Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”


…………………., ……………………20…..

Yang Membuat Pernyataan




( …………………………………………….)

Peserta































  1. PIHAK PERTAMA

  2. PT ASKES (Persero)

  3. CABANG UTAMA KEDIRI




xx XXXX XXXXXX MMRS

Senior Manager

PIHAK KEDUA

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NGANJUK





XXXXXX XXXX W., X.Xx, SKM, MMPembina Tingkat I

NIP. 19640823198703 1 008

Lampiran IVPerjanjian

Nomor :

Nomor :


LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN ......... TAHUN ......



Nama Faskes :






Alamat :














NO

TANGGAL

NO KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

DIAGNOSA

DI RUJUK

TANDA TANGAN PASIEN



 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 


 

 

 

 

 

 

 









Total Peserta yang berkunjung = ..........





Total Peserta yang dirujuk = ...........













  1. PIHAK PERTAMA

  2. PT ASKES (Persero)

  3. CABANG UTAMA KEDIRI






xx XXXX XXXXXX MMRS

Senior Manager

PIHAK KEDUA

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NGANJUK







XXXXXX XXXX W., X.Xx, SKM, MMPembina Tingkat I

NIP. 19640823198703 1 008


Lampiran V Perjanjian

Nomor :

Nomor :

LAPORAN PELAYANAN


RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)


BULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :







Alamat :
















NO

TANGGAL

NO KARTU PESERTA

NAMA PESERTA

DIAGNOSA

LOS

DI RUJUK

TANDA TANGAN PASIEN


 

 

 

 

 


 

 


 

 

 

 

 


 

 


 

 

 

 

 


 

 


 

 

 

 

 


 

 


 

 

 

 

 


 

 


 

 

 

 

 


 

 


 

 

 

 

 


 

 


 

 

 

 

 


 

 


 

 

 

 

 


 

 










Total Peserta yang berkunjung = ..........






Total Peserta yang dirujuk = ...........














  1. PIHAK PERTAMA

  2. PT ASKES (Persero)

  3. CABANG UTAMA KEDIRI





xx XXXX XXXXXX MMRS

Senior Manager

PIHAK KEDUA

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NGANJUK






XXXXXX XXXX W., X.Xx, SKM, MMPembina Tingkat I

NIP. 19640823198703 1 008

Lampiran VIPerjanjian

Nomor :

Nomor :


DAFTAR PUSKESMAS

......................…….






  1. PIHAK PERTAMA

  2. PT ASKES (Persero)

  3. CABANG UTAMA KEDIRI





xx XXXX XXXXXX MMRS

Senior Manager

PIHAK KEDUA

DINAS KESEHATAN

KABUPATEN NGANJUK






XXXXXX XXXX W., X.Xx, SKM, MMPembina Tingkat I

NIP. 19640823198703 1 008





Paraf

PIHAK PERTAMA


PIHAK KEDUA


25


Document Metadata

Filed: December 31st, 2013