SURAT PERSETUJUAN DAN KESEDIAAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERSETUJUAN DAN KESEDIAAN MENJADI SAMPEL PEXXXXXXXX (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti, tentang maksud dan tujuan penelitian, cara pelaksanaannyan dan konsekuensinya demi manfaat yang sebesar- besarnya bagi kesehatan saya dan bagi kemajuan upaya pelayanan, dengan ini menyatakan:

1. Memahami sepenuhnya maksud dan tujuan penelitian, cara pelaksanaan dan konsekuensinya.

2. Bersedia mengemukakan dengan sejujurnya-jujurnya segala hal yang berkaitan dengan keluhan yang saya derita.

3. Bersedia untuk mengikuti dan menjalankan petunjuk penelitian yang diberikan secara sungguh-sungguh dan bertanggungjawab.

4. Bersedia untuk menghubungi peneliti bila ada hal-hal yang kurang dipahami maupun melaporkan hal-hal yang berkembang selama penelitian.

5. Bersedia untuk sewaktu-waktu dihubungi oleh peneliti guna menyempurnakan penelitian.

6. Tidank akan membebani peneliti berkaitan dengan biaya dan tindakan atas keluhan yang saya derita dan penyelenggaraan penelitian ini.

7. Bersedia mengikuti kegiatan penelitian dengan judul :

“ Perbedaan Efek Latihan Stabilisasi Bahu dan intervensi Therapeutik Ultrasound dengan Codman Pendullar Exercise dan intervensi Therapeutik Ultrasound Terhadap Disabilitas Shoulder pada kondisi Tendinitis Supraspinatus”

Demikian pernyataan ini saya setujui untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini.

Jakarta, Februari 2016

Peneliti, Responden/sampel Penelitian

(……………………………..) (…………………………………)

KUESIONER PENELITIAN

Data pribadi Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Pekerjaan :

Pernyataan

1. Apakah anda saat ini merasakan nyeri/sakit pada bahu?

a. Ya b. tidak

2. Sudah berapa lama anda merasakan nyeri/sakit pada bahu?

a. 1 minggu

b. 2 minggu

c. 1 bulan

3. Apakah sebelumnya pernah mengalami cidera pada bahu?

a. Ya b. tidak

4. Tindakan apa yang anda lakukan setelah merasakan nyeri/sakit pada bahu?

a. Ke dokter.

b. Diurut

c. Tidak diapa-apain

5. Apakah sebelumnya anda pernah melakukan latihan stabilisasi bahu?

a. Ya b. tidak

6. Apakah sebelumnya anda pernah melakukan Codman Pendullar exercise?

a. Ya b. tidak

7. Apakah anda menderita salah satu penyakit dibawah ini?

a. Patah tulang sekitar bahu

b. Diabetes mellitus

c. Osteoporosis

d. Tumor jinak/ganas di sekitar bahu

e. Tidak ada salah satunya

8. Bagaimana nyeri yang dirasakan saat menggerakkan bahu anda?

a. Terus menerus

b. Hilang pada saat istrahat, timbul saat aktivitas

c. Hilang pada saat aktivitas, timbul saat istrahat