FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)

SURAT PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : L/P (coret yang tidak perlu) Pekerjaan :

Alamat :

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian ini yang berjudul: “HUBUNGAN ASUPAN PROTEIN PRE- HEMODIALISIS, LAMA HEMODIALISIS DAN KADAR UREUM DARAH PRE-HEMODIALISIS PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK (PGK) YANG MENJALANI TERAPI HEMODIALISIS DI YAYASAN GINJAL DIATRANS INDONESIA (YGDI)”. Dengan sukarela

menyetujui untuk diikutsertakan dalam penelitian diatas dengan catatan bila merasa dirugikan dalam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini setiap waktu.

Jakarta, Juni 2011

Mengetahui

Penanggung Jawab Penelitian Yang Menyetujui

( ..........................................) (.................................)

Data Identitas

Kode Sampel :

Tanggal Pengisian : / /2011 (tgl/bln/thn) Nama :

Umur : thn

Jenis Kelamin : L/P (coret yang tidak perlu) Alamat :

No. Telepon/HP :

BBK : kg

Lama Hemodialisis : bln

Frek. Hemodialisis :

1x/minggu 2x/minggu 3x/minggu

Food Recall 24 jam

Kode Sampel :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : L/P (coret yang tidak perlu)

Tanggal Recall :

Waktu Recall : Sebelum HD

Hidangan Sehari

Makan Pagi	Banyak		Selingan Pagi	Banyak
	gr	Urt		gr	urt
Makan Siang	Banyak		Selingan Siang	Banyak
	gr	Urt		gr	urt
Makan Malam	Banyak		Selingan Malam	Banyak
	gr	Urt		gr	urt

MASTER TABEL

No	Nama	Umur	UmurKLP	JenKel	BBK	LamaHD	KebProt	AsPHR	AsPNR	AsPTR	% Hewani	% Nabati	UrPre
29	Ny. MM	31	18‐55	Wanita	44.0	18	52.8	31.40	5.10	36.5	64.88	10.54	141
30	Tn. AI	38	18‐55	Pria	58.0	60	69.6	36.70	4.90	41.6	57.52	7.68	150
31	Tn. Sy	31	18‐55	Pria	54.0	72	64.8	38.50	4.45	43.0	64.81	7.49	136
32	Tn. Fe	61	>55	Pria	51.0	16	61.2	45.30	8.45	53.8	80.75	15.06	179
33	Sdr. Ax	24	18‐55	Pria	51.0	48	61.2	33.75	13.05	46.8	60.16	23.26	151
34	Ny. Mc	75	>55	Wanita	35.5	18	42.6	26.10	8.30	34.4	66.84	21.25	98
35	Tn. MS	35	18‐55	Pria	61.5	60	73.8	29.50	13.55	43.1	43.61	20.03	132
36	Ny. DP	40	18‐55	Wanita	69.0	75	82.8	60.30	9.90	70.2	79.45	13.04	172
37	Tn. Ra	52	18‐55	Pria	49.0	36	58.8	38.95	7.15	46.1	72.26	13.27	137
38	Tn. JB	54	18‐55	Pria	69.0	12	82.8	61.90	8.65	70.6	81.55	11.40	200
39	Tn. Sn	55	18‐55	Pria	59.5	24	71.4	34.05	1.95	36.0	52.02	2.98	169
40	Tn. De	43	18‐55	Pria	42.0	36	50.4	38.60	0.00	38.6	83.55	0.00	106
41	Ny. Mu	53	18‐55	Wanita	56.0	76	67.2	45.45	0.00	45.5	73.78	0.00	111
42	Tn. Li	67	>55	Pria	49.0	60	58.8	42.80	0.00	42.8	79.41	0.00	146
43	Tn. Iw	54	18‐55	Pria	63.0	72	75.6	46.70	0.00	46.7	67.39	0.00	166

98

OUTPUT

Umur

	Frequency	Percent	Valid Percent	Cumulative Percent
Valid 18-55	33	76.7	76.7	76.7
>55	10	23.3	23.3	100.0
Total	43	100.0	100.0

Jenis Kelamin

	Frequency	Percent	Valid Percent	Cumulative Percent
Valid Pria	31	72.1	72.1	72.1
Wanita	12	27.9	27.9	100.0
Total	43	100.0	100.0

Statistics

Asupan Protein

N Valid	43
Missing	0
Mean	49.5314
Median	46.8000
Mode	38.60a
Std. Deviation	11.86951
Skewness	1.005
Std. Error of Skewness	.361
Minimum	32.65
Maximum	80.95

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

Statistics

Asupan Protein Hewani

N Valid	43
Missing	0
Mean	42.3209
Median	42.1500
Mode	40.85
Std. Deviation	8.53397
Skewness	.439
Std. Error of Skewness	.361
Minimum	26.10
Maximum	61.90

Statistics

Asupan Protein Nabati

N Valid	43
Missing	0
Mean	7.2105
Median	6.7500
Mode	.00
Std. Deviation	6.10712
Skewness	.646
Std. Error of Skewness	.361
Minimum	.00
Maximum	22.75

Persentase Asupan Protein Hewani

N Valid	43
Missing	0
Mean	69.9926
Median	68.9200
Mode	43.61a
Std. Deviation	12.88703
Skewness	.104
Std. Error of Skewness	.361
Minimum	43.61
Maximum	99.55

a. Multiple modes exist. The smallest value is shown

Statistics

Persentase Asupan Protein Nabati

N Valid	43
Missing	0
Mean	11.6429
Median	11.3966
Mode	.00
Std. Deviation	9.32434
Skewness	.445
Std. Error of Skewness	.361
Minimum	.00
Maximum	37.05

Lama Hemodialisis

N Valid	43
Missing	0
Mean	42.49
Median	38.00
Mode	36
Std. Deviation	22.256
Skewness	.234
Std. Error of Skewness	.361
Minimum	12
Maximum	85

Statistics

Kadar Ureum Pre-Hemodialisis

N Valid	43
Missing	0
Mean	144.14
Median	146.00
Mode	137
Std. Deviation	33.367
Skewness	.235
Std. Error of Skewness	.361
Minimum	68
Maximum	234

OUTPUT UJI KORELASI

Correlations

		Asupan Protein	Kadar Ureum Pre-Hemodialisis
Asupan Protein	Xxxxxxx Correlation	1	.287*
	Sig. (2-tailed)		.046
	N	43	43

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

		Asupan Protein Hewani	Kadar Ureum Pre-Hemodialisis
Asupan Protein Hewani	Xxxxxxx Correlation	1	.342*
	Sig. (2-tailed)		.025
	N	43	43

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

		Asupan Protein Nabati	Kadar Ureum Pre-Hemodialisis
Asupan Protein Nabati	Xxxxxxx Correlation	1	.080
	Sig. (2-tailed)		.609
	N	43	43

		Lama Hemodialisis	Kadar Ureum Pre-Hemodialisis
Lama Hemodialisis	Xxxxxxx Correlation	1	.056
	Sig. (2-tailed)		.722
	N	43	43

STANDAR DIET PENYAKIT GINJAL KRONIK DENGAN DIALISIS

Bahan Makanan Penukar	Standar Diet Penyakit Ginjal Kronik (PGK) dengan Dialisis
	Standar Diet PGK Dialisis I	Standar Diet PGK Dialisis II	Standar Diet PGK Dialisis III
Karbohidrat	5	4	4 ½
Hewani ☺	1	2	2
Hewani *	2	2	2
Nabati	2	2 ½	3
Sayuran B	2	2	2
Gula Pasir	6	7	5
Susu lemak sedang	1	1	1
Buah	3	3	3
Minyak	6	8	6
Nilai Gizi
Energi (kal)	2094	2139,5	2079
Protein (g)	60	65,5	70
Lemak (g)	54	67,5	59
Karbohidrat (g)	342	317,5	317

Keterangan:

☺ Protein rendah lemak (2 g) * Protein lemak sedang (5 g)

107

Bahan	Berat	URT	Penukar	Contoh Menu
Pagi Nasi Telur ayam Sayuran B Gula Minyak	100 g 55 g 50 g 13 g 10 g	¾ gls 1 btr ½ gls 1 sdm 1 sdt	1 karbohidrat 1 hewani * ½ sayuran 1 gula 2 minyak	Nasi Omelet Setup brokoli Teh manis
Snack Pagi Pepaya Gula	110 g 13 g	1 ptg bsr 1 sdm	1 buah 1 gula	Jus pepaya
Siang Nasi Ikan Tempe Sayuran B Pepaya Minyak Gula	200 g 40 g 50 g 100 g 110 g 10 g 13 g	1 ½ gls 1 ptg bsr 1 ptg 1 gls 1 ptg bsr 2 sdt 1 sdm	2 karbohidrat 1 hewani ☺ 1 nabati 1 sayuran 1 buah 2 minyak 1 gula	Nasi Pepes ikan Tumis tempe Sayur asem Jus pepaya
Snack Sore Biskuit Gula	40 g 13 g	4 bh 1 sdm	1 karbohidrat 1 gula	Biskuit Teh manis
Malam Nasi Daging Tahu Sayuran B Pepaya Minyak Gula	100 g 35 g 110 g 50 g 110 g 10 g 13 g	¾ gls 1 ptg bsr 1 bj bsr ½ gls 1 ptg bsr 2 sdt 1 sdt	1 karbohidrat 1 hewani * 1 nabati ½ sayuran 1 buah 2 minyak 1 gula	Nasi Empal daging Perkedel tahu Sup sayuran Pepaya
Snack Malam Gula Susu rendah lemak	13 g 20 g	1 sdm 2 sdm	1 gula 1 susu	Susu

Keterangan:

☺ Protein rendah lemak (2 g) * Protein lemak sedang (5 g)

Bahan	Berat	URT	Penukar	Contoh Menu
Pagi Nasi Telur ayam Sayuran B Gula Minyak	100 g 55 g 50 g 13 g 10 g	¾ gls 1 btr ½ gls 1 sdm 2 sdt	1 karbohidrat 1 hewani * ½ sayuran 1 gula 2 minyak	Nasi Omelet Setup buncis Teh manis
Snack Pagi Pepaya Nanas Gula	110 g 95 g 26 g	1 ptg bsr ¼ bh sdg 2 sdm	1 buah 1 buah 2 gula	Selada buah
Siang Nasi Ikan Tempe Sayuran B Minyak Gula	200 g 80 g 50 g 100 g 15 g 13 g	1 ½ gls 1 ptg bsr 1 ptg 1 gls 3 sdt 1 sdm	2 karbohidrat 2 hewani ☺ 1 nabati 1 sayuran 3 minyak 1 gula	Nasi Ikan goreng Tumis tempe Sayur asem Teh manis
Snack Sore Gula Jeruk	13 g 110 g	1 sdm 2 bh	1 gula 1 buah	Jus jeruk
Malam Nasi Daging Tahu Kacang merah Sayuran B Minyak Gula	100 g 35 g 110 g 10 g 50 g 15 g 13 g	¾ gls 1 ptg bsr 1 bj bsr 1 sdm ½ gls 3 sdt 1 sdm	1 karbohidrat 1 hewani * 1 nabati ½ nabati ½ sayuran 3 minyak 1 gula	Nasi Empal daging Perkedel tahu Sup kacang merah + wortel Teh manis
Snack Malam Gula pasir Susu rendah lemak	13 g 20 g	1 sdm 2 sdm	1 gula 1 susu	Susu

Keterangan:

☺ Protein rendah lemak (2 g) * Protein lemak sedang (5 g)

Bahan	Berat	URT	Penukar	Contoh Menu
Pagi Nasi Telur ayam Tahu Sayuran B Gula Minyak	100 g 55 g 110 g 50 g 13 g 10 g	¾ gls 1 btr 1 bj bsr ½ gls 1 sdm 2 sdm	1 karbohidrat 1 hewani * 1 nabati ½ sayuran 1 gula 2 minyak	Nasi Telur ceplok Perkedel tahu Sup sayuran Teh manis
Snack Pagi Pepaya Nanas Gula	110 g 95 g 26 g	1 ptg bsr ¼ bh sdg 2 sdm	1 buah 1 buah 2 gula	Selada buah
Siang Nasi Ikan Tempe Sayuran B Minyak	200 g 80 g 50 g 100 g 10 g	1 ½ gls 2 ptg bsr 1 ptg 1 gls 2 sdt	2 karbohidrat 2 hewani ☺ 1 nabati 1 sayuran 2 minyak	Nasi Pepes ikan Tumis tempe Sayur asem
Snack Sore Buah Gula	100 g 13 g	1 ptg bsr 1 sdm	1 buah 1 gula	Jus pepaya
Malam Nasi Daging Kacang merah Sayuran B Minyak	150 g 35 g 20 g 50 g 10 g	¾ gls 1 ptg bsr 1 bj bsr ½ gls 2 sdt	1 ½ karbohidrat 1 hewani * 1 nabati ½ sayuran 2 minyak	Nasi Empal daging Sup kacang merah Tumis brokoli
Snack Malam Gula pasir Susu rendah lemak	13 g 20 g	1 sdm 2 sdm	1 gula 1 susu	Susu

Keterangan:

☺ Protein rendah lemak (2 g) * Protein lemak sedang (5 g)