PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOHAMMAD NATSIR DENGAN

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

XXXXXXXX XXXXXX

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX XXXXXX XXXXXXX BUKIT TINGGI


TENTANG

PELAYANAN REFERAL

DOKTER SPESIALIS FORENSIK







NOMOR: / /RSUD-MN/2019



Masa berlaku : 1 (Satu) Tahun

02 Januari s/d 31 Desember 2019






PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

XXXXXXXX XXXXXX

DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH XX XXXXXX XXXXXXX BUKIT TINGGI


Pada hari ini Rabu, tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, dilaksanakan perjanjian kerja sama antara :


1. Drg.XXXXXXXXX,X.Xxx : Direktur RSUD Xxxxxxxx Xxxxxx dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama RSUD Xxxxxxxx Xxxxxx yang berkedudukan di Jalan Simpang Rumbio Telepon, ( 0755) 20826 – 20827 Faks 20003, selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA.

  1. Xx XXXXXXX Xx.M: Direktur RSUD Xx.Xxxxxx Xxxxxxx Bukit Tinggi yang beralamat di Xx.Xx.X Xxxxx Xxxxx Xxxxxx Telp.(0000) 00000-00000 fax (0752) 00000 xxxxxxxxxxx xxxxxxx PIHAK KEDUA


KEDUA BELAH PIHAK terlebih dahulu menerangkan bahwa :

  1. Dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan kepada masyarakat umum (pasien dan keluarganya ), PIHAK PERTAMA sebagai Badan Penyelenggara Pelayanan RSUD Xxxxxxxx Xxxxxx sepakat dan setuju mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA sebagai Dokter Spesialis Forensik.

  2. Dalam rangka Pelayanan RSUD Xxxxxxxx Xxxxxx sebagai Rumah Sakit Tipe B


Untuk maksud tersebut KEDUA BELAH PIHAK sepakat dan setuju mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :





Shape1 Shape2

Pasal 1

KETENTUAN UMUM

  1. Dokter Spesialis Forensik adalah Dokter yang bekerja untuk memberikan pelayanan kepada Rumah Sakit, PIHAK PERTAMA.

  2. Jenis Pelayanan adalah Pelayanan Dokter Spesialis Forensik yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA.

  3. PIHAK PERTAMA bersedia menyediakan fasilitas pemeriksaan dan alat/ bahan habis pakai untuk Pelayanan pasien sesuai dengan bidang keahlian masing-masing.

  4. PIHAK PERTAMA bersedia menyiapkan pasien/ sediaan hasil yang diperlukan dalam Pelayanan sesuai dengan bidang keahlian masing-masing.

  5. PIHAK KEDUA bersedia memberikan transfer ilmu pengetahuan pada staf Rumah Sakit PIHAK PERTAMA


Pasal 2

RUANG LINGKUP PERJANJIAN


Pelayanan yang diberikan kepada Pasien PIHAK PERTAMA adalah Pelayanan Dokter Spesialis Forensik


Pasal 3

JADWAL PELAYANAN


Jadwal pelayanan akan diberikan 1 (satu) kali seminggu pada hari Rabu setiap minggunya, dan apabila berhalangan agar memberitahukan terlebih dahulu.


HAK DAN KEWAJIBAN KEDUA BELAH PIHAK

Pasal 4

(1) PIHAK PERTAMA

A. KEWAJIBAN

  1. Menyediakan sarana dan prasarana untuk terlaksanakan Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh dokter PIHAK KEDUA

Shape3 Shape4

  1. Memberikan jasa Pelayanan Kesehatan kepada Dokter Spesialis Forensik (PIHAK KEDUA) sesuai aturan yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA

  2. Dokter Spesialis Forensik (PIHAK KEDUA) bertanggung jawab penuh atas tindakan yang dilakukan terhadap pasien yang dilayani.

B. HAK

  1. Mendapatkan Pelayanan Dokter Spesialis Forensik yang memuaskan.

  2. Mengharuskan dokter PIHAK KEDUA memberikan resep kepada pasien BPJS sesuai Formalarium Nasional dan Formalarium terapi RS atas rekomendasi Komite Medis.

  3. Mengevaluasi kinerja PIHAK KEDUA


(2) PIHAK KEDUA

  1. KEWAJIBAN

  1. Bekerja memberikan Pelayanan Dokter Spesialis Forensik di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA

  2. Melaksanakan tugas sesuai dengan jadwal yang disepakati;

  3. Memberikan Pelayanan prima kepada pasien di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA

  4. Mentaati semua peraturan yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA

  5. Memenuhi kebutuhan Administrasi Rumah Sakit Umum PIHAK PERTAMA


  1. HAK

  1. Memperoleh jasa Xxxxxxxan Dokter yang telah ditetapkan sesuai dengan kesepakatan KEDUA  BELAH PIHAK

  2. Menerima Jasa Pelayanan sesuai pembagian yang ditetapkan  oleh SK Direktur PIHAK PERTAMA







Shape5 Shape6


Pasal 5

PEMBAYARAN JASA KUNJUNGAN DOKTER


PIHAK PERTAMA membayar Jasa kunjungan dokter kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp 1.200.000 (Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) per kunjungan termasuk pajak,yang dibebankan pada anggaran BLUD PIHAK PERTAMA


Pasal 6

JANGKA WAKTU


Perjanjian kerja sama ini berlaku untuk masa 1 ( Satu ) Tahun terhitung 02 Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019 dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan bersama.


Perjanjian kerja sama ini berakhir apabila :

  1. Selesai masa 1 ( satu ) Tahun anggaran, yang dimaksud pada ayat ( 1 ) pasal ini

  2. Tidak tersedia lagi anggaran untuk program ini.

  3. Pengunduran diri salah satu pihak dengan memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lain sekurang-kurangnya 1(satu) bulan sebelumnya


Pasal 7

FORCE MAJEURE


  1. Yang dimaksud dengan Force Majeure adalah keadaan-keadaan seperti : gempa bumi, angin topan, banjir, kebakaran , tanah longsor, pemogokan umum, huru-hara, perang, pemberontakan, dan sebab-sebab lain di luar kekuasaan KEDUA BELAH PIHAK.

  2. Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini, KEDUA BELAH PIHAK yang mengalami keadaan tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak yang lainnya, paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah kejadian




Shape7 Shape8

  1. Semua kerugian yang diakibatkan oleh salah satu akibat terjadinya Force Majeure, sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini bukan merupakan tanggung jawab pihak lainnya.


Pasal 8

PEMUTUSAN HUBUNGAN


  1. Apabila SALAH SATU PIHAK bermaksud untuk memutuskan hubungan Perjanjian Kerja Sama ini, yang bersangkutan harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis paling lama Satu bulan sebelum pemutusan, apabila tidak ada pemberitahuan maka PIHAK KEDUA tidak mendapatkan Rekomendasi dari Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.


  1. Apabila terjadi pemutusan hubungan oleh SALAH SATU PIHAK dan jika ada kewajiban yang belum diselesaikan oleh KEDUA BELAH PIHAK pada saat berakhirnya perjanjian ini, maka yang masih mempunyai kewajiban bertanggung jawab kepada pihak lainnya sampai kewajiban tersebut dinyatakan selesai, dan apabila tidak menyelesaikan kewajiban maka jasa tidak dapat dibayarkan.


  1. Apabila pemberitahuan sebagaimana ayat (1) diatas tidak dilaksanakan, maka KEDUA BELAH PIHAK menganggap bahwa Perjanjian ini masih berlaku.


Pasal 9

PENYELESAIAN PERSELISIHAN


  1. Apabila terjadi perselisihan pendapat dalam perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk menyelesaikan dengan cara musyawarah/ kekeluargaan.

  2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan kekeluargaan, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat akan memilih domisili yang tetap dan tidak berubah, yaitu Pengadilan Xxxxxx Xxxxx.

  3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, KEDUA BELAH PIHAK tetap melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut perjanjian ini.

Shape10 Shape9


Pasal 10

AMANDEMEN


Apabila berdasarkan pertimbangan menurut SALAH SATU PIHAK terdapat hal-hal yang memerlukan perubahan, maka SALAH SATU PIHAK tersebut wajib memberitahukan secara tertulis untuk mendapatkan kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK yang kemudian dituangkan dalam side letter/ amandemen yang merupakan bagian satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.


Pasal 11

PENUTUP


  1. Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian kerjasama ini, harus berdasarkan kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK.


2 Hal- hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian

dalam perjanjian tersendiri berdasarkan kesepakatan KEDUA BELAH PIHAK.


Demikianlah perjanjian kerjasama ini dibuat dengan suatu itikad baik dan bertanggung jawab dalam rangkap 2 (Dua), masing- masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama .

PIHAK KEDUA

DIREKTUR RSUD XXXXXX XXXXXXX

BUKIT TINGGI




Xx XXXXXXX XX.X

PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RSUD SOLOK





Drg. XXXXXXXXX,X.Xxx

Nip.19610115 198903 1 003

NIP. 196011118 198701 2 002


Document Metadata

Filed: January 12th, 2019