BUPATI PENAJAM PASER UTARA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

RANCANGAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NOMOR ….. TAHUN ……

TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PENAJAM PASER UTARA,

Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan adalah hak warga masyarakat dan merupakan kewajiban pemerintah untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di Kabupaten Penajam Paser Utara, maka dipandang perlu adanya upaya peningkatan pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan nilai etika, persamaan hak, pemerataan, perlindungan dan keadilan sosial dalam penerapan praktek rumah sakit yang sehat;

b. bahwa Peraturan Daerah Nomor 19 Tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Penajam Paser Utara sudah tidak sesuai dengan perkembangan pelayanan dan kondisi yang ada;

c. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 50 ayat (3) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, besaran tarif kelas III Rumah Sakit yang dikelola Pemerintah Daerah ditetapkan dengan Peraturan Daerah;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, b dan huruf c perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;

2. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kabupaten Penajam Paser Utara di Propinsi Kalimantan Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4182);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

dan

BUPATI PENAJAM PASER UTARA MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA.

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:

1. Daerah adalah Kabupaten Penajam Paser Utara.

2. Pemerintah Daerah adalah Bupati Sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.

3. Bupati adalah Bupati Penajam Paser Utara.

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya ~~disebut~~disingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

5. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah milik Pemerintah Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) sebagai institusi pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna.

6. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah adalah pejabat tertinggi di Rumah Sakit Umum Daerah dan sebagai unsur pelaksana Pemerintah Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara di bidang kesehatan.

7. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi Medis dan pelayanan kesehatan lainnya yang dilaksanakan diintalasi rawat jalan (poliklinik) tanpa perlu tinggal di rawat inap.

8. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan di rawat inap dengan visite dokter umum, dokter gigi dan dokter spesialis kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi Medis atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur di ruang rawat inap;

9. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau kecacatan yang dilaksanakan di instalasi gawat darurat.

10. Tindakan Medis Non Operatif adalah tindakan tanpa pembiusan.

11. Tindakan Medis Non Operatif IGD (Instalasi Gawat Darurat) adalah tindakan tanpa pembiusan yang dilaksanakan di IGD.

12. Tindakan Medis Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, regional dan lokal.

13. Pelayanan Asuhan Keperawatan adalah bantuan profesional yang diberikan oleh tenaga keperawatan/kebidanan kepada pasien, keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan manusia seutuhnya baik sakit maupun sehat tanpa memandang bangsa, suku, agama, pendidikan dan status lainnya.

14. Pelayanan Medis adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh tenaga medis dan diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan lainnya.

15. Pelayanan Psikiatri adalah pelayanan mengenai aspek kesehatan jiwa serta pengaruhnya timbal balik terdapat fungsi-fungsi fisiologis organo-biologis tubuh manusia.

16. Pelayanan Rehabilitasi Medis adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit rehabilitasi Medis dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi wicara, ortotik/protetik dan lain-lain.

17. Pelayanan Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi/mulut, serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien Rumah Sakit Umum Daerah.

18. Pelayanan Perinatologi adalah Pelayanan diruang khusus yang digunakan untuk merawat semua bayi bermasalah mulai umur 0 (nol) – 28 (dua puluh delapan) hari.

19. Pelayanan Penunjang Medis adalah pelayanan untuk menunjang/ menegakkan diagnosis dan terapi yang terdiri dari : pelayanan patologi klinik, patologi anatomi, radiologi diagnostik, elektromedik diagnostik, endoscopy dan tindakan/pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya.

20. Pelayanan Penunjang Non Medis adalah pelayanan yang diberikan di Rumah Sakit Umum Daerah yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan Medis.

21. Pelayanan Kefarmasian adalah pelayanan paripurna mencakup mulai perencanaan, pengadaan, penyimpanan perbekalan farmasi, dispensing obat berdasarkan resep dokter bagi pasien, pengendalian mutu dan pengendalian

distribusi serta pengendalian penggunaannya di Rumah Sakit Umum Daerah, pelayanan farmasi klinik yang mencakup pelayanan langsung kepada pasien maupun profesi kesehatan lainnya.

22. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) di rumah sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur lebih dari 6 jam dan kurang dari 24 jam.

23. Pelayanan Intensive Care Unit (ICU)/Neonatal Intensive Care Unit (NICU)/Pediatrik Intensif Care Unit(PICU) Standar adalah pelayanan untuk pasien-pasien berpenyakit kritis di ruangan yang mempunyai peralatan khusus dan tenaga khusus untuk melaksanakan monitoring, perawatan, pengobatan dan penanganan lainnya secara intensif;

24. Pelayanan Intensive Cardiology Care Unit (ICCU) Standar adalah Pelayanan untuk pasien-pasien berpenyakit jantung kritis di ruangan yang mempunyai peralatan khusus dengan tenaga khusus untuk melaksanakan monitoring, perawatan, pengobatan dengan penanganan lainnya secara intensif;

25. Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi seperti konsultasi psikologis, konsultasi psikiatri, konsultasi gizi dan lain-lain.

26. Pelayanan Medicolegal adalah pelayanan kesehatan yang diberikan berkaitan dengan aspek bantuan hukum.

27. Pasien adalah setiap orang yang memerlukan atau mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara untuk keperluan peningkatan, pencegahan, diagnosa, pengobatan atau pemulihan atas kesehatannya.

28. Pasien Terlantar adalah pasien yang tidak memiliki sanak keluarga, tidak ada yang mengurus, tidak memiliki identitas (Mr. X), kesadarannya hilang dan tidak ada penjaminnya, tidak mampu membayar atau kepadanya tidak dapat diidentifikasi untuk data administrasi.

29. Pasien Xxxxxx adalah pasien yang sama sekali tidak mempunyai kemampuan untuk membayar biaya kesehatannya.

30. Pasien Dengan Jaminan adalah pasien yang berobat dan menggunakan fasilitas pelayanan rumah sakit dengan menggunakan jaminan.

31. Penjamin adalah orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah.

32. Kerjasama adalah suatu ikatan kerja antara Rumah Sakit Umum Daerah dengan pihak luar dalam bidang pelayanan kesehatan.

33. Delegasi adalah pelimpahan wewenang untuk melakukan pemeriksaan / tindakan medis dari dokter spesialis ke dokter umum atau ke perawat/ bidan dan dari dokter umum ke perawat atau bidan.

34. Pemulasaran Jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi (pengawetan) jenazah, bedah jenazah, pemakaman dan kepentingan proses peradilan, serta pelayanan lainnya terhadap jenazah.

35. Cito adalah pelayanan yang bersifat segera kepada pasien dalam kondisi darurat sebagai upaya penyelamatan jiwa dan/atau organ yang besaran tarif ditambah 30%.

36. Visite adalah kunjungan tenaga medik di ruang perawatan (0nsite) dalam rangka observasi, diagnosis dan terapi baik atas indikasi medis maupun atas dasar permintaan konsultasi pasien dan/atau tenaga medis lain dalam rangka visite bersama.

37. Visum Et Repertum adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu kedokteran forensik atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan Medis terhadap manusia, baik hidup atau mati, ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan pro yustisia.

38. Tarif pelayanan Rumah Sakit adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada pasien / penjamin sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.

39. Jasa Sarana adalah biaya untuk penggunaan fasilitas ruangan dan peralatan, serta biaya lainnya di Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Bedah Sentral, Ruang ICU, Ruang Bersalin dan di Unit Penunjang Medis lainnya.

40. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi Medis dan administrasi atau pelayanan lainnya:

a. Jasa Medis adalah imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, psikolog dan tenaga medis lainnya secara langsung kepada pasien dalam rangka melakukan observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, tindakan/manover/perasat, rehabilitasi Medis dan atau pelayanan lainnya;

b. Jasa Medis Cito adalah imbalan atas jasa pelayanan kesehatanyang diberikan oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, psikolog dan tenaga medis lainnya secara langsung dalam kondisi darurat sebagai upaya penyelamatan jiwa dan/atau organ;

c. Jasa Medis Anastesi adalah imbalan atas jasa pelayanan yang diberikan oleh spesialis anastesi kepada pasien dalam rangka pemberian pembiusan;

d. Jasa Medis Tak Langsung adalah imbalan yang diberikan kepada dokter spesialis atas konsultasi dan advis yang diberikan melalui telepon;

e. Jasa Pelayanan Farmasi adalah imbalan yang diterima oleh petugas atas pelayanan farmasi yang diberikan kepada pasien;

f. Jasa Asuhan Keperawatan adalah Jasa pelayanan profesional yang dilaksanakan oleh perawat dan atau bidan di instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat, instalasi bedah central, ruang icu/nicu/picu, ruang bersalin, unit rawat jalan dan penunjang medis lainnya.

g. Jasa Keteknisian medis adalah imbalan yang diterima oleh profesi pelayanan medis dan penunjang medis lainnya.

h. Jasa Manajerial (JMJ) adalah imbalan yang diterima manajerial dari kegiatan pelayanan terhadap pasien dalam rangka kegiatan pengadministrasian pelayanan pasien.

i. Jasa Konsultasi Gizi adalah jasa pelayanan professional gizi yang dilaksanakan oleh tenaga ahli gizi di unit rawat inap dan unit rawat jalan atas dasar rujukan dari dokter umum atau dokter spesialis.

j. Jasa Pelayanan Gizi adalah jasa pelayanan profesional gizi di unit rawat inap yang meliputi kegiatan fungsional gizi (mulai dari merencanakan

bahan makanan, mengawasi proses kegiatan di unit pengolahan / dapur sampai pada proses penentuan diet pasien berdasarkan diagnosa dokter / visite dokter).

41. Medical Check Up adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien untuk mengetahui status kesehatan secara menyeluruh maupun untuk memenuhi persyaratan tertentu.

42. Alat, bahan medis habis pakai (ABMHP) adalah bahan kimia, bahan laboratorium (reagensia), bahan radiologi dan bahan habis pakai lainnya yang digunakan dalam rangka observasi, diagnosis, tindakan rehabilitasi dan pelayanan kesehatan lainnya.

43. Obat-obatan adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat disuntikkan, dioles, dihisap atau diminumkan dan konsumsi secara langsung oleh pasien dalam proses pengobatan.

44. Central Sterilization Supply Department atau Instalasi Pusat Pelayanan Sterilisasi merupakan satu unit/departemen dari rumah sakit yang menyelenggarakan proses pencucian, pengemasan, sterilisasi terhadap semua alat atau bahan yang dibutuhkan dalam kondisi steril.

45. Wajib Tarif adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan di wajibkan untuk melakukan pembayaran tarif.

Pasal 2

(1) Penyelenggaraan Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah dimaksudkan untuk menjamin ketersediaan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan yang bermutu di Rumah Sakit Umum Daerah sesuai standar yang ditetapkan, agar masyarakat, pemberi pelayanan dan pengelola Rumah Sakit Umum Daerah terlindungi dengan baik.

(2) Penyelenggaraan Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah bertujuan untuk terwujudnya masyarakat Daerah yang sehat dan produktif, terselenggarannya pelayanan kesehatan yang bermutu di Rumah Sakit Umum Daerah sesuai standar yang ditetapkan, tersedianya jenis-jenis pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah sesuai dengan perkembangan ilmu kedokteran, keperawatan, dan bidang manajemen pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan masyarakat, serta terjangkau oleh masyarakat.

BAB II

NAMA, OBJEK DAN SUBJEK

Pasal 3

(1) Dengan nama Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara dipungut tarif sebagai pembayaran atas pemberian jasa pelayanan dan jasa sarana kesehatan di RSUD.

(2) Obyek Tarif adalah setiap jenis pelayanan kesehatan dan/atau pelayanan yang ada di RSUD.

(3) Wajib Tarif adalah Orang Pribadi atau badan yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan dan/atau pelayanan lainnya yang ada di RSUD.

(4) Tidak termasuk objek tarif adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah Propinsi, Pemerintah Pusat dan Pihak Swasta.

BAB III GOLONGAN TARIF

Pasal 4

(1) Tarif Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1) meliputi komponen jasa Rumah sakit (sarana) dan jasa pelayanan.

(2) Komponen jasa sarana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan imbalan yang diterima oleh Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit meliputi biaya investasi, biaya operasional dan biaya pemeliharaan.

(3) Komponan jasa pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan penunjang medis, jasa manajerial dan/atau pelayanan lainnya.

BAB IV

CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 5

Cara mengukur tingkat penggunaan jasa pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah adalah berdasarkan:

a. Jenis dan frekuensi pelayanan yang diberikan;

b. Teknologi alat yang digunakan;

c. Tingkat kesulitan;

d. Tingkat keterampilan;

e. Kegawatan;

f. Kelas perawatan.

BAB V

PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN TARIF

Pasal 6

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif pelayanan kesehatan, dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.

(2) Tarif pelayanan kesehatan yang dikenakan kepada pasien ditentukan berdasarkan jenis pelayanan yang diterima, kelas perawatan dimana pasien mendapatkan pelayanan sesuai jenis dan kompetensi medis.

(3) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) termasuk biaya investasi prasarana, biaya operasional, dan pemeliharaan.

BAB VI STRUKTUR TARIF

Pasal 7

Struktur tarif pelayanan kesehatan digolongkan berdasarkan jenis pelayanan kesehatan.

BAB VII

JENIS PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF

Pasal 8

(1) Jenis Pelayanan yang dikenakan tarif meliputi pelayanan:

a. Pelayanan Rawat Jalan:

a) Pemeriksaan rawat jalan;

1. Poliklinik

2. Emergency/IGD

3. One Day Care (Termasuk Asuhan Keperawatan)

b) Tindakan medis non operatif pelayanan rawat jalan;

c) Tindakan medis non operatif IGD;

d) Tindakan Gigi dan Mulut;

e) Pemeriksaan/Tindakan Psikiatri Rawat Jalan;

b. Pelayanan Rawat Inap:

a) Rawat inap;

b) Kebidanan dan Perinatologi;

c. Pelayanan Bedah Sentral:

a) Tindakan medis operaif

d. Pelayanan Penunjang Medik:

a) Pelayanan Rehabilitasi Medis Tindakan fisioterapi

b) Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium;

c) Pelayanan Radiodiagnostik;

d) Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik;

e) Konsultasi Gizi;

e. Pelayanan Penunjang Non Medik:

a) Pelayanan Farmasi;

b) Pelayanan Rekam Medik;

c) Pelayanan Mediko Legal, Transportasi Dan Pemulasaran Jenazah.

BAB VIII

KELAS DAN RUANG PERAWATAN

Pasal 9

(1) Kelas perawatan di RSUD terdiri dari kelas perawatan umum dan kelas perawatan khusus.

(2) Kelas Perawatan umum di RSUD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi kamar perawatan kelas III.

(3) Kelas perawatan khusus sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:

a. Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU;

b. Ruang isolasi;dan

c. One day care dan Intermediate Care.

BAB IX KOMPONEN TARIF PELAYANAN

Bagian Kesatu Rawat Jalan

Pasal 10

(1) Komponen pelayanan Rawat Jalan meliputi:

a. Pemeriksaan Medis;

b. Pemeriksaan dan tindakan Penunjang Medis;

c. Tindakan Medis dan Terapi;

(2) Komponen pelayanan Gawat Darurat, meliputi :

a. Pemeriksaan Medis;

b. Pemeriksaan dan tindakan Penunjang Medis;

c. Tindakan Medis dan Terapi; dan

d. Layanan Observasi.

(3) Tindakan Medis dan terapi sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan ayat (3) Pasal ini meliputi :

a. Tindakan kecil;

b. Tindakan Sedang;

c. Tindakan besar;

d. Tindakan khusus.

(4) Komponen Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat, meliputi :

a. Jasa Sarana Rumah sakit;

b. Jasa Pelayanan.

(5) Besaran tarif Rawat Jalan tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 11

(1) Jenis pelayanan Gigi dan mulut;

a. Pelayanan dokter gigi dan mulut;

b. Pelayanan dokter spesialis Bedah Mulut;

c. Pelayanan dokter spesialis Prostodonsi.

(2) Tarif pelayanan gigi dan mulut belum termasuk obat-obatan dan bahan habis pakai.

(3) Besaran tarif pelayanan Gigi dan mulut tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 12

(1) Pelayanan psikiatri meliputi:

a. Surat Keterangan Kesehatan Jiwa;

b. MMPI-2 (analisis);

c. Tes Minat Intelegensia;

d. Tes Conners (autisme/ADHD).

(2) Surat keterangan dihitung 1 kali kasus/perlembar.

(3) Tarif pelayanan psikiatri belum termasuk obat-obatan/bahan habis pakai.

(4) Besaran tarif pelayanan psikiatri tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Kedua Rawat Inap

Pasal 13

(1) Kelas Rawat Inap di RSUD terdiri dari kelas perawatan:

a. VIP;

b. Kelas I;

c. Kelas II;

d. Kelas III;dan

e. Kelas perawatan khusus.

(2) Komponen pelayanan Instalasi Rawat Inap meliputi:

a. Tindakan Medis dan Terapi;

b. Konsultasi dan Visite Dokter dan Farmasi;

c. Pelayanan Asuhan Keperawatan;

d. Pelayanan Gizi; dan

e. Pemeriksaan dan tindakan penunjang medis;

(3) Tindakan Medis dan terapi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) Pasal ini meliputi :

a. Tindakan kecil;

b. Tindakan Sedang;

c. Tindakan besar;

d. Tindakan khusus.

(4) Komponen Tarif Pelayanan Instalasi Rawat Inap, meliputi :

a. Jasa Sarana Rumah sakit;

b. Jasa Pelayanan.

(5) Satu hari perawatan dihitung 24 (dua puluh empat) jam

(6) Perawatan yang kurang dari 6 (enam)jam dihitung ½ (setengah) hari perawatan

(7) Jasa Medis (Visite) spesialis pada hari libur atau di luar jam kerja (cito) ditambah 30 % dari jasa pelayanan setiap kelas pelayanan untuk satu jenis spesialisasi, dengan catatan maksimal visite yang dibayar hanya 2 kali per hari.

(8) Jasa Medis (Visite) cito yang dilakukan oleh residen, dokter umum dan dokter gigi besarannya tetap, dan maksimal visite yang dibayar hanya 1 (satu) kali/hari.

(9) Besaran tarif Rawat Inap yang tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini belum termasuk obat-obatan, bahan habis pakai dan bahan makanan.

Pasal 14

(1) Tarif pelayanan persalinan dihitung atas dasar rata-rata pola tarif persalinan, serta harus mempertimbangkan kondisi sosial ekonomi masyarakat.

(2) Tarif rawat inap pelayanan bayi sakit ditetapkan sesuai dengan kelas perawatannya.

(3) Tarif pelayanan persalinan belum termasuk obat-obatan dan bahan habis pakai.

(4) Besaran tarif pelayanan persalinan tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketiga Instalasi Bedah Sentral

Pasal 15

(1) Komponen Pelayananan Instalasi Bedah Sentral meliputi :

a. Tindakan Medis operatif;

b. Tindakan anestesi;dan

a. Jasa Sarana Rumah sakit;

b. Jasa Pelayanan.

(2) Tarif pelayanan Gizi belum termasuk bahan makanan yang harganya dapat berubah sewaktu-waktu.

(3) Besaran tarif PelayananGizi tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

(4) Jika penanggung jawab adalah dokter ahli gizi maka tarif ditambah 40% dari tarif ahli gizi.

Pasal 21

(1) Biaya gas oksigen diperhitungkan berdasarkan penggunaan gas oksigen setiap strip skala luar manometer regulator oksigen.

(2) Besaran komponen biaya penggunaannya adalah:

Jumlah strip skala luar manometer regulator dikalikan Rp 150 dikalikan menit penggunaan ditambah Rp 500 per Jasa pelayanan Oksigen.

Bagian Kelima Pelayanan Penunjang Non Medik

Paragraf 1 Intalansi Farmasi

Pasal 22

(1) Pelaksanaan pelayanan kefarmasian di RSUD dilaksanakan dengan sistem satu pintu oleh instalasi farmasi.

(2) Jenis pelayanan farmasi, meliputi tindakan;

a. Embalase resep (1 R/);

b. Embalase resep obat racikan.

c. Visite Pasien Rawat inap

d. Konsultasi

(3) Harga jual obat dan alat bahan medis habis pakai (ABMHP) lainnya sesuai dengan harga jual dipasaran dan ditetapkan berdasarkan Keputusan Direktur.

(4) Besaran tarif untuk pelayanan resep dan pelayanan farmasi klinik dikenakan tarif jasa pelayanan dan dihitung per lembar resep.

(5) Besaran tarif pelayanan farmasi tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Paragraf 2 Pelayanan Rekam Medik

Pasal 23

(1) Pelayanan Rekam Medik meliputi :

a. Berkas Rekam Medik;

b. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS)

(2) Komponen Tarif Pelayanan Rekam Medik terdiri dari:

a. Jasa Sarana; dan

b. Jasa Pelayanan.

(3) Besaran tarif Pelayanan Rekam Medik tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Keenam

Pelayanan Medico Legal, Transportasi dan Pemulasaran Jenazah

Pasal 24

(1) Pelayanan Medico legal meliputi pemeriksaan visum et repertum dan pemeriksaan kesehatan untuk kepentingan hukum.

(2) Visum et repertum dari pasien yang hidup ataupun meninggal hanya diberikan atas permintaan tertulis dari pihak yang berwajib sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

(3) Besaran tarif pelayanan Medico legal disesuaikan dengan besaran tarif pemeriksaaan kesehatan dan/atau tindakan Medis yang diberikan.

(4) Komponen tarif pelayanan Medico legal terdiri dari:

a. Jasa Rumah Sakit/Sarana; dan

b. Jasa Pelayanan.

(5) Besaran tarif pelayanan Medico legal tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 25

(1) RSUD menyediakan sarana transportasi berupa ambulance dan mobil jenazah.

(2) Tarif ambulance dan mobil jenazah terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan yang ditetapkan berdasarkan pola tarif, dengan memperhitungkan jarak dan mempertimbangkan kondisi sosial ekonomi masyarakat.

(3) Untuk luar Daerah yang tidak termasuk di dalam daftar pelayanan dihitung per kilometer Rp. 4.000,- dengan tarif transportasi belum termasuk biaya bahan bakar minyak.

(4) Tarif transportasi baik dalam Daerah maupun luar Daerah yang menyeberangi lautan belum termasuk biaya angkutan laut.

(5) Jika tidak menggunakan jasa paramedis, maka jasa paramedis ditiadakan.

(6) Besaran tarif pelayanan transportasi tercantum dalam lampiranI yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Pasal 26

(1) Jenis pelayanan pemulasaraan jenazah meliputi:

a. Perawatan jenazah;

b. Penyimpanan jenazah;

c. Konservasi/pengawetan jenazah; dan

d. Bedah mayat/otopsi.

(2) Untuk menentukan tarif pemulasaraan jenazah diperhitungkan atas dasar jasa rumah sakit dan jasa pelayanan yang ditetapkan berdasarkan pola tarif kamar jenazah, dengan mempertimbangkan kondisi sosial ekonomi masyarakat.

(3) Tarif pelayanan pemulasaraan jenazah belum termasuk biaya obat/bahan habis pakai.

(4) Besaran Tarif pelayanan pemulasaran jenazah tercantum dalam lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

Bagian Ketujuh Pelayanan Medical Check Up

Pasal 27

Jenis dan Tarif Pelayanan Medical Check Up, besarannya ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Bagian Kedelapan Tindakan Pelayanan Kesehatan

Pasal 28

Tindakan-tindakan Pelayanan Kesehatan tercantum dalam lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.

BAB X

OBAT DAN ALAT KESEHATAN PAKAI HABIS

Pasal 29

(1) Biaya obat dan alat/bahan kesehatan habis pakai dihitung tersendiri sesuai pemakaian.

(2) Harga jual obat dan alat kesehatan lainnya ditetapkan berdasarkan harga netto dengan discount on factur, ditambah PPN 10% dan ditambah keuntungan 17,5 % dan ditetapkan berdasarkanKeputusan Direktur.

BAB XI

TATA CARA PENGENAAN DAN PROSES BIAYA PELAYANAN

Pasal 30

(1) Pengenaan biaya pelayanan kesehatan menggunakan kwitansi resmi Rumah Sakit Umum Daerah atau dokumen lain yang dipersamakan.

(2) Hasil pengenaan biaya pelayanan kesehatan dibayar melalui kasir dan ditatausahakan oleh Unit Kerja yang membidangi keuangan pada Rumah Sakit Umum Daerah.

(3) Hasil pengenaan biaya pelayanan kesehatan sebagai pendapatan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagaimana dimaksud pada ayat (1), setiap bulan dilaporkan kepada Bupati melalui Kepala Organisasi Perangkat Daerah yang membidangi pengelolaan keuangan daerah.

Pasal 31

Biaya pelayanan kesehatan terhutang terjadi pada saat pelayanan kesehatan telah diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah atau pada saat diterbitkannya Surat Ketetapan Pengenaan Biaya pelayanan kesehatan dan/atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XII

TATA CARA PEMBAYARAN BIAYA PELAYANAN

Pasal 32

(1) Pembayaran biaya pelayanan kesehatan harus dibayar sekaligus.

(2) Biaya pelayanan kesehatan yang terutang harus dilunasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterbitkannya Surat Pembebanan biaya pelayanan Kesehatan atau dokumen lain yang dipersamakan.

(3) Dalam hal wajib tarif (pasien atau badan) tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 10% (sepuluh persen) setiap bulan dari besarnya biaya yang terhutang.

(4) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran dan lain-lain diatur lebih lanjut oleh Direktur.

Pasal 33

(1) Biaya pelayanan kesehatan yang terhutang berdasarkan Surat Pembebanan Biaya yang tidak atau kurang bayar oleh Wajib Tarif (pasien atau badan), ditagih oleh Petugas keuangan yang ditunjuk oleh Direktur.

(2) Penagihan Biaya pelayanan kesehatan dengan Surat peringatan atau somasi dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

BAB XIII

PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN

Pasal 34

(1) Pasien atau Badan yang mempunyai kelebihan bayar pada Rumah Sakit Umum Daerah dapat mengajukan permohonan Pengembalian secara tertulis kepada Direktur.

(2) Atas dasar permohonan pengembalian sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagian keuangan dapat membayar setelah mendapat persetujuan Direktur.

(3) Pembayaran kelebihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikembalikan kepada wajib tarif (pasien atau badan) paling lambat 2 (dua) bulan sejak permohonan disetujui oleh Direktur.

BAB XIV KEDALUWARSA

Pasal 35

(1) Penagihan pengembalian kelebihan pembayaran oleh pasien atau badan dianggap kedaluwarsa setelah melampui jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung sejak saat pembayaran dilaksanakan.

(2) Piutang Rumah Sakit Umum Daerah pada pasien atau badan dianggap kedaluwarsa setelah melampui jangka waktu 3 (tiga) Tahun, terhitung sejak saat bukti piutang diterbitkan atau dokumen lain yang disamakan.

(3) Kedaluwarsa Piutang Rumah Sakit Umum Daerah pada pasien atau badan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tertangguh apabila:

a. diterbitkan Surat Peringatan atau somasi;

b. ada pengakuan utang tarif dari pasien atau badan baik langsung maupun tidak langsung.

(4) Tata cara penghapusan piutang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat

(2) diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.

BAB XV KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 36

(1) Bupati memberi wewenang kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah untuk memberikan keringanan atau pembebasan pembayaran kepada pasien miskin,dan/atau pasien terlantar.

(2) Tata cara pemberian keringanan atau pembebasan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Xxxxxx.

Pasal 37

(1) Pasien yang meninggal di Rumah Sakit Umum Daerah dapat dibawa pulang oleh keluarga atau penjaminnya paling cepat dua (2) jam dan paling lama 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam sejak pemberitahuan.

(2) Apabila dalam jangka waktu 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam jenazah belum/tidak diambil/diurus keluarganya, maka Rumah Sakit Umum Daerah berhak melakukan penguburan dan segala biaya penguburan dibebankan kepada pihak keluarga/penjaminnya, kecuali untuk jenazah pasien terlantar.

(3) Jenazah sesuai pada ayat (2) dapat diberikan kepada institusi lain (Fakultas Kedokteran) yang digunakan untuk Penelitian.

Pasal 38

(1) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dapat mengadakan Kerjasama dengan tenaga ahli atau mendatangkan tenaga ahli dari luar Rumah Sakit Umum Daerah untuk melaksanakan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah dalam rangka meningkatkan baku mutu pelayanan dengan tarif yang sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan.

(2) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dapat mengadakan kerjasama dengan pihak ketiga untuk melakukan upaya perbaikan baku mutu dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan kepada masyarakat asal tidak bertentangan dengan peraturan serta perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 39

(1) Tarif Pelayanan Kesehatan ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun.

(2) Peninjauan tarif Pelayanan Kesehatansebagaimana dimaksud padaayat (1) dilakukan dengan memperhatikan perkembangan pelayanan kesehatan, indeks harga dan perkembangan perekonomian.

(3) Penetapan tarif Pelayanan Kesehatansebagaimana dimaksud pada ayat(2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

Pasal 40

Pengaturan pola Tarif Pelayanan Kesehatan di luar dari ketentuan Tarif Kelas III berdasarkan Peraturan Daerah ini, diatur tersendiri dengan Peraturan Bupati.

BAB XVI KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 41

(1) Ketentuan Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III bagi Rumah Sakit yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dengan pengelolaan Badan Layanan Umum atau Badan Layanan Umum Daerah mengacu pada ketentuan Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III yang ditetapkan dengan Peraturan Bupati.

(2) Bagi Rumah Sakit yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dengan pengelolaan Badan Layanan Umum atau Badan Layanan Umum Daerah yang belum menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Kelas III mengacu pada Peraturan Daerah ini.

BAB XVII KETENTUAN PENUTUP

Pasal 42

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Nomor 19 tahun 2009 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara (Lembaran Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun 2009 Nomor 18) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 43

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Penajam Paser Utara.

Ditetapkan di Penajam pada tanggal

BUPATI PENAJAM PASER UTARA,

XXXXXX XXXXX

Diundangkan di Penajam pada tanggal

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER XXXXX,

XXXXX

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA TAHUN 2015 NOMOR

NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA, PROVINSI KALIMANTAN TIMUR :

LAMPIRAN I

PERATURAN DAERAH PENAJAM PASER UTARA NOMOR ..... TAHUN .....

TENTANG

TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DAFTAR TARIF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

I. RAWAT JALAN

A. Pemeriksaan Rawat Jalan

No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	a. Poliklinik Umum	Per Pasien	5,200	15,100	20,300
1	b. Poliklinik Spesialis	Per Pasien	5,900	29,000	34,900
2	Emergency (IGD)
	a. Dokter umum/gigi	Per Pasien	17,700	15,100	32,800
	b. Dokter spesialis (Visite/konsultasi)	Per Pasien	37,300	29,000	66,400
3	a. Perawatan One Day Care/ Intermediate Care	Per pasien	154.000	121.000	275.000
3	b. Asuhan Keperawatan	Per Pasien	12,500	60,000	72,500

A. Tindakan Medis Non Operatif Pelayanan Instalasi Rawat Jalan

No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	12,500	20,900	33,400
2	Sedang	Per Tindakan	23,600	39,300	62,900
3	Besar	Per Tindakan	50,800	84,700	135,500
4	Khusus	Per Tindakan	67,300	112,100	179,400

B. Tindakan Medis Non Operatif IGD

No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	6,800	20,900	27,700
2	Sedang	Per Tindakan	45,100	39,300	84,400
3	Besar	Per Tindakan	246,400	84,700	331,100
4	Khusus	Per Tindakan	475,200	112,100	587,300

C. Tindakan Gigi Dan Mulut

No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	15,000	55,000	70,000
2	Sedang	Per Tindakan	35,000	80,000	115,000
3	Besar	Per Tindakan	166,300	532,000	698,300
4	Khusus	Per Tindakan	332,500	1,064,000	1,396,500

II. RAWAT INAP

A. Rawat Inap

No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Visite dokter spesialis
	Rawat Inap kelas III	Per kunjungan	18,200	32,200	50,400
	Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU	Per kunjungan	36,300	140,700	177,000
2	Visite dokter umum
	Rawat Inap kelas III	Per kunjungan	9,100	23,200	32,200
	Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU	Per kunjungan	18,200	93,800	111,900
3	Konsultasi dokter spesialis
	Rawat Inap kelas III	Per kunjungan	18,200	32,200	50,400
	Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU	Per kunjungan	36,300	140,700	177,000
4	Jasa Asuhan Keperawatan
	Rawat Inap kelas III	Per hari	10,000	50,000
	Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU	Per hari	50,000	100,000
5	Pelayanan Gizi
	Rawat Inap kelas III	Per hari	10.000	13.200	23.200
	Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU	Per hari	22.000	25.000	47.000
6	Tindakan Medis non operatif Ruang rawat inap :
	a. Kecil	Perpaket
	Rawat Inap kelas III		15,800	26,400	42,200
	Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU		31,700	52,800	84,500
	b. Sedang	Perpaket
	Rawat Inap kelas III		31,200	52,000	83,200
	Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU		62,400	104,000	166,400
	c. Besar	Perpaket
	Rawat Inap kelas III		58,400	97,300	155,600
	Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU		116,700	194,500	311,200
	d. Khusus	Perpaket
	Rawat Inap kelas III		135,800	226,300	362,000
	Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU		271,500	452,500	724,000
7	Tarif kamar
	Rawat Inap kelas III	Per hari	47,000		47,000
	Ruang ICU/ICCU/NICU/PICU	Per hari	320,400		320,400

B. Kebidanan Dan Perinatologi

No.	Jenis pelayanan	Frekuens i	Jasa Sarana	Jasa Pelayana n	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuens i	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Persalinan normal	Per Tindakan	493,700	822,800	1,316,500
2	Persalinan dengan tindakan pervaginam	Per Tindakan	697,000	1,161,600	1,858,600
3	Manual Plasenta	Per Tindakan	326,100	543,600	869,700

Pelayanan bayi baru lahir

Xxx Xxxxxxxx

246,800

411,400

658,200

No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	617,100	337,900	955,000
2	Sedang	Per Tindakan	1,388,500	1,453,200	2,841,700
3	Besar	Per Tindakan	2,560,500	3,049,500	5,610,000
4	Khusus	Per Tindakan	5,441,000	3,270,600	8,711,600

III. PELAYANAN BEDAH SENTRAL Tindakan Medis Operatif

IV. PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

A. Pelayanan Rehabilitasi Medis Tindakan Fisioterapi

No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	13,000	22,500	35,500
2	Sedang	Per Tindakan	24,000	39,000	63,000
3	Besar	Per Tindakan	51,000	85,500	136,500
4	Khusus	Per Tindakan	120,000	230,000	350,000

B. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium

No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Kecil	Per Pemeriksaan	5,500	9.000	24,000
2	Sedang	Per Pemeriksaan	18,000	11.000	41,000
3	Besar	Per Pemeriksaan	25,000	17.000	53,000
4	Khusus	Per Pemeriksaan	36,000	55.000	116,000

C. Pelayanan Radiodiagnostik

No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Pemeriksaan non kontras
	Pemeriksaan kecil	Per Pemeriksaan	10.000	40,000	50,000
	Pemeriksaan sedang	Per Pemeriksaan	20,000	70,000	90,000
	Pemeriksaan besar	Per Pemeriksaan	130,000	180,000	310,000

	Pemeriksaan khusus	Per Pemeriksaan	220,000	600,000	820,000
2	Pemeriksaan dengan kontras
	Pemeriksaan kecil	Per Pemeriksaan	57,000	120,000	177,000
	Pemeriksaan sedang	Per Pemeriksaan	288,000	450,000	738,000
	Pemeriksaan besar	Per Pemeriksaan	356,000	550,000	906,000
	Pemeriksaan khusus	Per Pemeriksaan	385,000	800,000	1,185,000

D. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik

	Jenis Pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana (Rp)		Jasa Pelayanan	Tarif (Rp)
	Jenis Pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana (Rp)		(Rp)	Tarif (Rp)
1	2	3		4	5	6
1	Kecil	Per Tindakan	34,848		58,080	92,928
2	Sedang	Per Tindakan	48,000		80,000	128,000
3	Besar	Per Tindakan	100.000		200.000	300.000
4	Khusus	Per Tindakan	258,944		203,456	461,600

F. Konsultasi Gizi

No.

Jenis Pelayanan

Frekuensi

Jasa Sarana (Rp)

Jasa Pelayanan (Rp)

Tarif (Rp)

Ahli gizi

Per Pasien

7,500

15,000

22,500

IV. PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

A. Pelayanan Farmasi

No.	Jenis Pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif (Rp)
No.	Jenis Pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	Tarif (Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Jasa R/Lembar Resep		2,250	5,250	7,500
2	Visite rawat inap	Per Pasien	2,250	10,000	12,250
3	Konseling obat	Per Pasien	1,750	10,000	11,750

B. Pelayanan Rekam Medik

No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Pasien baru rawat jalan	Per Pasien	1,500	1,500	3,000
2	Pasien lama rawat jalan	Per Pasien	1,000	1,000	2,000

C. PELAYANAN MEDIKO LEGAL, TRANSPORTASI DAN PEMULASARAN JENAZAH

1. Pelayanan Mediko Legal

No.	Jenis Dokumen Medik Kesehatan (DMK)	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis Dokumen Medik Kesehatan (DMK)	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	DMK Pasien Rawat Jalan ( DMK pelayanan satu kali rawat jalan)	Perlembar	15,000	-	15,000
2	DMK pasien rawat inap (DMK pelayanan satu kali rawat inap s/d lima hari)	Per pasien	25,000	-	25,000
3	Lembar kontrol 24 jam ICU/NICU/PICU/ ICCU	Perlembar	10,000	-	10,000
4	Surat Keterangan Visum (dihitung satu kali kasus perlembar)	Per pasien
	- Visum hidup KLL	Per Tindakan	38,115	63,525	101,640
	- Visum ER Luar ginekologi	Per Tindakan	59,895	99,825	159,720
	- Visum perkosaan	Per Tindakan	38,115	63,525	101,640
	- Visum mati/mayat	Per Tindakan	59,895	99,825	159,720
	- Visum mati/mayat (di luar RS)	Per Tindakan	80,768	134,613	215,380
	- Visum di lapangan dengan menggali kubur	Per Tindakan	344,850	574,750	919,600
	-Visum pengampuhan/ kriminal/pengadilan	Per Tindakan	605,000	363,000	968,000

2. Pelayanan Transportasi

No.	Tujuan	Jasa Sarana (Rp)	Jasa Pelayanan/ orang (Rp)	Tarif Rp/Km	Keterangan
1	2	3	4	5	6
1	Ambulance	4.000	7.200	11.200	Tarif ditambah BBM sesuai jarak tempuh ( 5 km = 1 L ) Tarif antar pulau dengan menggunakan ferry, kapal laut disesuaikan dengan biaya transportasi yang berlaku
2	Ambulance Speed	14.000	16.000	30.000
3	Mobil Jenazah	4.000	7.200	11.200

3. Pemulasaran Jenazah

No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	Jasa Sarana	Jasa Pelayanan	Tarif
No.	Jenis pelayanan	Frekuensi	(Rp)	(Rp)	(Rp)
1	2	3	4	5	6
1	Penyimpanan Jenazah (1-2 hari)	Per Hari	32,670	54,450	87,120
2	Perawatan Jenazah
	a. Jenazah baik	Per Tindakan	45,375	75,625	121,000

	b. Jenazah rusak	Per Tindakan	90,750	151,250	242,000
3	Pengawetan Jenazah
	a. Jenazah baik	Per Tindakan	103,455	172,425	275,880
	b. Jenazah rusak	Per Tindakan	172,425	287,375	459,800
4	Pemeriksaan Histologi Forensik
	a. Jenazah baik	Per Tindakan	59,895	99,825	159,720
	b. Jenazah rusak	Per Tindakan	98,010	163,350	261,360
5	Otopsi/ Bedah Mayat
	a. Jenazah baik	Per Tindakan	344,850	574,750	919,600
	b. Jenazah rusak	Per Tindakan	453,750	756,250	1,210,000

BUPATI PENAJAM PASER UTARA,

XXXXXX XXXXX

LampiranII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA NOMOR :

TANGGAL :

1. TINDAKAN MEDIS UGD

TINDAKAN-TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus		Paket Asuhan Keperawatan
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Aff drain / tampon	1	Aff gips/lokasi tindakan	1	Aff hecting > 10	1	DC shock	1	Ambil sample darah
2	Aff Hecting < 5 + rawat luka	2	Aff heacting 5-10	2	ekstraksi korpal + incisi	2	RJP (resusitasi Jantung paru)	2	memberikan obat makan ke pasien
3	Aff infuse/NGT/Kateter/ETT	3	Ambil darah arteri	3	exterpasi kuku	3	Torakosintesis	3	mengantar pasien ke ruangan
4	Ambil darah vena dewasa	4	Ambil darah vena anak/bayi	4	Heating >10	4	Corpal mata	4	mengantar pasien rontgen
5	Bladder training	5	Bilas lambung DEWASA/BAYI	5	Infus umbilikal	5	Injeksi intracardiac	5	Mengganti cairan infus
6	Debridement	6	Corpal Hidung/telinga	6	Inkubator	6	Kontrol istimewa (observasi tiap 15 menit)	6	Pengkajian
7	Heating 1 - 5 jahitan	7	foto terapi	7	Intubasi	7	Nekrotomi	7	Perawatan tali pusat
8	Injeksi (iv, im, sc,ic)	8	Ganti balutan + angkat jahitan >5-10	8	Kateterisasi pada retensio urin	8	Pasang ET	8	Perbeden
9	Irigasi kateter	9	Heating 6 - 10	9	Klisma	9	Pasang gips	9	perencanaan dan dokumentasi
10		10	Immobilisasi pada fraktur (spalk) tangan/tindakan	10	Massage punggung/pijat oxitocyn	10	Pasang infus umbilical	10
11	Klisma letak rendah	11	Inspekulo	11	Nebulasi	11	Pasang infuse perostea	11
12	Observasi DJJ	12	Irigasi Mata/hidung/TELINGA	12	Pasang Endotracheal Tube	12	Pasang kateter suprapubic
13	Pasang Drumbuis	13	Lepas gips	13	Pasang bed site monitor	13	Pasang Ventilator
14	Pasang drumbuis/rectal tube	14	Mengambil darah arteri / AGD	14	Pasang CPEP	14	Perawatan Luka kotor dengan fraktur terbuka
15	Pasang infus dewasa	15	Nebulizer	15	Pasang DC bayi/anak	15	Pungsi pleura /WSD
16	Pasang mitela / arm sling	16	Perawatan luka dekubitus gr II-III	16	Pasang infuse bayi/anak	16	Rawat gangren grade IV dengan resiko perdarahan
17	Pasang Pulse Oksimetri	17	Pasang arm/U slab	17	Pasang NGT bayi/Anak	17	Resusitasi Bayi
18	Pasang verband elastis/ransel/mitela	18	Pasang bedside monitor	18	Pasang Spalk Kaki	18	Sirkumsisi
19	Pemasangan oksigen	19	Pasang cateter	19	Pasang spalk/bidai (orthopedic) ekatremitas Bawah	19	Supra pubic pungsi
20	Pemberian obat suposutoria	20	Pasang gips tanpa narkose	20	Pasang traksi (orthopedic)	20	Vena seksi
21	Perawatan luka bakar dewasa < 15%	21	Pasang infus bayi/anak	21	Pemasangan balon servix
22	Perawatan luka post op (jahitan <5)	22	Pasang infuse pump	22	Perawatan bayi diinkubator
23	Rectal tussae	23	Pasang laminaria	23	Perawatan luka bakar>25%
24	Skin test	24	Pasang NGT dewasa	24	Perawatan luka bersih/luka post op >10 jahitan

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus		Paket Asuhan Keperawatan
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
25	Transfusi	25	Pasang OPA	25	Perawatan luka dengan kontrol perdarahan
26	Vaginal toilet	26	Pasang ransel perband	26	Perawatan Luka gangren /ulkus gr IV
27	Vaginal tussae	27	Pasang skletal traksi	27	Rawat gangrene grade IV
28	Vaskular Dopler Terbatas	28	Pasang spalk/bidai (orthopedic) ekatremitas atas	28	Resusitasi jantung paru
29	Wound toileting	29	Pasang wing needle/ IV Cath (venflon)	29	Resusitasi/CPR
30	Perawatan Luka gangren /ulkus gr I	30	Perawatan luka bakar 10%- 25%	30	Suction
		31	Perawatan luka bersih/luka post op 5- 10 jahitan
		32	Perawatan luka op dengan infeksi
		33	Peurperium
		34	Resusitasi cairan
		35	Tindakan dengan blood warmer
		36	Tindakan dengan infant warmer
		37	Perawatan Luka gangren /ulkus gr II - III

Catatan:

- Tarif dihitung pertindakan per lokasi

2. TINDAKAN RAWAT JALAN

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Aff drain / tampon	1	Aff gips/lokasi tindakan	1	Aff hecting > 10	1	Corpal mata
2	Aff Hecting < 5 + rawat luka	2	Aff heacting 5-10	2	ekstraksi korpal + incisi	2	Pasang gips
3	Aff NGT/Kateter	3	Ganti balutan + angkat jahitan >5-10	3	exterpasi kuku	3	Pasang kateter suprapubic
4	Debridement	4	Heating 6 - 10	4	Heating >10	4	Pasang Ventilator
5	Heating 1 - 5 jahitan	5	Inspekulo	5	Kateterisasi pada retensio urin	5	Perawatan Luka kotor dengan fraktur terbuka
6	Injeksi (iv, im, sc,ic)	6	Irigasi Mata/hidung/TELINGA	6	Pasang DC bayi/anak	6	Rawat gangren grade IV dengan resiko perdarahan
7	Pasang verband elastis/ransel/mitela	7	Perawatan luka dekubitus gr II-III	7	Pasang NGT bayi/Anak	7	Supra pubic pungsi
8	Pemasangan oksigen	8	Pasang arm/U slab	8	Pasang Spalk Kaki	8
9	Perawatan luka bakar dewasa < 15%	9	Pasang cateter	9	Pasang spalk/bidai (orthopedic) ekatremitas Bawah	9
10	Perawatan Luka gangren /ulkus gr I	10	Pasang ransel perband	10	Pasang traksi (orthopedic)	10
11	Perawatan luka post op (jahitan <5)	11	Pasang NGT dewasa	11	Perawatan luka bakar>25%	11

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
12	Rectal tussae	12	Pasang spalk/bidai (orthopedic) ekatremitas atas	12	Perawatan luka bersih/luka post op >10 jahitan	12
13	Vaginal tussae	13	Pasang wing needle/ IV Cath (venflon)	13	Perawatan luka dengan kontrol perdarahan	13
14	Vaskular Dopler Terbatas	14	Perawatan luka bakar 10%- 25%	14	Perawatan Luka gangren /ulkus gr IV	14
15	Wound toileting	15	Perawatan luka bersih/luka post op 5-10 jahitan	15		15
16		16	Perawatan luka op dengan infeksi	16		16
17		17	Peurperium	17		17
18		18	Perawatan Luka gangren /ulkus gr II - III	18		18

Catatan:

- Tarif dihitung pertindakan per lokasi

3. TINDAKAN RAWAT INAP

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus		Paket Asuhan Keperawatan
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Aff drain / tampon	1	Bilas lambung DEWASA/BAYI	1	Infus umbilikal	1	Bilas lambung pada Intoksikasi	1	Pengkajian
2	Aff infuse, Aff ngt, aff cateter,aff ogt	2	Foto terapi	2	Inkubator	2	Control istimewa lebih dari 15 menit	2	perencanaan dan dokumentasi
3	Bilas Lambung	3	Ganti balutan + angkat jahitan >5	3	Intubasi	3	Infus Intraoseous	3	Ambil sample darah
4	Bladder training	4	Inspekulo	4	Kateterisasi pada retensio urin	4	Nekrotomi	4	Bilas lambung bayi
5	Debridement	5	Lepas gips	5	Kemoterapi	5	Pasang tampon Belloque	5	Informasi pasien (inform consent)
6	EKG	6	Mengambil darah arteri / AGD	6	Klisma	6	Pemeriksaan NST, OCT, CTG	6	Injeksi
7	Gati balutan + angkat jahitan < 5	7	Nebulizer	7	Massage punggung/pijat oxitocyn	7	Perawatan kolostomi	7	Massage punggung
8	Irigasi kateter	8	Nebulizer mix	8	Nebulasi	8	Perawatan open prostatectomy	8	Memandikan bayi
9	Irigasi Mata/Telinga	9	Pasang arm / back slab	9	Pasang Endotracheal Tube	9	Perawatan WSD	9	Memandikan pasien
10	P	10	Pasang cateter	10	Pasang bed site monitor	10	Pijat bayi	10	Memberi makan bayi
11	Observasi djj	11	Pasang gips tanpa narkose	11	Pasang CPEP	11	Pungsi pleura	11	Mengganti cairan infuse/darah (pada transfuse)
12	Pasang drumbuis/rectal tube	12	Pasang infus bayi/anak	12	Pasang infuse bayi/anak	12	Senam hamil	12	Menimbang bayi
13	Pasang infus dewasa	13	Pasang laminaria	13	Pasang traksi (orthopedic)	13	Senam nifas	13	Monitor cairan
14	Pasang wing needle/ IV Cath (venflon)	14	Pasang ngt	14	Pasang ventilator	14	Treadmill	14	Monitor vital sign
15	Pasang neckollar	15	Pasang OPA/NFA	15	Pemasangan balon servix	15	Vena sectie	15	Pasang oksigen
16	Pasang Pulse Oksimetri	16	Pasang ransel perband	16	Perawatan bayi diinkubator	16	Perawatan Luka bakar >45 %	16	Pemberian diit per sonde
17	Pemberian suppositoria	17	Pasang skletal traksi	17	Resusitasi cairan	17	DC Shock	17	Pemberian obat per oral
18	Pengambilan sampel darah dewasa	18	Pasang spalk/bidai (orthopedic)	18	Resusitasi/CPR			18	Perawatan bayi di inkubator
19	Perawatan luka bakar Anak < 10%	19	Perawatn Luka bakar 15-25 %	19	Transfusi tukar pada bayi			19	Perawatan mulut pasien tak sadar
20	Perawatan luka bakar dewasa < 15%	20	Perawatan luka Post op dengan infeksi	20	Perawatan Luka bakar 25-45%			20	Perawatan payudara
21	Perawatan luka post op (jahitan <10	21	Perawatan luka post op (jahitan <10)	21	Perawatan luka gangren/ulkus gr IV			21	Perawatan tali pusat

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus		Paket Asuhan Keperawatan
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
22	Rectal tussae	22	Peurperium					22	Perbeden
23	Skin test	23	Suction/hari					23	Puerperium
24	Transfusi/ hari	24	Tindakan dengan blood warmer					24	Seka pasien
25	Vaginal toilet	25	Tindakan dengan infant warmer
26	Vaginal tussae	26	Pemakaian Bedside Monitor dan Pulse oksimetri
27	Vaskular Dopler Terbatas	27	Pemakaian infus Pump/syringe pump/hari
28	Pasang tampon	28	Perawatan Xxxx Xxxxx/Gangren Gr II-III

4. TINDAKAN MEDIS PENYAKIT DALAM

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Spirometri		Aspirasi linofonodi untuk sistologi	1	BMP
2	Tes Mantoux	1	Pungsi cairan ascites	2	Aspirasi Jarum Halus hati
3	Injeksi Adrenalin	2	Pungsi bulu-buli	3	Etanol terapi
		3	Resusitasi cardio pulmonal	4	Pungsi lumbal
		4	Intubasi Endotracheal	5	Pungsi sinovial
		5	Cateter umbilical	6	Pungsi abses hati
		6	Inhalasi	7	Skin Test/Patch
		7	Mono Filamen Test
		8	Vibration Test
		9	Ankle Brachial Index Test

2. TINDAKAN OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Anoskopy	1	Endoskopi Esophagus	1	Endoskopi Duodenum	1	Endoskopi dengan Ligasi
2	Endoskopi hidung	2	Colonoscopy	2	Colonoscopy	2	Kolonoskopi dengan Biopsi
3	Sigmoidoscopy	3	Rectosigmoidoscopy	3		3	Kolonoskopi dengan Polipektomi
						4	Kolonoskopi tanpa biopsi

5. TINDAKAN ORTHOPEDI DAN TRUMA

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Perawatan Luka Post op <5 jahitan	1	Pasang Elastis Verban	1	Pasang Gips AEC/U Slab	1	Reposisi
2	Injeksi	2	Pasang Gips BOOT CAST	2	Skin Traksi	2	Injeksi Intra artikular
3	Pasang Spalk/Bidai
4	Pasang Mitella/arm sling

2. TINDAKAN OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Debridement dengan local anestesia;	1	Closed reduction alone;	1	Long arm cast;	1	Reduksi tertutup dengan lokal anastesi;
2	Pasang elastis bandage;	2	Buka gips;	2	Long leg cast;	2	Revisi gips;
3	Pasang arm sling;	3	Pigure of eight bandage;	3	Short leg cast;	3	Aspirasi sendi/injeksi intraartikuler;
4	Pasang neck collar;	4	Xxxxxx xxxxx bandage;	4	Xxxxxx cast;	4	Simple implant removal;
5	Buddy taping.	5	Wedging cast;	5	Patellar tendon bearing (PTB) cast;	5	Reposisi CTEV (Xxxxxxx);
6	Drainage of deep muscle abscess	6	Splint extrimitas atas;	6	Tumb spica cast;	6	Pasang body jacket;
7	Excision og ganglion, lipoma	7	Splint extrimitas bawah;	7	Pasang U-slab;	7	Minerva jacket;
8	Plaster application of extremity and spine	8	Amputation Jari Tangan atau Kaki;	8	Skin traction;	8	Hemispica cast;
9	Skeletl traction	9	Arthodesis sendi kecil;	9	Boot cast;	9	Shoulder spica cast;
10	Pins and wire removal by local procedure	10	Open biopsy;	10	Hanging cast;	10	Open reduction and internal Fixation;
11	Major desloughung, wound debridement	11	Bone Grafting;	11	Removal implant;	11	Open reduction and extern Fixation;
12	Manipulation and reduction of simple fracture and dislocation (including plaster application)	12	Eksisi arthroplasty sendi kecil;	12	minimal invasive K-wire Osteosyntesis (MIKO);	12	Corrective surgery of bone and joint deformities (contracture, malunion, neglected, high tibial osteotomy, low femoral osteotomy);
13	Simple amputation distal to metacarpal-single digit	13	Fasciotomy;	13	Debridement dengan general Xxxxxxxxx;	13	Recontructive surgery of the shoulder ( cg putti xxxxx, Xxxxxxx,Brankart);
14	Decopresision of tenxxx xxxxxx and synovial (eg. Trigger finger)	14	Removal K-Wire;	14	Decompression of nerve entrapment (xx.Xx’Quervain, trigger finger);	14	Reconstructive surgery of habitual patella dislocation;
15	Synovectomy of small joints.	15	Flap pada Finger tip injuries	15	Single Nerve repair;	15	Amputation of the arm, forearm, above or below knee;
16	Fasciotomy for vascular insufficiency	16	Amputation distal to metacarpal-multiple digits	16	Repair Single Tendon;	16	Four quarter amputation;
17	Repair of single ectensor tendon	17	Decompression of nerve entrapment syndromes (carpal tunnel syndrome, cubital)	17	Clesed reduction + immobilization with casting (black slab or Circular Cast);	17	Hind Quarter amputation;
18	Simple tenotomy	18	Excision arthoplasty of small joints	18	Closed reduction + immobilization With U-Slab;	18	Synovectomy sendi besar;
19	Biopsy	19	Removal of implants (plate, nail, screws)	19	Excision benign tumor;	19	Excision benign tumor + bone graf;
20	Bone grafiting alone	20	Single digital nerve repair	20	Skin Graft;	20	Excision malignant tumor + bone graft;

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
		21	Arthrodesis of small joints	21	Arthroplasty of small joints-replacement	21	Disarticulation of large joint;
		22	Open reduction and internal fixation with wire (eg. TBW patella, olectranon) and screws (eg. Tibial plateu, condyle fracture)	22	Open reduction &internal fixation (plate,screw,nail)	22	Arthrodesis sendi besar;
		23	Operating on the clavicle, acromion, scapula and acromia claviculas joints (fracture and dislocation)	23	Open reduction &internal fixation (external fixation)	23	Triple arthrodesis;
		24	Repair of multiple extensor tendon.	24	Simple corrective osctotomy, eg. Osteochondroma	24	multiple tendon repair;
		25	Wound debridement for major crush injuries	25	Operation for halus valgus	25	Multiple Nerve and tendon repair;
		26	Amputation of the arm, for earm, BK, and AK	26	Ecision of benign (harmartoma) eg. Osteochondroma	26	Repair Vessel (Including grafting);
		27	Arthroscopie diagnostic (artroscopi alone)	27	Resction arthroplasti	27	Repair Achilles tendon;
		28	Arthroscopie wash out	28	Interposition arthoplasty	28	Hemiarthroplasty procedure;
		29	Synovectomy of large joint	29	Multiple flexor tendon repair	29	Arthroplasty resection;
				30	Repair of large vessels including grafting	30	Flap in limb reconstruction;
				31	Repair of single major nerve eg. Median ulnar or multiple digital nerve	31	Tendon transfer;
				32	Single flexor tendon grafting	32	Tendon Grafting;
				33	Single tendon transfer	33	Arthroscopic debridement;
				34	Operation for non union and delayed union	34	Cervical laminoplasty;
				35	Artrhodesis of large joints	35	Decompression laminectomy for HNP, tumor or spinal stenosis;
				36	Multiple tendons transfer	36	Soft tissue, mucle and tendon release of cerebral palsy;
				37	Multiple tendons grafting	37	Arthtrosopic debridement.
				38	Open reduction and internal fixation with angled blade plate, DHS	38	Ligament reconstructive surgery
				39	Arthroscopic surgery (patial menissctomy removal of loose bodies)	39	Anterior Cruciate Ligament Recontruction by Arthroscopic surgery
						40	Posterior Cruciate Ligament Reconstruction by arthroscopic surgery
						41	Lateral collateral ligament reconstruction by arthroscopic surgery
						42	Total Sholder replacement
						43	Total elbow replacement
						44	Total hip replacement
						45	Total knee replacement
						46	Correction of total sholder replacement
						47	Correction of total elbow replacement
						48	Correction of total knee replacement

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
						49	Correction of total hip replacement
						50	Debridement and anterior fusion of spine
						51	Debridement and posterior fusion of spine
						52	Decompression laminectomy and stabilization of spine
						53	Instrument of the spine ( scoliosis,frcture or fracture dislocation)
						54	Multiple nerve grafting, (eg. Brachial plexus injury)
						55	Nerve grafting, intervascular repair and neuromuscular transfer
						56	Reconstructive surgery of the upper or lower limb
						57	Replantation surgery of upper or lower limb
						58	Spinal osteotomy for ankylosing spondylitis.
						59	Hermiarthoplasty eg. Xxxxxx xxxxx prosthese, Xxxxxxxx prothese
						60	Triple arthrodesis
						61	Open reduction and screw fiation of acctabular lips fracture
						62	Corrective surgey for bone and joint deformities and contractus (malunion, neglected, high tibial osteotomy, low femoral osteotomy)
						63	Major of tissue, muscel and tendon release in deformities of cerebral palcy.
						64	Major exicion of malignant tumor.
						65	Revascularization of digits (reimplantation of single digit)
						66	Reconstructive procedure of the shoulder, eg: putti plat, bristow, brankart
						67	Debridement and interior fusion in TB spine
						68	Decompresstion laminectomy for HNP, tumor and spinal stenosis
						69	Open reduction and plate screw fixtation of acetabular fracture (collum fracture, transverse fracture)
						70	Reconstructive surgery of patella habitual dislocation/recurrent dislocation
						71	Total join replacement, eg: total knee, total hip
						72	Fore quarter amputation & nind quarter amputation
						73	Replantation surgeryof upper and lower limb
						74	Instrumentation of spine (scoliosis, fracture)

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
						75	Nerves grafting, interfasciculaar repair & neuromuscular transverse.
						76	Free vascullaried bone grafting
						77	Ligament reconstructive surgery
						78	Multiplenervers repair, eg: branchial plexus
						79	Open door laminoplasty

6. TINDAKAN MEDIS BEDAH

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Perawatan Luka Post op < 5 jahitan	1	Perawatan Luka Post op 5-10 jahitan	1	Incisi/Eksisi	1	Sirkumsisi
2	Injeksi (IC,IV, IM, SC)	2	Perawatan Luka Infeksi diameter <5 cm	2	Kauteterisasi Veruca	2	ekstirpasi
3	Debridemet	3	Aff hecting 5-10 jahitan	3	Perawatan Luka Infeksi diameter 5- 10 cm
4	Wound Toilet			4	Perawatn Luka Post Op > 10 jahitan
5	Aff Hecting < 3 jahitan			5	Aff hecting > 10 jahitan

2. TINDAKAN OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Paracentese	1	Circumsisi dengan penyulit (phimosis, balanitis, batu uretra)	1	Polypectomy	1	Hernia anak dengan komplikasi
2	incisi	2	Excise. incise tumor region head and neck	2	Colostomy	2	Batu buli- buli anak
3	Jahit luka	3	Lumpectomy tumor mamae jinak	3	IDW atau IMW	3	Laparatomy anak
4	Corpal superficial	4	Section alta	4	Aff plating/ implant	4	Prostatectomy open
5	Negel extraksi	5	Appendectomy tanpa penyulit	5	Spermatocele ligasi	5	Strumectomy dengan penyulit
6	Cystotomy closed	6	Fistal/ sinus superficial	6	Haemoroidectomy	6	Ligasi Hydrocele anak
7	Eksterpasi tumor jinak (lipoma, ateroma) dengan local anastesi	7	Rekontruksi keloid	7	Fistula perianal	7	Colostomy pada anak
8	Ekstirpasi kecil(Ateroma, Lipoma, Ganglion, Nevus)	8	Corpal profunda dalam terbuka	8	Amputasi sendi besar	8	Realease kontraktur + skin graff/ plafing
9	Circumsisi	9	Repair hecthting dehisensi dengan G.A	9	Batu saluran kencing non buli-buli	9	Laparoscopy operative
10	Debridement kecil	10	Open cystostomy	10	Biopsy prostate (optu)	10	Open reduction internal fixasi (implant)
11	Eksplorasi	11	Incisi biopsy tumor ganas	11	semua jenis penyakit tumor ganas	11	Nephrektomi
12	Biopsi tumor jinak superficial	12	Meatotomy	12	Sinus	12	laparatomi cholecystectomy
13	Drainage jaringan terbuka	13	Vasectomy	13	Atresi ani tanpa penyulit	13	Splenektomi
14	Reposisi terbuka sendi kecil	14	Amputasi sendi- sendi kecil	14	Repair rekontruksi trauma wajah	14	Laparatomi reseksi anastomose usus
15	Reheacting dehisense	15	Labio pasty unilateral	15	Labioplasty bilateral	15	Radical mastectomy
16	Razor plasty kuku	16	Repair rekontruksi rupture tendon	16	Herniotomy tanpa komplikasi	16	Amputasi sendi besar

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
17	Ekstraksi Ungium	17	Necrotomy < 15%	17	Appendectomy dengan penyulit	17	Rekontruksi atresia ani dengan penyulit
18	Ekstraksi Kuku, Rozer Plasty	18	Insisi abses GA	18	Necrotomy >15%	18	Rekontruksi repair vascular tendon muscle pada crush injury
19	Incisi drainase abses- curetase	19	Eksisi tumor > 5 cm	19	Hernioplasty (MESH)	19	Rekontruksi bilateral labioplasty dan palatoplasty
20	Eksisi tumor < 5 cm	20	Sirkumsisi GA	20	Varicocele.Hodrocele	20	Bedah kosmetik
21	Biopsi GA	21	Sistostomi	21	Reposisi Fr.nasal	21	RPG, TUR,URS
22	Fungsi hematoma GA	22	FAM	22	Eksisi luas + rekontruksi	22	Laparotomi, Eksplorasi
23	Vasectomi	23	Aff DJ stent	23	Vasikilothomi	23	Pyololithomi
24	Bounginasi	24	Release tendon	24	Hidrokelektomy	24	Batu ureter uretralithotomi
25	Pasang cateter dengan maindrain	25	Biopsi GA	25	Kolostomi	25	Batu ureter napolithotomi
26	Venasectio	26	Debridement luas	26	Ekstirpasi/eksisi dengan kosmetik	26	Palatoplasty
27	Punksi pleura	27	Hernia, Hidrocele	27	Ligasi fungsi pada varicocele	27	Skin graft luas
28	Resposisi fraktur tertutup/dislikasi sederhana	28	Batu buli buli	28	Repair aurika/telinga	28	Skirktur uretra
29	Luka bakar dibawah 10 % tanpa komplikasi	29	Penyakit pembuluh darah perifer	29	Trakeostomi	29	Nefrektomy
		30	Tumor jinak kulit, subkutis, payudara, parotis di leher/muka tanpa komplikasi	30	Eksplorasi testis	30	Duhamel
		31	Bibir sumbing	31	Skin graft luas	31	Strumektomy/thyroidektomi/Isthmolobektomi
		32	Kelainan tangan bawaan	32	Simple mastektomi	32	Operasi Oesofagus
		33	Luka bakar >10% tanpa operasi	33	Skin flap	33	Gastrektomi
		34	Gigitan binatang	34	Labiopasty	34	Kolodokojejunostomi
		35	Diskolasi sendi, bahu, siku, pergelangan tangan, panggul, tumit, simpisis rahang	35	Hyspopadia	35	Flap Jnuh
		36	Ekstraksi korpus aleinum dalam	36	Kontraktur	36	Hemorrhoidektomi dengan stapler
		37	Chest tube + WSD	37	Tendoplasty compleks	37	Labioplasty
		38	Skin graft	38	Orchidoplexi	38	Prostatektomi
		39	Varikokel	39	Orchidektomi ligasi tinggi	39	Reseksi + anastomosis instestinal
		40	Hidrokel	40	Fistulektomi	40	Renoraphy
		41	Tendoplasty simple	41	Kelainan bawaan tulang muka, jaringan lunak muka neorofibroma, dan lain-lain	41	Miles operation
		42	Repair luka wajah (kosmetik)	42	Peritodiktomi	42	Operasi hisprung
		43	Fistulotomi	43	Rinoplastik	43	Pankreatektomi/Cystojejonostomi
				44	Rekonstruksi hidung	44	Kolesistektomi
				45	Apendisitis, infiltrate	45	Eksplorasi CBD
				46	Cymino	46	Parotidektomi
				47	Insersi Kateter double lumen	47	Splenektomi
						48	Reseksi hepar/repair rupture hepar
						49	Splenoraphy
						50	Mandibulektomi
						51	Eksisi tumor sclap/cranium

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	52	Ureterolithotomi
						53	Divertikelektomi
						54	Pyeloplasti/ureteroplasty
						55	Herniotomi/plasty dengan penyulit (inkarserrata)
						56	Total cystectomy
						57	Radical nephrectomy
						58	Transplantasi ginjal
						59	Radical mastectomy
						60	Radical neckdissectomi
						61	Regional perfusion
						62	Total HTP
						63	Scoliosis correction
						64	Anterior infusion
						65	Multiple fraktur dengan komplikasi
						66	Operasi vascular
						67	Transection
						68	Reseksi hepar, rectum
						69	Sachse
						70	Shunting
						71	Operasi jantung terbuka
						72	Coronary by pas
						73	Kriptorkimus, megakolon, hipospadia CTEV dan kelainan orthopedia lain

7. TINDAKAN MEDIS ANAK

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Mntoux test;	1	Pijat Bayi
2	Imunisasi;	2	Nebulizer
3	Tindik Telinga
4	Rawat Tali Pusat
5	Rektal Tauce
6	Injeksi
7	Rektal Supp

8. TINDAKAN MEDIS SARAF

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Injeksi syaraf Perifer (Intraartikuler	1	Injeksi Epidural	1	Pemeriksaaan Kognitif Lengkap (Analisa)
2	Pasang Kateter	2	Lumbal Punksi	2
3	Pasang NGT	3	Pemeriksaan Kognitif Sederhana (Mini mental state examination/MoCa Ina, Clock Drawing Test)	3

9. TINDAKAN MEDIS THT

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Pemeriksaan Garpu tala	1	audiometri	1	Esopharyngoscopy	1	Bronchoscopy terapi
2	Test bisik	2	ekstraksi corpal Orofaring	2	Direct laryngoscopy	2	Beloq Tampon
3	toilet hidung	3	ekstraksi corpal htelinga	3		3	TEST BERRA
4	toilet telinga	4	ekstraksi corpal hidung	4		4
5	Ganti verband	5	Evakuasi cholesteatoma	5		5
6	Angkat jahitan	6	Epitaksis packing posterior	6		6
7	Angkat tampon hidung, sinus maxillaries dart inastoid	7	Nasopharyngoscopy	7		7
8	Ear toilet	8	Rhynoscopy	8		8
9	Ekstraksi cerumen	9	Skin test allergi/ pricks test	9		9
10	Ekstraksi corpus alineum tenggorokan	10	Tympanometri	10		10
11	Indirect laryngoscopy	11		11		11
12	Pemasangan NGT	12		12		12
13	Pasang infuse	13		13		13

2. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Biopsi tumor nasopharynx	1	Ekstirpasi pre auricle cyst	1	Eksisi tumor basal pada auricular	1	Temporal bone resection
2	Biopsi tumor cavum nasi	2	Eksisi tumor kecil pada auricle	2	Eksisi osteoma ear canal	2	Radical/ modified neck dissection
3	Biopsi tumor palatum	3	Ekstirpasi accessories	3	Cup ear	3	Total parotidectomy
4	Biopsi tumor tonsil	4	Ekstripsi branchial cyst	4	Mastoidectomy	4	Laringectomy
5	Biopsi tumor kecil mulut	5	Rekontruksi keloid	5	N.VII decompression	5	Microsurgical removal vocal cord lesion
6	Biopsi jaringa paranasal	6	Biopsi kelenjar leher	6	Thyroglosal duct cyst excision	6	Vocal cord stripping
7	Biopsy jaringan tumor telinga	7	Biopsi tumor sinus maxillaries buconginggival approach	7	Thyroidectomy parsial	7	Miryngoplasty
8	Biopsi tumor CAE Paracentese	8	Incisi drainage anses angina ludwig, retro pharyngeal	8	Sub maxillaris gland excision	8	Miryngoplasti/tymponoplasty type i
9	Ekstirpasi atheromacyst	9	Tracheostomi elektif	9	Eksisi tumor submental	9	Maksilektomi
10	Ekstirpasi jaringan granulasi CAR/telinga	10	Tracheostomi repai	10	Insisi drainage abses lateral cervical	10	Operasi oesophagus

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
11	Ekstripasi retroauricle cyst	11	Plastic skin repai simple	11	Insisi drainage abses parous	11	Pharyngoplasty
12	Ekstraksi Polip Telinga	12	Closed reduction nasal fracture	12	Parotidectomy superficial	12	Angiofibroma Nasofaring
13	Ekstraksi Corpus allienum Hidung	13	Intranasal antrostomy	13	Tracheostomy theraupetic	13	Palate plasty
14	Incisi pericondritis	14	Polypectomy satu sisi/ choanal polyp	14	Rhinoplasty	14	Palate repair
15	Incisi dan drainage abses peritonsiler	15	Ekstirpasi cysta naso alveolar, baso palativa	15	Palatoplasty	15	Reposisi/suspense maksila
16	Incisi septal abses	16	Konkhotomy	16	Xxxxxxxx luc satu sisi	16	Repair/reposisi tulang nasal
17	Incisi abses mastoid	17	Eksisi tumor jinak pada daerah muka	17	Ethmoidectomi	17	Revision labio + palatoplasty
18	Incisi abses brachial	18	Tonsilektomi	18	Orpantrel fustula repair	18	Revision Lip + palatoplasty
19	Incisi abses pre aurikuli/retroaurikuler	19	Adenoidectomy	19	Angiofibroma removal transpalatal	19	Rhinoplasty
20	Incisi abses CAR	20	Eksisi tumor lidah	20	Submucu septum resection	20	Antrostomy + Sepoplasty
21	Reposisi trauma nasi dengan local anestesi	21	Adenotonsilektomi	21	Septoplasty	21	Blepharoplasty
22	Spooling Sinus	22	Antrostomi	22	Repair nares/ maxilla post trauma	22	Blepharoplasty inferior
23	Miringotomy Parasintese Telinga	23	Antrostomi sinus maksila	23	Tympanoplasty	23	Blepharoplasty superior
24	Ekstraksi serumen	24	Biopsi tumor cavum nasi	24	Eksterpasi kista duktus thyroplosus persisten	24	CWL
25	Cuci telinga	25	Biopsi tumor nasopharing	25	Eksterpasi tumor cavum nasi + Rhinotomi Lateral	25	CWL + Polipektomy
26	Tampon telinga	26	Biopsi tumor orofaring	26	Eksterpasi kista thyroglosus	26	FESS
27	Tes vestibulum kobrak	27	Biopsi tumor telinga	27	Kstraksi corpal eosophagus	27	Mastoidectomy + tympanoplasty
28	Audiometric	28	Bleparoplasty Atas/ Bawah	28	Ekstraksi corpal Orofaring	28	Rekontruksi Aurikula
29	Speech Audiometri	29	Eksplorasi	29	Ekstraksi polip hidung	29	Stapedectomy
30	Nasal toilet	30	Eksplorasi abses nasopharing	30	Faringeal Plap
31	Beloq Tampon	31	Eksplorasi abses parafaring	31	Faringektomi
32	Therapy Epistaksis	32	Eksplorasi cloth	32	Labioplasti Unilateral Besar/Bilateral
33	Apusan tenggorok	33	Eksterpasi	33	Polipectomy
34	Test alergi (prick test :tes temple, ekstrak makanan )	34	Eksterpasi corpal : cavum nasi	34	Polipectomy Cavum nasi
		35	Eksterpasi kista preurikuler/brankial	35	Rekonstruksi Fiste Oroantral
		36	Eksterpasi ranula	36	Rekonstruksi telinga tahap I/II/III
		37	Eksterpasi besar	37	Turbinektomi
		38	Eksterpasi kista brankial
		39	Eksterpasi kista diktus tiroglosus
		40	Ekstraksi korpal dalam
		41	Incisi + Drainase abses Peritonsiler
		42	Incisi + Drainase abses Preaurikuler
		43	Incisi + Drainase Abses Retroaurikuler
		44	Incisi + Drainase Abses septi/hematoma septi
		45	Incise + Drainase abses Submandibula
		46	Incisi + Drainase Pseudokista Aurikuler

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
		47	Kuretase jaringan granulasi liang telinga
		48	Rekonstruksi fraktur os nasal
		49	Rekonstruksi hidung
		50	Repair telinga
		51	Reseksi septum
		52	Septoplasty
		53	Tonsilektomi
		54	Tonsilektomi local
		55	Tonsilektomi dan adenoidektomi
		56	Trakeostomi
		57	Trakeostomi (narkose)
		58	Turbinectomy
		59	Biopsi Endoskopintumor cavum nasi/nasopharing

10. TINDAKAN MEDIS PARU

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	SPIROMETRI	1	Biopsi Jarum	1	Pleurodesisi
2	SPIROMETRI + Uji Bronkodilator	2	Pungsi Pleura	2	WSD
3	Aff WSD			3	Biopsi transtorakal

11. TINDAKAN MEDIS MATA

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Epilasi	1	Eksraksi corpus alineum non reaktif/ tanpa komplikasi	1	Ekstraksi corpus alineum reaktif dengan komplikasi	1	Injeksi Intra Okuler
2	Massage saccus lacrimalis	2	Retraksi co oksalat	2	Irigasi trauma kimia dengan penyulit	2	Incisi hordeolum
3	ganti kasa steril	3	Irigasi corpus alineum	3	Sondasi ( probing saluran lakrimal)
4	Angkat jahitan	4	Opthalmoscopy direct	4	Foto fundus
5	Funduscopy	5	Streak retinanoscopy	5	Epilasi
6	Ekstraksi corpus alineum sederhana	6	Irigasi trauma kimia tanpa komplikasi	6	Genioscopy 1(satu) mata
7	Keratometri	7	Test regurgitasi	7	USG Mata
8	Test buta warna	8	Test diagnostik strabismus	8	Perimetri
9	Pemeriksaan visus	9	Anal test (satu) mata	9	Streak retinoskopy
		10	Koreksi refraksi	10	Injeksiperi/retro bulbar

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
		11	Tes fluorescine	11	Injeksi konjunctiva
		12	Tonometri	12	Opthalmoscope indirect
		13	Biometri

2. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Biopsy adneksa	1	Aplikasi cryo	1	Ablatio	1	Ablation retina
2	Cantororaphi, tarsoraphi, tarsotomi non estetis	2	Cyclo	2	Cataracta: decitio lentis, ekstarksi katarak, intrakapsultaris, ekstraksi katarak lainnya	2	Aplikasi sinar laser
3	Chalasiion, hordeolum, pinguicula	3	Discisio cataracta secundaria	3	ECCE	3	Daccyro cysto rhinoscopy
4	Eksterpasi kista mata	4	Ekstirpasi pterygium/ flap conjunctiva	4	ECCE + IOL	4	ECCE + Trabekulektomi
5	Ekstirpasi granuloma	5	Ekstripasi tumor jinak conjunctiva/ palpebra	5	Ekstirpasi tumor ganas	5	Ekstirpasi katarak dengan pemasangan IOL
6	Ekstraksi kalsium oksalat	6	Eviceratio	6	Ekstirpasi/ eksplorasi benda asing intra orbita. intraokuler	6	Ekstraksi mata + Rekonstruksi
7	Ekstraksi korpus alienum externa tanpa komplikasi	7	Flap conjunctiva	7	Ekstraksi katarak intra/ ekstra kapsuler	7	Endolaser
8	Granuloma	8	Hecting kornea	8	Ekstraksi korpus sklerotomi, cylidialisasi, poeterior selerolectomi, dan sebagiannya	8	Faceomulsifikasi + IOL
9	Insisi khalazion tunggal tanpa komplikasi	9	Hecting sekunder	9	Enuklasi	9	Faceomulsifikasi + IOL + Trabekulektomi
10	Jahitan kecil konjunctiva/ palpebra	10	Indirectomi basal-perifersektoral	10	Enukleasi bulbi	10	Fakoemulsifikasi
11	Nevus	11	Insisi dan curretage khalazion multiple dengan penyulit	11	Eviscerasi	11	Insersi IOL
12	Operasi kornea	12	Iridektomi	12	Eviserasi	12	Insersi IOL + Operasi Glaukoma
13	Operasi pada kornea	13	Jahitan multiple conjunctiva/ palpebra dengan ukuran > 1 cm	13	Flap konjungtiva + symblepharektomi	13	Keratoplasty
14	Operasi palpebra (Abses, Tumor, Granuloma)	14	Operasi lain pada orbita dan bola mata (Penyuntikan alcohol Retrobulber)	14	Fokeomulsifikasi	14	Koreksi strabismus
15	Pengambilan corpal : konjungtiva	15	Operasi Tumor di kornea	15	Keratoplastik, ptosis plastic reconstruksi	15	Operasi Katarak
16	Pengambilan corpal : Kornea	16	Paracentase	16	Repair palpebra	16	Operasi katarak dengan FACO + IOL
17	Probing ductus nasilakrimalis	17	Parasentase	17	Semua jenis operasi glaucoma missal, trabeculectomi	17	Rekontruksi saluran lakrimal
18	Tatoage kornea	18	Pterygeum extirpase	18	SICS + IOL	18	Repair Retina
19	Xxxxxxx, kista, tumor kecil jinak	19	Rekanalisasi rupture kanal	19	Strabismus correction	19	Viterectomy
		20	Repair kanalikulus dan punctie	20	Toilet luka trauma tembus bulbus okuli
		21	Repair palpebra yang lain	21	Trabekulektomi
		22	Repair pupil	22	Trabekulektomi/ iridektomi
		23	Repair satu ekstensor tendon
		24	Simblefarektomi
		25	Tarsotomi/ trasoraphi

12. PELAYANAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK PATOLOGI KLINIK

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Haemoglobin	1	Darah Rutin/Darah Lengkap	1	ASTO	1	Analisa Sperma
2	Leukosit	2	SGOT	2	Rhematoid factor	2	Morfologi darah tepi
3	Trombosit	3	SGPT	3	HBS Ag EIA	3	BMP
4	LED	4	LDH	4	Anti HBS EIA	4	analisa spinal/LP
5	Eritrosit	5	Total protein	5	HBS Ag ICT	5	Le Cell
6	Hb serial	6	Albumin	6	Anti HBS ICT	6	Analisa cairan pleura
7	Masa perdarahan/ BT	7	Globulin	7	T3	7	Sel LE
8	Masa pembekuan/ CT	8	Ureum	8	T4	8	Analisa Cairan tubuh
9	Retraksi bekuan	9	Creatinin	9	TSH	9	Klutur (pus / urine / darah)
10	Reticulosit	10	Asam Urat	10	HIV /ANTI HIV EIA	10	Kultur Aerob
11	Eusinofil count	11	TTGO	11	HIV ICT	11	Kultur Anaerob
12	Sedimen urine	12	Natrium	12	Dengue Blot Ig G/M	12	Uji Sensivitas kuman
13	benzidin test	13	Kalium	13	Anti TB
14	DDR	14	Kalsium	14	AGD
15	Golda ABO 2 Rh+	15	Chlorida	15	INR
16	Glukosa urine/ reduksi urine	16	Magnesium / Mg+	16	PTT
17	Prot Xxxxx Xxxxx	17	Widal	17	APTT
18	Esbach	18	VDRL / RPR	18	CRP
19	Rivalta	19	Secret vagina / uretra	19	CRP titer
		20	Filariasis	20	TPHA
		21	Tes kehamilan	21	Bilirubin total
		22	Xxxxxxx creatinin	22	Bilirubin direk
		23	Narkoba (1 jenis)	23	Bilirubin Indireck
		24	SI	24	Fosfatase Alkali
		25	TIBC	25	Gamma GT
		26	Glukosa sewaktu	26	Kolesterol
		27	Glukosa puasa	27	Kolesterol HDL
		28	Glukosa 2 Jam PP	28	Kolesterol LDL
		29	Glukosa Stick	29	Trigliserida
		30	Urine Lengkap	30	CK-NaC
		31	Faeces Lengkap	31	CKMB
		32	Pewarnaan BTA/Gram/Dipteri/Jamur/Spora	32	Darah samar
		33	Mantoux Test	33	Bilirubin Indireck
				34	Troponin T
				35	Troponin I
				36	HbA1C

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
				37	Total Lipid
				38	Amylase
				39	Anti HBc IgM EIA
				40	Anti HBc Total EIA
				41	Anti HCV / HCV EIA
				42	Anti HCV ICT
				43	TOXOPLASMA IgG
				44	TOXOPLAMA IgM
				45	Rubella IgG
				46	Rubella IgM
				47	CMV IgG
				48	CMV IgM
				49	HSV 1 IgG
				50	HSV 1 IgM
				51	HSV 2 IgG
				52	HSV 2 IgM
				53	Anti HAV Total EIA
				54	Anti HAV IgM EIA
				55	Salmonella (ICT)
				56	T.Palidum (ICT)
				57	Malaria (ICT)
				58	H.Pylori
				59	FT4
				60	LH
				61	FSH
				62	Prolactin
				63	Progesteron
				64	Estradiol
				65	Testoteron
				66	ß HCG ( serum )
				67	AFP
				68	CEA
				69	PSA
				70	IgE Total
				71	ANA test
				72	D Dimer
				73	Cross match/uji cocok serasi/uji silang

13. TINDAKAN MEDIS BEDAH MULUT TINDAKAN OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Removal suture from head and neck	1	Alveoloplasty (dengan komplikasi)	1	Closed reduction of temporomandibular dislocation	1	Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi berat)
2	Replacement of wound packing or drain	2	Overculectomy (dengan komplikasi)	2	Other operations on oral cavity	2	Implantation of tooth
3	Extraction of other tooth	3	Apicoectomy (dengan komplikasi)	3	Marsupialization of salivary gland cyst	3	Other manipulation of temporomandibular joint
4	Alveoloplasty	4	Gingivoplasty (dengan komplikasi)	4	Other excision of salivary gland lesion	4	Palatoplasty
5	Overculectomy	5	Extension or deepening of buccolabial or lingual sulcus	5	Other operations on salivary gland or duct	5	Plastic repair of mouth
6	Apicoectomy	6	Open biopsy of tongue	6	Closed reduction of malar and zygomatic fracture	6	Excision of lesion of salivary gland (dengan komplikasi)
7	Biopsy gum	7	Open biopsy of salivary gland or duct	7	Closed reduction of maxillary fracture	7	Excision or destruction of lesion or tissue of tongue (dengan komplikasi)
8	Biopsy of alveolus	8	Lingual frenectomy (dengan komplikasi)	8	Closed reduction of mandibular fracture	8	Application of orthodontic appliance
9	Other diagnostic of on teeth, gums, and alveolus	9	Labial frenectomy (dengan komplikasi)	9	Excision of lesion of salivary gland	9	Exicision of dental jaw (dengan komplikasi)
10	Gingivoplasty	10	Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi ringan)	10	Excision or destruction of lesion or tissue of tongue	10	Local excision or destruction of lesion of facial bone
11	Exicision of lesion or tissue of gum	11	Ecisi tumor complex	11	Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi sedang)	11	Grafting tuylang rahang complex
12	Suture laceration of gum	12	Fiksasi rahang reduksi terbuka>2 segmen	12	Drainage of face and floor of mouth	12	Koreksi anomaly dento fasial complex
13	Other orthodontic operation (Removal of arch bars)	13	Fiksasi reduksi tertutup	13	Endoseous blade double	13	Mandibular staple bone late
14	Suture of laceration of tongues	14	Grafting tulang rahang simple	14	Fiksasi rahang reduksi terbuka komplek	14	Osteotomy rahang dengan graft
15	Diagnostic procedures on oral cavity	15	Koreksi anomaly dento fasial simple	15	Koreksi anomaly dento fasiel middle	15	Rekonstryksi palate vello faringeal
16	Suture of laceration of lip	16	Labioplasty (komplit)	16	Grafting tulang rahang middle	16	Sinus graft+bio oss implant
17	Suture of laceration of palate	17	Odontectomy posisi B	17	Labioplasti bilateral	17	Subperiosteal implant.
18	Exposure of tooth	18	Oroantral fistula complex	18	Odontectomy posisi C
19	Lingual frenectomy	19	Osteotomy rahang simple	19	Oroantral fistula CWL
20	Labial frenectomy	20	Palatoplasty (simple)	20	Osteotomy rahang total/hemi
21	Closure of salivary fistula	21	Squestrectomy sedang	21	Palate plasty
22	Exicision of dental jaw	22		22	Rekonstruksi preprostetic/estetica besar
23	Biocortical screw implant	23		23	Secuestectomy complex
24	Direct osteogenic bone pin/screw
25	Etirpasi kista
26	Endodontic stabilizer
27	Fiksasi rahang reduksi terbuka simple
28	Fiksasi rahang reduksi tertutup
29	Frenectomy
30	Labioplasty (komplit)

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
31	Odontectomy posisi A
32	Oroantral fistula simple
33	Palatoplasty (tidak komplit)
34	Replantasi/transplantasi/elemen
35	Reseksi akar/buah
36	Sialolitectomy
37	Squrestrektomy sederhana
38	Rekonstruksi preprostetik/estetika sedang-kecil

14. TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT TINDAKAN OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Tumpatan sementara biasa	1	Tumpatan GI besar	1	Reseksi akar gigi	1	Space retainer
2	Tumpatan Gigi Kecil	2	Tumpatan komposit	2	Exo gigi dengan penyulit	2	Orthodontic fix per rahang
3	Exo gigi sulung clorethyl	3	Perawatan saluran akar	3	Orthodontic remivable per rahang
4	Exo gigi susu dengan suntikan	4	Pengisian + tumpatan permanent
5	Dental examination	5	Exo gigi dengan penyulit ringan
6	Scalling 1 (satu) rahang	6	Scalling 2 (dua) rahang
7	Cetak 1 (satu) rahang	7	Cetak 2 (dua) rahang
8	Fissure sealant	8	Tumpatan amalgam besar
9	Occlusal grinding
10	Tumpatan amalgam kecil
11	Pulpa capping
12	Other dental operation (other)
13	Polishing tumpatan
14	Control

15. TINDAKAN MEDIS PROSTODONSI

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Akrilik Lepasan (1 gigi pertama atau rahang)	1	Crown / Bridge Akrilik / Gigi	1	Crown / Bridge Porselain / Gigi	1	Gigi palsu full rahang atas / bawah (Akrilik)
2	Akrilik Lepasan (gigi selanjutnya)	2	Metal Frame / Rahang	2	Bridge Fiber Akrilik / Composite / Gigi
3	Crown Sementara			3	Valvas / Gigi / Rahang
4	Cetak RA dan RB			4	Obturator
5	Kontrol Protese

16. TINDAKAN MEDIS KULIT DAN KELAMIN

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Suntikan keloid, cyste acne	1	Ekstraksicomedo
		2	Eksochleasi melia
		3	Eksochleasi molluscum contagiosum
		4	Tutul posophyllin condyloma
		5	Tutul tcaa granulomapyogenicum
		6	Tutul tcaa xanthelasma
		7	Co2 snow hemangioma

2. TINDAKAN OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Incisi	1	Eksisi	1	Dermabrasi
		2	Ekstirpasi naevus pigmentosus	2	Skin graft
		3	Ekstirpasi naevus verucosus	3	Bedah listrik triepithelioma multiple
		4	Ektupasi atherom cyst/ dermoid cyst	4	Bedah listrik verruca multiple
		5	Bedah listrik veruca vulgaris simple	5	Bedah listrik skin tag multiple
		6	Bedah listrik papilloma cutis/ skin tag/ seboik keratosis simple

17. TINDAKAN MEDIS BEDAH MULUT DAN MAKSOFASIAL

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Biopsy of mouth	1	Drainage of face and floor of mouth	1	Wide exicision	1	Total / Hemimandibulectomy
2	Debridement	2	Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi ringan)	2	Exicion of dental lesion of jaw (dengan komplikasi)	2	Total / Hemimaxilectomy
3	Extraction of decidous tooth	3	Exposure of tooth	3	Exicion of bone for bone graft	3	Other reconstruction of other facial bone
4	Extraction of other tooth	4	Closure nasal sinus fistula	4	Sialodenectomy	4	Bone Graft to facial bone
5	Incision	5	Closure of salivary fistula	5	Glossectomy	5	Genioplasty
6	Frenectomy	6	Marzupilization of salivary gland cyst	6	Removal of internal fixation	6	Temporomandibula arthroplasty joint
7	Gingivectomy	7	Alveolotomy	7	Sequestrectomy	7	Other manipulation of temporomandibular joint
8	Alveolectomy	8	Close reduction of malar and zygomatic fracture	8	Exploration of maxilarry antrum with Caldwll-Luc aproach	8	Endosseuous dental implant
9	Extraction of other tooth	9	Close reduction of maxillary fracture	9	Labioplasty	9	Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi berat)
10	Fistulectomy	10	Close reduction of mandible fracture	10	Palatoplasty	10	Insertion of synthetic implant on facial

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
							bone
11	Suture of laceration of gum	11	Other close reduction of facial fracture	11	Other surgical extraction of tooth (dengan komplikasi sedang)	11	Mandibulectomy with sycronous reconstruction
12	Suture of laceration of lip	12	Exicion of dental lesion of jaw	12	Segmental mandibulectomy	12	Total ostectomy of other facial bone with synchronous reconstruction
13	Suture of laceration of tongue	13	Open reduction of temporomandibular dislocation	13	Segmental maxillectomy	13	Other reconstruction of mandible
14	Suture of laceration of other part of mouth	14	Open reduction of malar and zygomatic fracture	14	Inter dental wiring (IDW) & Inter maxilarry wiring (IMW)	14	Other renconstruction of other facial bone
		15	Open reduction of maxilary fracture	15	Open reduction of temporomandibular dislocation (dengan komplikasi)	15	Other reconstruction of other facial bone
		16	Open reduction of mandible fracture	16	Open reduction of malar and zygomatic fracture (dengan komplikasi)	16	Repair of tongue and plastic operation on tongue
		17	Other open reduction of facial fracture	17	Open reduction of maxilary fracture (dengan komplikasi)	17	Reconstruction palato vello faringeal
		18	Repair of cleft lip	18	Open reduction of mandible fracture (dengan komplikasi)	18	Other facial bone and orthognatic surgery
		19	Correction of cleft palate	19	Other open reduction of facial fracture (dengan komplikasi)	19	Other orthognatic surgery on mandible
		20	Revision of cleft palate	20		20	Reconstruction of cleft lip osseus defect and deformities
						21	Reconstruction of cleft palate osseus defect and deformities

18. TINDAKAN MEDIS BEDAH MULUT DAN MAKSOFASIAL

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	UV (ultraviolet)		Pelayanan/tindakan dengan 2 ( dua ) modalitas fisioterapi sederhana		Paket Senam		Hydroterapi
2	IRR (infra red radiation)		Taping/Straping		Pelayanan/tindakan lebih dari 2 ( dua ) modalitas fisioterapi sederhana		Pasien dengan kebutuhan khusus seperti : kasus Delay development, Cerebral palsy,Autisme
3	Icing		Edukasi, sensory retraining		Pelayanan/tindakan dengan modalitas fisoterapi canggih dengan waktu singkat seperti : SWD ( short wave diaterhermi), MWD (Microwave Diathermi), Traksi Cervico-lumbal, Nebulizer, Interferential current, Musculeskeletal Strenght Duration Curve.		Tindakan fisioterapi khusus seperti Bobath,PNF, MLDV, Terapi Manipulasi
4	Exercise sederhana		Latihan Artikulasi, suara, irama, latihan bahasa pada afasia		Exercise therapy dengan menggunakan modalitas fisioterapi di gymnasium		Play therapy, latihan bicara pada apraxia verbal dan disfagia
5					oral motor exercise, aoudio visual, deteksi dini

19. PELAYANAN REHABILITASI MEDIS/ FISIOTERAPI

1. PEMERIKSAAN NON KONTRAS

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Os Nasal	1	Abdomen	1	Abdomen 3 posisi	1	Multi Slice Scan
2	Mandibula	2	Thoraks	2	Tulang Vertebrae 4 posisi
3	Mastoid	3	Kepala	3	Mammografi
4	Waters	4	Ekstrimitas atas
5	Clavicula	5	Ekstrimitas bawah
6	Sholder Joint	6	Tulang Vertebrae
		7	Panoramik
		8	Cephalometri

2. PEMERIKSAAN KONTRAS

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Apendicogram	1	BNO IVP	1	Colon inloop	1	Multi Slice Scan
2	Uretrografi	2	Oeshopagus Maag Duonedum (OMD)	2	Histerosalpingografi (HSG
3	Cystografi	3	Barium Meal
4	Fistulografi

20. TINDAKAN MEDIS UROLOGI

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Perawatan luka / GV/ WT	1	Aff Hecting 5-10	1	Businasi	1	PUNKSI Vesika urinaria
2	Aspirasi Kista	2	Pasang Kateter	2	Aff Hecting >10
3	Aff Chateter	3	Ganti Verban Luka Besar
4	Injeksi
5	Irigasi
6	Perawatan Kateter
7	Aff Hecting <5

2. TINDAKAN OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Meatoplasty	1	Nefrostomy Perkutan	1	Pyelolithotomy	1	Uretheroplasty
2	Sirkumsisi	2	Varycocelectomy Palomo	2	Nefrolithotomy	2	Eksplorasi Testis Mikro
3	Businasi	3	Sistostomy Open	3	Pyeloplasty	3	Vasovasostomy
4	Biopsi testis	4	Sectio Alta	4	Ureterolithotomy Proximal	4	TUR Prostat

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
5	Eksisi Kurunkula	5	Sistoscopy	5	Nefrostomy Open	5	TUR Tumor Buli-buli
6	Vasektomi	6	RPG	6	Varicocelectomy Mikro	6	Bladder Neck Incision
7	Sisitotomi Perkutan	7	Pasang DJ-Sten Sin/Dextra	7	Open Prostatectomy	7	Limfadenectomy Retroperitonial
8	Sistotomy	8	Orchidectomy Subkapsuler	8	Pasang DJ-Stent Bilateral	8	Limfadenectomy Illeoinguinal
9	Meatotomi	9	Spermatocela	9	Enukleasi Kista Ginjal	9	Precutaneus Nephro Lithotripsi (PCNL)
10	Sistoscopy	10	Open Renal Biopsi	10	Uretero Sigmoidoskcopy	10	Rekonstruksi Renovaskuler
11	Biopsi Prostat	11	Ureterolysis	11	Uretherocutaneustomy	11	Ileal Condoit (Bricker)
12	Sirkumsisi dengan pymosis	12	Ureterostomy	12	Ureterostomy	12	Nephroureterectomy
		13	Varicocele/Palomo	13	Orchidopexie	13	Uretheroplasty
		14	Drainage Periureter	14	Operasi Peyronia	14	Horseshoe Kidney
		15	Tosrio Testis	15	Pyeloplasty	15	Nephrostomy Percuta
		16	Koreksi Priapismus	16	Ureterolithotomy	16	Divertikulectomy Vesika
		17	Vasography	17	Ptelilithotomy	17	Ekstended Pyelolithektomy
		18	Penektomy	18	Reseksi Parsial Vesica	18	Ureteroneo Sistotomy
		19	Eksisi Chodee	19	Diverculectomy	19	Eksplorasi Testis Mikro Surgery
		20	Vesicolithotomy (Sectio Altha)	20	Reseksi Urachus	20	Diseksi KGB Pelvis
				21	Rekonstruksi Vesika	21	URS
				22	Sitoplasty Reduksi	22	Radikal Nefrektomy
				23	Rekonstruksi Blassemeck	23	Radikal Prostatectomy
				24	Psoas Histch/Boari Flap	24	Radikal Sistektomy
				25	Reparasi Fistula Vasiko vaginal	25	Adrenalektomy Abdominotorakal
				26	Fistula Eterovesika	26	Epididimovasostomy
				27	ESWL	27	Repair Vesiko Vaginal Fistel Complex
						28	RPLND
						29	Longitudinal Nefrolithotomy (Kadet)
						30	Mikrosurgery Ligasi Vena Spermatika
						31	Nefrektomi Partial

21. TINDAKAN MEDIS OBSTETRI GYNEKOLOGI

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Ganti balut;	1	Pap Smear	1	Biopsi
2	Vagina Swab;	2	Pasang Pesarium
3	Aff heacting < 10	3	Pasang IUD
4	Injeksi	4	Aff IUD dengan penyakit
5	Imunisasi	5	Pasang Implant
6	Suntik ICB	6	AF Implant

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
7	Valua hygiene / vagina toilet	7	AF Implant dengan penyakit
8	Aff IUD	8	Af Heacting > 10
9	Ganti verband	9	Inspekulo
10	Lavemen
11	Tindik bayi
12
13

2. TINDAKAN OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Pungsi cavum Xxxxxxx	1	Curettage	1	Reparasi fistel dan Tuba	1	Histerektomi dengan penyulit
2	Insersi/Ekstraksi IUD,Norplant	2	Laparoscopy Diagnostic	2	Sectio Caesaria	2	Operasi tumor ganas ovarium
3	Pasang/Lepas KB Susuk	3	Jahit robekan fornix	3	Miomektomi	3	SC dengan penyulit
		4	Ekstirpasi Tumor Jinak Vagina	4	Salpingorectomi	4	RE SC (SC berulang)
		5	D/C Eksterpasi	5	Operasi Kehamilan ektopik terganggu (KET)	5	Section caesaria + sterilisasi pomeroy
		6	Biopsi serviks	6	Tumor Jinak Ovarium	6	Section caesaria dengan penyulit (gagal Vakum Ekstraksi,Perdarahan antepartum oleh karena placenta previa totalis dari plasenta letak rendah,rupture Uteri Iminen atau totalis)
		7	Insisi Kista Bartolin	7	Laparatomi translokasi IUD	7	Laparatomi translokasi IUD
		8	Ekstirpasi polip serviks	8	Reclosing/Reheacting Dehisensi	8	Reclosing/Reheacting Dehisensi
		9	Hysterescopy,Kolposcopy	9	Laparaskopi Operatif	9	Laparaskopi Operatif
		10	Cauter condiloma	10	Histerektomi	10	Histerektomi
		11	Manual Placenta	11	KET (kehamilan Ektopik Terganggu)	11	KET (kehamilan Ektopik Terganggu)
		12	Ekstraksi IUD/Lepas susuk dengan penyulit	12	Miomektomi	12	Miomektomi
		13	Pasang laminaria/ induksi forniks	13	Sterilisasi	13	Sterilisasi
		14	Pungsi cavum dauglas	14	Salphingo-oophorektomi	14	Salphingo-oophorektomi
		15	D/C Kehamilan kurang dari 12 minggu	15	Mini laparatomi	15	Mini laparatomi
		16	Xxxxxxx pungsi	16	Repair fistel & tuba	16	Repair fistel & tuba
		17	Exterpasi polop/polipektomi	17	Kistektomi	17	Kistektomi
		18	Kauterisasi/cyro therapy	18	Laparatomi translokasi IUD	18	Laparatomi translokasi IUD
		19	Inseminasi	19	Kolpoperincoplasti/kolpoperineorhapi kasus lama (> 3 bulan	19	Kolpoperincoplasti/kolpoperineorhapi kasus lama (> 3 bulan
		20	Hidrotubasi	20	Hecting laserasi ddg vagina 2/3 proximal/fornix posterior

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
		21	Hecting laserasi ddg vagina 1/3 distal	21	Hysteroscopy, kolposcopy
		22	Perineorhapi	22	Jahitan obekan fornix
		23	Sterilisasi Mini Laparotomy	23	Jahitan robekan serviks
		24	Laparoskopi cincin falopy	24	Ekstirpasi tumor jinak vagina
		25	Laparoscopy Percobaan	25	Ekstirpasi polip serviks
		26	Kuretase dengan penyulit (xxxxx Xxxxxxxxxx,Missed Abortion,ada penyakit pemberat)	26	Cauter condiloma
		27	Extirpasi mioma, geburt,polip	27	Vacuum curreta molla
		28	Insisi Hymen	28	Kolpoperineorhapi
		29	Laparaskopi diagnostic	29	Hecting laserasi ddg vagina 2/3 proximal/fornix posterior
		30	Ekstirpasi mioma submukus bertangkai
		31	Marsupialisasi kista bartholin
		32	Repair hematoma vulva
		33	Ekstraksi IUD/lepas susuk dengan penyulit

22. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NON ELEKTROMEDIK

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	ECG	1	USG Upper Abdomen	1	USG Tyroid	1	USG Doppler
2	SPIROMETRI	2	USG Lower Abdomen	2	Diagnostk Tidur	2	USG Testis
3	CTG	3	USG Trans Abdomen	3	FIBROSCAN	3	USG Prostat
				4	Treadmill	4	USG Mammae
				5	Skin Test Elektromedis	5	EEG
				6	USG Trans Vaginal	6	Pemeriksaan Neurologis Lainnya
						7	ECHO CARDIO GRAFI

23. TINDAKAN MEDIK BEDAH SARAF

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
	Perawatan Luka Post op < 5 jahitan		Perawatan Luka Post op 5-10 jahitan		Perawatan Luka Infeksi diameter 5- 10 cm
	Injeksi (IC,IV, IM, SC)		Perawatan Luka Infeksi diameter <5 cm		Perawatn Luka Post Op > 10 jahitan
	Debridemet		Aff hecting 5-10 jahitan		Aff hecting > 10 jahitan
	Wound Toilet
	Aff Hecting < 3 jahitan

2. TINDAKAN OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
		1	Eksterpasi Tumor Kista Jinak Kranium	1	Koreksi Impressi Fraktur Sederhana	1	Kraniotomy Neoplasma Desak
		2	Extirpasi Tumor Exostose tulang	2	Pemutusan dan Eksisi Saraf(Neuroectomy/Neurolise)	2	Koreksi Likorhoe
		3	Ventriculostomy Contaneus Ventricular Drainage	3	Pemasangan Fiksasi Interna	3	Penyakit vaskuler
		4	Pemasangan Traksi Cervikal	4	Dekompressi Saraf Perifer Reseksi Ligan	4	Epidural/Subdural haematome
		5	Pungsi Cairan Otak	5	Simple Functional Perfacet Denervasi	5	Neoplasma Basis Kranium
		6	Biopsi saraf Cutaneus/Otot	6	Precutaneus Retro Gasserian (Rhizotomy/PRGR)	6	AVM/Aneuryama Operation
		7	Blok saraf Perifer			7	Transpeonidal Approach
						8	Kranioplasty
						9	Koreksi Impressi Fraktur
						10	Rekonstruksi Spinal/Spina Bipida
						11	Kranial Anterior/Posterior
						12	Fusi Korpus Vertebra App. Anterior
						13	Fusi Korpus Vertebra App.Posterior
						14	Laminectomy Kompleks
						15	Laminectomy Sederhana
						16	Tumor Spinal daerah Kranio Cervikal
						17	Tumor Spinal daerah Cervikal
						18	Tumor Spinal daerah Toraco Lumbal
						19	Neuroplasty Bedah Mikro Plexus Brachial
						20	Neuroplasty Bedah Mikro Saraf Perifer
						21	Neuroplasty Konvensional
						22	Anastomosis Ventriculo Atrium
						23	Anastomosis Ventriculo Peritoniun/VP Shunt
						24	Complicate Functie Neu Operation Steriotak
						25	Complicate Functie Neu Percutaneus Parav
						26	Complicate Funtie Neu Precutaneus Kordot

24. TINDAKAN MEDIK BEDAH ONKOLOGI

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Perawatan luka Post op < 5 jahitan	1	Pasang Kateter/ NGT	1	Perawatan Luka Post Op >15
2	Aff Kateter/NGT	2	Kontrol Perdarahan	2	Perawatan Luka Post Op dengan resiko perdarahan
		3	Perawatan Luka Post Op 5-10 jahitan	3	Perawatan luka kotor dengan resiko perdarahan

2. TINDAKAN OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
	Incisi Abses Mammae	1	Biopsi eksisional tumor mammae (single)	1	Biopsi eksisional tumor multiple	1	Radikal Mastektomi
	Biopsi eksisional tumor kecil	2	Biopsi eksisional kelenjar getah bening	2	Isthmolobektomi	2	Breast konserving treatment
		3	Biopsi eksisional lipoma	3	Simple mastektomi	3	Total Tiroidektomi
		4	Biopsi incisional massa tumor	4	Subkutan mastektomi	4	Eksterpasi kista branchialis
		5	eksterpasi ranula	5	Eksterpasi mammae aberrant aksila	5	Disseksi leher radikal
		6	Eksterpasi /marsupilasi ganglion	6	Ekserpasi kista duktus tiroglosus persisten	6	Disseksi kelenjar getah bening aksila
				7	Eksterpasi kelenjar Liur Sub mandibula	7	Disseksi kelenjar getah bening Inguinal
				8	Eksterpasi kelenjar liur sub lingua	8	Disseksi Hygroma colli
						9	Superficial parotidektomy
						10	Total Parotidektomi
						11	Partial Glossektomi
						12	Total Golossektomi
						13	Hemi mandibulektomi
						14	Wide excition soft tissue tumor
						15	Eksisi luas kanker kulit + rekonstruksi

25. TINDAKAN MEDIK KESEHATAN JIWA

1. TINDAKAN NON OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Surat Keterangan Kesehatan Jiwa	1	Pelayanan menggunakan > 1 jenis alat tes < 2 jam	1	Surat Keterangan Kesehatan Jiwa untk Kasus perdata	1	Konseling
2	Tes Psikometri dengan 1 alat ukur	2	Remedial teaching (Psiko terapi)	2	Terapi Keluarga (Psikoterapi Dewasa & Lansia)	2	MMPI (Psikologi Khusus) pada dewasa dan anak
3	wawancara psikiatri	3	Terapi Bermain (Psikoterapi Anak)	3	Terapi Kognitif dan Perilaku (Psikoterapi Dewasa & Lansia)	3	Psikoterapi

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
		4	Tes Psikometri > 1 alat ukur	4	Terapi Perilaku (Psikoterapi Anak)	4	Stress analisis
		5	Pemberian obat injeksi
		6	Terapu Kelompok (Psikoterapi dewasa & Lansia)

26. PATOLOGI ANATOMI

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Cytology Gynecology ( Pap Smear)	1	Cytology Non Gynecology	1	Histopatology Specimen Kecil	1	Biopsi Jarum Halus
				2	Histopatology Specimen Sedang	2	Histopatology Spesimen Besar
						3	Potong Beku

27. TINDAKAN MEDIK JANTUNG

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	EKG	1		1		1	TREADMILL
						2	Echo Cardio Graphy

B. TINDAKAN OPERATIF

Tindakan kecil		Tindakan Sedang		Tindakan Besar		Tindakan Khusus
No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan	No	Tindakan
1	Arteriografi	1	Kateterxxxxx Xx/Ki Tanpa Angio	1	Dilatasi katup Mitral	1	Angioplasty coroner (PTCA + Stent)
2	Kardiosintesa	2	Pemasangan Pacu Jantung Sementara	2	Pa Femoralis	2	Angioplasty coroner (PTCA + Stent)
3	Venografi			3	Pac Radialis
				4	Pemasangan Pacu Jantung Menetap

BUPATI PENAJAMPASER UTARA,

Document Metadata

Table of Contents

BUPATI PENAJAM PASER UTARA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Document Metadata