LA FORMAZIONE UNIVERSITARIA IN SALUTE GLOBALE
Dottorato di Ricerca in Malattie infettive, Microbiologia e Sanità Pubblica XXXIV Ciclo
LA FORMAZIONE UNIVERSITARIA IN SALUTE GLOBALE
COME STRATEGIA DI CONTRASTO DELLE DISEGUAGLIANZE IN SALUTE
Dottoranda Relatori
Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxx. Xxxxxxxx Xxxxxxx
Xxxx. Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxx
A.A. 2020-2021
A Ayedi, Xxxxxx, Xxxxxx, Xxxxx, Xxxx, Xxxxx, a tutti coloro che pagano nel corpo e con la loro vita le conseguenze delle diseguaglianze.
A Xxxxxx, Xxxxxx, x. Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Marica,
a tutti coloro che ad ogni età continuano a sognare.
A Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxx, Xxxx, Xxxxxxx, a tutti i giovani che si mettono in ricerca
per portare avanti il sogno di un mondo migliore.
“Perché nel mondo ci sono persone che vivono cinque anni e altre che ne vivono novanta? Perché muoiono i bambini? Perché ci sono ingiustizie e violenze? Ho passato tutta la notte chiedendo questo a Dio.
Ho pensato che mi stessi ribellando contro di lui. Ho capito invece che stavo pregando.”
Sokol, 8 febbraio 2022
Confidate nel Signore sempre, perché il Signore è una roccia eterna, perché egli ha abbattuto
coloro che abitavano in alto, ha rovesciato la città eccelsa, l'ha rovesciata fino a terra, l'ha rasa al suolo.
I piedi la calpestano:
sono i piedi degli oppressi, i passi dei poveri.
(Is 26,4-6)
Quando stendete le mani, io distolgo gli occhi da voi. Lavatevi, purificatevi,
allontanate dai miei occhi il male delle vostre azioni.
Cessate di fare il male, imparate a fare il bene, cercate la giustizia, soccorrete l'oppresso, rendete giustizia all'orfano,
difendete la causa della vedova". (Is 1,15-17)
Ha rovesciato i potenti dai troni,
ha innalzato gli umili; ha ricolmato di beni gli affamati, ha rimandato i ricchi a mani vuote.
(Lc 1,52-53)
Qualsiasi cosa vi dica, fatela.
(Gv 2,5)
LA FORMAZIONE UNIVERSITARIA IN SALUTE GLOBALE COME STRATEGIA DI CONTRASTO DELLE DISEGUAGLIANZE IN SALUTE
Indice
CAPITOLO 1: LA FORMAZIONE IN SALUTE GLOBALE NEL MONDO 5
1.1 Introduzione alla Salute Globale: definizioni 5
1.2 La formazione in Salute Globale a livello internazionale 12
1.2.1 Introduzione e metodologia della ricerca bibliografica 12
1.2.2 Risultati e focus sulle Global Health Competencies 13
1.3 Intervista a Xxxxxxx Xxxxxx 37
CAPITOLO 2: LA FORMAZIONE IN SALUTE GLOBALE IN ITALIA 41
2.1 Lo sviluppo della formazione in Salute Globale in Italia 41
2.2 I corsi in Salute Globale in Italia 44
2.2.1 Contenuti/ obiettivi formativi 44
2.2.2. Metodologie didattiche e di valutazione 55
2.3 Le palestre in Salute Globale 56
CAPITOLO 3: LO STATO ATTUALE DELLA FORMAZIONE IN SALUTE GLOBALE IN ITALIA 65
3.1 Una recente mappatura dei corsi in Salute Globale in Italia 65
3.1.1 Metodologia della mappatura 65
3.1.3 Discussione dei risultati 70
3.2.4 Discussione dei risultati 81
3.3 Il tirocinio presso il Poliambulatorio della Caritas Diocesana di Roma 83
3.3.1 Descrizione del tirocinio 83
3.3.4 Discussione dei risultati 91
CAPITOLO 4: CENNI SULL’ATTUALE CONTESTO CULTURALE 95
4.1 La Salute Globale e la visione dell’ecologia integrale 95
4.2 La formazione in Salute Globale, il Global Compact on Education e la visione di Papa Xxxxxxxxx sul tema della formazione 113
4.3 La formazione in Salute Globale e gli Obiettivi per lo Sviluppo Sostenibile (Sustainable Development Goals) 122
4.4 La formazione in Salute Globale e la Terza Missione dell’università 128
4.5 Il contesto della pandemia da SARS CoV-2 e le diseguaglianze ad essa collegate 130
CONCLUSIONI E PROPOSTE 133
RINGRAZIAMENTI E NOTE PERSONALI A CONCLUSIONE DELLA TESI 137
BIBLIOGRAFIA 141
ALLEGATO 1: ELENCO DEGLI ARTICOLI RELATIVI ALLA FORMAZIONE IN SALUTE GLOBALE INDIVIDUATI ATTRAVERSO LA RICERCA BIBLIOGRAFICA 157
ALLEGATO 2: ARTICOLI SCIENTIFICI PUBBLICATI NEL CORSO DEL DOTTORATO DI RICERCA 185
INTRODUZIONE
Per quale motivo esistono differenze nell’aspettativa di vita tra persone nate in Paesi e continenti diversi, o tra persone che abitano in quartieri diversi di una stessa città? Come mai le persone con un livello inferiore di istruzione hanno un rischio maggiore di andare incontro a complicanze e a mortalità precoce a causa di malattie croniche? In che modo lo status sociale influenza gli esiti di salute di una persona? Come mai le persone migranti sono state esposte ad un maggior rischio di ospedalizzazione per l’infezione da Sars-CoV- 2? Le diseguaglianze in salute, vale a dire quelle differenze sistematiche, prodotte socialmente (dunque evitabili e modificabili, quindi ingiuste) presenti tra diversi gruppi di popolazione sia all’interno di una nazione che tra nazioni (Xxxxxxxxx 1992; Xxxxxxx 1998; Braveman 2003; Marmot 2016), sono ormai diffuse in tutto il mondo e risultano abbondantemente documentate con evidenze scientifiche. Le loro cause sono da ricercare non in fattori genetici o biologici, ma in quelli che vengono chiamati i determinanti sociali di salute, vale a dire tutti quei fattori sociali, economici, politici, culturali, ambientali che influenzano la salute delle persone (Xxxxxxxx 1991; CSDH 2008). Parlare di diseguaglianze significa aggiungere un significato morale al termine differenze, dunque provocare ad una presa di posizione in particolare da parte di coloro che lavorano in ambito sanitario e socio-sanitario.
Tale lavoro di tesi del Dottorato di Xxxxxxx in “Malattie infettive, Microbiologia e Sanità Pubblica” parte dal presupposto che “pensare alla medicina semplicemente come a una scienza o a un’attività scientifica è non soltanto riduttivo ma sostanzialmente sbagliato. La medicina, in quanto pratica, prevede azioni che esprimono una trama di significati e fini. Gli aspetti etici non possono essere visti come giustapposti, ma debbono essere considerati intrinseci a essa. Ogni decisione e ogni azione portate avanti in questo settore non sono neutrali, cioè non possono prescindere dalla dimensione etica; ciò significa che la natura della medicina deve essere studiata e insegnata a partire da una prospettiva etica.”1
Il presente elaborato non entrerà nel merito della teoria sui determinanti sociali di salute, né nella descrizione delle diseguaglianze in salute e nell’assistenza sanitaria abbondantemente documentate a livello di letteratura.2 Consapevole della loro esistenza, che non può essere semplicemente studiata o messa in evidenza attraverso dati epidemiologici ma rispetto alla quale è necessario prendere posizione (Heath 2010), tale lavoro approfondisce l’ambito della formazione universitaria (in particolare degli studenti delle
1 Dal Documento della RIISG – Rete Italiana per l’Insegnamento della Salute Globale – “Ripensare la formazione medica” (vedi paragrafo 2.4)
2 Per questo si rimanda ai riferimenti presenti in bibliografia. In particolare, per avere un’introduzione al tema, si raccomanda il libro di Xxxxxx Xxxxxxxx “La Salute Globale” (Maciocco 2014), il libro di Xxxxxxx Xxxxxx “La salute diseguale. La sfida di un mondo ingiusto” (Marmot 2016) ed il corso online in “Salute Globale ed Equità in Salute” disponibile alla URL: xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxx/?xxxxxxxx_xxxxxxx%0X%0X%0Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx%0Xxxx soonline%2F (vedi paragrafo 2.2.1)
professioni sanitarie e socio-sanitarie) considerandolo uno dei punti fondamentali su cui fare leva per agire un reale cambiamento nella società, contrastare efficacemente le diseguaglianze in salute e impegnarsi per una maggiore giustizia sociale.
Si è partiti dunque da alcune domande sullo stato attuale dei Corsi di Laurea per professionisti sanitari e sociosanitari: tali corsi sono in grado di formare professionisti capaci di rispondere ai bisogni di salute delle persone e delle comunità che andranno a servire? Come rispondono alle sfide che l’epoca della globalizzazione e della complessità pone? Come affrontano il tema della responsabilità sociale (in altre parole, che ruolo intendono assumere nei confronti dell’ingiustizia sociale e il suo impatto sulla salute)? 3
I contenuti e le modalità con le quali la formazione viene portata avanti possono infatti perpetuare o addirittura aggravare le diseguaglianze presenti se non si tiene conto della loro esistenza, dei loro meccanismi di generazione e della necessità di agire per promuovere una maggiore equità; appare dunque necessario un profondo rinnovamento culturale.
In modo significativo anche Papa Xxxxxxxxx ha innescato un processo a livello mondiale sul tema della formazione che coinvolge i diversi livelli educativi, comprese le università, e che porterà all’elaborazione di un “Patto Globale sull’Educazione” (Global Compact on Education).
“Nella storia esistono momenti in cui è necessario prendere decisioni fondanti, che diano non solo un'impronta al nostro modo di vivere, ma specialmente una determinata posizione davanti ai possibili scenari futuri. Nella presente situazione di crisi sanitaria — gravida di sconforto e smarrimento — riteniamo che sia questo il tempo di sottoscrivere un patto educativo globale per e con le giovani generazioni, che impegni le famiglie, le comunità, le scuole e le università, le istituzioni, le religioni, i governanti, l'umanità intera, nel formare persone mature.
Oggi ci è richiesta la parresìa necessaria per andare oltre visioni estrinsecistiche dei processi educativi, per superare le semplificazioni eccessive appiattite sull'utilità, sul risultato (standardizzato), sulla funzionalità e sulla burocrazia che confondono educazione con istruzione e finiscono per atomizzare le nostre culture; piuttosto ci è chiesto di perseguire una cultura integrale, partecipativa e poliedrica. Ci serve il coraggio di generare processi che assumano consapevolmente la frammentazione esistente e le contrapposizioni che di fatto portiamo con noi; il coraggio di ricreare il tessuto di relazioni in favore di un'umanità capace di parlare la lingua della fraternità. Il valore delle nostre pratiche educative non sarà misurato semplicemente dal superamento di prove standardizzate, bensì dalla capacità di incidere sul cuore di una società e di dar vita a una nuova cultura.”4
3 Dal Documento della RIISG “Ripensare la formazione medica” (vedi paragrafo 2.4)
4 Papa Xxxxxxxxx. Videomessaggio in occasione dell'incontro promosso e organizzato dalla congregazione per l’educazione cattolica: "Global Compact on Education. together to look beyond" del 15 ottobre 2020. Disponibile alla URL: xxxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xxxxxxx/xxxxxxxxx/xx/xxxxxxxx/xxxx-xxxxxxxx/0000/xxxxxxxxx/xxxx- francesco_20201015_videomessaggio-global-compact.html
Attraverso tale elaborato ci si propone da un lato di sintetizzare e sistematizzare quello che è stato il percorso di riflessione e di azione portato avanti negli ultimi anni in Italia sul tema della formazione in Salute Globale, (paradigma della salute basato sulla teoria dei determinanti sociali, che si pone l’obiettivo di contrastare le diseguaglianze e promuovere una maggiore giustizia sociale), dall’altro di dare a tale approccio formativo nuovo impulso arrivando ad elaborare proposte che possano essere valutate e accolte a livello accademico.
Il primo capitolo espone il quadro presente a livello internazionale relativo alla formazione in Salute Globale. Dopo aver sinteticamente descritto cosa si intende con il termine Salute Globale, riassumendo le definizioni presenti in letteratura, vengono esposti i risultati di una ricerca bibliografica relativa al tema della “formazione in Salute Globale”, con un focus specifico sulla formazione universitaria di base (vale a dire durante i Corsi di Laurea). Nel capitolo ci si sofferma in modo particolare sul tema delle “competenze” in Salute Globale (Global Health Competencies), descrivendo i principali stimoli e lavori pubblicati sul tema. Viene inoltre riportato il trascritto dell’intervista all’epidemiologo Xxxxxxx Xxxxxx sul tema della formazione in Salute Globale. Tale intervista è stata realizzata nel corso del presente Dottorato.
Il secondo capitolo descrive quanto avvenuto in Italia relativamente al tema della formazione in Salute Globale, a partire dalla costituzione della RIISG – Rete Italiana per l’Insegnamento in Salute Globale – e dalla definizione che tale rete ha fornito del termine “Salute Globale”. Pur nella consapevolezza che la Salute Globale non costituisce una disciplina a parte con i suoi specifici argomenti ma piuttosto un approccio applicabile nei diversi contesti in cui si ha a che fare con la salute, si è scelto di riprendere e riproporre i lavori della RIISG relativi ai contenuti/ obiettivi dei corsi, alle metodologie didattiche e alla valutazione. Viene inoltre definito il termine di “Palestra di Salute Globale”, relativo a quelle esperienze formative che avvengono al di fuori delle aule universitarie e che spesso hanno sugli studenti un impatto maggiore rispetto a quello della didattica frontale. A conclusione del capitolo viene riportato il paper elaborato dalla RIISG nel 2015 “Ripensare la formazione medica”, nel quale i fondamenti relativi alla visione della salute e alla visione pedagogica della RIISG.
Nello terzo capitolo vengono descritte alcune esperienze formative, portate avanti in aula e al di fuori del contesto universitario, che sono state oggetto di indagine e valutazione (relativamente all’impatto a medio e lungo termine) nel corso del presente Dottorato di Ricerca; si tratta in particolare del Corso Elettivo in ‘Salute Globale ed Equità in Salute’ offerto dal Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive dall’Anno Accademico (A.A.) 2008-2009, delle palestre di Salute Globale proposte agli studenti, del tirocinio offerto da oltre venti anni agli studenti di medicina presso il Poliambulatorio della Caritas Diocesana di Roma. I risultati di tali indagini vengono presentati nel capitolo. Sono inoltre esposti i dati dell’ultima mappatura dei Corsi in Salute Globale che vengono attualmente svolti in Italia, realizzata sempre nel corso del Dottorato per l’A.A. 2018-2019.
Il quarto capitolo affronta nei suoi diversi paragrafi alcuni riferimenti del contesto culturale nel quale ci si trova, con lo scopo di mettere in evidenza come l’approccio di Xxxxxx Globale e la formazione ad essa relativa sia coerente con diversi input presenti a livello della società: importanti documenti ed iniziative proposte da Papa Xxxxxxxxx – in collaborazione con i leader delle altre grandi religioni monoteistiche e in dialogo con ogni persona - sulle tematiche dell’ecologia integrale, della fratellanza umana e dell’educazione; gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile proposti dalle Nazioni Unite; la tematica della Terza Missione dell’Università; il contesto della pandemia da SARS-CoV-2 con le diseguaglianze ad essa connesse. La descrizione di tali tematiche conferma l’attualità e la necessità di tale approccio, che vuole essere in linea anche con quanto affermato dalla Rettrice della Sapienza Università di Roma Xxxxxxxxx Xxxxxxxx nella sua prolusione per l’inaugurazione dell’A.A. 2020-2021 dal titolo: Diseguaglianze, mobilità sociale e istruzione: quale ruolo per l’Università? “Abbiamo sempre più bisogno di università pubbliche che si pongano al servizio di tutti gli esseri umani, nella didattica nella ricerca e nella Terza missione…. a disposizione di questo progetto complessivo, questa che chiamerei la Quarta missione dell’Università: la missione volta a favorire la crescita delle persone, anche e soprattutto, a favorire la crescita di chi è più svantaggiato, di chi è nell’angolo, a favorire un pluralismo vero ed esteso, che sia capace di porre tutte e tutti, finalmente e sostanzialmente, su uno stesso piano di potenzialità, di opportunità e di meriti”.5
Nelle conclusioni vengono formulate proposte per portare avanti e diffondere l’approccio formativo in Salute Globale a livello universitario in Italia.
5 Prolusione della Rettrice Xxxxxxxxx Xxxxxxxx per l’Inaugurazione dell’A.A. 2020-2021. Disponibile alla URL: xxxxx://xxx.xxxxxxx0.xx/xxxxx/xxxxxxx/xxxxx/xxxxx_xxxx_xxxxxxxx/xxxxxxxx_xxxxxxxxxxxxxxx0000_00xxx00.xxx
CAPITOLO 1: LA FORMAZIONE IN SALUTE GLOBALE NEL MONDO
1.1 Introduzione alla Salute Globale: definizioni
La presente tesi di Xxxxxxxxx tratta il tema, spesso misconosciuto e ancora poco attenzionato, almeno in Italia, della formazione dei futuri professionisti socio-sanitari come strumento per il contrasto delle diseguaglianze in salute, e in particolare della formazione in Salute Globale (SG). Prima di approfondire tale argomento appare però necessario partire da un linguaggio comune ed introdurre brevemente il termine ‘Salute Globale’, rispetto al quale sono state date diverse definizioni a livello internazionale e nazionale. Una di quelle che ha conosciuto maggiore diffusione è stata data da Xxxxxx e colleghi nel 2009, dove le parole chiave possono essere considerate equità, transnazionalità e interdisciplinarietà.
“Global Health (GH) is an area for study, research, and practice that places a priority on improving health and achieving equity in health for all people worldwide. Global health emphasizes transnational health issues, determinants, and solutions; involves many disciplines within and beyond the health sciences and promotes interdisciplinary collaboration; and is a synthesis of population-based prevention with individual-level clinical care” (Xxxxxx 2009)
Una definizione più breve ma nella quale si ritrovano gli aspetti sopra evidenziati dell’equità e della
transnazionalità è quella data da Xxxxxxxxxx e colleghi:
(Global health is) collaborative trans-national research and action for promoting health for all. (Xxxxxxxxxx 2010)
Bozorgmehr sottolinea come il termine ‘globale’ possa essere inteso in diversi modi: ‘diffuso in tutto il mondo’, ‘che supera i confini nazionali’, ‘olistico’ e ‘sopraterritoriale’, intendendo con questo ultimo termine
– a seconda dell’autore più appropriato - i collegamenti tra i determinanti sociali di salute delle persone ovunque nel mondo (Bozorgmehr 2010).
La Lancet Commission sul tema della formazione dei professionisti sanitari nel 21° secolo riconosce che, rispetto all’ambito della SG, esiste un consenso rispetto ai suoi principi fondamentali: universalismo, prospettiva globale nella ricerca e nelle applicazioni pratiche, inclusione di una visione ampia dei determinanti di salute, approccio interdisciplinare, framework onnicomprensivo (Frenk 2010).
Xxxxxxxxxx et al. hanno descritto la SG come campo relativo al miglioramento mondiale della salute, una riduzione delle diseguaglianze ed una protezione contro le minacce presenti a livello globale (Macfarlane 2008).
Anche altri articoli sottolineano come parlare di SG significhi parlare di argomenti e aspetti legati alla salute che hanno un impatto globale e per i quali è necessario trovare una soluzione a livello globale. La SG così intesa riguarda dunque le diverse popolazioni nei vari paesi e coinvolge diversi settori, non solo quello sanitario, anche se la ricerca in SG e le pratiche che da questa scaturiscono possono essere condotte a livello locale. Un “motto” della SG diventa quello che così si esprime: pensare globalmente e agire localmente, intendendo un modo di pensare e di agire che impara gli uni dagli altri comprendendo e risolvendo i problemi sanitari con la più ampia prospettiva possibile e adottando soluzioni che si sono rivelate già efficaci in altri ambienti comparabili. (Chen 2020)
Alcuni autori hanno inoltre affermato che la SG implica la considerazione dei bisogni di salute delle persone presenti su tutto il pianeta, andando oltre gli interessi di una particolare nazione. In questo senso, parlare di formazione in SG significa aumentare l’attenzione sulla responsabilità sociale connessa con la formazione medica (Xxx 2015).
A differenza della salute internazionale che si occupa delle problematiche sanitarie che oltrepassano le frontiere nazionali con un focus particolare sui paesi in via di sviluppo, la SG riguarda quelle problematiche sanitarie che sono influenzate da determinanti transnazionali, come il cambiamento climatico o l’urbanizzazione e le cui soluzioni possono avere origine e impatto a livello globale. La parola globale non è dunque riferita alla localizzazione dei problemi ma alla loro portata più ampia e che coinvolge i determinanti di salute in senso più ampio. (Rosso A 2012).
Rispetto al rapporto esistente tra sanità pubblica e SG, alcuni autori hanno sottolineato come questa e la SG costituiscano un unico ambito di ricerca e azione (Fried LP 2010) e come sia sempre più necessario formare i professionisti della salute pubblica con un approccio di SG (Xxxxx H, 2011).
Si è anche affermato che il fatto che non esista una definizione condivisa a livello internazionale di SG può portare come conseguenza un utilizzo del termine per coprire a livello discorsivo diversi tipi di politiche promosse da singoli stati o da istituzioni multinazionali che si rivelano nella realtà inique e con interessi privati. Con il progressivo indebolimento del ruolo a livello internazionale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS – WHO World Health Organization) e dunque in carenza di un singolo attore globale autorizzato a mediare il tema della SG, questa può essere determinata dai singoli attori in base ai relativi interessi6 (Xxxxxx 2018).
6 Sono significative in tal senso le parole pronunciate dall’allora Direttore Generale dell’OMS, Xxxxxxxx Xxxx, in occasione dell’ottava Conferenza Globale sulla Promozione della Salute: “Efforts to prevent noncommunicable diseases go against the business interests of powerful economic operators. In my view, this is one of the biggest challenges facing health promotion….it is not just Big Tobacco anymore. Public health must also contend with Big Food, Big Soda, and Big Alcohol. I am deeply concerned by two recent trends.
The first relates to trade agreements. Governments introducing measures to protect the health of their citizens are being taken to court, and challenged in litigation. This is dangerous.
Ultimamente è stata sollevata la necessità di “decolonizzare” il termine SG, input attivato da gruppi di studenti diffusi in diversi paesi7, che hanno ricevuto un’importante spinta dal movimento Black Lives Matter, diffusosi in tutto il mondo a seguito dell’ingiusta uccisione di Xxxxxx Xxxxx, cittadino statunitense di origini africane. Coloro che criticano l’approccio coloniale della SG fanno notare come la quasi totalità delle agenzie e accademie che si occupano di SG siano state fondate nei paesi ad alto reddito, come la leadership delle istituzioni della SG sia rappresentata da uomini bianchi nati in questi paesi, come vengano spesso manifestati pregiudizi nei confronti delle conoscenze indigene. Sottolineano anche che la maggioranza dei corsi e delle scuole in SG si trova in paesi ad alto reddito, con una possibilità di accesso legato allo status socio-economico; inoltre, la maggior parte delle riviste di SG ha sede nel Nord del mondo e gli autori sono soprattutto affiliati alle accademie occidentali (Sgorbissa 2021). L’obiettivo di questo movimento di studenti è quello di fornire alla SG un approccio integrato che riguardi le complesse interdipendenze tra la storia del colonialismo e la salute, lo sviluppo economico, la governance e i diritti umani. Tale movimento è un monito per mettere in atto i seguenti cambiamenti:
- cambiamento di paradigma, ripoliticizzando la SG fondandola su un framework di giustizia sociale consapevole di come il colonialismo, il razzismo, la discriminazione di genere, il capitalismo e altri estremismi siano importanti minacce alla salute;
- cambiamento di leadership, dando maggiore spazio e rappresentanza al “sud globale” e alle donne;
- cambiamento di conoscenze, permettendo agli studenti di approfondire le diseguaglianze in salute in maniera critica, collegandone anche alle tematiche di razzismo e colonialismo e contrastando le diseguaglianze presenti anche in termini di formazione in SG.
Le risposte messe fino ad ora in atto per contrastare la pandemia da SARS-CoV-2, secondo alcuni, hanno rivelato con chiarezza che l’attuale paradigma dell’equità in SG è insufficiente per contrastare l’oppressione presente a livello strutturale, poiché si concentra sui fattori di rischio individuali e concentra i fondi sul contrasto della malattia ignorando come la salute sia strutturalmente influenzata dalle politiche e leggi relative ad esempio al commercio e all’immigrazione, alla discriminazione razziale, alla violenza di genere (Büyüm 2020).
The second is efforts by industry to shape the public health policies and strategies that affect their products. When industry is involved in policy-making, rest assured that the most effective control measures will be downplayed or left out entirely. This, too, is well documented, and dangerous.” (Disponibile alla URL: xxxxx://xxx.xxx.xxx/xxxxxxxx- general/speeches/detail/who-director-general-addresses-health-promotion-conference )
N.B. L’ultima consultazione di ogni collegamento ipertestuale presente in bibliografia e nel testo della mail risale a
ottobre 2021.
7 Si veda a titolo di esempio:
- Duke Decolonizing global health Working group (xxxxx://xxxxx.xxxx.xxx/xxxxxxx/)
- Harvard Chan Student Committee for the Decolonization of Public Health (xxxxx://xxx.xxxx.xxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxx-xxxxxx-xxxxxx-xx/)
- Karolinska Decolonizing Global Health (xxxxx://xxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxxx)
- Decolonizing public health teach-in (xxxxx://xxxxxxxxxxxx.xxxxxx.xxx/)
Alcuni autori hanno anche recentemente affermato, ponendo la questione in modo critico, che la SG può essere definita come una ‘sanità pubblica’ che riguarda luoghi diversi da quelli in cui ci si trova (“public health somewhere else”) (King 2020). Tale definizione è stata proposta proprio con lo scopo di “decolonizzare” il termine SG e di portare i professionisti in essa coinvolti a domandarsi: perché lavorare in contesti diversi da quelli di origine? Questo potrebbe comportare diverse problematiche: partire da un presupposta superiorità di conoscenze ed esperienze, avere una diversa percezione dei problemi rispetto a quella delle comunità locali, rilevare problemi di valutazione dell’efficacia ed efficienza degli interventi. Queste considerazioni sono state però subito criticate sottolineando ancora una volta come il termine ‘globale’ riguardi la portata, e non la localizzazione dei problemi; può dunque essere utilizzato un approccio di SG anche nel proprio paese di origine e non necessariamente professionisti sanitari che lavorano in paesi stranieri si riconoscono in un approccio di SG. La definizione precedente escluderebbe la possibilità ad esempio per attori e comunità di paesi a basso reddito di riconoscersi in un approccio di SG, potrebbe aumentare le diseguaglianze perché attribuirebbe il titolo di “ricercatore in SG” solo a chi può accedere a fondi che gli permettano di lavorare altrove sottintenderebbe in ogni caso un giudizio negativo sul lavoro in un paese diverso da quello di origine. La “decolonizzazione” della SG è necessaria, ma deve essere portata avanti attraverso programmi formativi che insegnino la riflessività, l’approccio critico, la necessità di partnership eque e responsabili, con una corretta accountability ed una modalità partecipativa (Xxxxxxxx-Xxxxxxxx 2020).
Per il 2021 è stato proposto di passare dalla retorica alla reale riforma della SG, nella direzione della decolonizzazione, seguendo alcune fasi:
- identificare le modalità specifiche attraverso le quali le organizzazioni attive nel settore della SG possono perpetuare (e non contrastare) le diseguaglianze (ad esempio scegliendo arbitrariamente gli ambiti di intervento, o coinvolgendo poco le comunità locali);
- pubblicare una lista di riforme necessarie per decolonizzare le pratiche di SG;
- sviluppare indicatori per valutare i progressi nella direzione indicata dalle riforme;
L’appello è quello di coordinarsi in un’azione per decolonizzare la SG (Action to Decolonise Global Health - ActDGH), azione per la quale viene riconosciuto il ruolo dei professionisti del settore perché si realizzi una trasformazione culturale necessaria per modificare l’approccio colonialista dominante, che cerca di assimilare altre culture in modo occidente-centrico. Per fare questo sono necessari onestà, dialogo, capacità di accettare e vivere conflitti e disaccordi (Khan 2021).
È stata recentemente pubblicata una revisione sistematica relativa alla definizione di SG (Salm 2021). Tale revisione ha individuato 78 articoli rilevanti, pubblicati prevalentemente da autori dell’America del Nord, seguiti da quelli dei paesi europei. Trentaquattro articoli presentano una definizione descrittiva di SG formulata dagli autori e presentata come originale, senza riferimenti diretti ad altre definizioni. Tali
definizioni sono state aggregate in nove ambiti tematici, raggruppati a loro volta in quattro categorie analitiche più ampie.
1 La SG è un approccio molteplice volto al miglioramento della salute a livello mondiale, insegnato e perseguito attraverso istituzioni di ricerca.
1.1 La SG è un ambito di ricerca, formazione teorica e sul campo, assistenza inter o transdisciplinare, caratterizzato necessariamente dalla collaborazione tra diverse discipline.
1.2 La SG è poliedrica (a livello di discipline, di settori, culturale e nazionale)
2 La SG è un’iniziativa di tipo etico guidata da principi di giustizia sociale.
2.1 La SG è radicata nei valori dell’equità e della giustizia sociale. Molte definizioni fanno riferimento a questi due valori, anche se non sembra chiaro se gli autori delle definizioni condividano lo stesso significato di equità.
3 La SG è una forma di governance che influenza a livello nazionale, internazionale, transnazionale e sopranazionale attraverso un processo politico di decision making, l’identificazione dei problemi, l’allocazione e lo scambio delle risorse attraverso i confini.
3.1 La SG è un campo politico che include le relazioni di potere a diversi livelli.
3.2 La SG è determinata dalla globalizzazione e dall’interdipendenza internazionale.
3.3 Le tematiche di SG vanno oltre i confini nazionali.
3.4 La SG è orientata ai problemi
4 La SG è un concetto polisemico con antefatti storici e un futuro emergente
4.1 La SG è concettualmente dis/simile alla salute pubblica, alla salute internazionale e alla medicina tropicale.
4.2 La SG è ancora definita in modo vago.
Tra il 2009 ed il 2019, la SG è stata più comunemente definita in letteratura in termini ampi e generali, come un’area di ricerca e pratica caratterizzata da un approccio multidisciplinare, multisettoriale e sensibile alle diverse culture, che va oltre i confini nazionali e si pone come obiettivo di ridurre le diseguaglianze in salute. Le definizioni più precise e specifiche presenti in letteratura servivano a particolari funzioni e rispecchiavano le priorità di colori che le hanno date. Gli autori si auspicano che la revisione sistematica possa contribuire al futuro dibattito su quale sia la definizione di SG più usata o utile, partendo più che dalla domanda sul contenuto della definizione, da quella relativa a chi fornisce la definizione di SG e con quale scopo.
Accanto alla definizione di Salute Globale, è interessante almeno citare quelle di One Health e di Planetary Health, che si stanno attualmente diffondendo.
Per quanto riguarda la One Health8, è maturata nel tempo la consapevolezza del fatto che non si potranno perseguire adeguatamente gli obiettivi di salute e benessere se non si terrà conto delle relazioni tra salute umana e salute del mondo animale e vegetale, della globalità necessaria nell’affrontare una salute sempre più condizionata dalle interconnessioni a livello mondiale, dell’importanza dei determinanti sociali ed economici del benessere e della stessa salute, della necessaria integrazione tra sociale e sanitario e tra diversi soggetti e corpi sociali del sistema della salute e del welfare, della necessità di una governance multilivello rispetto a tutte le istituzioni interessate. In particolare l’approccio di One Health si pone l’obiettivo di valutare l’interconnessione e l’interdipendenza fra tutte le specie viventi e l’ambiente ed è stato assunto da diverse agenzie internazionali (tra le quali il WHO). Tale approccio è stato però anche criticato perché focalizzato eccessivamente sulle zoonosi e perché non ha inglobato in modo adeguato i concetti e l’esperienza di chi si occupa di ambiente, degli aspetti sociali e comportamentali della salute e della governance sanitaria globale. Molta letteratura usa l’approccio di One Health solo per considerare l’interazione tra l’uomo e gli animali, trascurando l’interazione tra salute e ambiente (Xxxxxxxxxx 2018). Il giornale The Lancet (Amuasi 2020) ha dato inizio ad una commissione specifica sul tema che sta portando attualmente avanti i sui lavori per sintetizzare le evidenze a supporto dell’approccio di One Health per migliorare la salute all’interno di un ambiente condiviso tra uomo e animale. La Commissione arriverà a proporre raccomandazioni politiche e di governance e enfatizzerà le dimensioni sociopolitiche della salute, cruciali per educare e coinvolgere le comunità.
Relativamente alla Planetary Health, una prospettiva planetaria che esplicita un’attenzione preminente all’equilibrio di sistema tra ambiente e salute umana e alle reciproche interazioni, tale visione è stata formulata nel 2015 da una sinergia tra la Fondazione Xxxxxxxxxxx e la Lancet Commission on Planetary Health (Xxxxxxx et al. 2015). Essa si fonda sull’assunto che la salute e le civiltà umane dipendono da (eco)sistemi naturali vitali e rigogliosi, che vivono oggi una degradazione senza precedenti nella storia dell'umanità. La definizione di “salute planetaria”, così come formulata nel rapporto della Commissione, è “il raggiungimento del più alto livello possibile di salute, benessere ed equità al mondo attraverso un'attenzione giudiziosa ai sistemi umani – politico, economico e sociale – che plasmano il futuro dell'umanità, e ai sistemi naturali della Terra, che definiscono i limiti ambientali di sicurezza all'interno dei quali l'umanità può prosperare”. Oltre a porre attenzione ai sistemi sociali creati dall’uomo che influenzano la salute umana, tale approccio pone attenzione ai sistemi naturali che consentono l’esistenza della specie umana (Xxxxxx e Lo 2015) e ai limiti che, se superati, la mettono a serio rischio. Si fa riferimento in particolare al concetto di “limiti planetari”
8 Il paradigma One-Health, coniato nel 2004 nella Conferenza Manhattan Principles on One World, One Health: Building Interdisciplinary Bridges to Health in a Globalized World
introdotto nel 2009 da Xxxxx Xxxxxxxxx. Ne sono stati identificati nove9, e di questi tre sono già stati superati oltre la soglia di sicurezza (cambiamento climatico, biodiversità, ciclo globale dell'azoto). Secondo Xxxxxxxxx, il superamento di uno o più limiti comporta una deviazione delle traiettorie ambientali dal loro corso naturale, con un impatto sui sistemi planetari tanto severo da minacciare la sopravvivenza umana (Xxxxxxxxx et al. 2009).
L'approccio di salute planetaria individua tre categorie di sfide che è urgente affrontare, arrivando a proporre concrete strategie di azione per ciascuna di esse.
- In primo luogo un problema concettuale o di immaginario, legato all'utilizzo del prodotto interno lordo come principale misura del progresso, senza tener conto delle implicazioni sulla salute e sull'ambiente (anche nel futuro) e del fatto che queste riguardano in modo diseguale le persone povere e quelle che vivono in Paesi a basso reddito.
- In secondo luogo, un problema di conoscenza, legato al fallimento nell'affrontare in modo efficace i determinanti sociali e ambientali della salute, la storica carenza di (fondi per la) ricerca transdisciplinare, e la mancata volontà o capacità di gestire l'incertezza all'interno di cornici decisionali.
- Infine, un problema di governance, ovvero i ritardi di governi e istituzioni nel riconoscere e rispondere alle minacce, specialmente quelle caratterizzate da incertezza, necessità di risorse condivise e latenza temporale tra azione ed effetto.
Per quanto riguarda le trasformazioni necessarie in campo economico, la commissione indica come prioritaria la necessità di ridurre sprechi e rifiuti mediante la creazione di prodotti più durevoli e la cui produzione richiede meno energia e materiali, l'incentivo a riciclare, riutilizzare e riparare, e la sostituzione di materiali tossici e pericolosi con alternative più sicure (Whitmee et al. 2015).
Non sono mancate le critiche all’approccio promosso dalla Lancet Commission on Planetary Health, relative in particolare al fatto che essa non nomina tra le cause dei problemi evidenziati l’attuale modello di sviluppo economico di tipo capitalista, così come non è messo in discussione il paradigma della crescita economica. I critici affermano che il rapporto non prende in analisi la dimensione del potere e gli interessi a preservarlo ed accrescerlo che ne rappresentano il motore. “Benché dunque la proposta di salute planetaria sia valida perché ammette la responsabilità umana e soprattutto la contempla nel quadro di analisi nelle sue dimensioni anche strutturali, e interessante perché propone uno sguardo compless(iv)o su salute ambientale e umana con approccio fortemente transdisciplinare e attenzione ai limiti concettuali da rimuovere (per esempio, l'utilizzo di misure di sviluppo economico o sanitario che non contemplano il
9 Acidificazione degli oceani, flussi biogeochimici (azoto e fosforo), riduzione delle risorse di acqua dolce, cambiamento nei sistemi terrestri (integrità delle foreste), integrità della biosfera (estinzioni), cambiamento climatico, deplezione di ozono nella stratosfera, aerosol nell'atmosfera, entità nuove.
prezzo pagato in termini di degrado ambientale attuale o futuro), essa rimane comunque gravemente
carente nell'analisi dei processi causali e dunque dei principali ostacoli da affrontare e rimuovere.”10
1.2 La formazione in Salute Globale a livello internazionale
1.2.1 Introduzione e metodologia della ricerca bibliografica
Rispetto al tema della formazione in SG, è stata condotta una ricerca bibliografica sui principali motori di ricerca per individuare le teorie e le pratiche ad essa relative diffuse a livello internazionale
Lo scopo era quello di di inquadrare lo stato dell’arte presente in letteratura relativamente alla Global Health Education (GHE), in particolare a livello prelaurea (undergraduate). Una particolare attenzione è stata posta alle esperienze di formazione relative alla Migrant Health e alla Refugee Health.
I motori di ricerca interrogati sono stati Pubmed, Scopus e Web of Science (WOS). Le stringhe di ricerca utilizzate sono state le seguenti:
✓ Per Pubmed
("Global Health"[Mesh] OR "Transients and Migrants" [Mesh] OR “Global health” OR “International health” OR “Health Inequity” OR “Ethnic minority” OR “migrant” OR “refugee” OR “Right to health” OR "poverty" OR “cultural competence”) AND ("Education, Medical, Undergraduate"[Mesh] OR “undergraduate education” OR “university education” OR “health professional education” OR “interprofessional education”)
A dicembre 2020 risultavano 704 risultati totali
✓ Per Scopus e Web of Science
(“Global Health” OR “Health Inequity” OR “Right to health” OR “social determinant of health” OR “cultural competence” OR “migrant health” OR “refugee health”) AND ("undergraduate medical education” OR “health professional education” OR “academic education”)
A dicembre 2020 risultavano 325 risultati totali in Scopus e 70 risultati totali in WOS.
10 Tratto da: Bodini 2018
Sono stati inseriti nell’analisi bibliografica articoli sia relativi al racconto di esperienze formative sia di elaborazioni teoriche relative alla formazione:
✓ riguardanti le tematiche della Global Health, Social Determinants of Health, Migrant and refugee health, Health Equity, Cultural competence, Global Health ethics, international health electives;
✓ svolte durante i corsi di laurea o i corsi di specializzazione;
Alcuni articoli sono stati individuati tramite snowball research. Sono stati inoltre inseriti documenti/rapporti disponibili sul WEB (grey literature) relativi al tema. È stato creato un file Excel all’interno del quale sono stati inseriti i lavori di maggiore interesse.
Gli articoli sono stati catalogati in base a:
✓ anno di pubblicazione;
✓ giornale di pubblicazione;
✓ paese di provenienza degli autori;
✓ importanza (attribuendo punteggio 0 alle esperienze locali di basso interesse per chi scrive e punteggio 1 agli articoli con inquadramento teorico, mappature a livello nazionale, esperienze locali di alto interesse per chi scrive);
✓ trattamento delle GH Competencies11;
✓ trattamento di aspetti relativi a corsi in SG o sui Social Determinants of Health/ Health Equity;
✓ mappature di corsi di SG a livello nazionale;
✓ aspetto degli International Health Elective;
✓ aspetto della formazione interprofessionale;
✓ aspetto della Cultural Competence;
✓ aspetto della Migrant and Refugee’s Health;
✓ presenza di metodologie didattiche innovative;
✓ presenza di metodologie di valutazione degli studenti;
✓ tipologia di articolo (se teorico o di ricerca).
1.2.2 Risultati e focus sulle Global Health Competencies
Sono stati selezionati un totale di 241 articoli scientifici (vedi allegato 1) e 10 pubblicazioni rilevanti di altro tipo (rapporti, letteratura grigia) relative alla formazione in SG. Il 56% degli articoli scientifici sono stati
11 Le competencies nell’ambito della formazione medica vengono definite da Xxxxx ed altri (Xxxxx 2010) come “osservabili abilità di un professionista sanitario, che integrano diversi componenti come conoscenze, capacità, valori e attitudini”.
pubblicati tra il 2014 e il 2018. Oltre il 53% (128) degli articoli sono stati inoltre pubblicati da autori statunitensi.
15 pubblicazioni sono quelle relative alla mappatura di offerte formative in SG a livello di diversi paesi (Izadnegahdar 2008; Xxxxxx 2012; Xxxx 2013; Xxxxxx 2015; Ehn 2015; Xxxxxxxx 2016; Kaffes 2016; Hau
2017; Velden 2017; Pati 2017; Al-Shakarchi 2019; Xxxxxx 2019; Xxxxxxx 2020; Xxxxxxxx 2020; Xxxxx 2020) e 23 sono quelle che trattano il tema delle GH Competencies.
Un focus specifico può essere fatto sugli articoli che trattano le GH Competencies, di cui si riportano i più significativi.
Nel 2006 a livello degli Stati Uniti e del Canada viene pubblicata una guida per sviluppare curricula formativi relativi alla SG, con la collaborazione del Global Health Education Consortium, dell’associazione Ride for the World Health, delle associazioni studentesche IFMSA-USA (International Federation of Medical Students’ Associations-USA), dell’AMSA (American Medical Student Association Global Health Action Committee). (Xxxxx 2006)
Gli argomenti del curriculum formativo che vengono evidenziati sono riportati di seguito.
- I diritti umani, con riferimento a:
o la dichiarazione universale dei diritti umani;
o il framework su diritti umani e salute;
o etica e diritti umani;
o legge e diritti umani.
- I determinanti sociali di salute, e in particolare:
o fondamenti di economia e salute;
o povertà e salute;
o diseguaglianza di reddito e salute.
- Politica, commercio e salute:
o Il ruolo del WHO (World Health Organization - Organizzazione Mondiale della Sanità) e dell’UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS - il Programma Congiunto delle Nazioni Unite su HIV e AIDS);
o il ruolo del WTO (World Trade Organization - Organizzazione Mondiale del Commercio), della WB (World Bank - Banca Mondiale), del IMF (International Monetary Fund - Fondo Monetario Internazionale, GATT (General Agreement on Tariffs and Trade - Accordo generale sulle tariffe doganali ed il commercio), i TRIPS (the Agreement on Trade Related Aspects of Intellectual Property Rights - Accordo sugli aspetti commerciali dei diritti di proprietà), gli altri accordi commerciali;
o il ruolo delle Organizzazioni Non Governative;
o il ruolo dei governi.
- Il Global Burden of Disease, con particolare riferimento a:
o accesso all’acqua, alimentazione e salute infantile;
o HIV/AIDS/TB;
o malattie trasmissibili;
o patologie croniche, incidenti e violenze;
o come misurare la salute della popolazione.
- I sistemi sanitari:
o i modelli occidentali di sistemi sanitari;
o i modelli di assistenza sanitaria basati sulla comunità;
o la partecipazione e l’empowerment;
o la ricerca evidence based relativa all’accesso all’assistenza sanitaria e alla salute;
o gli interventi di sanità pubblica: vaccinazioni, eradicazioni, approcci di popolazione.
- Ambiente e salute:
o i disastri naturali e il soccorso in contesti di disastri naturali;
o i disastri provocati dall’uomo: le guerre, violenze, il carico delle tossine globali;
o le migrazioni, i viaggi e le interazioni globali.
Xxxxxx-Xxxxxx, Xxxxxxxx e Xxxxxx evidenziano sulla rivist Medical Teacher nel 2008 (Xxxxxx Xxxxxx 2008) la necessità di far impegnare le scuole di medicina nell’ambito del contrasto alle diseguaglianze in salute. Gli autori individuano in particolare 5 aspetti su cui intervenire:
1. la selezione degli studenti, con attenzione a scegliere gli studenti da vari background proprio per ragioni di equità sociale;
2. i contenuti del curriculum formativo (con particolare riferimento alla possibilità di fare esperienza di contesti di marginalità sociale che potrebbero stimolare gli studenti a diventare attivisti della salute);
3. la possibilità di sperimentare contesti di assistenza sanitaria primaria o di comunità;
4. la ricerca nel settore delle diseguaglianze in salute;
5. la presenza di un numero proporzionato di ricercatori e professori che si occupino delle diseguaglianze in salute.
Gli autori propongono di classificare i Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia in base a questi criteri e alle loro azioni in questi ambiti
Una delle prime revisioni di letteratura relativa al tema delle GH Competencies è quella pubblicata nel 2010 da Battat e colleghi (Battat 2010). Dagli 11 articoli selezionati che affrontavano tale aspetto sono state individuate quindici Competencies, di cui le seguenti nominate in più di un articolo:
- comprensione del Global Burden of Disease;
- medicina dei viaggi;
- diseguaglianze nell’assistenza sanitaria tra paesi;
- salute e migrazione;
- assistenza sanitaria di base in diversi contesti culturali;
- capacità di interagire con popolazioni, culture e sistemi sanitari diversi.
Altre Competencies erano menzionate solo da un articolo:
- sviluppare un senso di responsabilità sociale;
- saper riconoscere il contrasto tra l’erogazione dell’assistenza sanitaria e le aspettative dei pazienti;
- umanesimo;
- saper riconoscere le conseguenze scientifiche e sociali dei cambiamenti globali;
- argomenti di governance globale;
- costo del cambiamento ambientale;
- imparare a raccogliere anamnesi e ad effettuare l’esame obiettivo in paesi a basso reddito;
- imparare ad effettuare diagnosi senza il supporto di tecnologie avanzate.
L’articolo mette anche in evidenza le diverse metodologie didattiche utilizzate, sia a livello nazionale che per
esperienze internazionali.
Nel 2010 il Royal College of Physicians inglese pubblica un documento dal titolo: How doctors can close the gap. Tackling the social determinants of health through culture change, advocacy and education (Xxxxxxxx 2011). Nel testo vengono esposte specifiche raccomandazioni elaborate per il contrasto delle diseguaglianze in salute da parte degli operatori sanitari. Tali raccomandazioni seguono tre specifici assi di intervento:
- cambiare le prospettive: si sottolinea la necessità, da un lato un cambiamento culturale volto a riconsiderare il ruolo del singolo medico, che da semplice “tecnico del corpo umano” deve diventare soggetto attivo nella promozione e protezione della salute, anche attraverso la lotta alle disuguaglianze. Dall’altro, è richiesta un’attiva collaborazione e una forte interazione tra i professionisti appartenenti ai settori sanitari e sociali, per sviluppare insieme, grazie alla condivisione di informazioni ed esperienze, efficaci strategie di contrasto.
- Cambiare il sistema: i professionisti sanitari dovrebbero coinvolgersi maggiormente in quegli interventi non strettamente di tipo sanitario che influiscono sulle diseguaglianze in salute, sia a livello del singolo paziente sia a livello delle politiche.
- Cambiare la formazione: Gli studenti dovrebbero essere in grado di leggere gli eventi patologici anche attraverso la lente dei determinanti di salute e individuare così le loro cause più remote. Questo deve essere realizzato mediante un approccio metodologico che combini l’apprendimento teorico con
esperienze pratiche sul campo, così che gli studenti possano conoscere e sperimentare le diverse condizioni che influenzano lo stato di salute di individui e comunità.
Nel 2011 Bozorgmehr ed altri autori hanno proposto un framework per la formazione in SG (Bozorgmehr 2011) descrivendo i seguenti campi:
- OBIETTIVI: approfondire le forze sociali, economiche, politiche e culturali che influenza la salute nel mondo, conoscere i bisogni di salute nei paesi a basso reddito, approfondire l’impatto della globalizzazione.
- ORIENTAMENTO: verso la salute per tutti e l’equità in salute.
- METODOLOGIA: interdisciplinare, bottom-up e orientata sui problemi.
- OUTCOME: formare professionisti che comprendano come il loro lavoro a livello locale può essere collegato con azioni più ampie per avere un impatto sui determinanti sociali di salute a diversi livelli.
Xxxxxx e colleghi (Xxxxxx, Xxxxxx 2012) si sono chiesti se le definizioni fino ad allora disponibili di SG esaurivano il dibattito sul tema ed hanno individuato tre ambiti nei quali era necessario fare chiarezza.
Il primo riguarda l’oggetto della conoscenza nel campo della SG sia in termini di portata geografica sia in termini di argomenti. In particolare gli autori si sono chiesti quali siano gli argomenti di SG che riguardano più nazioni, così come indicato nella definizione di SG di Xxxxxx (Xxxxxx). Certamente si fa riferimento agli aspetti correlati al Global Burden of Disease ma questa visione potrebbe essere limitata. Come già scritto da altri (Bozorgmehr 2010) si possono individuare i determinanti di salute sopraterritoriali che possono avere influenza in molti contesti, anche se in modi diversi. Dunque, oltre agli aspetti globali comuni, uno spazio dovrebbe essere lasciato anche per le specificità dei diversi contesti locali; inoltre si può affermare che l’obiettivo della conoscenza in SG può cambiare anche in base alla posizione e all’interesse delle persone coinvolte.
Il secondo ambito su cui fare chiarezza riguarda il tipo di conoscenza, come questa implichi un’esperienza sul campo anche con un approccio interdisciplinare ed interprofessionale, superando una visione che poggia esclusivamente sulla sanità pubblica. Viene sottolineato come sia vitale che la SG non veda gli interventi tecnici come delle bacchette magiche per migliorare la vita delle persone nel mondo. Per questo discipline come la sociologia, l’economia, le scienze politiche, l’antropologia dovrebbero essere coinvolte nella riflessione sulla SG per sfidare i pregiudizi esistenti sulle diverse forme di conoscenza. Tale approccio interdisciplinare è importante non solo nel campo della ricerca e della pratica ma anche in quello dell’insegnamento della SG, per comprendere come diversi fattori a livello individuale e a livello di popolazione siano collegati con la salute.
Il terzo ambito da approfondire è relativo allo scopo della conoscenza in SG e dunque agli obiettivi e ai valori correlati con una visione di SG. Gli autori sottolineano come spesso lo scopo della SG sia correlato con la riduzione delle diseguaglianze e il raggiungimento dell’equità in salute. A loro avviso questo non dovrebbe
essere preso come un dato di fatto ma dovrebbe essere oggetto di dibattito, lasciando la definizione di SG neutrale rispetto a tali valori. Questo dovrebbe avvenire anche allo scopo di favorire lo sviluppo dello spirito critico e di riflessione degli studenti
Xxxxxx e colleghi (Xxxxxx 2012) hanno inoltre individuato tre categorie di medici impegnati nell’ambito
della SG:
✓ “medico globalizzato”, che riguarda tutti i professionisti;
✓ “medico umanitario” che riguarda quanti sono interessati ad impegnarsi in contesti diversi da quello di
origine;
✓ “medico politico”, per coloro che desiderano impegnarsi a livello nazionale in istituzioni come i Ministeri
della Salute o in istituzioni internazionali su temi della ricerca in SG, dell’aiuto, della governance.
Per la formazione di base gli autori suggeriscono di inserire all’interno del core curriculum argomenti quali i profili di salute e di malattia a livello globale, la globalizzazione e i suoi effetti sulla salute e sui sistemi sanitari, la comparazione di diversi tipi di sistemi sanitari. Un ruolo importante può anche essere svolto dai moduli a scelta dello studente e da esperienze a livello internazionale.
Sempre nel 2012 Xxxxxx ed altri autori hanno riportato in un articolo (Xxxxxx 2012) i cinque temi centrali di cui si era discusso in un primo meeting svoltosi a Bellagio nel 2008 relativo alla formazione in SG. I temi individuati erano:
- definizione e ambiti della SG;
- competenze in SG nella formazione prelaurea;
- relazioni tra i Corsi di Laurea in Medicina con programmi internazionali;
- principi guida per il posizionamento internazionale degli studenti di medicina;
- valutazione delle esperienze in SG.
Per quanto riguarda la definizione di SG, sono state individuate alcune componenti chiave che dovrebbero essere inclusi in tale definizione:
- il principio dell’equità in salute, e della salute per tutti;
- l’implementazione a livello globale della medicina preventiva, di un approccio di sanità pubblica e di
primary care;
- l’interazione tra diverse branche della medicina, le professioni sanitarie, la sanità pubblica e gli aspetti
amministrativi;
- l’applicazione di un approccio cross-culturale che:
o è legato ad una conoscenza di base che coinvolge diverse discipline (antropologia medica, geografia, medicina, medicina tropicale);
o comprende la capacità di lavorare con esperti di diverse discipline (ad es. ingegneria, agricoltura).
È stata inoltre sottolineata l’importanza di distinguere la SG dalla ‘salute internazionale’, legata più al
confronto tra i sistemi sanitari di diversi paesi.
Per quanto riguarda le competenze in SG, vengono distinte quelle a livello generale e quelle a livello locale. Per quelle di tipo generale, applicabili in ogni paese, si distinguono:
- competenze individuali:
o competenza cross-culturale;
o abilità di comunicazione e linguistiche;
o comprensione del Burden of Disease;
o capacità di problem solving con risorse limitate;
o capacità di identificare i determinanti sociali e ambientali della salute;
o capacità di riconoscere le diseguaglianze in salute e i loro effetti a livello della salute individuale;
o capacità di lavorare in équipe;
o professionalità e comportamento guidato da principi etici;
o consapevolezza dei requisiti richiesti a chi lavora nell’ambito della SG;
- competenze di comunità:
o capacità di condurre uno studio di popolazione;
o capacità di applicare conoscenze relative alla medicina preventiva;
o comprendere l’impatto della migrazione e della marginalità sociale sulla salute;
o comprendere il ruolo e chi sono i principali attori di SG;
Per le competenze a livello locale sono state individuate:
- conoscenza della storia locale, della cultura, delle strutture sociali, della politica;
- conoscenza del servizio sanitario;
- conoscenza della terminologia medica locale.
Tutti i partecipanti al meeting hanno concordato che la più importante competenza di SG è avere un approccio di umiltà culturale, che consiste nel rispetto e nella curiosità verso le altre culture, da vivere sia nella relazione tra caregiver e paziente sia nella relazione tra professionisti di diverse culture.
Per quanto riguarda l’aspetto della valutazione delle esperienze di SG, si sottolinea come la valutazione dovrebbe coinvolgere sia l’aspetto individuale, che l’intero programma e l’impatto che il programma ha avuto. Dovrebbe essere fatta inoltre una valutazione dei partecipanti con metodi qualitativi, come forme di riflessione o di medicina narrativa. Le competenze di SG dovrebbero essere collegate con gli outcomes e gli obiettivi formativi che si vorrebbero raggiungere, e tali obiettivi, con relativi indicatori, dovrebbero essere adattati al contesto locale.
Nel 2012 in un articolo pubblicato su Lancet (Xxxxxxx 2012) sono stati proposti gli obiettivi formativi in SG da inserire obbligatoriamente nel curriculum formativo di tutti gli studenti di medicina. Tali obiettivi formativi sono elencati di seguito:
✓ Global burden of disease:
o conoscere la diffusione globale delle patologie croniche e delle patologie trasmissibili;
o conoscere l’impatto dei viaggi internazionali e delle migrazioni sulla salute delle popolazioni;
o conoscere le cause e le modalità di controllo delle epidemie globali.
✓ Determinanti socioeconomici e ambientali di salute:
o acquisire consapevolezza dei determinanti di salute non clinici, incluse le diseguaglianze sociali, politiche, ambientali e di genere;
o saper riconoscere le diseguaglianze in salute presenti a livello locale e globale;
o descrivere come l’ambiente e la salute interagiscono a livello globale.
✓ Sistemi sanitari:
o conoscere i componenti essenziali di un sistema sanitario;
o conoscere i diversi modelli di sistemi sanitari a livello mondiale;
o conoscere le cause e le dimensioni delle diseguaglianze nella distribuzione degli operatori sanitari a livello mondiale.
✓ Governance di salute globale:
o acquisire consapevolezza della complessità della governance di SG, incluso il ruolo delle organizzazioni internazionali, il settore commerciale e la società civile;
o discutere il ruolo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità come organismo internazionale
rappresentativo nel campo della salute per i diversi governi nazionali;
o discutere come la ricerca correlata alla salute è condotta e governata a livello globale.
✓ Diritti umani e aspetti etici:
o rispettare la dignità e i diritti di ogni persona senza discriminazioni e fornire assistenza
“compassionevole” per tutti;
o esaminare come i framework legali internazionali hanno impatto sulle modalità di erogazione
dell’assistenza sanitaria a livello nazionale;
o discutere criticamente il concetto di diritto alla salute;
o descrivere i bisogni sanitari dei gruppi vulnerabili e dei migranti;
o discutere il ruolo dei medici come portavoce/ difensori dei pazienti, inclusa l’importanza di rendere i bisogni di salute prioritari rispetto ad altre preoccupazioni ed aderire ai codici professionali di condotta.
✓ Diversità culturale e salute:
o dimostrare di comprendere che la cultura è importante e può influenzare il comportamento e nello stesso tempo essere consapevoli del rischio di pensare che qualcuno di un certo gruppo sociale si comporterà certamente in un certo modo;
o comunicare in maniera efficace con le persone di diversi background etnici, religiosi e sociali, usando aiuti esterni dove necessario;
o saper lavorare in modo efficace con i colleghi di diversi background etnici, religiosi e sociali. Negli obiettivi formativi individuati dal General Medical Council (GMC 2018) e pubblicati nel 2018 non sono stati inseriti in toto gli obiettivi sopra elencati, ma nel documento è possibile ritrovarne alcuni. Il documento, evidenziando l’importanza per i futuri medici di applicare i principi delle scienze sociali, sottolinea come sia necessario “riconoscere i fattori sociali che influenzano l’illness, il decorso della patologia a livello clinico ed il successo del trattamento e saper applicare questo all’assistenza dei pazienti. È inoltre importante includere aspetti correlati con i determinanti sociali di salute, le diseguaglianze in salute, il legame tra lavoro e salute e gli effetti della povertà e della ricchezza”. Parlando poi della prevenzione e della promozione della salute, si sottolinea come i futuri medici debbano saper valutare i determinanti di salute e malattia e i cambiamenti nell’erogazione dell’assistenza sanitaria e nella pratica medica in una prospettiva globale e spiegare l’impatto che i cambiamenti globali possono avere a livello della salute e del benessere locale.
Nel 2015 Jogerst (Jogerts 2015) e colleghi avevano evidenziato quattro diversi livelli di competenza relativi alla SG ed esposto la prima edizione del Global Health Education Competencies Toolkit, rivisto poi nel 2018. I livelli di competenza individuati sono stati:
✓ livello I del “cittadino globale” relativo a tutti gli studenti universitari che incrociano ambiti di azione
relativi alla SG;
✓ livello II “esplorativo” di chi si sta iniziando ad interessare alla SG;
✓ livello III “operativo di base” per chi vuole impegnarsi per un certo periodo di tempo ma non pensa ad
una carriera in SG;
✓ livello IV “avanzato” di chi pensa di impegnarsi professionalmente a livello di SG.
Nel 2018 il Consortium of Universities for Global Health (CUGH) ha pubblicato la seconda edizione del Global Health Education Competencies Toolkit (CUGH 2018) nel quale vengono individuati 11 ambiti principali, per ciascuno dei quali vengono individuate competenze specifiche.
Le competenze individuate per il livello di “cittadino globale” (che dovrebbero essere raggiunte da tutti) sono segnate nella colonna a sinistra. (vedi tabella 1)
Tabella 1: Global Health Education Competencies individuate dal CUGH per il livello del Cittadino globale
2 11 AMBITI DI GLOBAL HEALTH E RELATIVE COMPETENZE – Global Health Education Competencies Toolkit | Livello del cittadino globale |
Ambito 1: Il carico globale delle malattie (Global Burden of Diseases) | |
1.A Descrivere le principali cause di morbidità e di mortalità nel mondo, e come il rischio varia nelle diverse regioni del mondo 1.B Descrivere i principali sforzi di sanità pubblica per ridurre le diseguaglianze in salute (come gli Obiettivi di Sviluppo Sostenibile e il Global Fund per combattere AIDS, TB e Malaria) 1.C Valutare lo stato di salute della popolazione utilizzando i dati disponibili | X X |
Ambito 2: Globalizzazione della salute e dell’assistenza sanitaria | |
2.A Descrivere i differenti modelli di sistemi sanitari e il loro effetto sulla salute e sulla spesa per l’assistenza sanitaria 2.B Descrivere come gli andamenti globali nella pratica dell’assistenza sanitaria, nel commercio, nella cultura, negli accordi e nelle organizzazioni multinazionali contribuiscono alla qualità e disponibilità della salute e dell’assistenza sanitaria a livello locale e internazionale. 2.C Descrivere come i viaggi e il commercio contribuiscono alla diffusione delle malattie trasmissibili e delle croniche 2.D Descrivere l’andamento globale della disponibilità e dei movimenti dei lavoratori nel campo dell’assistenza sanitaria | X |
Ambito 3: I determinanti sociali ed ambientali della salute | |
3.A Descrivere come il contesto culturale influenza la percezione della salute e della malattia 3.B Elencare i principali determinanti sociali ed economici della salute e il loro impatto sull’accesso e sulla qualità dei servizi sanitari e sulle differenze di mortalità e morbidità tra paesi e all’interno dei paesi 3.C Descrivere la relazione tra l’accesso e la qualità dell’acqua, degli impianti igienici, del cibo e dell’aria sulla salute della popolazione | X X X |
Ambito 4: Rafforzamento delle capacità | |
4.A Collaborare con i partner per valutare la capacità operativa dell’organizzazione 4.B Progettare con la comunità strategie per rafforzare le capacità comunitarie e contribuire alla riduzione delle diseguaglianze in salute e al miglioramento della salute comunitaria 4.C Integrare i beni e le risorse comunitarie per migliorare la salute degli individui e della popolazione | |
Ambito 5: Collaborazione, lavorare in partnership, comunicazione | |
5.A Includere rappresentanti di diverse realtà nelle partnership comunitarie e incoraggiare con i partner l’apprendimento interattivo 5.B Sviluppare la diplomazia e costruire la fiducia con i partner comunitari 5.C Comunicare lezioni congiunte apprese ai partner comunitari 5.D Conseguire capacità comunicative e di collaborazione interprofessionale che dimostrano rispetto e consapevolezza delle singole culture, valori, ruoli, responsabilità ed esperienze degli altri professionisti nei gruppi di lavoro in salute globale 5.E Conoscere i limiti delle proprie capacità, conoscenze e abilità 5.F Applicare le pratiche della leadership per supportare pratiche collaborative e l’efficacia del team. | X |
Ambito 6: etica | |
6.A Dimostrare una comprensione e un’abilità di risolvere i comuni problemi etici e le sfide che nascono lavorando in diversi contesti economici, politici e culturali così come nel lavorare con popolazioni vulnerabili ed in luoghi con scarse risorse 6.B Dimostrare consapevolezza dei codici etici nazionali e locali rilevanti per l’ambiente di lavoro 6.C Applicare come principio fondamentale gli standard internazionali per la protezione delle persone umane in diversi contesti culturali | |
Ambito 7: pratica professionale | |
7.A Dimostrare integrità, considerazione e rispetto per gli altri in tutti gli aspetti della pratica professionale 7.B Individuare le barriere per la salute e l’assistenza sanitaria in contesti a scarse risorse, a livello locale e internazionale 7.C Dimostrare abilità nell’adattare la clinica o le abilità e la pratica specifiche delle diverse discipline in contesti a scarse risorse | X |
Ambito 8: equità in salute e giustizia sociale | |
8.A Applicare i principi della giustizia sociale e dei diritti umani nell’affrontare i problemi di salute globale 8.B Implementare strategie per coinvolgere le popolazioni vulnerabili e ai margini nel prendere decisioni relative alla loro salute e al loro benessere 8.C Dimostrare una comprensione di base della relazione tra salute, diritti umani e diseguaglianze globali 8.D Descrivere il ruolo del WHO nel collegare la salute e i diritti umani, la dichiarazione universale dei diritti umani e le Linee Guida Etiche internazionali per la ricerca biomedica che coinvolge la persona umana 8.E Dimostrare un impegno di responsabilità sociale 8.F Sviluppare una comprensione e consapevolezza della crisi degli operatori sanitari nei paesi in via di sviluppo, i fattori che la causano e le strategie per affrontare il problema | X X |
Ambito 9: Management della programmazione | |
9.A Pianificare, implementare e valutare programmi evidence based 9.B Applicare le tecniche di project management attraverso le pianificazioni dei programmi, l’implementazione e la valutazione | |
Ambito 10: consapevolezza socioculturale e politica | |
10.A Descrivere i ruoli e le relazioni delle principali entità che influenzano la salute globale e lo sviluppo dei popoli | X |
Ambito 11: analisi strategica | |
11.A Identificare come i fattori demografici e altri fattori principali possono influenzare andamenti di morbidità, mortalità e disabilità in determinate popolazioni 11.B Condurre una valutazione dei bisogni di salute di una comunità 11.C Condurre un’analisi situazionale in diversi contesti culturali, economici e sanitari 11.D Progettare interventi sanitari specifici in base all’analisi situazionale |
Xxxxxxxxxxx e Xxxxxxxx (Stuhlmiller 2018) hanno elaborato una scala di autovalutazione per gli studenti rispetto alla conoscenza degli 11 ambiti individuati dal CUGH, per ognuno dei quali sono state individuate due domande. Le risposte sono date utilizzando una scala di Likert a 4 punti, che va dal non essere per niente in grado (1) all’essere completamente in grado di rispondere all’item indicato. La scala è composta come mostrato in tabella 2.
Tabella 2: scala di autovalutazione per gli studenti rispetto alla conoscenza degli 11 ambiti individuati dal CUGH
SCALA DI AUTOVALUTAZIONE PER GLI STUDENTI RISPETTO AGLI 11 AMBITI DI GH COMPETENCIES |
Ambito 1. Il carico globale delle malattie (Global Burden of Diseases): |
✓ Sono in grado di descrivere le principali cause di morbidità e di mortalità nel mondo e le loro variazioni nei paesi ad alto, medio e basso reddito e dove si colloca in questo contesto la popolazione con la quale mi impegno; ✓ Sono in grado di descrivere i principali sforzi di sanità pubblica per ridurre le diseguaglianze in salute, in particolare per la popolazione con la quale mi impegno. |
Ambito 2. Globalizzazione della salute e dell’assistenza sanitaria: |
✓ Sono in grado di descrivere i principali modelli di sistemi sanitari e il loro effetto sulla salute, ed in particolare il sistema sanitario presente nel contesto dove opero. ✓ Sono in grado di descrivere l’andamento globale della disponibilità e dei movimenti dei lavoratori nel campo dell’assistenza sanitaria in particolare per il contesto nel quale opero. |
Ambito 3. i determinanti di salute sociali ed ambientali: |
✓ Sono in grado di elencare i principali determinanti sociali ed economici della salute e il loro impatto sull’accesso e sulla qualità dei servizi sanitari e sulle differenze di mortalità e morbidità tra paesi e all’interno dei paesi, in particolare per la popolazione con la quale mi impegno. ✓ Sono in grado di descrivere come il contesto culturale influenza la percezione della salute e della malattia, sia in generale sia nella popolazione nella quale opero. |
Ambito 4. Rafforzamento delle capacità: |
✓ Sono in grado di collaborare con il paese ospite e con i partner per valutare le conoscenze, le abilità e le risorse necessarie per rafforzare la capacità operativa dell’organizzazione. ✓ Sono in grado di identificare e progettare con la comunità strategie per rafforzare le capacità comunitarie e contribuire alla riduzione delle diseguaglianze in salute. |
Ambito 5. Collaborazione, lavorare in partnership, comunicazione: |
✓ Sono in grado di favorire la fiducia, comunicare e lavorare in modo efficace con i partner e all’interno del team. ✓ Sono in grado di avere valori e abilità che dimostrano rispetto e consapevolezza delle singole culture, valori, ruoli, responsabilità ed esperienze degli altri professionisti e gruppi che lavorano nell’ambito della salute globale e per la popolazione nella quale mi impegno. |
Ambito 6. Etica: |
✓ Sono in grado di dimostrare una comprensione e un’abilità di risolvere i comuni problemi etici e le sfide che nascono lavorando in diversi contesti economici, politici e culturali così come nel lavorare con popolazioni vulnerabili ed in luoghi con scarse risorse. ✓ Sono in grado di dimostrare consapevolezza dei codici etici nazionali e locali rilevanti per l’ambiente di lavoro. |
Ambito 7. Pratica professionale: |
✓ Sono in grado di individuare le barriere per la salute e l’assistenza sanitaria in contesti a scarse risorse, a livello locale e internazionale. ✓ Sono in grado di adattare la clinica o le abilità e la pratica specifiche delle diverse discipline in contesti a scarse risorse. |
Ambito 8. Equità in salute e giustizia sociale: |
✓ Sono in grado di coinvolgere le popolazioni vulnerabili e ai margini nel prendere decisioni relative alla loro salute e al loro benessere. ✓ Sono in grado di identificare e valutare i trend economici globali, le forze e le politiche che influenzano gli indicatori di salute globale. |
Ambito 9. Management della programmazione: |
✓ Sono in grado di pianificare, implementare e valutare programmi evidence based. ✓ Sono in grado di applicare le tecniche di project management attraverso le pianificazioni dei programmi, l’implementazione e la valutazione. |
Ambito 10. Consapevolezza socioculturale e politica: |
✓ Sono in grado di descrivere i ruoli e le relazioni delle principali entità che influenzano la salute globale e lo sviluppo dei popoli. ✓ Sono in grado di identificare e valutare potenziali cause (micro e macro) dell’emarginazione e delle diseguaglianze legate alla salute globale. |
Ambito 11. Analisi strategica: |
✓ Sono in grado di condurre una valutazione dei bisogni di salute di una comunità. ✓ Sono in grado di condurre un’analisi situazionale in diversi contesti culturali, economici e sanitari e di progettare interventi sanitari specifici in base all’analisi situazionale. |
Nel 2015 si sono riuniti a Bellagio esponenti di diverse università da paesi a basso, medio ed alto reddito per partecipare alla Bellagio Global Health Education Initiative (BGHEI) (Xxxxxx 2017). L’obiettivo dell’iniziativa era quello di aiutare i formatori ad ampliare le proprie conoscenze e stimolarli a riconoscere l’importanza e la priorità da dare alla formazione in SG. Un obiettivo specifico era quello di individuare argomenti fondamentali del curriculum in SG che potessero essere validi in ogni paese. L’obiettivo a medio-lungo termine era quello di supportare lo sviluppo di opportunità eque ed etiche per coinvolgere studenti di medicina in tutto il mondo sulle tematiche relative alla SG favorendone l’inserimento a livello dei Corsi di Laurea. Per SG in tale iniziativa veniva inteso un campo dell’assistenza sanitaria che aveva le sue radici nel concetto di equità in salute, collaborazione e pratica multidisciplinare e interazione cross-culturale.
Una prima indicazione data dalla BGHEI è stata di distinguere le attività in SG svolte nel proprio contesto di formazione (home site) e quelle svolte in un contesto diverso dal proprio (away site). I partecipanti hanno
sottolineato inoltre la necessità di valorizzare l’esperienza dei professionisti nei paesi a basso e medio reddito per individuare i contenuti di un curriculum universale in SG; è stato evidenziato che le decisioni relative ai curricula universitari devono tenere conto delle pratiche e degli input locali. È stato inoltre condiviso come l’approccio alla SG basato solo su brevi esperienze fatte a scelta dagli studenti sia insufficiente, sia perché non viene riconosciuto che alcuni principi visti come unici e specifici per la SG (come l’impatto delle diseguaglianze in salute o la capacità di comunicare con pazienti di diverse culture) sono entrati ora al centro della pratica medica sia perché esperienze di questo tipo sono insufficienti per chi vuole avere una carriera in SG. I Corsi di Xxxxxx in Medicina dovrebbero venire incontro ad entrambi i tipi di studenti, distinguendo per ogni argomento di SG un livello di conoscenze di base ed un livello di conoscenze specialistico. I partecipanti hanno riconosciuto l’importanza del protagonismo degli studenti e del curriculum nascosto che possono sperimentare nei diversi contesti di SG. È stato inoltre riconosciuto il potenziale trasformativo della formazione in SG per sviluppare agenti di cambiamento. Per quanto riguarda la valutazione delle esperienze di SG, è stata sottolineata l’importanza della riflessione e di momenti di debriefing e condivisione. L’apprendimento basato sulla riflessione (che può avvenire ad esempio invitando a tenere un diario dell’esperienza) incoraggia e rafforza gli studenti ad analizzare criticamente le loro aspettative ed esperienze. Alcune domande sono rimaste aperte: come è possibile includere partner da paesi a medio e basso reddito per elaborare i curricula relativi alla formazione in SG? Come è possibile coinvolgere ed integrare aspetti interdisciplinari all’interno di questi curricula? Come distinguere tra studenti che vogliono perseguire una carriera in SG e studenti che non sono interessati a questo? Quale è il modo migliore per strutturare metodi di valutazione basati sulla riflessione e sui momenti di debriefing, e come valutarli effettivamente?
Nel 2017 Xxxxx e colleghi (White 2017) attraverso una revisione narrativa della letteratura hanno indicato alcune competenze essenziali per gli studenti che sono coinvolti nelle Short Term Experience in Global Health, tirocini elettivi generalmente di breve durata per studenti, neolaureati e specializzandi (in particolare per alcune specializzazioni). Gli ambiti individuati sono sei, ognuno dei quali comprende da due a cinque competenze (per un totale di 20) che possono essere formalmente insegnate: il contesto di ricerca, la domanda della ricerca e il metodo stesso della ricerca, l’etica della ricerca, la conduzione della ricerca, la disseminazione dei risultati e la sostenibilità.
Drain e colleghi (Drain 2017) hanno condotto una revisione sistematica sui programmi universitari esistenti che offrivano un bachelor in SG. Sono state individuate sette università che nel 2016 offrivano a studenti non laureati una tale offerta formativa. Da una valutazione dei programmi e da un focus group con i rappresentanti di sei dei sette corsi sono emerse le raccomandazioni espresse di seguito.
✓ Indicare obiettivi formativi chiari fin dall’inizio del programma, che dovrebbero includere:
1. Formare gli studenti ai principali concetti, strumenti e frameworks concettuali di SG;
2. preparare gli studenti a lavorare con diversi tipi di organizzazione o a partecipare a programmi formativi postlaurea relativi alla SG;
3. rendere capaci gli studenti di comprendere le implicazioni degli eventi internazionali e le condizioni correlate alle diseguaglianze in salute e ai determinanti sociali di salute;
4. sviluppare le capacità degli studenti di analizzare la crescente complessità e interrelazione della globalizzazione, del cambiamento climatico, dello sviluppo economico, delle forze politiche che influenzano la SG;
5. incoraggiare gli studenti a partecipare a iniziative appropriate e sostenibili il cui obiettivo è di far crescere gli standard di vita, migliorare la salute e in benessere e ridurre le diseguaglianze nella propria nazione di origine e a livello internazionale.
✓ Costruire programmi formativi partendo da un livello di formazione pari ad un certificate o un minor degree12.
✓ Considerare le sfide logistiche e di programmazione collegate alla collaborazione tra dipartimenti universitari.
✓ Rafforzare le partnership in SG sia a livello locale che a livello internazionale, dal momento che è importante fare esperienza per gli studenti di entrambi i contesti, nei quali si possono sperimentare le diseguaglianze in salute.
✓ Facilitare ed incoraggiare esperienze di tirocinio per gli studenti, in diversi contesti.
✓ Considerare il rapporto rischio/beneficio esistente nell’offrire agli studenti esperienze formative internazionali (in particolare quando tali esperienze non sono accompagnate da una supervisione).
✓ Assicurare una consapevolezza legata alle tematiche etiche e la promozione di pratiche etiche. Gli studenti dovrebbero essere incoraggiati a mantenere un senso di umiltà nel dialogo interculturale.
Xxxxx e xxxxxxxx (Xxxxx 2016) hanno sottolineato come il campo della SG sia soprattutto centrato attorno al tema delle diseguaglianze in salute e come queste siano presenti non solo a livello internazionale, ma anche nel paese dove ciascuno vive. Per questo motivo è necessario assicurarsi che gli studenti comprendano bene il concetto di diseguaglianza e di equità in salute. Secondo l’opinione degli autori, la maggioranza degli studenti è mossa dal desiderio di raggiungere l’equità in salute per tutti ed in un futuro il termine “equità in salute” genererà un entusiasmo maggiore del termine SG.
Focalizzandosi poi soprattutto sulla formazione in SG con una prospettiva di esperienze internazionali, gli
autori hanno individuato quello che dovrebbero essere i componenti principali di un’equa pratica formativa:
✓ coinvolgere team interdisciplinari e preparare ad un lavoro di rispetto e collaborazione;
12 Un minor degree viene definite come un corso su uno specifico argomento al quale vengono riconosciuti tra i 18 e i 30 crediti universitari. Un certificate è un insieme di lezioni su uno specifico tema al quale vengono riconosciuti tra i 15 e i 21 crediti universitari.
✓ sviluppare partnership eque, con leadership condivise e definite ed obiettivi comuni;
✓ allineare le priorità e le agende di ricerca individuate dai partners nei paesi a medio e basso reddito;
✓ dove possibile, assicurare che sia il partner nel paese a medio e basso reddito a definire il management del programma, il problem solving e, dove possibile, il piano finanziario;
✓ formare in modo prioritario gli studenti e i professionisti dei paesi a medio e basso reddito;
✓ scrivere insieme progetti di ricerca e valutare insieme opportunità di finanziamento;
✓ condurre insieme la ricerca con una condivisione dei ruoli di ogni componente del team ed una diffusione ampia dei risultati attraverso pubblicazioni in giornali open-access.
Le sopracitate attenzioni dovrebbero formare ad un approccio di tipo “anticoloniale” e preparare a lavorare
con le popolazioni che si trovano ai margini della società indipendentemente da dove vivono.
Nel 2016 la National Academies of Sciences Engineering and Medicine ha pubblicato un ‘framework per educare i professionisti sanitari ad affrontare i determinanti sociali della salute’ (National Academies of Sciences Engineering and Medicine 2016). Il framework individuato indica tre componenti fondamentali che contribuiscono ad una formazione continua sul tema: l’educazione, la comunità e le organizzazioni.
Dal punto di vista formativo quattro dovrebbero essere le componenti fondamentali:
- apprendimento esperienziale;
- apprendimento collaborativo;
- curriculum integrato;
- sviluppo professionale continuo. Per quanto riguarda la comunità:
- impegno reciproco;
- priorità comunitarie;
- coinvolgimento comunitario.
Per quanto riguarda le organizzazioni (governi e singoli ministeri, associazioni formative e di professionisti sanitari, organizzazioni, gruppi di comunità):
- visione e impegno nella formazione sui determinanti sociali di salute;
- ambiente organizzativo di supporto.
Il framework, con queste tre componenti, si propone di contrbuire a formare operatori che sappiano riconoscere ed affrontare il tema dei determinanti sociali di salute per avere un impatto sul contrasto delle diseguaglianze in salute e sul benessere della comunità. Ogni azione di valutazione degli approcci formativi dovrebbe essere indirizzata a valutare questi aspetti a lungo termine, relativi all’equità e alla salute della popolazione.
Nel 2017 Xxxxxxxx (Eichbaum 2017), evidenziando la problematica connessa con la definizione e la valutazione delle competenze in SG, specialmente quando si tratta di preparare studenti di paesi ad altro
reddito per esperienze in paesi a medio e basso reddito, ha proposto di sviluppare in particolare tre ambiti di competenze:
- promuovere un apprendimento “intraprendente”, individuando anche alcune “desiderabili difficoltà” nei contesti di apprendimento che potrebbero motivare lo studente a cercare in modo proattivo soluzioni e a sviluppare capacità di adattamento ai contesti, capacità di affrontare l’incertezza, di riconoscere l’ambiguità, di praticare la flessibilità cognitiva, di lavorare in team;
- sviluppare l’apprendimento trasformativo e la capacità di lavorare con altre professioni;
- aumentare la consapevolezza e la conoscenza degli ambiti connessi con l’equità in salute e con la giustizia
sociale.
Xxxxxxxx e Xxxxxx (Xxxxxxxx 2018) hanno condotto nel 2018 undici interviste approfondite con persone impegnate nell’insegnamento della Global Health. In tale articolo viene proposto di interpretare il termine Global Health come un termine ad ombrello, con degli aspetti principali, relativi al core curriculum, e aspetti più estesi. Alcuni argomenti sono intersecati alla Tropical Medicine, alla Public Health e alla International Health.
La figura 1 riportata dall’articolo citato mostra i principali obiettivi della SG e come questi si collegano gli uni agli altri.
Figura 1: principali obiettivi della formazione in SG. Questo grafico permette di visualizzare come l’aspetto centrale della comprensione dei determinanti sopraterritoriali di salute sia collegato reciprocamente con gli obiettivi della politicizzazione, dell’incoraggiare la responsabilità, con la conoscenza di altre discipline non mediche e con una capacità di problem solving (Xxxxxxxx 2018).
Secondo la figura 2 e la figura 3, sempre riportate nell’articolo e che sintetizzano i risultati dello studio, la GH comprende aspetti di medicina tropicale, di salute internazionale, di salute pubblica e di altre discipline. In più considera aspetti globali, intesi come sopra territoriali. Alcuni argomenti, in particolare quelli intorno al centro della figura, possono essere affrontati in modo completo mettendo insieme diverse discipline, come mostra la figura 3.
Figura 2: SG come un termine ad ombrello. “Questo modello mostra come argomenti di diverse discipline costituiscano le basi della SG.” (Xxxxxxxx 2018)
Figura 3: SG come un termine ad ombrello. Lo schema mostra come sia necessario un approccio interdisciplinare per affrontare tre degli argomenti centrali della SG
Dall’analisi effettuata nell’articolo vengono identificati tre gruppi di contenuti relativi alla SG:
- salute e malattia;
- società e ambiente;
- politica e sistemi sanitari.
Secondo quanto emerso dalle interviste, due sono le principali sfide per l’integrazione della SG nella formazione medica: una prima sfida di tipo politico e accademico, relativa alla concreta implementazione degli aspetti di SG all’interno e oltre i curricula formativi in medicina ed una seconda sfida, che ciascuno corso o programma deve affrontare, relativa alla necessità di trovare un equilibrio tra gli aspetti del core curriculum di SG ed i suoi aspetti più estesi.
Nel 2019 Xxxxxxx e colleghi (Xxxxxxx 2019) hanno pubblicato il risultato di uno studio Delphi nel quale hanno coinvolto educatori, ricercatori, studenti e persone della comunità nell’insegnamento degli aspetti relativi ai determinanti sociali di salute. Per quanto riguarda i risultati, viene riportato che:
- per l’ambito delle conoscenze, tra gli argomenti che hanno preso più punteggio ci sono il razzismo, la discriminazione e lo stigma, la povertà, i sistemi sanitari e le politiche sanitarie, i fattori che influenzano la disponibilità dell’assistenza di base, le diseguaglianze strutturali;
- Tra le principali capacità da raggiungere sono state evidenziate quella di saper lavorare in modo efficace con le comunità dei providers e dei professionisti locali, saper lavorare in un team interdisciplinare, saper valutare i bisogni globali dei pazienti. Tra le attitudini è stata evidenziata l’importanza di riconoscere i determinanti sociali come causa dello stato di salute e delle diseguaglianze in salute in una popolazione, che l’accesso ai servizi sanitari è solo un determinante di salute modesto, e come la salute ed il benessere di una persona siano collegati al contesto familiare, culturale e comunitario.
- Rispetto alla tempistica di insegnamento, è stato riconosciuto come la tematica dei determinanti sociali debba essere affrontata in modo continuo durante tutto il Corso di Laurea (integrazione longitudinale), anche attraverso esperienze sul campo come il service learning.
- Per la valutazione, gli esperti concordano sul fatto che si dovrebbero valutare non tanto le conoscenze ma il miglioramento della salute delle comunità e i feedback dei servizi e professionisti già inseriti nei servizi sanitari comunitari.
Tra quanto emerso dal coinvolgimento degli esperti, è stato messo in evidenza come definire qualsiasi argomento specifico come il più importante sia in qualche modo arbitrario. Si concorda sul fatto che la sfida più grande relativa all’inserimento dei determinanti di salute nell’insegnamento di medicina sia legata al fatto che attualmente tale argomento non rientra negli standard considerati per l’accreditamento.
Uno studio quali-quantitativo condotto in Sud Xxxxx (Xxx 2019), focalizzato soprattutto sulle GH Competencies che gli studenti di diverse professioni sanitarie dovrebbero acquisire prima di fare
un’esperienza internazionale (il terzo livello individuato del Global Health Education Competencies Toolkit individuato nel 2015), ha individuato come ambito rispetto al quale gli studenti esprimevano maggior bisogno di apprendimento soprattutto quello del Global Burden of Disease. Evidente era anche il bisogno di una formazione interprofessionale che faciliti la collaborazione in ambito lavorativo per affrontare problemi a livello locale e globale.
Nel 2020 Xxxxxxxx e altri (Xxxxxxxx 2020) hanno condotto una revisione della letteratura ed una survey tramite form online relativo all’insegnamento obbligatorio di SG, all’insegnamento opzionale e ai training in preparazione alle esperienze di SG presenti nel Regno Unito; il form è stato inviato a tutte le 33 Scuole di Medicina della Nazione ed indagava la presenza degli obiettivi formativi in SG individuati da Xxxxxxx ed altri nel 2012 (Xxxxxxx 2012), leggermente adattati. Il questionario è stato compilato sia dagli studenti che dal personale accademico. Gli obiettivi formativi in SG sono inclusi nei core curricula per l’83% dei casi secondo lo staff universitario e per il 67% dei casi secondo gli studenti. C’è una grande variabilità nei diversi curricula, in particolare per i temi di GH Governance e dei sistemi sanitari. Molte università offrono corsi opzionali di SG, come corsi che precedono tirocini a scelta dello studente, ma in questo ambito i contenuti sono molto vari. Tali differenze indicano una mancanza di consenso sulla definizione di SG e su cosa costituisca una formazione più appropriata in SG per gli studenti di medicina. Gli autori sottolineano ancora la necessità di lavorare per far riconoscere formalmente la presenza della formazione in SG come obbligatoria nei curricula formativi delle Scuole di Medicina; per raggiungere tale obiettivo è necessaria una strategia nazionale comprensiva per aiutare a migliorare l’accesso alla formazione in SG per tutti gli studenti di medicina.
È importante ricordare che il contesto nel quale si parla di formazione in SG è anche quello delineato dalla Global Indipendent Commission 'Education for Health Professionals for the 21th century' in un articolo pubblicato dalla rivista Lancet, con titolo “Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world” (Frenk 2010).
Il report è stato pubblicato nel centenario del 'Xxxxxxx Report on Medical Education', la prima relazione sull'educazione medica pubblicata nel 1910 a seguito della scoperta della teoria dei germi, che ha rappresentato di fatto il primo tentativo di sostanziare su basi scientifiche i curricula delle scuole di medicina canadesi e statunitensi (Xxxxxxx 1910). Dal 1910 ad oggi è possibile infatti individuare tre grandi momenti di riforma del sistema di educazione dei professionisti sanitari:
1. Science-based curricula: a seguito della pubblicazione di alcuni report fondamentali (tra cui il Xxxxxxx Report) l'educazione di medici, infermieri e degli altri professionisti sanitari viene ripensata alla luce delle più recenti scoperte scientifiche.
2. Problem-based approach: verso la metà del secolo scorso si verifica un passaggio da metodologie pedagogiche frontali e centrate sul docente, a metodologie centrate sullo studente e basate su metodi proattivi di risoluzione dei problemi.
3. Community-based approach: le più recenti riforme educative si basano su metodologie di studio e ricerca che si inscrivono all'interno della complessità del territorio di provenienza, con un approccio multiprofessionale e multidisciplinare, volto a valorizzare le risorse locali e la responsabilità sociale (social accountability) delle Università.
Al fine di raggiungere le riforme della terza generazione, la Commissione afferma che tutti i professionisti dovrebbero essere educati a sviluppare forme di pensiero critiche e condotte morali e etiche adeguate al lavoro in sistemi di salute centrati sul paziente e la comunità. Per raggiungere questo obiettivo sono altresì necessarie riforme educative e istituzionali che siano guidate da due principi fondamentali: l'apprendimento trasformativo e l'interdipendenza in educazione.
L'apprendimento trasformativo rappresenta il punto più alto all'interno del processo educativo, il quale risulta caratterizzato da tre livelli di complessità che vanno dall'apprendimento informativo (volto all'acquisizione di conoscenze e capacità, ovvero il “saper fare” che deve formare “esperti”), all'apprendimento formativo (volto all'acquisizione dei valori e della condotta morale, cioè il “saper essere” per la formazione di “professionisti”) e in infine all'apprendimento trasformativo che deve fornire ai futuri professionisti gli strumenti critici per poter analizzare, ricercare e sintetizzare le informazioni così da poter adattare le risorse globali disponibili alle necessità locali.
L'interdipendenza è presupposto fondamentale per una pratica medica che sappia concentrarsi sulla presa in carico del paziente, specie se portatore di condizioni croniche, attraverso un approccio multidisciplinare e di team volto ad affrontare situazioni complesse. L'interdipendenza in educazione può essere a sua volta raggiunta tramite tre cambi fondamentali di paradigma:
1. passaggio da sistemi sanitari ed educativi monoprofessionali, a sistemi multiprofessionali e multidisciplinari.
2. Passaggio da istituzioni isolate a reti e consorzi.
3. Valorizzazione delle risorse globali in tema di educazione, ricerca e clinica.
Condizione fondamentale sono le riforme istituzionali, intese sia dal punto di vista del sistema educativo, che del sistema sanitario. Si può quindi riconoscere come esista una forte interdipendenza tra sistema sanitario, comunità e sistema educativo nel processo di cambiamento suggerito; questa forte connessione è giustificata dall'introduzione di un ulteriore concetto riformante introdotto nel report, ovvero quello di social accountability delle Università.
L’OMS fornisce la seguente definizione di responsabilità sociale delle Università:
“[social accountability is] the obligation to direct their education, research and service
activities towards addressing the priority health concerns of the community, region, and/or nation they have the mandate to serve.” (Xxxxxx 1995)
L'OMS specifica che l'attività di definizione dei bisogni di salute deve essere condotta da governi, organizzazioni e professionisti del campo sanitario in forma congiunta, aprendo quindi il campo a partnership multilivello e chiamando direttamente in causa la società civile come insostituibile interlocutore.
La valutazione dei bisogni di salute della comunità e il suo coinvolgimento diretto rappresentano quindi un presupposto fondamentale per il soddisfacimento dei principi di qualità, rilevanza, equità ed efficacia che sottendono al concetto di social accountability (Xxxxxx 2000). Perchè una università possa divenire pienamente responsabile è necessario che sviluppi meccanismi per valutare l'impatto sulla società dei suoi membri (studenti, ricercatori, docenti); Xxxxxx e Xxxxxxx suggeriscono la necessità da parte dell'accademia di spingersi anche all'interno di campi in cui non hanno potere decisionale, quale quello della salute pubblica e del funzionamento del sistema sanitario, per poter raggiungere tal fine (Xxxxxx 2009).
È interessante notare come gli stessi autori sottolineino come l'enfasi storicamente attribuita all'acquisizione di informazioni di carattere biomedico e tecnico si sia posta d'ostacolo allo sviluppo delle capacità necessarie per comprendere i determinanti reali che agiscono sulla salute delle persone all'interno dei contesti in cui vivono. In uno scenario scientifico globalizzato dove aumenta progressivamente la produzione e l’importanza di Linee Guida e di evidenze scientifiche, nell’ambito dei processi di riforma accademica, sembra che ci si stia concentrando sempre di più sull'acquisizione di nuove tecnologie, e sempre meno sul cambiamento culturale dei curricula e delle pratiche che informeranno la formazione dei futuri medici. Già Xxxxxxx, all'inizio del novecento, osservando le marcate disuguaglianze già allora esistenti all'interno della società americana, aveva sottolineato la necessità di stabilire un legame diretto tra sistema educativo e popolazione, e di garantire agli studenti delle facoltà sanitarie un ampio ventaglio di informazioni provenienti dalle scienze umane per poter comprendere quella stessa realtà. È quindi necessario ricordare che il “contratto sociale” che sottende all'idea di social accountability, prevede che le Università, completamente o largamente finanziate da fondi pubblici attraverso la tassazione generale, espletino le loro attività di studio e ricerca all'interno di campi giudicati rilevanti dalla popolazione stessa.
Xxxxxxxx ed altri (Xxxxxxxx 2020) sottolineano come la SG sia un campo molto dinamico ed in evoluzione. Mentre diverse voci si uniscono al dibattito ad essa relativo, un grande lavoro dovrebbe essere fatto per allineare, validare e sviluppare i diversi contributi relativi alle competenze in SG per farle diventare strumenti affidabili ed operativi. Queste possono variare in base ai target della formazione e ai diversi gruppi di studenti. Ulteriore dibattito è dunque necessario sul ruolo e l’implementazione della formazione orientata alle competenze in SG. In tal senso interessanti sono gli articoli che distinguono i diversi livelli di competenze ed individuano quelle che sarebbe necessario proporre a tutti gli studenti, indipendentemente dalla loro idea di inserimento professionale futuro (Jogerts 2015 e Xxxxxx 2012).
Interessante è anche il dibattito relativo alla necessità di decolonizzare il termine SG, applicato al contesto formativo. Eichbaum (Eichbaum 2021) ed altri hanno recentemente proposto cinque approcci per decolonizzare la formazione in SG:
- mettere l’accento sulla sicurezza del paziente, soprattutto per le esperienze formative di studenti da
paesi ad alto reddito in paesi a basso reddito;
- applicare i principi del fair trade learning13 ai programmi educativi in SG;
- sviluppare curricula in SG, obiettivi formativi e competenze per rendere gli studenti persone aperte, attente alla diversità, che comprendono come le loro azioni influenzano il contesto locale e le comunità globali, che lavorano in modo equo e collaborativo;
- individuare dinamiche di potere e sviluppare una narrativa in questo senso;
- rendere eque le opportunità di accesso alle esperienze formative.
Oni ed altri (Oni 2019) affermano in modo significativo che “la salute pubblica globale inizia da casa”. Migliorare la salute della popolazione nel mondo richiede l’applicazione di concetti globali applicati a contesti locali, riconoscendo le diseguaglianze di potere, la crescita economica non sostenibile, l’aumento delle diseguaglianze. La formazione deve rendere capaci di applicare le teorie alle connessioni tra i fattori che influenzano la salute a livello globale e locale ed esaminare criticamente i fallimenti e i successi in diverse parti del mondo. La nuova generazione di professionisti della salute pubblica globale dovrebbero portare avanti diversi tipi di ricerca in sanità pubblica, mossi da forti valori di giustizia sociale ed equità, diventare leaders di organizzazioni multilaterali, assumere posizioni governative, impegnarsi in organizzazioni guidate dalla comunità.
Xxxxxx xxx Xxxx e Xxxxxx (Xxxxxx van Wees 2020) sottolineano come la formazione in SG non sia semplicemente una formazione per una “sanità pubblica altrove” ma debba implicare un approccio olistico alla salute che coinvolga anche altre discipline come l’antropologia, la biologia, l’ecologia, l’economia, la storia, la filosofia, le scienze politiche, la statistica. Argomenti come l’equità in salute, i sistemi sanitari, la governance di SG sono necessari da affrontare e portano necessariamente a riflettere sia sul contesto locale che sul contesto globale. Certo è importante comprendere la situazione di salute della popolazione a livello mondiale, ma sono da incoraggiare anche approfondimenti del contesto locale coinvolgendo ad esempio organizzazioni non governative che agiscono sui determinanti sociali di salute, aspetti legati alla migrazione, centri di cure primarie. Serve inoltre supporto istituzionale e flessibilità per promuovere questi cambiamenti e porsi l’obiettivo di formare una forza lavoro in SG che si ponga l’obiettivo di raggiungere la salute per tutti.
13 Con Fair Trade Learning si intendono “gli scambi nell’ambito delle partnership educative globali che danno priorità alla reciprocità nelle relazioni attraverso la partecipazione cooperativa e cross-culturale nell’apprendimento, nel servizio e negli sforzi della società civile. È ispirato ai principi di equità nell’economia e nelle partnership, apprendimento reciproco, cooperazione, cambiamento sociale positivo, trasparenza e sostenibilità. Il Fair Trade Learning riguarda il ruolo della società civile globale nel promuovere un mondo più giusto, più equo e sostenibile.” (Xxxxxxx 2013).
1.3 Intervista a Xxxxxxx Xxxxxx
Nel febbraio 2019, nell’ambito del presente Dottorato di Xxxxxxx, si è avuta la possibilità di porre alcune domande relative alla formazione sul tema dei determinanti sociali di salute al xxxx. Xxxxxxx Xxxxxx, uno degli epidemiologi più esperti di diseguaglianze in salute a livello mondiale14.
Si riportano di seguito alcuni passaggi importanti dell’intervista, testi trascritti, tradotti e non rivisti dal professore. Dalle sue affermazioni emerge ancora una volta l’importanza di questo approccio formativo.
D: Cosa potrebbe incoraggiare e cosa potrebbe bloccare a suo avviso il passaggio al paradigma dei determinanti sociali di salute nell’ambito della formazione universitaria, superando l’approccio biomedico che attualmente sembra diffuso e predominante? R: A mio avviso sono stati fatti molti progressi a livello del mondo medico, del mondo della sanità pubblica, nel mondo politico nel riconoscimento dell’importanza dell’approccio dei determinanti sociali di salute. Il General Medical Council, rispondendo ad una lettera recente che ho scritto insieme alla presidente del World College of Physicians su questo tema, ha affermato che si stanno già molto impegnando perché tale approccio venga insegnato nelle Facoltà di Medicina e Chirurgia. Dall’altro lato ci sono due motivi per i quali la formazione dei futuri professionisti sanitari è maggiormente fondata su un approccio biomedico. Un primo motivo, buono, è legato agli avanzamenti delle conoscenze nell’ambito della biologia e della genetica, conoscenze entusiasmanti che permettono di fare terapie mirate sui singoli pazienti. Un secondo motivo è che la medicina ha sempre pensato e continua a pensare al singolo paziente, la responsabilità medica è quella di trattare la persona che si ha davanti e per questo non si ritiene che l’approccio dei determinanti sociali possa riguardare i professionisti sanitari. In questo caso l’argomentazione che io prenderei è affermare che comprendere le basi biologiche delle patologie è molto importante, gli studenti devono apprenderle, ma devono anche conoscere tutto quello che influenza la vita e la salute delle persone dai determinanti biologici alle condizioni sociali ed economiche nelle quali vivono, perché questi fattori pesano molto di più sulla loro salute e pensare che le situazioni di malattia sono causate solo da disordini biologici è limitante. Si tratta del ragionamento iniziale del mio libro “La salute diseguale”: perché curare le persone e rimandarle nelle condizioni di vita che le hanno fatte ammalare? Abbiamo necessità di medici che sappiano curare le persone e sappiano riconoscere ed affrontare le condizioni che le fanno ammalare. |
14 Il xxxx. Xxxxxxx Xxxxxx è professore di Epidemiologia presso lo University College London, direttore dell’Istituto dell’UCL sull’Equità in Salute, Past President della World Medical Association. Conduce ricerche sulle diseguaglianze in salute da oltre 40 anni. Si ringrazia in particolare la dott.ssa Xxxxxx Xxxxx che ha reso possibile la realizzazione di tale intervista.
D: Come afferma la letteratura scientifica, pensiamo che la formazione interprofessionale sia strategica per una nuova visione della salute basata sull’approccio dei determinanti sociali. Quale ruolo potrebbe avere la formazione interprofessionale nell’impegno per una società più equa? R: Se concordiamo sul fatto che la salute delle persone sia influenzata da processi sociali ed economici, dalle dinamiche psicologiche, oltre che dai fattori biologici, è necessario avere una qualche comprensione di queste dinamiche. Questo non significa diventare economisti, sociologi, psicologi, antropologi o biologi ma avere la possibilità di comprendere qualcosa di tutto questo. Non penso che un medico possa essere un buon medico senza comprendere la biologia, ma ugualmente non penso che un medico possa essere un buon medico senza comprendere le forze sociali che influenzano la salute. Non ho mai fatto un corso di economia nella mia vita, non ho mai preso una laurea in economia ma ritengo che abbiamo necessità di avere qualche comprensione delle dinamiche economiche in questo mondo moderno. Se un governo afferma che è necessario perseguire delle politiche di austerità perché si tratta di una buona economia e tu come professionista sanitario puoi vedere che queste politiche danneggiano la vita delle persone, dovresti essere in grado di porre la domanda: queste politiche sono davvero delle buone politiche economiche? E dovresti comprendere le argomentazioni. Quindi una buona comprensione della salute delle persone significa comprendere alcuni elementi fondamentali delle discipline che ho precedentemente menzionato. D: Nella sua opinione, potrebbero delle esperienze di formazione intersettoriale (ad esempio nell’ambito delle scuole, delle città, delle Organizzazioni Non Governative) avere un ruolo in questa direzione? R: (…) penso che provare ad organizzare questo tipo di esperienze sia importante. Penso sia probabilmente difficile da realizzare ed organizzare per tutti gli studenti, ma lo ritengo importante. D: Ritiene che la tematica “salute e migrazione” possa essere un ottimo case study di SG? R: Credo di sì. Ad esempio si possono analizzare le cause economiche e sociali delle migrazioni, perché le persone migrano e quante sono. Iniziando ad approfondire il tema dei determinanti delle migrazioni e delle differenti ragioni per le quali le persone migrano, si può poi approfondire il tema delle caratteristiche di salute dei diversi gruppi di migranti (migranti economici, rifugiati, ricongiungimenti familiari, qualsiasi altra causa di migrazione), il tema della selezione dei migranti, dei processi migratori, dei traumi che subiscono anche durante i lunghi viaggi, cosa succede quando arrivano in un paese ospite e in un centro di accoglienza. Facilmente si può approfondire il tema dei determinanti sociali di salute e delle diseguaglianze in salute, delle condizioni nelle quali le persone sono nate, cresciute, vivono, lavorano ed invecchiano. È una grande sfida. Non è il tema più importante nell’ambito della SG ma è un argomento che permette di trattare molti aspetti. |
D: Potrebbero degli interventi sul tema migrazione e salute aiutare gli studenti di medicina ad avere consapevolezza delle diseguaglianze in salute e delle azioni intersettoriali che è necessario intraprendere per affrontarle? R: Sì, ho appena risposto in questo senso alla domanda precedente. D: Sembra che non sempre gli studenti comprendano il potenziale rivoluzionario dell’approccio dei determinanti sociali di salute e delle diseguaglianze in salute. Quali sono le principali metodologie didattiche che a suo avviso dovrebbero essere usate per far diventare gli studenti attori di cambiamento, in modo tale da farli diventare professionisti sanitari consapevoli ed impegnati ad agire per l’equità in salute? R: Una onesta risposta è che io non so quali siano le migliori metodologie didattiche, perché il mio lavoro è quello di fornire le basi di evidenza scientifica relative alle diseguaglianze. Ritengo che un qualche tipo di immersione nella vita che le persone stanno conducendo è di vitale importanza per comprendere qualcosa della tematica delle diseguaglianze. Gli studenti di medicina, gli studenti universitari in generale arrivano da fasce privilegiate della società (parlo in generale, non sempre è così) e rendersi conto delle condizioni nelle quali le persone vivono è di vitale importanza. …. Qualche tipo di esposizione/ immersione nelle realtà di vita delle persone è centrale. Questo può essere il ruolo specifico di esperienze educative come la community based education, il service learning, il tirocinio in contesti di vita più disagiati (ad esempio nelle periferie o in servizi sanitari per i migranti). D: Quale è a suo avviso il modo migliore di spiegare questi argomenti all’intera comunità, inclusi i professionisti non sanitari, la popolazione generale o quelli che pagano le conseguenze delle diseguaglianze in salute? R: Un buon esempio è quanto è stato fatto dall’Ordine dei Medici Canadese, che ha condotto in diverse città dei meeting tenuti dai medici, sulla tematica dei determinanti sociali di salute, ha invitato la popolazione a discutere sulla realtà delle loro vite, sulle condizioni di lavoro, sulle prospettive per i loro bambini, sull’impatto di questo sulla salute. Questo ha veramente parlato alle persone. Penso sia stato un buon modello. D: Vuole aggiungere qualcosa sul tema della formazione SG e sui determinanti sociali di salute? R: Penso sia di vitale importanza. Ritengo che le persone coinvolte nella tematica della SG siano già convinte dell’importanza del tema dei determinanti sociali di salute. Quando si tratta di cambiare i curricula si deve sempre avere a che fare con questioni politiche ma spero che le persone saranno convinte del fatto che gli studenti debbano conoscere anche questo tipo di approccio. |
D: Quali strategie politiche dovrebbero essere usate per inserire la SG e i determinanti sociali di salute nei curricula universitari? R: spero che in questo momento le persone non debbano più essere convinte dell’importanza di un approccio in SG e relativo ai determinanti sociali di salute. Quando si tratta di modificare i curricula universitari la questione è sempre politica, ma spero che, con le evidenze che abbiamo, i politici si convincano che queste tematiche devono essere affrontate e conosciute dai nostri studenti. |
CAPITOLO 2: LA FORMAZIONE IN SALUTE GLOBALE IN ITALIA
2.1 Lo sviluppo della formazione in Salute Globale in Italia
In Italia il dibattito sulle tematiche di SG e di formazione in SG, innescato con la Dichiarazione di Erice sull’equità e il diritto alla salute15 (Maciocco 2014) e l’istituzione dell’Osservatorio Italiano sulla Salute Globale (OISG) (Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxxx 2016), ha ricevuto un grande impulso con il progetto “Equal opportunities for health, action for development”, cofinanziato dalla Comunità Europea e realizzato dall’Organizzazione Non Governativa Medici con l’Africa Cuamm, in partenariato con 29 soggetti rappresentativi della comunità sanitaria italiana ed europea (università, centri di ricerca, aziende sanitarie e ospedaliere, ordine dei medici, organizzazioni non governative e associazioni). Tale progetto, realizzato in Italia tra il 2007 e il 2009, è nato con l’obiettivo di evidenziare la stretta relazione tra Salute e Sviluppo e di promuovere la Salute Globale e l’Equità in Salute come strategie per ridurre le disuguaglianze.
Sempre nel 2007 è iniziata in Italia l’esperienza del ‘Laboratorio di Mondialità’ (LabMond), corso nazionale sulla Salute Globale organizzato dal SISM (Segretariato Italiano di Studenti in Medicina), in collaborazione con il CSI (Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale ed Interculturale dell’Università di Bologna) e con l’OISG. Questo corso ‘studentecentrico’, residenziale, della durata generalmente di tre giorni, viene organizzato ogni anno da un ‘gruppo scientifico’ che affronta un percorso di autoformazione in preparazione alla creazione del Laboratorio; si svolge di anno in anno in città (sedi locali del SISM) diverse con metodologie didattiche interattive, un approccio transdisciplinare e multimetodologico e con attenzione anche ad una logistica sostenibile. Si tratta certamente di una delle più interessanti esperienze formative organizzate da studenti per studenti, di peer education sulla Salute Globale organizzate in Italia negli ultimi anni (SISM 2010; Ceschi 2015).
Per quanto riguarda il progetto Equal, di cui il SISM era partner ufficiale, ha previsto una prima mappatura dei corsi universitari in Salute Globale nelle Facoltà di Medicina e Chirurgia italiane, con l’obiettivo da un lato di raccogliere possibili proposte per l’organizzazione di corsi opzionali, e dall’altro di evidenziare bisogni e obiettivi formativi comuni con un suggerimento di Curriculum Standard: ciò al fine di promuovere una formazione il più possibile completa e coordinata su questo tema, e fornire conoscenze e strumenti di analisi nel campo della SG. Nell’ambito del progetto il Curriculum Standard è stato proposto sia per attività formative rivolte agli studenti delle Facoltà di Medicina e Chirurgia (e non solo), sia per attività di aggiornamento e sensibilizzazione del personale sanitario e, in generale, di tutti i soggetti operanti nell’ambito della salute.
15 Nel marzo 2001 i partecipanti del corso “Flussi migratori e politiche per la salute” sottoscrissero un documento “La Dichiarazione di Xxxxx” (Dichiarazione di Xxxxx 2001) in cui si affrontavano i temi del diritto alla salute, dell’equità, dello sviluppo sostenibile, della difesa della dignità e della vita degli uomini e delle donne. A distanza di sette anni si è tenuto sempre a Xxxxx, nel 2008, un corso intorno a temi analoghi, dal titolo “Globalizzazione e Diseguaglianze nella Salute”, dal quale è scaturito un secondo documento, la Dichiarazione di Xxxxx 2008 su Globalizzazione e Diseguaglianze nella Salute (Dichiarazione di Erice 2008).
Sulla base del curriculum proposto è stato organizzato, nel Settembre 2008, un corso di formazione dei formatori (Training of Trainers, ToT) rivolto principalmente a Docenti universitari e a personale dell’Organizzazione Non Governativa (ONG).
Il progetto si è concluso con una Conferenza Internazionale, tenutasi a Padova il 3-4 Aprile 2009, con l’obiettivo di riunire gli operatori del settore sanitario al fine di creare nuove sinergie e di rafforzare reti e partenariati nell’ambito di un piano di azione per promuovere e insegnare la SG. I partecipanti alla conferenza sono stati suddivisi in quattro gruppi di lavoro, ognuno dei quali ha elaborato un documento sui seguenti argomenti:
✓ L’insegnamento della SG nell’area medica e delle scienze umane.
✓ L’educazione medica continua in SG.
✓ Il ruolo della cooperazione sanitaria internazionale nel sostenere, insegnare, implementare la SG.
✓ Le strategie per mobilitare e destinare risorse umane e finanziarie per il sostentamento e
l’insegnamento della SG.
Facendo seguito al documento prodotto dalla Conferenza Internazionale, i soggetti maggiormente coinvolti nella discussione ed elaborazione delle “raccomandazioni” riguardanti l’insegnamento della Salute Globale hanno innescato un processo partecipativo che ha portato nel Marzo 2010 alla nascita della Rete Italiana per l’Insegnamento della Salute Globale (RIISG), rete di realtà accademiche, associazioni studentesche, società scientifiche e organizzazioni non governative coinvolte sul tema (Civitelli 2010).
In Italia si è arrivati ad una definizione di SG condivisa attraverso un processo partecipativo che ha visto come principali attori i membri della RIISG. Per la RIISG
“la Salute Globale è da intendersi come un nuovo paradigma per la salute16 e l'assistenza sanitaria. Tale paradigma, radicato nell'approccio teorico dei determinanti sociali di salute, basato sui principi enunciati nella Dichiarazione di Alma Ata17 e sostanziato da ampie evidenze18 scientifiche, può essere applicato al campo della prevenzione, della diagnosi e del trattamento delle malattie, così come a quello della promozione della salute a livello individuale e/o di comunità.
16 "La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non la mera assenza di malattia o infermità"
- Preambolo alla Costituzione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità, 1948
17 In particolare: salute come diritto umano fondamentale e legato allo sviluppo sociale ed economico; assistenza sanitaria primaria (Primary Health Care) come strumento per raggiungere un livello accettabile di salute per tutti; partecipazione comunitaria - Dichiarazione di Alma Ata, Conferenza Internazionale sull'Assistenza Sanitaria Primaria, Alma Ata, USSR, 6-12 settembre 1978 (WHO 1978)
18 Come suggerito dalla Commissione sui Determinanti Sociali di Salute (CSDH 2008), le evidenze derivano da ricerche e metodi valutativi propri di diverse scienze naturali e sociali, così come dalla raccolta sistematica di conoscenze ed esperienze dei protagonisti principali coinvolti nelle realtà prese in esame
La Salute Globale pone particolare attenzione all'analisi dello stato di salute e dei bisogni reali della popolazione mondiale, e alle influenze che su di essi esercitano i determinanti socio-economici, politici, demografici, giuridici ed ambientali, esplicitando le interconnessioni tra globalizzazione e salute in termini di equità, diritti umani, sostenibilità, diplomazia e collaborazioni internazionali. Adottando un'ottica transnazionale, la Salute Globale mette in evidenza le disuguaglianze in salute sia all'interno che tra i Paesi, analizzandole anche attraverso la lente della giustizia sociale.
Data la complessità del campo di interesse, la Salute Globale richiede un approccio transdisciplinare e multi-metodologico, che si avvale del contributo sia delle scienze sociali ed umane che di quelle naturali e biomediche.
La Salute Globale non è un ambito meramente accademico: infatti, promuovendo un'etica di responsabilità sociale sia per le istituzioni che per i professionisti coinvolti, essa abbraccia i campi della ricerca, della formazione e della pratica, e mira a generare reali cambiamenti sia nella comunità che nell'intera società, colmando il divario esistente tra evidenza scientifica e decisioni operative19.” (Civitelli 2010)
La definizione elaborata dalla RIISG mette come primo e principale punto su cui si basa un approccio di SG la teoria dei determinanti sociali di salute e la realtà delle diseguaglianze in salute. In tale definizione viene inoltre esplicitato che di tali fenomeni viene proposta una lettura attraverso la lente della giustizia sociale promuovendo un’etica di responsabilità sociale che produca reali cambiamenti per la vita delle persone.
Obiettivo primario della RIISG è la promozione di attività volte a diffondere in diversi contesti formativi questo nuovo paradigma della salute; il piano di azione condiviso dai membri della Rete20 (che ha ricevuto ulteriore impulso da un secondo progetto Equal nel triennio 2011-2014) prevede il conseguimento di differenti obiettivi specifici, primo fra tutti aumentare la conoscenza sulla realtà italiana in termini di offerta formativa nell’ambito della salute globale e rendere disponibile in ogni Facoltà di Medicina e Chirurgia almeno un corso opzionale su queste tematiche. (Bodini 2015)
19 Tale divario, definito in letteratura "know-do gap", è la differenza esistente tra ciò che è conosciuto e ciò che viene applicato e realizzato nella pratica: sia quindi tra ricerca e politiche/decisioni operative, sia tra conoscenza e consapevolezza e azione/modifiche nei comportamenti (Xxxxxx-Xxxxxx A 2006)
20 Hanno partecipato negli anni alle attività della RIISG: il CSI (Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale) dell’Università di Bologna, il Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive della Sapienza Università di Roma, la sezione di Igiene dell’Istituto di Sanità Pubblica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, il Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università di Firenze, il Centro Sperimentale per la Promozione della Salute e l'Educazione Sanitaria(CeSPES) dell’Università di Perugia, l'Area di Salute Globale e Sviluppo del CERGAS dell’Università Bocconi di Milano, Medici con l’Africa CUAMM, il SISM (Segretariato Italiano Studenti in Medicina), la SIMM (Società Italiana di Medicina delle Migrazioni), l’OISG (Osservatorio Italiano sulla Salute Globale), la FNOMCeO (Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri), la Consulta Nazionale degli Specializzandi in Igiene e Medicina Preventiva, il Centro di Salute Globale della Regione Toscana, il CCM (Comitato di Collaborazione Medica), un gruppo di medici di medicina generale.
2.2 I corsi in Salute Globale in Italia
Nel marzo del 2010 si è svolto a Bologna tra i primi aderenti alla RIISG un confronto sui possibili contenuti, sulle metodologie didattiche e sulle metodologie di valutazione dei corsi in SG. I working paper elaborati per l’occasione e poi rivisti a seguito del confronto in plenaria sono diventati i punti di riferimento per la visione di formazione in SG portata avanti dalla RIISG.
2.2.1 Contenuti/ obiettivi formativi
Il working paper relativo agli obiettivi formativi nella sua forma definitiva prevedeva una struttura degli obiettivi formativi modulare e suddivisa in una parte fondamentale ed una parte integrativa (Fig. 4). Ogni obiettivo formativo era stato articolato in una parte di sapere, saper fare e saper essere “da un lato di sottolineare l’importanza metodologica di porre al centro lo studente e i suoi bisogni formativi, dall’altro di evidenziare quanto l’insegnamento della salute globale non si limiti al mero trasferimento di conoscenze, ma debba necessariamente comprendere anche gli ambiti delle pratiche e degli atteggiamenti.”21
OBIETTIVI FORMATIVI FONDAMENTALI | OBIETTIVI FORMATIVI INTEGRATIVI |
Globalizzazione e salute Determinanti e diseguaglianze Costruzione di un linguaggio comune | • MIGRAZIONE E SALUTE • COOPERAZIONE INTERNAZIONALE |
Fig. 4. Obiettivi formativi fondamentali e integrativi dei corsi in SG proposti dalla RIISG
Gli obiettivi formativi fondamentali (Tabella 3) prevedevano:
✓ La costruzione di un linguaggio comune
✓ I determinanti e le diseguaglianze
✓ Globalizzazione, sviluppo e salute
21 Dal Working Paper disponibile al link: xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
Tabella 3. Obiettivi formativi fondamentali dei corsi in SG
SAPERE | SAPER FARE | SAPER ESSERE | |
COSTRUZIONE DI UN LINGUAGGIO COMUNE | Riconoscere la salute come oggetto complesso che non si esaurisce nel campo della biomedicina, ma si definisce attraverso le interazioni tra individuo, società e ambiente. | Inquadrare i processi di salute- malattia affiancando, agli strumenti teorici propri delle scienze medico-biologiche, quelli delle discipline socio- umanistiche (antropologia, sociologia, economia, diritto). | Avere un atteggiamento autoriflessivo e aperto a ripensare criticamente le proprie posizioni e i propri comportamenti. -Comprendere e rispettare il valore e il ruolo delle altre discipline, sanitarie e non, nella promozione della salute di individui e comunità. |
Conoscere le principali caratteristiche degli approcci quantitativi e qualitativi allo studio delle problematiche di salute della popolazione. | Xxxxxxxx il differente contributo che ciascun approccio apporta all’analisi dei problemi di salute, e saperne argomentare il razionale, anche alla luce dei relativi limiti e punti di forza. -Integrare e organizzare informazioni provenienti da diverse fonti in modo coerente. | Avere un atteggiamento aperto al confronto con chi proviene da ambiti formativi diversi ed essere disponibile al lavoro in equipe. | |
Conoscere l’evoluzione storica del concetto di salute come diritto fondamentale dell’uomo e la relazione tra diritto alla salute e politiche sanitarie, a livello nazionale e internazionale. -Conoscere i principali modelli organizzavi dei sistemi sanitari e i loro principi ispiratori. -Conoscere i principali riferimenti normativi e deontologici, nazionali e internazionali, che guidano l’esercizio della professione medica in relazione al diritto alla salute. | Analizzare le politiche socio- sanitarie nell’ottica della promozione del diritto alla salute e dell’impatto sull’equità in salute. -Descrivere e inquadrare i diversi sistemi sanitari alla luce dei modelli organizzativi di riferimento e dei loro principi ispiratori. -Scegliere e agire coerentemente ai principi etici e deontologici della professione. | Ripensare criticamente al proprio mandato, ruolo e operato di studente e futuro professionista nella difesa e promozione del diritto universale alla salute, inteso in senso ampio e non solo come diritto all’assistenza sanitaria. | |
Conoscere i campi di azione della Salute Globale i suoi principi. | Descrivere le principali differenze di un approccio di salute globale rispetto ad altri (medicina tropicale, salute internazionale, salute pubblica). | -Sviluppare una sensibilità nei confronti delle dinamiche globali in salute. -Collocare il proprio operato nella cornice etica della salute globale. |
DETERMINANTI E DISEGUAGLIANZE | -Conoscere il concetto di determinanti di salute e i principali modelli teorici di riferimento (comportamentale, psicosociale). | -Riconoscere i determinanti prossimali e distali di una malattia. -Analizzare le problematiche di salute e malattia, di individui e | -Riconoscere i limiti del paradigma biomedico nella promozione e tutela della salute di individui e comunità, a livello locale e globale. |
-Conoscere l’approccio teorico dei determinanti sociali e il loro impatto sui processi di salute e malattia a livello locale e globale. | popolazioni, attraverso l’approccio dei determinanti sociali. | ||
-Conoscere il significato dei concetti di “violenza strutturale” e “sofferenza sociale”. | -Condurre un’anamnesi ampia, estesa e attenta ai fattori socioeconomico- culturali. | ||
-Alla luce dell’analisi dei determinanti di salute, individuare gli ambiti di intervento appropriati sia all’interno che all’esterno del servizio sanitario, e riconoscere la necessità di politiche intersettoriali. | |||
-Conoscere il concetto di disuguaglianze globali e i meccanismi storici, politici, economici, culturali e sociali che le hanno generate e le riproducono. -Conoscere la genesi, l’entità e la distribuzione delle disuguaglianze in salute tra i Paesi e all’interno dei Paesi. | -Analizzare le condizioni di salute di individui e popolazioni nell’ottica delle disuguaglianze. -Analizzare il lavoro dei medici, le prestazioni dei servizi sanitari e le politiche socio-sanitarie rispetto ai loro effetti di generazione o contrasto delle disuguaglianze. | -Sviluppare sensibilità e attenzione per i processi di marginalizzazione ed esclusione sociale, e senso di responsabilità verso le fasce di popolazione più vulnerabili. -Valutare il proprio ruolo e operato rispetto alla riduzione delle disuguaglianze in salute. | |
-Conoscere il significato di “gradiente sociale di salute”. | -Utilizzare criticamente, analizzare e interpretare fonti informative che correlano problematiche di salute e | ||
Disuguaglianze- socioeconomiche. |
GLOBALIZZAZIONE, SVILUPPO E SALUTE | -Conoscere la storia e le criticità dell’attuale modello di sviluppo. -Conoscere il concetto di globalizzazione. -Conoscere l’impatto dei processi globali, in particolare mercato e cambiamenti climatici, sulla salute. -Conoscere gli aspetti più rilevanti del quadro epidemiologico globale. | -Analizzare criticamente i processi di globalizzazione alla luce del modello di sviluppo vigente. -Descrivere gli effetti delle dinamiche globali sulla salute a livello locale, e inquadrare un dato di salute locale alla luce del contesto globale. -Riconoscere e analizzare l’impatto delle principali dinamiche globali (in particolare processi macroeconomici e cambiamenti climatici) sulla salute. -Consultare le principali fonti di dati sulla salute globale e descrivere i principali aspetti del quadro epidemiologico globale. | -Sviluppare attenzione per i processi globali, e consapevolezza delle interconnessioni e dell’interdipendenza esistenti tra ambito globale e locale. -Ripensare criticamente al proprio ruolo e operato nei confronti dei processi globali che hanno impatto negativo sulla salute. |
-Conoscere i principali attori, e i relativi ruoli storici e contemporanei, che interagiscono nel campo della salute globale. -Conoscere il sistema di governance della salute globale. | -Identificare e descrivere i ruoli dei principali attori della salute globale (influenza, ambito di azione, limiti, criticità e potenzialità). -Riconoscere le responsabilità dei diversi attori, governativi e non, rispetto alla salute degli individui e delle popolazioni. | -Sviluppare un’attitudine consapevole e critica nei confronti del ruolo che soggetti, istituzioni e dinamiche hanno nella governance della salute globale. |
Gli obiettivi formativi integrativi (Tabella 4) prevedevano:
✓ Migrazione e salute
✓ Cooperazione Internazionale
Tabella 4. Obiettivi formativi integrativi dei corsi in SG
SAPERE | SAPER FARE | SAPER ESSERE | |
MIGRAZIONE E SALUTE | -Conoscere lo scenario globale della migrazione e i principali processi che ne stanno alla base (disuguaglianze, mercato internazionale del lavoro, fattori ambientali, aspetti di diritto internazionale...). -Conoscere il significato di “fattori di attrazione” e “fattori di espulsione”. -Conoscere gli aspetti principali della migrazione internazionale del personale sanitario. -Conoscere le principali problematiche relative a rifugiati e richiedenti asilo, con riferimenti al diritto internazionale e alla situazione italiana. | -Inquadrare il fenomeno migratorio all'interno dei più ampi processi di globalizzazione. -Descrivere i principali fattori di attrazione e di espulsione che caratterizzano le contemporanee migrazioni dai paesi poveri ai paesi ricchi. -Descrivere le ricadute sulla salute della migrazione internazionale del personale sanitario. | -Sviluppare un’attitudine consapevole e critica nei confronti della dimensione strutturale dei fenomeni migratori. |
-Conoscere lo scenario nazionale della migrazione e la sua storia, in relazione alla distribuzione geografica e alle caratteristiche della popolazione immigrata. -Conoscere la relazione esistente tra mercato del lavoro e immigrazione in Italia. -Conoscere i processi socioculturali alla base della costruzione dell’identità e della percezione del diverso. | -Inquadrare l’immigrazione in Italia all’interno dei più ampi fenomeni migratori globali. -Analizzare criticamente le politiche nazionali e l’informazione in materia di migrazione. -Riconosce le matrici culturali, sociali ed economiche dei processi di stigmatizzazione dell’immigrato in Italia. -Identificare i principali aspetti di vulnerabilità che caratterizzano la popolazione immigrata in Italia. | -Sviluppare sensibilità e attenzione per i processi di marginalizzazione ed esclusione sociale che caratterizzano la popolazione immigrata in Italia. -Sviluppare consapevolezza e autoriflessività sui processi socioculturali alla base della costruzione della propria identità e della percezione del diverso. | |
-Conoscere il profilo di salute del migrante, e come si modifica nel tempo, inquadrandolo alla luce dei principali determinanti socioeconomici, legislativi e culturali. -Conoscere lo stato di salute dei migranti in Italia, in relazione anche ai bisogni di salute e alle | -Analizzare i determinanti socioeconomici, legislativi e culturali alla base condizione di salute del migrante. -Condurre un’anamnesi ampia, estesa e attenta ai fattori socioeconomico- culturali, per i pazienti immigrati, anche al fine di individuare gli ambiti di | -Ripensare criticamente al proprio mandato, ruolo e operato di studente e futuro professionista nella difesa e promozione del diritto universale alla salute, inteso in senso ampio e non solo come diritto all’assistenza sanitaria. |
disuguaglianze (nella salute e nell’assistenza sanitaria) rispetto ai cittadini italiani. -Conoscere i diritti dei migranti in Italia e la normativa vigente, soprattutto in ambito sanitario. -Conoscere l’organizzazione dei servizi per la salute dei migranti, in riferimento a normative nazionali e regionali, accessibilità, appropriatezza. | intervento appropriati, sia all’interno che all’esterno del servizio sanitario. -Tenere in considerazione i fattori socio-economico- culturali che possono influenzare la accessibilità, accettabilità e aderenza alle cure proposte. | -Avere un atteggiamento aperto al confronto con chi proviene da ambiti formativi diversi e disponibile al lavoro in equipe. |
COOPERAZIONE INTERNAZIONALE | -Conoscere la storia e le criticità dell’attuale modello di sviluppo. -Conoscere la storia, gli obiettivi, le potenzialità e i limiti delle politiche di cooperazione internazionale all'interno delle dinamiche della globalizzazione. -Conoscere le politiche di intervento e le strategie d’azione dei principali attori, pubblici e privati, operanti nell’ambito della cooperazione sanitaria internazionale. | -Inquadrare la cooperazione internazionale all'interno delle dinamiche della globalizzazione, problematizzando il concetto di “sviluppo”. -Collocare un progetto o una politica di cooperazione sanitaria internazionale all’interno delle principali linee strategiche di intervento. | -Avere un atteggiamento autoriflessivo e aperto a ripensare criticamente le proprie convinzioni e i propri comportamenti, alla luce dei processi storici e del confronto con altre realtà e culture. -Sviluppare sensibilità e attenzione rispetto alle azioni che si possono intraprendere in Italia per promuovere il diritto alla salute nei paesi poveri. |
-Conoscere gli approcci efficaci per promuovere il diritto alla salute in contesti a risorse limitate, con particolare riferimento alla Primary Health Care. -Conoscere i principi di organizzazione dei sistemi sanitari nei Paesi a risorse limitate e le problematiche più rilevanti relativamente a accessibilità, finanziamento, personale, sostenibilità dei servizi. | -Collocare un progetto o una politica di cooperazione sanitaria internazionale rispetto alla strategia di Primary Health Care. -Inquadrare un progetto o una politica di cooperazione sanitaria relativamente a: appropriatezza e priorità rispetto ai bisogni, accessibilità, accettabilità, previsione di impatto sulla salute, finanziamento e sostenibilità. -Inquadrare un progetto o una politica di cooperazione sanitaria relativamente all’integrazione e alla compatibilità con le politiche e i servizi sociosanitari locali. | -Sviluppare un’attitudine critica e autoriflessiva rispetto alle strategie e ai modelli di intervento in paesi diversi. -Sviluppare un atteggiamento di rispetto verso società, culture, organizzazioni e legislazioni di altri paesi. | |
Conoscere le principali caratteristiche, potenzialità e limiti dei progetti di cooperazione sanitaria, anche in relazione alle principali fonti e linee di finanziamento. -Conoscere quali sono le abilità e le competenze richieste al medico per operare in un contesto a risorse limitate. | -Xxxxxxxx e analizzare criticamente le principali fonti di finanziamento della cooperazione sanitaria. -Individuare i principali limiti e punti di forza di un progetto di cooperazione sanitaria internazionale. | -Sviluppare un atteggiamento di rispetto e ascolto nei confronti di contesti “altri”. -Riconoscere le potenzialità e i limiti della propria formazione professionale e umana, calata in contesti diversi. -Avere un atteggiamento aperto al confronto con chi proviene da ambiti formativi diversi e disponibile al lavoro in equipe. |
La struttura sopra esposta era stata scelta al fine di consentire la necessaria adattabilità ai diversi contesti, nell’ambito di un panorama formativo estremamente articolato e differenziato: corsi per la maggioranza di tipo elettivo nell’ambito delle Facoltà di Medicina e Chirurgia, rari moduli all’interno di corsi obbligatori, insegnamento extra-universitario, in particolare quello svolto come formazione continua all’interno delle ASL e insegnamento che avviene nell’ambito delle ONG.
Gli obiettivi formativi proposti, in particolare i tre fondamentali, erano stati pensati sul modello di corsi (obbligatori o opzionali) della durata di minimo 6-8 ore, con la consapevolezza che il raggiungimento degli stessi obiettivi è influenzato sia dal tempo a disposizione sia dall’approccio metodologico utilizzato.
Gli argomenti correlati agli obiettivi formativi sono stati raccolti in un corso on-line dal titolo “Salute Globale ed Equità in Salute”22 della durata di circa 9 ore e rivolto principalmente agli studenti della Facoltà di Medicina e Chirurgia (futuri medici, infermieri, etc.) e di altre facoltà che a vario titolo e con diverse angolazioni si occupano di salute e di diritto alla salute (giurisprudenza, scienze politiche, economia, sociologia, etc).
Il corso è rivolto anche a tutti coloro che, per motivi di studio, di lavoro, di interesse culturale o politico, appartenenti a organizzazioni non governative e di volontariato, intendono approfondire i temi della salute globale in un mondo in rapida trasformazione. Il corso è stato prodotto dal Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università degli Studi di Firenze, nell’ambito del progetto “Equal opportunities for health: action for development”, realizzato da Medici con l’Africa Cuamm, con il supporto dell’Unione Europea. E’ stato successivamente ampliato con il contributo della Regione Toscana, nell’ambito del Progetto di Iniziativa Regionale (PIR). L’ampliamento ha riguardato l’aggiunta dei moduli relativi a “Malattie croniche e Salute Globale” e “Cambiamenti climatici e Salute Globale”.
L’indice del corso, aggiornato al 2018, è mostrato nella tabella 5.
22 Il corso è disponibile alla URL: xxxx://xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/xxxxxxx/?xxxxxxxx_xxxxxxx%0X%0X%0Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx%0Xxxx soonline%2F
Tabella 5: Indice del corso on line in Salute Globale ed Equità in Salute
✓ MODULO 1: DETERMINANTI E DISEGUAGLIANZE IN SALUTE Unità 1.1: I determinanti della salute o Introduzione o Lezione 1.1.1: Modelli concettuali a confronto: America vs Europa o Lezione 1.1.2: Un nuovo modello concettuale: la proposta dell’OMS Unità 1.2: Diseguaglianze e iniquità nella salute o Introduzione o Lezione 1.2.1: Definizioni e stato dell’arte delle diseguaglianze nella salute o Lezione 1.2.2: I determinanti delle diseguaglianze nella salute |
✓ MODULO 2: SVILUPPO DEI SISTEMI SANITARI. POLITICHE DELLA SALUTE DA ALMA ATA ALLA BANCA MONDIALE Unità 2.1: La nascita del moderno sistema sanitario o Lezione 2.1.1: La Rivoluzione Industriale e la nascita della moderna sanità pubblica in Inghilterra o Lezione 2.1.2: Il “1848”, la Germania di Xxxxxxxx e la nascita delle assicurazioni sociali obbligatorie o Lezione 2.1.3: Le società di mutuo soccorso nell’Ottocento o Lezione 2.1.4: Lo sviluppo delle assicurazioni sociali. La Grande Depressione e il New Deal Unità 2.2: La salute come diritto fondamentale dell’uomo o Lezione 2.2.1: Il Xxxxxxxxx Report e la nascita del National Health Service o Lezione 2.2.2: Lo sviluppo dei sistemi sanitari universalistici o Lezione 2.2.3: Le riforme incrementali negli USA. Medicare e Medicaid o Lezione 2.2.4: La conferenza di Alma Ata Unità 2.3: Dopo Xxxx Xxx. L’egemonia del neoliberismo o Lezione 2.3.1: PHC: Selective vs Comprehensive. La Controrivoluzione o Lezione 2.3.2: Welfare: il cambiamento di paradigma. Il neo-liberismo o Lezione 2.3.3: Le politiche della Banca Mondiale o Lezione 2.3.4: L’eclisse dell’OMS o Lezione 2.3.5: La trappola medica della povertà o Lezione 2.3.6: I programmi verticali e le partnership pubblico-privato o Lezione 2.3.7: Imperialismo umanitario Unità 2.4: Globalizzazione e salute o Lezione 2.4.1: Definizione di globalizzazione o Lezione 2.4.2: Il mercato globale della salute o Lezione 2.4.3: La migrazione “globale” del personale sanitario o Lezione 2.4.4: Globalizzazione e disponibilità di acqua o Lezione 2.4.5: La globalizzazione dei fattori di rischio o Lezione 2.4.6: L’influenza della globalizzazione sulla salute o Lezione 2.4.7: Globalizzazione e salute. Modelli concettuali |
✓ MODULO 3: L’EPIDEMIA DELLE RIFORME SANITARIE Unità 3.1: Paesi a basso reddito e Paesi emergenti o Lezione 3.1.1: Paesi poveri in trappola o Lezione 3.1.2: Paesi a basso reddito in controtendenza o Lezione 3.1.3: Paesi emergenti: Cina Unità 3.2: Paesi dell’ex modello Semashko o Lezione 3.2.1: I sistemi sanitari e la “transizione” o Lezione 3.2.2: Repubblica Ceca e Slovacchia o Lezione 3.2.3: La “divergenza” nella longevità. Il caso Russia Unità 3.3: Il sistema sanitario statunitense o Lezione 3.3.1: Mercato e sanità: la managed care o Lezione 3.3.2: La spesa sanitaria americana o Lezione 3.3.3: Essere non assicurati negli Stati Uniti d’America: la salute e la borsa o Lezione 3.3.4: Le disuguaglianze nella salute o Lezione 3.3.5: Health Savings Account o Lezione 3.3.6: Il futuro del sistema sanitario statunitense Unità 3.4: Sistemi universalistici o Lezione 3.4.1: Modello Bismarck o Lezione 3.4.2: Sistema sanitario tedesco o Lezione 3.4.3: Modello Xxxxxxxxx o Lezione 3.4.4: Servizio sanitario britannico o Lezione 3.4.5: Servizio sanitario italiano Unità 3.5: Conclusioni o Lezione 3.5.1: Le politiche degli aiuti o Lezione 3.5.2: Il finanziamento dei sistemi sanitari |
✓ MODULO 4: IMMIGRAZIONE E SALUTE Unità 4.1: Il fenomeno migratorio in Italia o Lezione 4.1.1: Caratteristiche generali e “immigrati regolari” o Lezione 4.1.2: Immigrazione irregolare e clandestina Unità 4.2: La salute degli immigrati in Italia o Lezione 4.2.1: Il profilo di salute dell’immigrato e le aree critiche o Lezione 4.2.2: I diritti assistenziali e le politiche per la salute degli stranieri |
✓ MODULO 5: MALATTIE CRONICHE E SALUTE GLOBALE Unità 5.1: Il profilo epidemiologico delle malattie croniche o Lezione 5.1.1: Malattie croniche: epidemia dimenticata o Lezione 5.1.2: La transizione epidemiologica in Italia e negli altri paesi ad alto livello di sviluppo o Lezione 5.1.3: I paesi a medio e basso livello di sviluppo Unità 5.2: La prevenzione delle malattie croniche: determinanti della salute e fattori di rischio o Lezione 5.2.1: Aspetti generali dei determinanti delle malattie croniche o Lezione 5.2.2: Le diseguaglianze sociali nella diffusione delle malattie croniche Unità 5.3: La prevenzione delle malattie croniche: strategie di contrasto o Lezione 5.3.1: Malattie croniche: l’importanza della prevenzione o Lezione 5.3.2: Le strategie di prevenzione delle malattie croniche o Lezione 5.3.3: “Guadagnare Salute” in Europa e in Italia Unità 5.4: I nuovi modelli di cura o Lezione 5.4.1: La sanità di iniziativa o Lezione 5.4.2: Il Chronic Care Model o Lezione 5.4.3: Il caso diabete |
✓ MODULO 6: CAMBIAMENTI CLIMATICI E SALUTE GLOBALE Unità 6.1: Cambiamenti climatici e ripercussioni sulla salute o Lezione 6.1.1: Cambiamenti climatici: una minaccia globale o Lezione 6.1.2: Gli effetti sulla salute Unità 6.2: Stabilizzare il clima ed eradicare la povertà: una sfida comune o Lezione 6.2.1: Cambiamenti climatici e disuguaglianze nella salute o Lezione 6.2.2: Cosa fare? |
✓ MODULO 7: LA COOPERAZIONE SANITARIA INTERNAZIONALE Unità 7.1: Aiuto allo sviluppo e cooperazione sanitaria internazionale o Lezione 7.1.1: Le finalità dell’aiuto allo sviluppo o Lezione 7.1.2: Le tre fasi della cooperazione sanitaria internazionale o Lezione 7.1.3: Gli obiettivi del millennio Unità 7.2: Il finanziamento della cooperazione sanitaria internazionale o Lezione 7.2.1: Lo stato dell’arte o Lezione 7.2.2: Cosa sarebbe necessario Unità 7.3: Le buone pratiche della cooperazione sanitaria o Lezione 7.3.1: Le linee-guida delle istituzioni internazionali e del governo italiano o Lezione 7.3.2: Il ruolo delle Organizzazioni non governative (ONG) |
Oltre ad una ricca bibliografia di articoli e testi scientifici internazionali, i testi italiani disponibili a cui viene fatto riferimento sono i seguenti:
- “Politica, salute e sistemi sanitari” di Xxxxxx Xxxxxxxx, Il Pensiero Scientifico Editore, 2009 (Maciocco
2009);
- “La Salute Globale. Determinanti sociali e disuguaglianze” di Xxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxx Faber Editore,
2014 (Maciocco 2014).
2.2.2. Metodologie didattiche e di valutazione
Il working paper elaborato sulle metodologie didattiche partiva da una serie di importanti premesse:
✓ se la finalità dichiarata dell'insegnamento della SG è quella di promuovere un cambiamento nella formazione medica e nel rapporto tra accademia e società, con il fine ultimo di una trasformazione sociale verso una maggiore equità, oltre alla trasmissione del sapere è fondamentale riuscire ad incidere sul saper essere e sul saper fare dei futuri medici (e non solo).
✓ Occuparsi di salute come tema complesso, e cercare di insegnarlo, significa uscire dalla neutralità intrinsecamente connaturata alla biomedicina, e più in generale all'approccio scientifico, prediligendo un approccio critico che mette in discussione la realtà al fine di favorire un chiaro posizionamento etico a favore del bisogno di salute e a discapito di qualsiasi altro interesse chiamato in causa.
✓ La necessità di maggiore formazione in ambito di SG nasce spesso dal bisogno degli studenti di avere accesso ad una formazione più rispondente alle esigenze della società e per questo dovrebbe prevedere un approccio metodologico più interattivo e in grado di coinvolgere in modo individuale i singoli studenti. Dovrebbe inoltre prevedere un approccio interdisciplinare.
Le metodologie didattiche che venivano suggerite erano quelle che sembravano rispecchiare i principi cui la salute globale si ispira: partecipazione, cooperazione, orizzontalità, inclusione e giustizia sociale, per interrogare gli studenti sul piano etico e favorire l'analisi critica, il rigore scientifico, l'innovazione metodologica a partire dall'esperienza (uno principi alla base è quello che si riferiva al “metodo come messaggio”). Per questo, insieme alle lezioni frontali erano suggerite metodologie di didattica interattiva come giochi, role play, autoapprendimenti guidati, gruppi partecipativi, problem based learning, etc.
Per quanto riguarda la valutazione dei corsi il working paper elaborato a riguardo sottolineava l’importanza
di condividere gli obiettivi educativi dei corsi in SG per poter poi proporre un adeguato sistema di valutazione.
Veniva inoltre suggerito di prevedere:
✓ una iniziale valutazione attitudinale, ponendo domande che svelino il modo di pensare dei discenti e le loro aspettative riguardanti il corso;
✓ una valutazione durante lo svolgimento del corso, per raccogliere i dati di processo, le autovalutazioni dei docenti e il gradimento dei singoli moduli degli studenti coinvolti;
✓ una valutazione finale di risultato, relativa al gradimento finale, al livello di conoscenze raggiunto e,
eventualmente, all’impatto, cioè al cambiamento che il corso ha portato nei singoli individui.
Il working paper predisponeva inoltre delle schede che potevano essere utilizzate per tale valutazione.
Ai formatori veniva anche suggerita la possibilità di effettuare valutazioni finali di efficienza (il programma proposto è stato realizzato nel migliore dei modi in termini di utilizzo delle risorse?), di efficacia (sono stati raggiunti gli obiettivi prefissati?), di pertinenza (gli obiettivi educativi raggiunti rispondevano ai bisogni educativi?).
2.3 Le palestre in Salute Globale
Insieme ai corsi in SG, la RIISG ha iniziato a valorizzare il ruolo delle ‘palestre di SG' “tutti quei momenti di formazione che si svolgono al di fuori dell’aula universitaria, che permettono di approfondire la conoscenza del contesto in cui ci si trova, dei processi sociali che determinano lo stato di salute e malattia e delle risorse presenti nelle comunità territoriali. Esse sono intese come esperienze pratiche in grado di coinvolgere attivamente lo studente nel processo di formazione e nel confronto con le tematiche di Salute Globale, attraverso la presa di coscienza dei meccanismi sociali, economici e individuali che agiscono sulla salute del singolo e della comunità. Le esperienze/palestre hanno luogo spesso in contesti locali specifici, spazi esemplificativi per la comprensione dei fenomeni globali che agiscono sia a livello macro che micro. L’apprendimento che si svolge all’interno della comunità non riguarda solo l’acquisizione di nozioni, ma coinvolge l’intera persona e le sue relazioni, e comprende quindi la comunicazione, la conoscenza, le abilità tecniche, le emozioni, i valori e le riflessioni della pratica quotidiana.”23
Queste esperienze possono rientrare in quella particolare tipologia di apprendimento esperienziale che a livello di letteratura viene chiamata Community Based Education (CBE). Con tale termine si indicano quelle esperienze formative che avvengono in uno specifico contesto sociale, all’interno della comunità. Questa viene considerata un luogo di apprendimento dove studenti, insegnanti, singoli membri, rappresentanti di altri settori sono coinvolti nell’esperienza educativa. La CBE offre la possibilità di coinvolgersi in modo crescente rispetto alle problematiche di salute della comunità, impegnandosi in modo creativo nei loro confronti (Xxxxx 2014, Xxxxxx 2006).
In America Latina si parla per lo più di estensione universitaria. Per estensione universitaria si intende un processo interdisciplinare, educativo, culturale, scientifico e politico che promuove l’interazione (in grado di generare cambiamento) tra l’università e gli altri settori della società. Tale interazione è mediata dagli studenti di diversi corsi di laurea guidati da uno o più professori. Si tratta dunque di una strategia educativa che mira a sfumare le barriere tra università, servizi sociali e sanitari, e comunità, creando uno spazio in cui i
23 Tratto da: Casadei R. 2015
saperi e le attività si ‘estendono’ da un contesto all’altro. Ciò facilita l'incontro, il dialogo e la contaminazione tra conoscenze, metodologie e pratiche, e costituisce un campo di formazione in cui lo studente può sviluppare le competenze necessarie a rispondere ai bisogni di salute di individui e comunità. Il movimento di estensione universitaria si è iniziato a diffondere tra la fine del XIX e l’inizio del XX secolo favorendo l’esecuzione di azioni sociali nell’educazione universitaria. Malgrado queste azioni non fossero collegabili a contenuti accademici formali, molte permettevano una valida pratica professionale al servizio di bisogni sociali.
Probabilmente alla base di tale esperienza è possibile ritrovare le teorie di Xxxxx Xxxxxx sull’educazione. Il motivo di fondo del suo pensiero è quello della liberazione dal dominio. Per Freire esiste un approccio all’educazione che è funzionale al sistema dell’oppressione, che egli chiama depositaria o bancaria. Tale modello educativo è caratterizzato, in primo luogo, da relazioni gerarchiche ed asimmetriche tra educatore ed educando, che non rendono possibile alcun vero dialogo. L’educatore si limita a trasmettere dei contenuti culturali – che sarebbe un equivoco considerare sapere – e lo studente li memorizza, costituendo un deposito di nozioni. I ruoli sono stabiliti rigorosamente; l’educatore è educatore – il soggetto attivo della relazione – mentre l’educando è condannato ad un ruolo passivo, di semplice ascoltatore. Un’educazione diversa, liberatrice, deve partire da un ripensamento della relazione educativa, riconoscendo che lo stesso educando può essere educatore, e l’educatore è sempre, necessariamente, un educando. È questo riconoscimento della reciprocità dell’educazione che rende possibile un autentico dialogo educativo. Nell’educazione tradizionale l’insegnante prepara le sue lezioni ed in seguito narra in classe il suo sapere agli educandi- ascoltatori. Nel modello problematizzante invece l’insegnante e gli studenti sono insieme, ricercatori di verità e creatori di conoscenza. Non ci sono più lezioni da memorizzare, ma problemi da affrontare: problemi che riguardano la vita di tutti. “L’educazione problematizzante, di carattere autenticamente riflessivo, comporta un atto permanente di rivelazione della realtà. (…) (Xxxx) si xxxxxx di far emergere le coscienze, da cui risulta la loro inserzione critica nella realtà” (Freire P. 2002). Xxxxxx arriva dunque ad affermare che l’educazione è un atto politico, anche quando si dichiara neutrale: in quel caso infatti va semplicemente ad affermare o a non contraddire la realtà dominante. “La formazione dell’individuo deve - per il pedagogista brasiliano - mirare alla crescita di una mentalità critica che liberi il campo all’etica della responsabilità dell’uomo verso l’altro uomo e dell’uomo verso l’ambiente vitale che lo circonda”. L’educazione ha dunque una funzione sociale ed è in grado di produrre una società e una politica nuove. Essa viene vista come pratica di libertà che può portare alla liberazione dall’oppressione delle strutture dominanti. Tale liberazione può avvenire attraverso il dialogo tra oppressi e oppressori: per Xxxxxx sono gli oppressi stessi che, facendo dell’oppressione e delle sue cause un argomento di riflessione, capiscono la necessità della liberazione e, liberandosi, possono così liberare gli oppressori (Xxxxxxxxx A. 2012).
È dunque importante sottolineare come l’obiettivo di tali esperienze formative debba essere non
semplicemente quello di porre gli studenti in contatto con il contesto sociale, ma aiutarli a prendere
coscienza delle contraddizioni economiche e sociali nelle quali si è immersi e dunque della necessità di cambiare la società (Vigilante A. 2014).
Un'altra espressione utilizzata è quella di service learning, che viene definita dal Congresso degli Stati Uniti nell’ambito del National and Community Service Trust Act del 1993 come un metodo con cui gli studenti imparano e maturano grazie all’attiva partecipazione ad un servizio meticolosamente organizzato, che è condotto e risponde ai bisogni di una comunità; tale approccio educativo contribuisce a sviluppare la responsabilità civica e riserva momenti adeguati perché gli studenti o i partecipanti possano riflettere sull’esperienza di servizio (Xxxxxx Xxxxx M. 2006). La teoria dell’apprendimento attraverso l’esperienza di Xxxx Xxxxx sembra fondare le esperienze di service learning negli Stati Uniti. Xxxxx era preoccupato per il mancato coinvolgimento politico dei suoi concittadini: “alcuni sostengono l’impotenza di ogni azione politica; molti praticano con noncuranza l’astensione e si abbandonano all’azione indiretta. Si esprime apertamente scetticismo per l’efficacia del diritto di voto, non solo nelle teorie degli intellettuali, ma anche nelle parole delle masse sprovvedute: “Che differenza fa se voto o non voto? Le cose vanno avanti, comunque, alla stessa maniera. Il mio voto non ha mai cambiato nulla” (Xxxxx X. 1971). Il filosofo americano denuncia quel processo di frammentazione sociale e di anonimizzazione (si pensi alla più recente diffusione dei non-luoghi) che oggi è giunto a piena maturazione, mostrando in modo inequivocabile le difficoltà di una democrazia autentica in un sistema economico che spezza i legami comunitari ed isola nella ricerca individuale del benessere. Xxx Xxxxx è urgente ricostruire la vita comunitaria, in primo luogo favorendo un dibattito aperto ed una indagine seria e documentata sulle questioni di interesse pubblico e poi riallacciando i vincoli comunitari a partire dal vicinato. Il service learning appare come il metodo che meglio può favorire l’attenzione delle nuove generazioni verso i problemi della loro comunità ed il superamento del disimpegno politico e dell’indifferenza per le questioni riguardanti la sfera pubblica.
Anche all’interno del dibattito italiano è stata riconosciuta la necessità e l’utilità di quella che è stata chiamata integrazione nosocomio – territorio nella formazione dello studente di Medicina. Viene riconosciuto che il territorio meglio si presta per l’insegnamento di aspetti significativi della professione medica quali la relazione interprofessionale tra i diversi professionisti della salute e un approccio più sistematico ai principi della salute globale e della medicina delle migrazioni. La Conferenza Permanente dei Presidenti dei Corsi di Laurea in Medicina riconosce nell’integrazione nosocomio-territorio un caso particolare di integrazione didattica di cui si afferma la necessità ed il valore pedagogico. Tra gli strumenti didattici specifici per la didattica sul campo si è suggerito di utilizzare la medicina narrativa, l’uso del diario di bordo, il problem solving non limitato ai problemi di salute del singolo ma esteso a quelli della comunità (Gallo 2013).
Le Palestre di SG appaiono dunque coerenti e in linea con gli input sopra citati.
2.4 Il documento “Ripensare la formazione medica”: dalla formazione in Salute Globale alla formazione in salute
La riflessione sulla formazione in SG ha portato nel 2015 alla pubblicazione del documento “Ripensare la formazione medica”, nell’ambito del quale viene ampliata la riflessione alla formazione medica in toto e, più in generale, alla formazione di tutte le persone che, a vario titolo, concorrono alla promozione e alla tutela della salute.
La storia della RIISG e l’elaborazione del documento con i suoi contenuti sono stati diffusi con una pubblicazione di livello internazionale nel corso del presente Dottorato (Civitelli 2020) con l’obiettivo di rilanciare a livello nazionale il dibattito sulla formazione in salute, partendo da un approccio di SG, consapevoli dell’importanza che essa possiede, specialmente in questo momento storico.
RIPENSARE LA FORMAZIONE MEDICA Il contributo della Rete Italiana per l'Insegnamento della Salute Globale Le scuole di medicina sono in grado di formare professionisti capaci di rispondere ai bisogni di salute delle persone e delle comunità che andranno a servire? Come rispondono alle sfide che l’epoca della globalizzazione e della complessità pone? Come affrontano il tema della responsabilità sociale (in altre parole, che ruolo intendono assumere nei confronti dell’ingiustizia sociale e il suo impatto sulla salute)? La Rete Italiana per l'Insegnamento della Salute Globale (RIISG) ritiene che tali domande debbano essere prese in considerazione ed esprime in questo documento un contributo relativo al dibattito sulla formazione medica recentemente innescatosi a livello nazionale. Si fa in particolare riferimento al documento del Centro Studi e Documentazione FNOMCeO “Professione medica nel terzo millennio”, alla mozione del Consiglio Nazionale della FNOMCeO “Salviamo la formazione medica”, alla lettera inviata al Ministro MIUR e al Ministro della Salute dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di Consiglio di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia e alla risposta del presidente della FNOMCeO xxxx. Xxxxxx Xxxxxx. Di seguito sono riportate alcune riflessioni elaborate dalla RIISG, esposte più in dettaglio nel testo e intese come spunti di confronto, discussione e dibattito aperto. ✓ Ogni azione e decisione presa in campo medico non è eticamente neutrale. La medicina prevede degli aspetti etici intrinseci e deve essere studiata e insegnata a partire dalla sua componente etica. ✓ Il paradigma della complessità che caratterizza la nostra epoca spinge a riconoscere i limiti intrinseci a ogni pratica umana, compresa quella medica, e invita a creare spazi di dialogo e confronto tra saperi, professioni e discipline. |
✓ È necessario, nel corso della formazione, accompagnare lo sviluppo di un pensiero critico e incoraggiare il posizionamento etico, prevedendo l’apporto di diverse discipline e stimolando la riflessione di carattere morale. Si ritiene che questo possa avvenire anche attraverso esperienze di conoscenza e radicamento nell’ambiente sociale nel quale i futuri professionisti saranno inseriti. ✓ È necessario ridurre l’iperspecializzazione dando spazio ad un “nuovo generalismo”, cioè ad un approccio più ampio che veda salute e malattia nel contesto dell’intera vita delle persone. ✓ È necessario richiamare gli attuali e futuri medici alla responsabilità sociale, intesa anche come risposta che deve essere data di fronte alle situazioni di crisi, ingiustizia sociale ed emarginazione provocate dall’attuale sistema globalizzato. Si ritiene che tale responsabilità non sia definita a priori ma debba essere cercata personalmente e contestualmente in un confronto con tutti coloro che “hanno sinceramente a cuore” tali questioni. Dalla Salute Globale alla formazione in salute La Rete Italiana per l'Insegnamento della Salute Globale (RIISG) è un network nazionale che comprende istituzioni accademiche, società scientifiche, organizzazioni non governative, associazioni, gruppi, studenti e singoli individui impegnati nella formazione in salute globale, sia a livello universitario sia di società civile. Sin dall’inizio importante parte attiva della RIISG è il SISM – Segretariato Italiano Studenti Medicina. La RIISG sta seguendo con particolare interesse il dibattito sulla formazione medica accesosi in quest'ultimo periodo. Come realtà nata dal basso, accogliendo e facendo proprie le esigenze e le richieste degli studenti, protagonisti e destinatari di tale formazione, la Rete condivide le preoccupazioni riguardo all’attuale impostazione del sistema formativo per i futuri medici. La riflessione e il lavoro culturale portati avanti dalla RIISG in questi anni non si sono, infatti, limitati a elaborare un nucleo di contenuti da aggiungere ai curricula già molto ricchi delle facoltà mediche ma, soprattutto nei tempi più recenti, si sono indirizzati ad aprire uno spazio di confronto nazionale sulla formazione in salute in senso più ampio. Come componenti della RIISG riteniamo che fare formazione in salute globale voglia dire “introdurre un nuovo modo di pensare e agire la salute per generare reali cambiamenti sia nella comunità sia nell’intera società, colmando il divario esistente tra evidenza scientifica e decisioni operative”24. Per questo il lavoro della RIISG, partito da riflessioni attinenti alla sola formazione medica, ha riconosciuto la necessità di |
24 Tratto da: RIISG 2014
prendere in considerazione i processi formativi di tutte le persone che – a vario titolo – concorrono alla promozione e alla tutela della salute. La RIISG ritiene di poter dare il suo apporto propositivo e costruttivo al confronto auspicato sia dalla FNOMCeO sia dalla Conferenza Permanente dei Presidenti di Consiglio di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia. Proponendosi tra gli obiettivi quello di contribuire a “preparare una figura di Medico sempre più adeguata alla trasformazione dell’assistenza sanitaria del nostro paese, correttamente protesa verso la medicina territoriale e di prossimità”, la RIISG concorda con il Centro Studi FNOMCeO nel ritenere necessaria “una riforma non tanto della facoltà di medicina ma dei suoi paradigmi formativi”. La medicina come pratica etica La riforma auspicata dovrebbe partire dalla consapevolezza che pensare alla medicina semplicemente come a una scienza o a un’attività scientifica sia non soltanto riduttivo ma sostanzialmente sbagliato. La medicina, in quanto pratica, prevede azioni che esprimono una trama di significati e fini. Gli aspetti etici non possono essere visti come giustapposti, ma debbono essere considerati intrinseci a essa. Ogni decisione e ogni azione portate avanti in questo settore non sono neutrali, cioè non possono prescindere dalla dimensione etica; ciò significa che la natura della medicina deve essere studiata e insegnata a partire da una prospettiva etica (Xxxxxxxx 2008). Tale approccio non si dovrebbe limitare a riflettere su quanto avviene nel rapporto medico-paziente ma anche, ad esempio, sulla relazione della pratica medica con altri saperi, professioni, discipline. Un atteggiamento di questo genere aiuterebbe a mettere in luce le carenze e i punti deboli su cui diventa sempre più necessario prendere posizione. Sembra dunque non banale né trascurabile porsi la domanda: le attuali scuole di medicina preparano futuri medici dotati di adeguati strumenti conoscitivi ed etici per muoversi come persone e cittadini consapevoli, prima ancora che come professionisti, all’interno dei sistemi complessi nei quali si trovano ogni giorno a vivere? Per un nuovo generalismo In un’epoca caratterizzata dall’aumento esponenziale delle conoscenze scientifiche e tecniche, i curricula universitari sono divenuti per lo più contenitori di nozioni da apprendere meccanicamente al fine di superare gli esami. Inoltre, l’impostazione sempre più orientata verso l’iperspecializzazione contribuisce a una situazione di "ricatto formativo", che obbliga lo studente neolaureato a proseguire nel percorso di studi attraversando un "limbo di dequalificazione professionale e lavorativa", un vuoto formativo, istituzionale e lavorativo tra università e scuola di specializzazione. |
Il sapere diviene dunque sempre più iperspecialistico e frammentato, e il medico rischia di trasformarsi esclusivamente in un tecnico competente. Tale impostazione riduzionista e nozionistica, che risente della frattura tipica della cultura positivista tra scienza e agire morale (Dei Tos 2014), appare incapace di formare professionisti in grado di affrontare i bisogni delle persone e delle comunità che andranno a servire. L’iperspecializzazione determina un sempre maggiore allontanamento del (futuro) medico dai luoghi di vita delle persone; la formazione si svolge per lo più in un contesto racchiuso tra ospedale e aule universitarie, impedendo di prendere consapevolezza dei tanti fattori che influenzano la salute nei differenti contesti sociali. L’invecchiamento della popolazione e la crescente prevalenza delle patologie croniche rendono necessario un approccio più ampio, nel quale dare centralità ad aspetti come quelli della prevenzione, della promozione della salute, delle cure primarie e dell’integrazione socio-sanitaria25. Per questo riteniamo importante ridurre l’iperspecializzazione per dare spazio a un “nuovo generalismo” che veda salute e malattia nel contesto dell’intera vita delle persone (Commission on generalism 2011). La necessità di scelte sagge L’aumento vertiginoso delle possibilità diagnostiche e terapeutiche e la costruzione sociale dell’onnipotenza della biomedicina hanno alimentato un’ingenua fiducia che attribuisce a tale professione la capacità di liberare dal dolore, dalla sofferenza, dalla morte. La pressione sempre maggiore dell’industria farmaceutica e biomedicale contribuisce a una progressiva medicalizzazione di ogni aspetto della vita umana, a fenomeni come quello del disease mongering (Xxxxxxxx 2006) e alla conseguente induzione di falsi bisogni. Crescono le aspettative di chi ai servizi sanitari si rivolge, ma cresce anche l’inappropriatezza delle prestazioni, e con essa la spesa sanitaria. Il contesto di crisi economica e di scarsità (relativa) di risorse richiede invece, con sempre maggiore urgenza, che vengano fatte scelte di priorità nell'allocazione di tale spesa. Crediamo che tali scelte non possano che andare nella direzione dell’equità e dell’universalità nell’accesso alle cure, rifiutando un approccio utilitaristico che segue criteri esclusivamente economici e ricercando giustificazioni prima di tutto sul piano etico e sociale. Riteniamo che, a partire dalla formazione, sia importante lavorare sul concetto di limite e sulla necessità di scelte sagge ed eticamente fondate, orientate a evitare gli sprechi e a lottare contro la corruzione e i conflitti di interesse26. |
25 È sufficiente ricordare il World Health Report 2008 (WHO 2008) dal titolo Primary health care. Now more than even e lo sviluppo del Chronic Care Model come nuovo modello di gestione delle malattie croniche.
26 Ricordiamo a questo proposito la campagna Choosing wisely, lanciata negli Sati Uniti e i rapporti della Commissione Europea sulla corruzione nel settore sanitario (European Union 2017).
La responsabilità sociale del medico Sono numerose le evidenze scientifiche (CSDH 2008) che mostrano la diseguale (Xxxxxxxxx 1992) distribuzione delle patologie tra le diverse nazioni e, all’interno delle stesse nazioni, in relazione alla classe sociale (espressa attraverso diversi tipi di indicatori di posizione socio-economica). Queste rimandano alla teoria dei determinanti sociali di salute e alla necessità di agire su tutti i fattori (non semplicemente quelli biologici) in grado di influenzare lo stato di salute dei singoli e delle comunità. Senza voler caricare la medicina di un compito eccessivo, riteniamo necessario richiamare i futuri medici a una più ampia responsabilità27 sociale, che non si esaurisca all’interno del rapporto medico-paziente, ma che comporti uno sguardo sull’intera società28. Xxxxxxxx, infatti, che la figura professionale del medico, proprio in quanto capace di riconoscere e documentare scientificamente le conseguenze concrete del sistema economico e politico sulla vita e la salute delle persone, non possa ritenersi neutrale di fronte alle cause di tali diseguaglianze. Per questo i medici, e più in generale tutti gli operatori della salute, non possono rinunciare a entrare in relazione con i settori della società e con le discipline che lavorano alla ricerca del bene comune. Riteniamo che tale compito non costituisca un aspetto tecnico e facoltativo, quanto piuttosto un imperativo etico. Ripensare la formazione medica: una questione sociale Quelli citati sono solo alcuni esempi che mostrano come la formazione dei futuri medici debba necessariamente implicare sia elementi conoscitivi di natura più ampia sia riflessioni di carattere etico (Frenk 2010). In altre parole, crediamo che essa debba fornire strumenti per sviluppare un pensiero critico necessario ad affrontare la complessità del reale, e offrire occasioni di esperienze che stimolino una risposta libera e responsabile alle problematiche dell’attuale mondo globalizzato. Tali problematiche, incorporate esemplarmente in coloro che rimangono ai margini della società e del sistema di cure, mettono anche in luce il limite di ogni agire individuale, legato alla propria persona, al proprio ruolo e alla propria formazione. Per questo ogni risposta, fondata su un reale e critico posizionamento etico, non dovrebbe ispirarsi a coscienze eroiche o volontarismi esasperati, ma riconoscere la necessità di cooperare in senso ampio con tutti i soggetti e le realtà coinvolte. Pensiamo che riflessioni ed esperienze pratiche relative a concetti come solidarietà, responsabilità, giustizia, uguaglianza, |
27 Una responsabilità concepita come risposta ad ogni essere umano con cui la vita umana è costitutivamente in relazione, risposta che deve essere portata ad un livello di consapevolezza e che dovrebbe spingere a prendersi cura dell’altro, come persone prima che come medici.
28 Cfr articolo 14 della Dichiarazione universale sulla Bioetica e i diritti umani dell’UNESCO su Responsabilità sociale e salute
(UNESCO 2005)
limite, pensiero cooperativo abbiano “diritto di cittadinanza” all’interno della formazione medica tanto quanto i classici argomenti della bioetica. Siamo convinti che la riforma del sistema formativo di area medica non sia un argomento settoriale da affrontare in ambiti specialistici; per questo auspichiamo che si realizzi davvero quel “confronto ampio di tutti gli attori coinvolti” a cui invita la Conferenza Permanente dei Presidenti di Consiglio di Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia. Vista l’attenzione che ciascun componente della RIISG (professionisti sanitari, accademici, studenti, associazioni) dedica al tema della formazione e alla proposta di riforma dei curricula di corsi di laurea che si occupano a vario titolo di salute, ci sentiamo parte in causa in questo confronto e intendiamo partecipare con competenza e motivazione. Crediamo essenziale un forte coinvolgimento degli studenti, principali destinatari dei modelli didattici, quali protagonisti attivi e non semplici fruitori della propria formazione. Siamo inoltre convinti dell’importanza di far tesoro di punti di vista di altre discipline, che aiutino ad analizzare il contesto di crisi economica ma soprattutto culturale, etica e antropologica nel quale le facoltà di medicina (e più in generale le università) sono coinvolte. Riteniamo tale confronto non un “di più”, ma una necessità legata ai limiti della medicina (così come di ogni altra disciplina), limiti sempre più evidenti all’interno dei sistemi complessi in cui si è chiamati ad agire. Crediamo sia necessario mettere le basi per una nuova pedagogia della salute e siamo consapevoli che si tratta di un’impresa “culturale, organizzativa, etica, civile e professionale”. Si tratta di prepararsi a formare non solo professionisti ma prima di tutto cittadini, anzi persone, per una società in cui equità e giustizia sociale siano a pieno titolo “strumenti di salute”. |
CAPITOLO 3: LO STATO ATTUALE DELLA FORMAZIONE IN SALUTE GLOBALE IN ITALIA
3.1 Una recente mappatura dei corsi in Salute Globale in Italia
Una delle attività condotte dalla RIISG è stata quella di realizzare la mappatura delle attività didattiche elettive inerenti la SG presenti nelle diverse Facoltà di Medicina e Chirurgia a partire dal 2007, attraverso un questionario realizzato e distribuito con la collaborazione del SISM (Segretariato Italiano degli Studenti in Medicina) in tutte le Università dove tale associazione è presente. Il lavoro di mappatura ha mostrato nel periodo 2007-2013 un numero medio di corsi in aumento, con un miglioramento negli anni della coerenza di tali corsi con il curriculum proposto dalla RIISG (Xxxxx 2011). Questo è avvenuto sia nel contesto di corsi di formazione promossi dalla Rete o da alcuni suoi membri, sia attraverso corsi integrativi opzionali organizzati nelle singole Università, sia mediante laboratori autorganizzati dagli studenti, fino a giungere a riconoscimenti formali quali l’introduzione di crediti formativi dedicati in alcune Università italiane (per esempio Roma e Genova). Nonostante il trend in aumento, si è evidenziata un’offerta ancora inadeguata e con diseguale distribuzione dei corsi, presenti prevalentemente nel Nord e nel Centro Italia e solo in numero limitato nelle Università del Sud.
Nell’ambito del presente Xxxxxxxxx è stato condotto un nuovo lavoro di mappatura relativo all’Anno Accademico 2018-2019 (Civitelli 2021).
3.1.1 Metodologia della mappatura
Per condurre la mappatura relativa ai corsi in SG presenti in Italia è stato riadattato il questionario usato precedentemente dalla RIISG, per avere la possibilità di confrontare i risultati con le precedenti mappature. Il questionario è stato trasformato in un form online ed è stata aggiunta una sezione relativa alle ‘palestre in SG’. Rispetto ai corsi in SG, il questionario andava ad indagare il programma dei corsi, le metodologie didattiche utilizzate, il sistema di valutazione delle conoscenze e del gradimento, la disponibilità del materiale di studio per gli studenti, il numero di partecipanti, la tipologia di corso (se elettivo o inserito all’interno della didattica obbligatoria), il numero di Crediti Formativi Universitari (CFU) disponibili. Il questionario è stato distribuito tramite i canali della RIISG e del SISM (Segretariato Italiano degli Studenti di Medicina) e tramite i canali della Conferenza Permanente dei Presidenti dei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia. Xxxxx invitati a compilarlo i membri della RIISG, gli studenti di medicina attivamente coinvolti nella formazione in SG e/o nelle attività del SISM, i rappresentanti universitari che fanno parte della Conferenza Permanente.
Nell’analizzare i risultati è stata condotta un’analisi quantitativa dei corsi ed una valutazione della loro distribuzione geografica, utilizzando la suddivisione territoriale proposta da Xxxxx e colleghi nel 2011 (che a sua volta faceva riferimento alla suddivisione territoriale proposta dall’ISTAT29).
Sono stati elaborati due diversi score per descrivere i corsi: un primo score, con valori da 0 a 5, simile a quello usato da Xxxxx e colleghi, ed un secondo score creato per descrivere i corsi più nel dettaglio. Gli score sono descritti nella tabella 6 e derivano da una riflessione effettuata dai membri della RIISG sui corsi di SG, tenendo in considerazione la letteratura scientifica sul tema ed adattandola al contesto italiano.
Il primo score divide i corsi in tre livelli: basso (0-1), medio (2-3), alto (4-5). Il secondo score divide i corsi in quattro livelli: basso (0-3), medio-basso (4-5.5), medio-alto (6-7.5), alto (8-10).
29 Il Nord comprende le regioni del Nord-Ovest (Liguria, Lombardia, Piemonte, Valle d'Aosta) e quelle del Nord-Est (Xxxxxx-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Trentino-Alto Adige, Veneto).
Il Centro comprende le regioni Lazio, Marche, Toscana ed Umbria.
Il Mezzogiorno comprende le regioni dell'Italia Meridionale o Sud Italia (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Molise, Puglia) e quelle dell'Italia insulare (Sardegna, Sicilia).
Tabella 6. Descrizione degli score utilizzati per la valutazione dei corsi
Score 1 | Programma | Nessun programma o argomento collegato con il core curriculum previsto dalla RIISG | 0 | Score 2 |
Presenza di almeno un argomento coerente con la definizione della RIISG | 1 | |||
Metodologie didattiche | Lezioni frontali | 0 | ||
Metodologie interattive | 1 | |||
Durata del corso | Minore o pari a tre ore | 0 | ||
Superiore a tre ore | 1 | |||
CFU - Crediti Formativi Universitari | Nessun credito previsto | 0 | ||
Credito/crediti universitari previsti | 1 | |||
Partecipanti al corso | Riservato agli studenti di medicina | 0 | ||
Aperto a studenti di altri corsi di laurea/ facoltà | 1 | |||
Tipologia di corso | Elettivo | 0 | ||
Obbligatorio | 1 | |||
Presenza di una persona di riferimento interna all’università | No | 0 | ||
Sì | 1 | |||
Numero chiuso di partecipanti | No | 0 | ||
Sì, maggiore o uguale ad 80 persone30 | 0.5 | |||
Sì, inferiore a 80 persone | 1 | |||
Sistema di valutazione | Nessuno | 0 | ||
Valutazione di gradimento O valutazione delle conoscenze | 0.5 | |||
Valutazione di gradimento E valutazione delle conoscenze | 1 | |||
Disponibilità del materiale di studio | No | 0 | ||
Sì | 1 |
30 80 è il numero medio di partecipanti dei corsi individuati dalla mappatura.
Dal Settembre 2019 al Febbraio 2020 sono state raccolte in totale 61 risposte: 20 da studenti, 22 da membri di Medici con l’Africa CUAMM, 17 da personale accademico di Facoltà di Medicina, 2 da un’altra organizzazione non governativa ed una da un membro di una Facoltà non medica. Su un totale di 44 Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia presenti in Italia31, 33 (75%) sono stati raggiunti dal questionario, individuando in totale 38 corsi in SG, di cui 4 sono stati condotti da maggio a giugno 2018 e quindi riferibili all’Anno Accademico precedente. Sette corsi (18.4%) risultavano inseriti nella didattica obbligatoria. Xxxxxxxx xxxxx (81.6%) erano elettivi, con una durata media di 9.5 ore (ed un range dalle 2 alle 24 ore). Per quanto riguarda la distribuzione geografica, 9 corsi (23.7%) erano proposti nel Sud Italia, 9 (23.7%) nel Centro Italia e 20 (52.6%) nel Nord Italia.
Trentacinque corsi su 38 (92%) erano rivolti a studenti di medicina, che in 26 corsi (68%) erano gli unici destinatari, mentre in 9 casi (24%) erano aperti anche ad altri Corsi di Laurea o Facoltà. Tre corsi, tutti nel Nord Italia, erano rivolti esclusivamente a studenti di economia, sociologia e scienze infermieristiche.
Calcolando il numero medio di corsi in SG presenti in tutti i Corsi di Laurea in Medicina in Italia, questo è pari a 0.79 (con una media di 0.89 nel Nord, di 0.81 nel Centro e di 0.64 nel Sud). Il numero medio di corsi presenti nelle Scuole di Medicina raggiunte attraverso la mappatura è pari a 1.1, con una deviazione standard di 0.87 (Tabella 7).
Tabella 7. Media e deviazione standard dei corsi in SG in Italia nei Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia raggiunti attraverso il questionario, suddivisi per zone geografiche
Nord | Centro | Sud | Italia | |
2007-2010 | 1.24 (1.53) | 0.57 (0.51) | 0.35 (0.79) | 0.79 (1.20) |
2009-2010 | 1.81 (1.38) | 0.87 (0.35) | 0.33 (0.65) | 1.11 (1.18) |
2018-2019 | 1.25 (0.76) | 1.1 (0,54) | 0.75 (0.84) | 1.1 (0.87) |
(20 corsi su 16 CdL in Medicina e Chirurgia raggiunti) | (9 corsi su 8 CdL in Medicina e Chirurgia raggiunti) | (9 corsi su 12 CdL in Medicina e Chirurgia raggiunti) | (38 corsi su 33 CdL in Medicina e Chirurgia raggiunti) |
Dieci sono stati i corsi mappati con un numero chiuso di partecipanti (da 15 a 250) ed il numero medio di partecipanti era di 83 persone. Per quanto riguarda le metodologie didattiche, più del 55% dei corsi hanno riferito una percentuale superiore al 50% di lezioni frontali. Dieci corsi includevano la valutazione delle conoscenze dei partecipanti (quattro di questi corsi erano inseriti nella didattica obbligatoria), e dodici corsi
31 Secondo il Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca, nel 2018 erano presenti in Italia 44 Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia, così distribuiti territorialmente: 14 nel Sud Italia, 11 nel Centro Italia e 19 nel Nord Italia.
effettuavano una valutazione di gradimento. La distribuzione dei corsi secondo lo score 1 è mostrata nella tabella 8.
Tabella 8. Distribuzione dei corsi secondo lo score 1.
BASSO | MEDIO | ALTO | Totale riga | |
Sud | 0 | 2 (22.2%) | 7 (77.7%) | 9 |
Centro | 0 | 5 (55.5%) | 4 (44.4%) | 9 |
Nord | 0 | 11 (55%) | 9 (45%) | 20 |
Italia | 0 | 18 (47.4%) | 20 (52.6%) | 38 |
La distribuzione dei corsi secondo lo score 2 nelle diverse regioni è mostrata nella tabella 9.
Tabella 9. Distribuzione dei corsi secondo lo score 2.
BASSO (≤ 3) | MEDIO-BASSO (4-5.5) | MEDIO-ALTO (6-7.5) | ALTO (≥8) | Totale riga | |
Sud | 3 (33.3%) | 4 (44.4%) | 2 (22.2%) | 0 | 9 |
Centro | 1 (11.1%) | 4 (44.4%) | 3 (33.3%) | 1 (11.1%) | 9 |
Nord | 9 (45%) | 2 (10%) | 4 (20%) | 5 (25%) | 20 |
Italia | 13 (34.2%) | 10 (26.3%) | 9 (23.7%) | 6 (15.8%) | 38 |
Può essere valutata positivamente la presenza in tutti i corsi di almeno uno degli argomenti del core curriculum in SG, la presenza diffusa di metodologie didattiche interattive e la durata dei corsi (nella maggioranza dei casi superiore ad un singolo incontro di tre ore). Metà dei 38 corsi hanno persone di riferimento all’interno delle università e il 55% dei corsi permettono ai partecipanti di ricevere CFU.
Dall’analisi degli score emerge come i punti più critici siamo la scarsa apertura dei corsi in SG a studenti di altri Corsi di Laurea/ Facoltà (il valore medio di tale indicatore è pari a 0.26, con una maggioranza di corsi rivolti solo a studenti di medicina), la tipologia di corsi (il valore medio di tale indicatore è pari a 0.18, con una maggioranza di corsi di natura elettiva), l’assenza di un numero chiuso di partecipanti (con una valore medio di tale indicatore di 0.2, e con una maggioranza di corsi con più di 80 partecipanti) e l’assenza di un sistema di valutazione (valore medio di tale indicatore di 0.29, con la maggioranza di corsi che non ha un sistema di valutazione).
Sono state ricevute inoltre 18 risposte relative a palestre di SG a livello nazionale ed internazionale. Le palestre di SG a livello nazionale riguardavano:
✓ l’esperienza degli studenti di medicina presso il Poliambulatorio Caritas di Roma;
✓ l’esperienza di studenti di medicina e di altre professioni socio-sanitarie nel settore della salute penitenziaria a Roma;
✓ l’esperienza di studenti di medicina e di altre professioni socio-sanitarie nella realtà dei richiedenti asilo e rifugiati a Roma;
✓ l’esperienza degli studenti di medicina nel settore della salute penitenziaria a Milano;
✓ l’esperienza di studenti di medicina in un centro per senza dimora a Varese;
✓ l’esperienza del ‘Laboratorio di Mondialità’, un corso nazionale in SG organizzato dagli studenti di
medicina per altri studenti di medicina, a livello nazionale.
Le palestre di SG a livello internazionale includevano:
✓ l’esperienza offerta da Xxxxxx con l’Africa CUAMM in collaborazione con il SISM a studenti di medicina per un’esperienza di un mese negli ospedali gestiti dall’ONG di Wolisso (Etiopia) e Tosamaganga (Tanzania);
✓ l’esperienza offerta da Xxxxxx con l’Africa CUAMM del Junior Project Officer, per specializzandi di diverse discipline, di trascorrere fino a sei mesi di formazione teorico-pratica in un ospedale gestito dall’ONG in Africa;
✓ esperienze internazionali offerte a Milano e Varese in collaborazioni con ONG.
3.1.3 Discussione dei risultati
Dopo qualche anno era necessario rinnovare la mappatura dei corsi e delle palestre in SG in Italia. Il risultato della mappatura mostra che i corsi in SG sono presenti in diverse università italiane e che il loro numero medio per Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia è aumentato (da 0.79 a 1.1). I corsi si sono recentemente diffusi in tutto il territorio nazionale riducendo il gap nella distribuzione tra Nord, Centro e Sud Italia. Un altro importante aspetto riguarda il coinvolgimento degli studenti e dell’ONG Medici con l’Africa CUAMM nell’organizzazione dei corsi, coerentemente con la visione della RIISG che ritiene fondamentale un coinvolgimento degli studenti e un approccio di tipo bottom-up, che si ritiene essenziale per la diffusione della formazione in SG.
Un altro importante aspetto riguarda le palestre di SG: la mappatura ha mostrato la presenza di diverse tipologie di esperienze offerte agli studenti che desiderano fare un’esperienza sul campo a livello nazionale ed internazionale. Il limite principale è che tali palestre sono offerte solo ad un numero limitato di studenti di Corsi di Laurea, ad eccezione di quelle offerte da Medici con l’Africa CUAMM, che possono potenzialmente raggiungere tutti gli studenti sul territorio nazionale. La mappatura così condotta ha certamente importanti limiti, legati all’assenza di informazioni per 11 Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia e al fatto che il 72% delle risposte sia venuto da studenti e personale di ONG (dunque la rappresentanza della parte accademica è limitata). Un possibile futuro sviluppo della ricerca sarà quello di comparare tali dati con le informazioni pubbliche disponibili, la documentazione dei corsi, i rapporti relativi all’accreditamento dei Corsi di Laurea, oltre a fare delle interviste specifiche con lo staff accademico di ogni scuola di medicina in Italia. Nonostante tali limiti, si ritiene che tale mappatura possa essere un nuovo punto di partenza per valutare l’offerta di
formazione in SG in Italia. Alcuni limiti dell’offerta formativa in SG emergono dall’analisi dei due score, soprattutto dallo score 2, che mostra come sia necessario un sempre maggiore impegno accademico per promuovere la formazione in SG in Italia. L’aspetto più problematico è collegato alla tipologia di corsi: la maggioranza di essi sono di natura elettiva e non rientrano nella didattica obbligatoria. Un altro problema riguarda l’assenza di un sistema di valutazione e la mancata apertura dei corsi a studenti di altre Facoltà.
3.2 L’esperienza del Corso Elettivo e delle Palestre in Salute Globale presso la Sapienza Università di Roma
Presso la Sapienza Università di Roma il primo corso elettivo in SG è stato organizzato nel gennaio 2008 dal Dipartimento di Sanità Pubblica e Malattie Infettive (DSPMI). Dal 2008 un corso elettivo in SG è stato proposto ogni anno, ridefinendo ogni volta le caratteristiche e l’organizzazione sulla base dei bisogni educativi e di un sempre maggiore coinvolgimento degli studenti anche nella preparazione del corso stesso. Dal 2009 è stato organizzato un corso elettivo in SG anche presso la sede della Seconda Facoltà di Medicina e Chirurgia (attualmente Facoltà di Medicina e Psicologia), ospitata presso l’ospedale Sant’Xxxxxx.
Gli argomenti principali trattati dai corsi in SG erano quelli riconosciuti come fondamentali dalla RIISG: determinanti sociali di salute, diseguaglianze in salute, globalizzazione e salute, origine e sviluppo dei sistemi sanitari, migrazione e salute e cooperazione sanitaria internazionale. Ogni anno il corso è stato proposto non solo a studenti di medicina ma anche a studenti di altre professioni sanitarie e sociali. La multidisciplinarietà è infatti una caratteristica della SG e condividere la stessa aula e lezione, con momenti di confronto, è un possibile primo passo per imparare a collaborare nella professione futura a servizio di una migliore salute per tutti. Ai partecipanti al corso elettivo potevano essere riconosciuti dei CFU in base al Corso di Laurea di cui facevano parte. Il corso era inizialmente composto da una serie di lezioni frontali tenuti da esperti invitati e coordinati dal prof. Marceca. Nel corso degli anni un gruppo di studenti e di specializzandi particolarmente interessati alla SG sono diventati i principali promotori del corso, sempre coordinati e supervisionati dal docente universitario. Gradualmente, grazie al coinvolgimento degli studenti e all’interesse dello staff accademico sono state inserite e valorizzate metodologie didattiche di peer education. Il giovane gruppo organizzatore ha introdotto nel corso testimonianze di esperienze, lavori di gruppo, role play e altre metodologie didattiche interattive. Per quanto riguarda il sistema di valutazione, era proposta una valutazione iniziale delle conoscenze e una raccolta delle aspettative degli studenti, un modulo di gradimento da compilare al termine di ogni singolo modulo, un modulo di gradimento finale e una conclusiva valutazione
delle conoscenze realizzata tramite un post test a scelta multipla o tramite la redazione di brevi testi relativi ad uno degli argomenti trattati.
Il DSPMI ha proposto negli anni anche esperienze di formazione “sul campo” (Xxxxxxxxxxx 2018; Xxxxxxxx 2016) in collaborazione con il SISM ed altre associazioni che lavorano nei contesti dell’esclusione e della marginalità. In Italia queste esperienze formative sono state definite “palestre di SG” poiché consentono agli studenti di fare esperienza di diverse realtà e di sperimentarsi in contesti diversi da quello accademico. Nelle Palestre di SG proposte gli studenti avevano la possibilità di:
✓ conoscere direttamente la realtà dei richiedenti asilo e rifugiati, grazie ad un progetto organizzato con il Centro Astalli32;
✓ conoscere i servizi per stranieri senza permesso di soggiorno, in un progetto realizzato in
collaborazione con l’Area Sanitaria della Caritas Diocesana di Roma33;
✓ conoscere la realtà della salute delle persone in situazione di detenzione, in collaborazione con
l’associazione Antigone34.
Tali organizzazioni sono state scelte come partner dallo staff accademico sulla base di una reciproca conoscenza e di una consolidata collaborazione. Si trattava inoltre di associazioni abituate a formare e a coinvolgere giovani volontari nei loro servizi.
Gli studenti che desideravano partecipare ad una palestra di SG venivano invitati (ma non obbligati) a seguire prima un corso in SG.
Partendo dalla ricerca bibliografica descritta nel primo capitolo è possibile affermare che non molte sono le esperienze di formazione riportate in letteratura relative all’ambito della salute dei migranti e rifugiati (Pottie 2007; Civitelli 2015; Duke 2015; Asgary 2016; Xxxxxxx 2016).
Il progetto “Conoscere la realtà dei richiedenti asilo e rifugiati” proposto agli studenti di medicina e agli studenti di altre professioni sanitarie e sociali offriva la possibilità di conoscere e coinvolgersi in un centro di accoglienza per migranti forzati. L’esperienza era introdotta da un corso di nove ore (tre incontri di tre ore ciascuno) che erano tenuti significativamente in tre luoghi differenti: il primo presso un’aula universitaria, dove insieme ad una prima conoscenza reciproca erano forniti elementi introduttivi alla SG e alla salute e migrazione; il secondo presso la sede principale del Centro Astalli, per un’introduzione alle attività dell’organizzazione e alla realtà dei richiedenti asilo e rifugiati; il terzo presso il centro di accoglienza stesso,
32 Il Centro Astalli è la sede italiana del Servizio dei Gesuiti per i Rifugiati-JRS, impegnata da circa 40 anni in attività e servizi che hanno l’obiettivo di accompagnare, servire e difendere i diritti di chi arriva in Italia in fuga da guerre e violenze, non di rado anche dalla tortura.
33 La Caritas Diocesana di Roma è un organismo pastorale istituito dal Vescovo al fine di promuovere la carità nelle Parrocchie e nelle comunità in tutte le sue forme. Fondata nel 1979 da monsignor Xxxxx Xx Xxxxxx per volontà del Cardinale vicario Xxx Xxxxxxx, la Caritas è espressione dell’impegno della Chiesa di Roma nella testimonianza di solidarietà verso le persone svantaggiate, per lo sviluppo dell’uomo, la giustizia sociale e la pace.
34 Antigone è un’associazione “per i diritti e le garanzie nel sistema penale”, è nata alla fine degli anni ottanta.
per una prima conoscenza del contesto nel quale gli studenti sarebbero stati presenti e avrebbero potuto entrare in relazione con i migranti. Gli studenti erano quindi presenti nel centro di accoglienza un pomeriggio a settimana, disponibili a dialogare con i migranti che volevano migliorare la conoscenza della lingua italiana. Attraverso questa attività, non sanitaria, è stato possibile per gli studenti conoscere il contesto e le storie dei migranti, valutando i diversi fattori che influenzano la loro salute. Gli studenti erano invitati a scrivere un diario della loro esperienza e, su base volontaria, a condividere le annotazioni e osservazioni con gli altri partecipanti tramite una mailing list. Inoltre, venivano organizzati incontri periodici di supervisione per riflettere sui determinanti sociali di salute e su come tale esperienza poteva influenzare il posizionamento etico dei futuri professionisti sanitari. In totale 34 studenti hanno partecipato a 5 edizioni del progetto.
Un altro progetto, Sulle tracce del diritto alla salute, è stato realizzato in collaborazione con l’Area Sanitaria della Caritas di Roma nell’A.A. 2012-2013. Dieci studenti di medicina hanno preso parte all’esperienza, presentata come una proposta di “secondo livello” a seguito della partecipazione ad un corso relativo alla SG e alle tematiche della migrazione e salute. Agli studenti era chiesto di effettuare una mappatura degli ambulatori STP/ENI35 presenti sul territorio romano (Marceca 2009; De Xxxx 2015; Sesti 2019; Xxxxxxx 2021;). Un questionario è stato elaborato per raccogliere informazioni come gli orari di apertura, l’accessibilità, i documenti richiesti, le lingue parlate dal personale sanitario e amministrativo, la presenza di mediatori culturali. Dieci studenti in totale hanno partecipato al progetto. Xxxxx invitati a scrivere un diario della loro esperienza, descrivendo sia i servizi sia il loro coinvolgimento nella mappatura. Il progetto ha portato come risultati una mappatura aggiornata degli ambulatori STP/ENI presenti a livello romano e una pubblicazione relativa ai diari degli studenti36.
Il progetto “Salute e carcere” realizzato con l’associazione Antigone permetteva agli studenti di medicina di fare esperienza delle condizioni di vita all’interno dell’istituzione carceraria affiancando medici e avvocati volontari che offrono consulenze gratuite ai carcerati monitorando le loro condizioni di vita. Tale esperienza ricorda quella descritta da Xxxxxxx e xxxxxxxx (Xxxxxxx 2018) che hanno dimostrato come un tirocinio per studenti nell’ambito del sistema carcerario per conoscere le condizioni di salute dei detenuti possa stimolare un coinvolgimento degli stessi in aree dove i servizi sanitari sono sottorappresentati. Tredici studenti in totale, di diversi Corsi di Laurea, hanno preso parte a due edizioni del progetto: a seguito di un corso
35 Il codice STP (Straniero Temporaneamente Presente) viene rilasciato agli stranieri presenti sul territorio nazionale non in regola con il permesso di soggiorno e dunque non iscrivibili al SSR. È un codice alfanumerico che permette di accedere alle prestazioni sanitarie previste dalla legge: “le cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali, ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva” (cfr art 35, comma 3 del T.U. sull’Immigrazione, Decreto legislativo n° 286 del 25/07/1998) (D.Lgs 1998).
Il codice ENI viene rilasciato in alcune regioni ai soggiornanti comunitari indigenti, senza TEAM, senza attestazione di diritto di soggiorno, senza requisiti per l’iscrizione al SSR, attraverso il quale viene garantito l’accesso alle stesse prestazioni previste per il codice STP (Conferenza Stato Regioni 2012).
36 La mappatura degli ambulatorio STP/ENI e la pubblicazione ‘Storie, diari, mappe di salute’ sono disponibili alla URL:
xxxx://xxx.xxxxxxxxxxx.xx/0000/00/x-xxxxxxx-xxxxxxxx-xxx-xxx-xxxxxxxxx-xxxxx-xxxxxxxx-xx-xxxxxxxxx/
introduttivo potevano seguire il team di volontari nelle attività in carcere. Gli studenti erano impegnati a raccogliere e valutare le richieste dei carcerati relative alle loro condizioni di salute. Incontri periodici di supervisione erano organizzati dallo staff universitario per condividere l’esperienza.
I principali obiettivi dei corsi in SG e delle palestre in SG erano di formare i futuri professionisti sociali e sanitari rendendoli consapevoli della loro responsabilità sociale, decisi ad impegnarsi nell’affrontare le diseguaglianze in salute e capaci promuovere la giustizia sociale. Pochi sono gli studi pubblicati a livello internazionale che valutano l’impatto a lungo termine di tali esperienze formative (Xxxxxxxxxxx 2018; Stys 2013); per questo nel corso del presente Dottorato è stata messa a punto un’indagine per valutare l’impatto di tali proposte sulle scelte personali e professionali degli studenti che vi hanno preso parte all’inizio del loro percorso formativo.
A seguito della revisione non sistematica della letteratura portata avanti e descritta precedentemente, è stato elaborato un questionario con domande aperte e domande chiuse (usando la scala di valutazione Likert37); il questionario è stato quindi proposto ad un gruppo ristretto di studenti “esperti” (che hanno preso parte alle prime esperienze di formazione e che sono, successivamente, diventati loro stessi promotori e organizzatori delle attività) per valutare se il questionario era comprensibile, sostenibile e completo.
È stato informato il Comitato Etico della Sapienza della ricerca. Il questionario è stato quindi inviato via mail ai partecipanti insieme al consenso informato e all’autorizzazione al trattamento dei dati. Le risposte al questionario potevano essere fornite in maniera anonima e sono state raccolte lungo un periodo di quattro mesi. Le domande del questionario riguardavano le caratteristiche di chi rispondeva (sesso, anno di nascita, nazionalità, Corso di Laurea, attuale situazione di studio, lavoro o altro) e la loro partecipazione ai corsi di SG o alle palestre in SG. Per i corsi in SG, sono stati indagati gli argomenti e le metodologie didattiche più apprezzate. Per le palestre in SG il questionario prevedeva l’inserimento di commenti di stile narrativo. Una parte finale, comune ai partecipanti ai corsi e alle palestre, indagava l’influenza che hanno avuto tali esperienze formative sulle scelte professionali e personali con una scala Likert a sei punti. L’ultima domanda prevedeva l’utilizzo di una scala Likert a dieci punti per indagare l’influenza di tali esperienze formative nel promuovere la responsabilità personale nel promuovere la giustizia sociale e contrastare le diseguaglianze in salute. I dati raccolti sono stati analizzati tramite Excel, usando statistiche di tipo descrittivo. È stato condotto
37 La scala Likert fu ideata dallo psicometrico americano Xxxxxx Xxxxxx nel 1932 con lo scopo di elaborare un nuovo strumento, più semplice rispetto ad altri, per la misurazione di opinioni e atteggiamenti. È costituita da una serie di affermazioni (item) rispetto alle quali l’intervistato è chiamato ad esprimere il suo grado di accordo/disaccordo con ciascuna affermazione scegliendo tra diverse modalità di risposta, a ciascuna delle quali viene attribuito un punteggio.
un confronto tra i partecipanti ai corsi in SG e i partecipanti alle palestre in SG per valutare il diverso impatto delle due tipologie di proposte formative.
Da quando le esperienze formative sono incominciate, 758 studenti di oltre dieci Facoltà hanno preso parte ai corsi in SG. La grande maggioranza (82.4%) erano di sesso femminile (tabella 10).
Tabella 10: partecipanti ai corsi in SG dal 2008 al 2018
Corso di Laurea | Totali | Uomini | Donne |
Servizio Sociale | 259 | 14 | 245 |
Medicina | 230 | 69 | 161 |
Scienze della riabilitazione | 110 | 23 | 87 |
Scienze infermieristiche | 101 | 25 | 76 |
Ostetricia | 37 | 1 | 36 |
Psicologia | 13 | 1 | 12 |
Altri | 8 | 0 | 8 |
Totale | 758 | 133 (17.5%) | 625 (82.4%) |
Dei 758 partecipanti è stato possibile recuperare gli indirizzi mail di 433 persone (alcuni indirizzi non erano mai stati disponibili, altri ci si è accorti che non erano più attivi visto che il questionario è tornato indietro).
55 studenti hanno preso parte alle palestre in SG, e 2 di loro a due diverse palestre. È stato possibile recuperare gli indirizzi mail di tutti i partecipanti (tabella 11).
Tabella 11: partecipanti alle palestre in SG dal 2012 al 2017
Progetto | Totale |
“Conoscere la realtà dei richiedenti asilo e rifugiati” | 34 |
“Sulle tracce del diritto alla salute” | 10 |
“Salute e carcere” | 13 |
Totale | 57* |
* 2 studenti hanno preso parte a due diverse palestre in SG
Sono state ricevute 105 risposte in totale (21,5% delle 488 mail inviate). Nella tabella 12 un’analisi descrittiva
del campione.
Tabella 12: caratteristiche demografiche dei partecipanti all’indagine (Tot: 105)
SESSO | ||
Uomini | 26 | 24.8% |
Donne | 79 | 75.2% |
ETÀ | ||
21-25 | 18 | 17.1% |
26-30 | 45 | 42.9% |
31-35 | 22 | 21.0% |
36-40 | 8 | 7.6% |
41-45 | 4 | 3.8% |
46-50 | 6 | 5.7% |
51+ | 2 | 1.9% |
CORSO DI LAUREA | ||
Medicina | 43 | 40.9% |
Servizio Sociale | 19 | 18.1% |
Scienze della riabilitazione | 17 | 16.2% |
Scienze infermieristiche | 15 | 14.3% |
Ostetricia | 4 | 3.8% |
Psicologia | 3 | 2.9% |
Altri | 4 | 3.8% |
Analizzando le risposte si è stati consapevoli di un possibile bias di selezione: potrebbero aver risposto gli studenti più interessati e coinvolti. Questo limite non ha però impedito di prendere sul serio i risultati e di analizzarli, tenendo in considerazione che quando si parla di formazione, cambiare le conoscenze e le attitudini anche di un piccolo gruppo di persone è comunque un risultato importante, anche in termini di cambiamento della società.
L’elevata percentuale di partecipanti e di risposte date da persone di sesso femminile può essere spiegata da un lato con il fatto che gli iscritti ai Corsi di Laurea di tipo socio-sanitario sono in maggioranza di sesso femminile e dall’altro con l’evidente maggiore interesse e sensibilità delle ragazze agli argomenti di SG.
Tra i 105 partecipanti, 79 hanno preso parte ai corsi in SG (il 18,2% dei partecipanti raggiunti via mail) e 26 alle palestre in SG (il 47,3% dei partecipanti alle palestre raggiunti via mail). Dei 26 partecipanti alle palestre in SG, 25 hanno preso parte anche ai corsi in SG. Nella tabella 13 è descritto l’anno di partecipazione alle iniziative formative.
Tabella 13. Anno nel quale I partecipati alla ricerca hanno preso parte alle esperienze formative.
Corsi in SG | Palestre in SG | |||
2007 | 2 | 1,9% | / | / |
2008 | 2 | 1,9% | / | / |
2009 | 1 | 1,0% | / | / |
2010 | 3 | 2,9% | / | / |
2011 | 2 | 1,9% | / | / |
2012 | 3 | 2,9% | / | / |
2013 | 3 | 2,9% | / | / |
2014 | 9 | 8,7% | 6 | 23,1% |
2015 | 12 | 11,5% | 6 | 23,1% |
2016 | 15 | 14,4% | 8 | 30,8% |
2017 | 17 | 16,3% | 2 | 7,7% |
2018 | 30 | 28,8% | 2 | 7,7% |
MD | 5 | 4,8% | 2 | 7,7% |
Totale | 104 | 100,0% | 26 | 100,0% |
Analizzando I risultati della domanda relativa all’impatto a lungo termine di tali esperienze formative, è chiaro che gli studenti che hanno preso parte alle palestre in SG sono stati più influenzati da questa esperienza per la loro vita personale e professionale futura rispetto a chi ha partecipato solo ai corsi in SG (vedi Fig. 4 e 5).
INFLUENZA SULLE SCELTE DI STUDIO
Corsi in SG Palestre in SG
0
1
2
3
4
5
29,11%
23,08%
18,99%
23,08%
23,08%
Figura 4A,B,C: risposta alla domanda: pensi che questa esperienza formativa abbia influenzato le tue scelte di studio, personali e professionali? Rispondi attribuendo un valore da 0 a 5, dove 0 è per niente e 5 è del tutto. (in blu le risposte di chi ha partecipato ai corsi, in arancione di chi ha partecipato alle palestre).
INFLUENZA SULLE SCELTE PERSONALI
Corsi in SG Palestre in SG
0
1
2
3
4
5
13,92%
0,00%
15,19%
15,38%
29,11%
19,23%
10,13%
11,54%
25,32%
19,23%
24,05%
23,08%
10,13%
30,77%
2,53%
3,85%
4A
INFLUENZA SULLE SCELTE PROFESSIONALI
Corsi in SG Palestre in SG
0
1
2
3
4
5
7,59%
0,00%
3,80%
3,85%
34,18%
30,77%
7,59%
34,62%
2,53%
3,85%
4B
10,13%
3,85%
12,66%
7,69%
17,72%
3,85%
15,19%
15,38%
7,59%
2,53%
3,85%
4C
INFLUENZA SUL LIVELLO DI
RESPONSABILITÀ SOCIALE
Corsi in SG Palestre in SG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
26,92%
38,46%
Figura 5: risposta alla domanda: quanto pensi che questa esperienza formativa abbia influenzato il tuo posizionamento a favore della giustizia sociale e nella scelta di agire per contrastare le diseguaglianze in salute? Rispondi attribuendo un valore da 1 a 10, dove 1 è nessuna influenza e 10 è massima influenza (in blu le risposte di chi ha partecipato ai corsi, in arancione di chi ha partecipato alle palestre).
6,33%
0,00%
1,27%
0,00%
5,06%
0,00%
6,33%
0,00%
5,06%
3,85%
18,99%
0,00%
18,99%
19,23%
15,19%
10,13%
11,54%
12,66%
La percentuale di partecipanti alle palestre in SG che ha selezionato un valore più elevato per esprimere l’influenza dell’esperienza formativa sulle scelte di studio, personali, professionali e in generale sul posizionamento etico è maggiore della percentuale di partecipanti ai corsi in SG che ha espresso questo. Lo stesso viene dimostrato dal valore modale per ciascuna opzione (Tabella 14).
Tabella 14. Valore modale dell’influenza sui diversi tipi di scelta delle esperienze formative
Corsi in SG | Palestre in SG | |
Scelte di studio * | 2 | 5 |
Scelte personali * | 2 | 5 |
Scelte professionali* | 2 | 5 |
Influenza generale sulla responsabilità sociale # | 6-7 | 10 |
* Scala di Likert a 6 punti, con valore da 0 a 5
# Scala di Likert a 10 punti, con valore da 1 a 10
Per quanto riguarda i corsi in SG, è interessante notare che il metodo di insegnamento più apprezzato è quello delle testimonianze, come è stato sottolineato da 73 partecipanti. Gli argomenti più apprezzati sono stati quelli dei determinanti sociali di salute, di migrazione e salute, salute in carcere, l’abitare come determinante di salute, l’esperienza di promozione della salute in un quartiere periferico di Roma (Bastogi).
I partecipanti alle palestre in SG sono stati impressionati dall’opportunità di entrare in contatto con una “realtà che percepivo lontana da me”, dall’opportunità di “uscire dalle aule e apprendere nella vita reale un concetto di salute diverso”, l’opportunità di entrare in relazione con migranti e carcerati e di scoprire la loro umanità. È stata menzionata anche l’importanza di lavorare in gruppo per orientare verso una visione globale della salute.
Vengono riportati alcuni stralci significativi scritti dagli studenti.
✓ Il confronto con i ragazzi del centro accoglienza mi ha permesso di ampliare le mie conoscenze e conoscere la loro storia e i loro progetti futuri.
✓ Esperienza unica. Difficile da spiegare in queste poche righe.
✓ L'incontro con i beneficiari e l'integrazione tra professionisti
✓ Descrivere l'esperienza in carcere in poche righe è difficile, ciò che mi ha colpito è stato vedere, ancora di più che in altri contesti, come ci siano circostanze in cui le caratteristiche o il ruolo che caratterizzano un individuo diventano più importante del fatto che sia prima di tutto una persona
✓ L'interazione con i rifugiati ospiti del Centro San Saba, il racconto delle loro storie di vita e del loro processo migratorio
✓ Mi ha colpito la forza dell'iniziativa, il lavoro di gruppo e ha orientato la mia formazione verso una visione globale
✓ Contatto personale e diretto con i soggetti (rifugiati o detenuti) al di là dell'elemento teorico e scientifico del corso é stato un potente stimolo e fonte di conoscenza
✓ La possibilità di uscire dall'università e imparare sul campo un concetto diverso di salute insieme a tutti i vari aspetti che la influenzano
✓ La possibilità di conoscere una realtà che percepivo come lontana da me
✓ La possibilità di conoscere tramite i racconti dei ragazzi dell'associazione Antigone la realtà del carcere di Rebibbia, e la possibilità di lavorare all'interno dell'Istituto
✓ La condizione di grande fragilità sociale e psicologica dei rifugiati politici del centro Astalli, persone già provate da un vissuto spesso difficile che non vedono una strada davanti a sé. Questa esperienza mi ha permesso di entrare in contatto con persone altrimenti estranee alla mia vita, o percepite solo come vaga "minaccia". La cosa piu importante che ho ricevuto è una sensazione di vicinanza con queste persone, che prima sentivo molto lontane. Curiosamente, la cosa che mi ha colpito di più è stata scoprire che il contenuto dei loro discorsi in lingua araba non è affatto diverso da quello dei nostri...gli
stessi sogni, aspirazioni, paure e fragilità di chiunque altro... hai scoperto l'acqua calda mi direte!!! Eppure per me è stato importante, prima infatti sentire parlare arabo per strada mi dava istintivamente una sensazione di diffidenza...invece adesso so che dietro a quel fiume di parole incomprensibili gridate al telefono probabilmente c'è qualcuno che sta discutendo di cosa preparare per cena.
✓ Forse è grazie a questo tipo di iniziative che, seppur con fatica, sono riuscita ad arrivare alla fine di un percorso universitario che mi stava inaridendo
✓ Vi ringrazio perché avevo in verità bisogno di tutto questo e sono stata fortunata ad incontrarvi
✓ Come scritto in precedenza, questi percorsi hanno agito su una base di consapevolezza e attivismo politico già esistenti, lo hanno arricchito ed indirizzato, ma la presa di posizione già c'era
✓ È stato un corso interessantissimo di cui ho sempre un piacevole ricordo
✓ Continuate con entusiasmo e tenacia in queste iniziative
✓ Dobbiamo batterci insieme nella difesa dei beni comuni
3.2.4 Discussione dei risultati
In letteratura è stato dimostrato che le Facoltà di Medicina possono svolgere un ruolo attivo nel ridurre la carenza di medici nelle aree meno servite attraverso specifici interventi formativi (Boscardin 2014). Lo scopo di questa indagine (la prima di questo genere in Italia) era di valutare l’impatto a lungo termine delle esperienze formative in SG portate avanti dagli studenti di diversi Corsi di Laurea presso la Sapienza. Il risultato più importante è stato quello relativo all’elevato impatto della partecipazione alle palestre in SG sulle scelte personali e professionali rispetto a chi ha partecipato ai corsi in SG. Questo è stato messo in evidenza sia dal tasso di risposta più elevato tra i partecipanti alle palestre rispetto ai partecipanti ai corsi sia dall’influenza maggiore che hanno attribuito gli studenti alle palestre in SG sulla crescita della propria responsabilità sociale. Entrare in contatto con realtà di marginalità, con persone in situazioni di fragilità, con servizi territoriali impegnati nella difesa del diritto alla salute sono modi importanti per aumentare la consapevolezza della responsabilità personale e sociale e per stimolare gli studenti a prendere posizione nei confronti delle diseguaglianze sociali. Le palestre in SG potrebbero essere un buon esempio non solo di “transformative learning” (Frenk 2010) ma anche una delle modalità con le quali concretizzare la Terza Missione dell’università della quale si parlerà nel prossimo capitolo. Un’interessante caratteristica di queste esperienze formative è la collaborazione con organizzazioni non governative che lavorano direttamente sul territorio. Questo tipo di partnership può create un canale accessibile, efficace e sostenibile per far apprendere agli studenti in medicina il ruolo dei determinanti sociali sulla salute delle persone (X’Xxxxx 2014). Se lo scopo dell’università è quello di educare i futuri professionisti e renderli consapevoli delle dinamiche della società nella quale andranno a vivere e lavorare, un buon metodo per raggiungere questo scopo
potrebbe essere quello di uscire fuori dalle aule universitarie e trascorrere del tempo con le persone in situazioni di fragilità, in un progetto accademico che prevede una supervisione e un accompagnamento.
Il fatto poi che nell’ambito dei corsi in SG la metodologia didattica preferita sia stata quella delle testimonianze, dimostra come sul medio e lungo termine quello che più rimane di un corso rivolto a studenti siano i momenti nei quali l’apprendimento è legato alle emozioni.
Certamente il tasso di risposta sul totale dei partecipanti è un limite all’indagine, insieme al bias di selezione ma, come è stato già accennato, questi non sono motivi per non considerare i risultati del survey. Maggiore ricerca è necessaria per comprendere il reale impatto di queste proposte formative ed il modo di promuoverle nel contesto accademico. Due sono i principali ostacoli da considerare: il primo è legato alla possibilità di inserire proposte formative simili nel curriculum universitario, dal momento che spesso tali esperienze nascono dall’interesse personale di professori e dal coinvolgimento personale di studenti e specializzandi. Il secondo è relativo al fatto che ad esse aderiscono studenti già con un livello elevato di interesse. Si dovrebbe trovare il modo di promuoverle per far partecipare anche studenti meno interessati.
3.3 Il tirocinio presso il Poliambulatorio della Caritas Diocesana di Roma
3.3.1 Descrizione del tirocinio
Nell’ambito delle realtà di marginalità sociale, quelle degli stranieri senza permesso di soggiorno e delle persone senza dimora sono particolarmente appropriate, perché estremamente provocanti, per dare agli studenti la possibilità di avere uno sguardo diverso sulla salute e sull’assistenza sanitaria. La formazione medica dovrebbe affrontare le sfide connesse con questi contesti come mostrano alcune esperienze pubblicate in letteratura (Xxxxxxx 2016; Asgary 2013; Asgary 2013).
Il Poliambulatorio della Caritas Diocesana di Roma38, servizio a bassa soglia di accesso ed alto impatto relazionale rivolto a persone in situazioni di marginalità sociale, stranieri senza permesso di soggiorno, comunitari fragili, senza dimora, ha iniziato la sua attività nel 1983 e sin dall’inizio, coerentemente con la missione pedagogica della Caritas stessa, giovani studenti universitari si sono coinvolti come volontari nelle attività di servizio. «L’ambulatorio nacque perché era un segno dei tempi. […]Qualcosa di nuovo e di unico nel panorama della sanità in Italia, un vero e proprio laboratorio per la medicina sociale. Fin dall’inizio arrivarono molti medici volontari e studenti che svolgevano presso di noi il servizio civile. Persone accomunate dalla ferma volontà di cambiare il mondo della sanità. Figli di una generazione ferita dall’università e dalla mercificazione della professione medica».39
L’ambito della formazione ha fatto parte sin dall’inizio dell’attività dell’Area Sanitaria della Caritas di Roma,
impegnata in quattro ambiti di attività, chiamati simbolicamente “pilastri”:
- l’assistenza intesa come risposta ai bisogni concreti delle persone più fragili, in particolare migranti;
- la ricerca, intesa come impegno nell’approfondimento del profilo sociodemografico ed epidemiologico dei migranti, e delle complesse cause alla base dei fenomeni migratori e della povertà;
- la formazione, dei volontari, degli operatori della salute, dei membri della comunità ecclesiale e civile, attraverso un’attenzione pedagogica che inviti a lasciarsi interrogare e cambiare dalla realtà che si incontra;
- l’advocacy ovvero l’impegno per i diritti, l’azione politica volta a promuovere e tutelare il diritto alla
salute.
Per quanto riguarda la formazione, le persone che sin dall’inizio si sono impegnate nell’Area Sanitaria hanno
così espresso il loro impegno:
38 L’indagine relativa ai tirocini presso il Poliambulatorio Caritas è stata possibile grazie alla collaborazione con con la dott.ssa Xxxxx Xxxxx, che stava portando avanti un’analisi simile grazie al Premio in memoria di mons. Nervo e mons. Pasini (Mutta 2021)
39 Tratto da: AA.VV., Roma Caritas – Bimestrale Caritas di Roma, Anno IV numero 4 luglio - agosto 2003
«Formazione per noi è… L’esigenza, anzi la necessità di formazione, si è rivelata da subito, dal primo paziente visitato e registrato il 26 luglio 1983, un percorso d’impegno importante e irrinunziabile. Da subito abbiamo intuito di avere il privilegio di entrare come pionieri in un luogo inesplorato, inatteso e promettente. Da subito, ancor prima di avere a disposizione dati significativi sulle persone che stavamo iniziando a conoscere, abbiamo incominciato ad interrogarci sul perchè e sul come. Ed è stato proprio prendendoci cura concretamente delle persone che incontravamo via via sulla strada, che sono nate le prime essenziali domande: cosa c’è dietro questa persona, questa malattia? Che strumenti abbiamo a disposizione per rispondere adeguatamente ad una domanda di salute espressa in modo diverso? Quali sono i fattori di rischio specifici legati alle migrazioni? Formazione per noi, in effetti, sono più domande che risposte, più dubbi che certezze, più sperimentazioni che modelli, più piste di ricerca che programmi. Formazione per noi, e ce ne accorgiamo oggi, dopo un bel tratto di strada, è prima di tutto trasformazione di noi stessi, accettare di entrare in crisi e mettere in crisi le nostre acquisizioni scientifiche, di porci in discussione personalmente, di camminare su un terreno incerto, di crescere insieme: in poche parole prendere coscienza che si esce da ogni visita medica, da ogni incontro con l’altro, non più uguali a prima. La formazione è diventata dunque di necessità, itinerante, allargandosi non solo ai volontari dell’Area sanitaria (oltre mille in questi vent’anni!), ma anche ad operatori di servizi pubblici e del privato sociale un po’ ovunque in Italia. […] Sono circa millecinquecento le persone che vi hanno partecipato».40
Dal 1985 al 2004 molti giovani hanno svolto il loro periodo di servizio civile come obiettori di coscienza presso il Poliambulatorio. Dal 2001 è iniziata la collaborazione dell’Area Sanitaria della Caritas con il SISM, permettendo a studenti di medicina di svolgere un periodo di tirocinio di tre mesi presso il Poliambulatorio. Per tre volte l’anno sono disponibili dieci posti; gli studenti interessati vengono selezionati dai loro colleghi del SISM, in un approccio tra pari. Prima di iniziare il tirocinio, partecipano ad un corso introduttivo su ‘Migrazione e salute’ dove condividono le loro aspettative e motivazioni e dove acquisiscono informazioni di base relative al profilo socio-demografico ed epidemiologico dei migranti, agli aspetti relazionali e culturali, agli aspetti normativi relativi all’assistenza sanitaria agli stranieri e al contesto specifico del Poliambulatorio Caritas. Gli studenti iniziano poi a frequentare il Poliambulatorio una volta a settimana sperimentando diversi aspetti del servizio: l’accoglienza, le visite di medicina generale, le visite specialistiche, la medicheria. Al termine dei tre-quattro mesi di tirocinio gli studenti partecipano ad un incontro di valutazione e di scambio sull’esperienza.
Dal 2011 gli studenti possono partecipare anche ad un altro tipo di tirocinio chiamato ‘Salute su strada’.
Durante il tirocinio accompagnano gli operatori sociali nelle uscite serali per le strade della città ad incontrare
40 Ivi.
le persone senza dimora, con le quali gli studenti vengono incoraggiati ad iniziare un dialogo e ad entrare in relazione. L’aspetto relazionale è in effetti l’obiettivo principale del tirocinio.
Altri giovani e studenti frequentano il Poliambulatorio come volontari, come partecipanti a progetti di sevizio civile o per tirocini legati a Facoltà diverse da Medicina (in maggioranza studenti delle professioni sanitarie).
Al termine dei tirocini gli studenti stessi vengono coinvolti nella progettazione e realizzazione di eventi formativi di peer education presso le università, per condividere l’esperienza fatta con i loro colleghi di corso. La diffusione tra pari di questo tipo di esperienze formative è stata fondamentale negli ultimi anni per una contaminazione reciproca.
In collaborazione con la dott.ssa Mutta e con i membri dell’Area Sanitaria Caritas, è stato elaborato un questionario per valutare l’impatto a medio e lungo termine del periodo di volontariato o tirocinio trascorso presso il Poliambulatorio della Caritas Diocesana (Civitelli 2021); pochi sono gli studi presenti in letteratura che cercano di valutare questo tipo di impatto delle esperienze legate alla formazione medica (Civitelli 2020; Stys 2013; Xxxxxxxxxxx 2018)
Il questionario, elaborato attraverso un processo partecipativo dalla direzione dell’Area Sanitaria dopo una revisione di base della letteratura, è stato distribuito online, inviato via mail a tutti coloro che avevano dato l’autorizzazione ad essere contattati. Il questionario prevedeva l’utilizzo di domande a risposta chiusa e domande a risposta aperta utilizzando la Scala Likert per la valutazione, ed è stato proposto, prima di essere diffuso, ad un piccolo gruppo di studenti esperti.
Venivano indagate le caratteristiche socio anagrafiche della persona che rispondeva, l’attuale posizione di lavoro o di studio, il tipo di tirocinio svolto, il livello di soddisfazione globale nel prendere parte al tirocinio (usando una scala Likert da 0 a 5), l’influenza sulla crescita professionale, sulla crescita della dimensione sociale e relazionale e sulle scelte di tipo personale e spirituale.
I dati sono stati analizzati attraverso Excel, con statistiche descrittive. Le risposte di tipo qualitativo sono state analizzate attraverso il modello knowledge, skills and attitudes.
Dal 1983 al 2017 un totale di 1.310 giovani studenti, prevalentemente provenienti da Facoltà delle professioni sanitarie (soprattutto da Corsi di Laurea in Medicina e Chirurgia) hanno preso parte a periodi di tirocinio o di volontariato presso il Poliambulatorio della Caritas Diocesana. Il questionario è stato inviato a coloro che, tra questi, avevano un indirizzo mail disponibile (763 persone totali). Sono state ricevute in totale 107 risposte (14%); una descrizione dei partecipanti è disponibile nella tabella 15.
Tabella 15: descrizione dei partecipanti all’indagine (Tot: 107)
Sesso | ||
F | 70 | 66% |
M | 37 | 33% |
Età | ||
21-25 | 11 | 10.3% |
26-30 | 34 | 31.8% |
00-00 | 00 | 00% |
36-40 | 9 | 8.4% |
41-50 | 8 | 7.5% |
>=51 | 14 | 13.1% |
Tipo di esperienza | ||
Tirocinio per studenti di Medicina | 60 | 56.1% |
Servizio Civile | 21 | 19.6% |
Volontariato | 23 | 21.5% |
Altre forme di tirocinio | 3 | 2.8% |
Totale | 107 | |
Il 95% dei partecipanti ha espresso una soddisfazione generale alta (in una scala Likert a 6 punti, da 0 a 4, il 95% dei partecipanti ha selezionato un valore di 4 o 5 con una media di 4,5). L’82% di coloro che hanno risposto hanno continuato il loro impegno con i migranti e le persone ai margini in vario modo dopo l’esperienza. Il 93% ha dichiarato che l’esperienza ha influenzato le proprie future scelte personali, e l’84% è stato influenzato anche nelle scelte professionali. Il 90% dei partecipanti ha concordato che l’esperienza gli ha permesso di entrare in contatto con i problemi sociali della città e con la vita dei poveri e delle persone ai margini e l’85% ha affermato che è migliorata la sua capacità di entrare in relazione con le persone ai margini.
La maggioranza dei partecipanti ha affermato che sono stati capaci di scoprire il valore della dignità umana, di migliorare le capacità relazionali con le persone povere, di avere fiducia in modo nuovo della loro professione, di imparare a sospendere il giudizio e a non essere influenzati dai pregiudizi sulle persone, di imparare a collaborare, di accogliere tutti e di ascoltare profondamente la persona che è davanti a loro.
Analizzando i commenti qualitative degli studenti con il modello knowledge, skills and attitudes, è stato possibile dividerli in sei categorie:
⮚ conoscenza sulla realtà della migrazione, della povertà e della marginalità (knowledge);
⮚ capacità relazionali (skill);
⮚ capacità di collaborazione (skill);
⮚ atteggiamenti verso le persone migranti, verso i poveri e in genere verso ogni persona (attitude);
⮚ atteggiamento verso la futura professione (attitude);
⮚ atteggiamento verso la vita (attitude).
Si riporta di seguito qualche commento qualitativo per ogni categoria.
Conoscenza sulla realtà della migrazione, della povertà e della marginalità
✓ Vedere con i miei occhi quali sono i veri bisogni delle persone, aldilà dei manuali o dei testi universitari..la realtà e le relazioni umane sono i migliori maestri che possiamo avere.
✓ Una maggiore comprensione delle condizioni di marginalità e delle dinamiche sottese
✓ Principalmente mi hanno permesso di incontrare la salute globale, la lettura dei determinanti sociali di salute e la visione di quanto effettivamente incidano nella vita e sulla salute delle persone. La dimensione dell'advocacy e quanto sia fondamentale agire in un'ottica di promozione del diritto.
Capacità relazionali
✓ Aumentare le capacità di ascolto e comprensione di situazioni borderline dal punto di vista emotivo e di relazione.
✓ Xxxxx relazionarsi con pazienti molto fragili anche abbattendo barriere linguistiche e creando un rapporto di fiducia reciproca
✓ ogni incontro e relazione è un momento sempre originale, particolare, unico … prendere sul serio ogni
persona che si incontra indipendentemente del ruolo che si ha ...
Capacità di collaborazione
✓ Il vedere un team di persone coese e specializzate in ambiti differenti. Vederli insistere sempre. Vederli lavorare con gentilezza e passione. Vederli anche nei loro difetti e difficoltà (soprattutto provenienti dall'esterno, ho partecipato al progetto quando hanno chiuso la stazione) e notare i loro lati più umani.
✓ Interagire con operatori esperti e con le persone incontrate per strada che hanno condiviso con me la loro esperienza.
✓ Dal punto di vista personale, sicuramente la collaborazione con i professionisti e non
✓ cercare nella vita persone che abbiano i tuoi stessi interessi e lasciar perdere quelle che invece non ti comprendono e non ti apprezzano, perché la condivisione dell'esperienza con altri volontari è qualcosa di unico e prezioso; chiedere aiuto agli altri (es. volontari Caritas) quando si ha bisogno (cosa non facile per me che sono sempre stata abituata a lavorare da sola).
Atteggiamenti verso le persone migranti, verso i poveri e in genere verso ogni persona
✓ Xx imparato a capire che dietro ad ogni comportamento umano si nasconde una storia e che anche la persona più chiusa o restia al dialogo può trasmettere e donare un insegnamento enorme.
✓ L'insegnamento che più spicca è una maggiore e più consapevole attenzione alla persona singola, prendendo ciascuno esattamente per quello che ci presenta, senza fretta o giudizio o sovrastrutture, almeno inizialmente. È' un'esperienza che esiste nella mente non solo come un mosaico di racconti, casi, persone ma anche, e anzi, principalmente, come parte integrante di uno nuovo sguardo sulla città e i suoi abitanti, sulle leggi che la governano e sui limiti che si incontrano dovunque, e sull'equità (a partire dalla salute, e poi tutto il resto) che si delinea come necessario fondamento per qualsiasi rapporto.
✓ Stare in caritas ti insegna a spostare l'obiettivo della telecamera da te stesso. Metti a fuoco il mondo che non vuoi vedere, che fai finta di ignorare nel tuo quotidiano perchè tante volte non rispecchia i canoni di decenza che ti hanno insegnato a rispettare. Capisci cosa significhi essere "normale". quanta fortuna ci sia in quello che consideriamo tale. quale ricchezza donata dal Caso. La fragilità dell'uomo non è tenera, commuovente, implorante aiuto... Più spesso è rabbiosa, frustrante, deludente, aggressiva. Morde e attacca per difendersi, si consuma in realtà degradanti: la vita è un avversario troppo forte da battere, è in grado di spogliare di dignità l'uomo.
✓ Xxxxx permesso di far venir fuori il mio lato empatico, che spesso nei tirocini in ospedale non è "concesso", sia per una certa gerarchia sia per mancanza di tempo;- mi hanno insegnato molto sull'approccio al paziente, che deve essere basato sulla collaborazione bilaterale e non sulla pietà, valorizzando la persona che si ha di fronte, dandole importanza, compiti e dunque dignità; su come condurre l'anamnesi, in cui, per evitare errori medici, è FONDAMENTALE mettersi nei panni dell'altro per capire quali possono essere i bisogni concreti e le abitudini quotidiane di quella persona, per poter poi adattare su di lui la terapia migliore da poter assumere (es. cosa mangia il pz quotidianamente? dove vive? ha i soldi per comprare quella medicina che gli sto prescrivendo? ha capito tutti i miei consigli o devo spiegarmi in un'altra lingua o in altro modo?); infine, mi hanno mostrato che per far del bene non serve "andare in Africa", basta uscire di casa e guardare il marciapiede o comunque il mondo con occhi diversi.
✓ Ricevere tantissimo a livello umano da chi non ha niente di materiale da offrire; Misurarmi con l'impotenza del risolvere tutti problemi, mista però alla certezza che la mia presenza, per quanto impotente, non fosse indifferente per il paziente: ho realizzato che il poco che può fare ognuno di noi è preziosissimo per l'altro
✓ Imparare che ognuno di noi ha un vissuto che magari non emerge nel primo incontro ma la cui influenza sul presente è tale da non poter essere ignorata. Questo è valido anche per un medico o membro del personale sanitario che si confronta con un soggetto fragile per la prima volta, che deve sospettare della presenza di certi fattori culturali/familiari/personali, essere discreto nell'indagare e tenerne conto
✓ Sicuramente provare ad immedesimarmi il più possibile nei panni dell'altro; non dare nulla per scontato;- andare a fondo nelle cose, dai racconti di vita alla scoperta dei luoghi, senza fermarsi all'apparenza; perdere qualche minuto in più a chiacchierare con la persona che si ha di fronte, perché il guadagno che si riceve è immenso ed inaspettato, sia sul piano professionale che umano (cosa all'inizio non facile per una persona timida come me); non girare il volto dall'altra parte di fronte a situazioni di disagio e marginalità sociale, perché con i mezzi giusti (es. approccio dei volontari Caritas) è possibile avvicinarsi anche a queste realtà ed offrire soluzioni concrete;
✓ Imparare a capire più profondamente il contesto di provenienza dell'altro (per "provenienza" comprendo sia il proprio vissuto che il contesto di vita attuale): nel caso di persone immigrate ad esempio, immaginare che ci fosse una vita prima del loro arrivo in Italia e come fosse, quali siano state le varie tappe, poi una volta in Italia, che lo hanno portato alla situazione in cui lo incontro io. Abbattere i pregiudizi. Riconoscere differenze nel modo di pensare ed affrontare la vita che possono essere dettate da cultura e/o religione e/o vissuto diversi.
✓ l'Incontro con l'altro, il mettersi alla stessa altezza anzi alle volte "più in basso" (che non è assolutamente un atto di sottomissione ma un provare a guardare la persona che si ha di fronte da un punto di vista diverso)
✓ Xx imparato a non giudicare gli altri dalle sole apparenze. Ho imparato quanto sia importante ascoltare. Ho capito che i sorrisi sono un linguaggio universale.
✓ Xxxxx relazionarsi con pazienti molto fragili anche abbattendo barriere linguistiche e creando un rapporto di fiducia reciproca
Atteggiamento verso la futura professione
✓ Xx sempre pensato che fare il medico fosse una missione: dopo questa esperienza ho capito che è con chi sta ai margini che vorrei lavorare. Per aiutarli a rientrare nella comunità da cui sono esclusi nel tempo libero, per assisterli dove i mezzi pensati per loro non sono sufficienti nell'attività di medico
✓ Ho capito che voglio realmente diventare un medico, che sia capace di agire sul momento, in qualsiasi contesto, al meglio delle proprie capacità con qualsiasi mezzi siano messi a disposizione, senza prestare attenzione ai limiti imposti da una specialistica, da una gerarchia professionale, dall'ambizione, ecc. ecc. ma dedicandosi anima e corpo al paziente e alla responsabilità nei suoi confronti. In questo senso, frequentare il poliambulatorio mi ha aiutato ad affrontare i momenti di dubbio e insicurezza legati al percorso di studio scelto, sapendo quanto l'esito finale sia una conoscenza che una volta applicata, sarà uno stimolo e una motivazione continua.
✓ Sicuramente hanno determinato il tipo di medico che vorrei diventare.