RAPPORTO DI RICERCA

Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte

RAPPORTO DI RICERCA

LE ATTIVITA’ DI CONTRASTO AL FUMO DI TABACCO NELLA REGIONE PIEMONTE

GRUPPO TECNICO ANTITABACCO

Xxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxxx, Xxxxx X’Xxxx, Xxxxxxxxx Xx Xxxxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx,

Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxxx

Con un finanziamento da parte della Compagnia di San Paolo

Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte Università degli Studi di Torino

S.C.D.U. Epidemiologia dei Tumori - A.S.O. Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx di Torino

S.C.D.O. Epidemiologia dei Tumori - A.S.O. Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx di Torino

RAPPORTO DI RICERCA

LE ATTIVITÀ DI CONTRASTO AL FUMO DI TABACCO NELLA REGIONE PIEMONTE

GRUPPO TECNICO ANTITABACCO

Xxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxxx, Xxxxx X’Xxxx, Xxxxxxxxx Xx Xxxxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx,

Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxxx

Con un finanziamento da parte della Compagnia di San Paolo

Quaderno n° 8

Torino - Gennaio 2005

Quaderno n° 8 - Gennaio 2005

LE ATTIVITÀ DI CONTRASTO AL FUMO DI TABACCO NELLA REGIONE PIEMONTE

Xxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxx Xxxxx, Xxxxx X’Xxxx, Xxxxxxxxx Xx Xxxxxxx, Xxxxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx, Xxxxx Xxxxxx, Xxxxx Xxxxxx

CPO-Piemonte xxx.xxx.xx - e-mail: xxxx@xxx.xx

S.C.D.O. Epidemiologia dei Tumori

A.S.O. Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx di Torino

Via X. Xxxxxxxxx xx Xxxxx, 31 - 10123 Torino - tel. 011/0000000 - fax 011/0000000 e-mail: xxxxxxxx.xxxxx@xxx.xx

S.C.D.U. Epidemiologia dei Tumori

A.S.O. Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx di Torino

Xxx Xxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx - tel. 011/0000000 - fax 011/0000000 e-mail: xxxxxx.xxxxxxxx@xxxxx.xx

Progetto grafico: Xxxxxx Xxxxxxxxxx Stampa: SGI srl Torino

PRESENTAZIONE

Sono lieto di presentare il frutto del primo anno di lavoro del Gruppo Tecnico Anti- tabacco, istituito all’interno del Centro di Prevenzione Oncologica (CPO) nell’ambito del Progetto per la prevenzione e riduzione dell’abitudine al fumo in Piemonte.

La presente pubblicazione contiene un rapporto dettagliato sulle attività di contrasto al fumo di sigaretta rilevate attraverso un’indagine conoscitiva di tutti i soggetti a vario tito- lo coinvolti nella lotta al tabagismo sul territorio regionale. Tale ricerca ha restituito un xxx- xxx xxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxx xxxxxxxxxx, destinato a costituire un utile strumento di consultazione per la promozione e l’integrazione delle strategie di riduzione del fumo nella Regione. Tenuto conto della complessità del fenomeno e della necessità di un approccio inter- settoriale, questo volume è distribuito a tutti gli operatori impegnati nel settore, compren- dendo la sanità, la scuola, il privato sociale e le istituzioni.

In Piemonte i fumatori sono circa 770.000 e il fumo di sigarette costituisce la prima causa prevenibile di malattia e di morte, responsabile di 85.000 dei 570.000 decessi che si verificano ogni anno in Italia. L’esigenza di elaborare strategie efficaci per contrastare l’a- bitudine al fumo, che siano basate sull’integrazione delle azioni e sull’evidenza scientifica, è stata accolta dalla Regione Piemonte attraverso l’approvazione del Piano Regionale Anti- Tabacco 2004-2006, che predispone strumenti di supporto trasversali per promuovere inter- venti efficaci nella lotta al tabagismo, garantendone allo stesso tempo il coordinamento. L’importanza di questo rapporto consiste nel riconoscimento dei numerosi attori pubblici e privati che operano nella lotta al fumo di sigarette in Piemonte, e quindi nella possibilità di creare una rete di conoscenze e collegamento per una migliore programmazione e un effica- ce coordinamento dell’intero panorama delle iniziative presenti sul territorio regionale. Il valore informativo aggiunto dell’indagine svolta risiede nella puntuale descrizione dei punti di forza e di debolezza riscontrati nel sistema piemontese di controllo del tabagismo, con lo scopo di delineare possibili e auspicabili direzioni d’azione per le politiche future.

Ringrazio i ricercatori del CPO per aver messo a punto una prima base conoscitiva per la promozione delle politiche antifumo e garantisco il mio personale impegno nel soste- nere il raggiungimento degli obiettivi che questa Regione si è posta nella riduzione del fenomeno del tabagismo.

Dr. Xxxxxx Xxxxxxx

Assessore alla Sanità della Regione Piemonte

INDICE

INTRODUZIONE 7

CAPITOLO 1

IL FUMO DI SIGARETTE IN ITALIA E IN PIEMONTE 9

1.1 Gli adulti e il fumo 9

1.2 Gli adolescenti e il fumo 11

1.3 Differenze sociali 13

1.4 Danni per la salute, costi economici e sociali 14

CAPITOLO 2

IL PROGETTO PER LA PREVENZIONE E RIDUZIONE 17

DEL TABAGISMO IN PIEMONTE

2.1 Finalità e programma del progetto per la prevenzione 17

e riduzione del tabagismo in Piemonte

CAPITOLO 3

MATERIALI E METODI 19

3.1 Metodi di indagine per soggetto 19

3.1.1 ASL/ASO 20

3.1.2 Centri antifumo pubblici 21

3.1.3 Strutture private 21

3.1.4 Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT), associazioni e reti 22

3.1.5 Scuole 22

3.1.6 Amministrazioni Pubbliche 24

Capitolo 4

I RISULTATI DELLA RICERCA 25

4.1 La prevenzione nelle scuole 25

Riepilogo: “La prevenzione nelle scuole” 39

4.2 La disassuefazione dal fumo 40

4.2.1 Aziende Sanitarie Locali (ASL) 40

4.2.1.1 Corsi per smettere di fumare 40

4.2.1.2 Attività di counselling antitabagico svolto dal personale sanitario 42

4.2.1.3 Attività di counselling antitabagico svolto dai MMG 43

4.2.2 Centri Antifumo 44

4.2.3 Aziende Sanitarie Ospedaliere (ASO) 49

4.2.4 Strutture private 50

4.2.5 Associazioni 52

Riepilogo: “La disassuefazione dal fumo” 53

4.3 Gli interventi comunitari	54
4.3.1 Iniziative delle Amministrazioni Pubbliche	54
4.3.1.1 La Regione	54
4.3.1.2 Province	56
4.3.1.3 Comuni	57
4.3.1.4 Iniziative delle ASL e delle ASO	53
4.3.1.5 Iniziative delle associazioni	62
Riepilogo: “Gli interventi comunitari”	63
CAPITOLO 5 DISCUSSIONE	65
5.1. Prevenzione nelle scuole	65
Riepilogo: “Prevenzione nelle scuole”	72
5.2. Disassuefazione	72
Riepilogo: “Disassuefazione”	79
5.3. Interventi comunitari	80
Riepilogo: “Interventi comunitari”	84
CAPITOLO 6 CONCLUSIONI	85
6.1 Multisettorialità e integrazione degli interventi	85
6.2 Modelli e ipotesi di lavoro	86
6.3 Il Piemonte: stato dell’arte e prospettive nelle attività di contrasto	91

al fumo di sigarette BIBLIOGRAFIA ALLEGATI

Allegato 1 Elenco di siti web consultati per la ricerca Allegato 2 La legislazione relativa al tabacco Allegato 3 Grafici e tabelle

Allegato 4 Questionari e schede di rilevazione RINGRAZIAMENTI

95

101

101

105

111

123

141

INTRODUZIONE

Questa pubblicazione contiene la mappatu- ra delle iniziative di contrasto al fumo di sigaretta effettuate (o ancora in corso) in Piemonte negli anni 2001-2003. La ricogni- zione è basata su un’indagine conoscitiva di organismi, enti, associazioni e istituzioni attivi sul territorio piemontese negli ambiti della prevenzione, cessazione e riduzione del fumo di sigaretta, in modo tale da “foto- grafare” l’esistente e poterne offrire una panoramica completa, senza tuttavia alcuna pretesa di esaustività.

Il lavoro è stato svolto dal Gruppo Tecnico Antitabacco costituito presso il Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte (CPO- Piemonte) a partire dal settembre 2003, grazie al finanziamento ottenuto dalla Fondazione Compagnia S. Paolo di Torino nell’ambito del progetto “Oncologia 2000”. L’indagine condotta ha permesso di appro- fondire la conoscenza dei luoghi, delle risor- se e degli stili di lavoro nelle diverse realtà piemontesi, contribuendo ad approfondire la fisionomia peculiare del Piemonte in materia di lotta al tabagismo.

Il contributo è destinato a quanti operano a vario titolo nella Sanità, nelle Pubbliche Amministrazioni e nel Terzo Settore e sono interessati alla prevenzione e riduzione del tabagismo in Piemonte, auspicando che possa risultare utile in vista di una più stretta collaborazione tra il mondo della ricerca scientifica, coloro che operano diret- tamente sul campo e le Amministrazioni Pubbliche.

Il presente quaderno è articolato in sei capi- toli. Il primo capitolo prende in esame i dati epidemiologici più recenti sul fumo di siga- retta, ricavati dalle principali indagini nazionali ed internazionali.

Il secondo capitolo ripercorre le tappe fon- damentali della nascita del progetto e del lavoro del gruppo multidisciplinare costitui- to presso il CPO.

Il terzo capitolo è dedicato all’esposizione degli obiettivi, dei metodi e strumenti uti- lizzati per la raccolta dei dati.

Nel quarto e quinto capitolo sono presenta- ti e discussi i risultati della rilevazione delle attività di prevenzione e cessazione del fumo di sigaretta in Piemonte.

L’ultimo capitolo intende offrire una sintesi delle informazioni raccolte, nonché le possi- bili linee d’azione per uno sviluppo futuro delle attività e delle politiche di contrasto al fumo di sigaretta in Piemonte.

Ci auguriamo che i dati emersi possano diventare materiale di discussione, confron- to ed approfondimento da parte di coloro che, a vario titolo, vorranno contribuire al miglioramento dell’efficacia delle azioni di contrasto al fumo di sigaretta in Piemonte.

Un sincero ringraziamento a Xxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxx Xxxxxxxx ed Xxxxxxxxxx Xxxxxxx per averci riportato commenti, indicazioni e suggerimenti durante la fase di stesura di tale rapporto.

Il Gruppo Tecnico Antitabacco - CPO

CAPITOLO 1

IL FUMO DI TABACCO IN ITALIA E IN PIEMONTE

1.1 GLI ADULTI E IL FUMO

Secondo l’ultimo rapporto ISTAT “Stili di vita e condizioni di salute” (2002), i fumatori in Italia sono il 23,8% della popolazione con più di 14 anni (Fig.1), con una maggior fre- quenza di fumatori maschi nel gruppo di età compresa tra i 25 ed i 34 anni (38,7%) e di femmine in quello tra i 35 ed i 44 anni (25,7%). La percentuale di fumatori maschi è più elevata rispetto a quella delle femmine fumatrici in tutte le fasce di età (Fig.2).

Poco meno della metà dei fumatori consuma da mezzo a un pacchetto di sigarette al gior-

no, cioè il 45,5% dei fumatori di sigarette ne fuma un numero compreso tra 11 e 20; que- sta percentuale sale al 51% tra i maschi e scende al 36,3% tra le femmine. Il numero medio di sigarette fumate quotidianamente è 14,7: gli uomini ne fumano in media 16,5 al giorno, mentre le donne 11,9.

Osservando le percentuali di fumatori nel tempo, si nota un decremento dei fumatori maschi, che passano dal 35,1% del 1993 al 31,2% del 2001, mentre il numero delle fumatrici femmine rimane sostanzialmente stabile (Fig. 3).

Figura 1. Persone di 14 anni e più per abitudine al fumo e genere (ISTAT, 2002).

Figura 2. Fumatori per classe di età e genere (ISTAT, 2002).

IL FUMO DI TABACCO

Figura 3. Fumatori di 14 anni e più per genere - Anni 1993 - 2001 (ISTAT, 2002).

Complessivamente, si fuma di più nell’Italia centrale (26,1%) e di meno nell’Italia nord- orientale (22,3) (Fig. 4).

Relativamente al livello di istruzione, a un titolo di studio elevato corrisponde una minore propensione al fumo e, di conseguen- za, i figli di genitori con un titolo di studio più alto sono meno esposti ai rischi del fumo passivo (ISTAT, 2000). Ad esempio, per quan- to riguarda i bambini di età compresa tra 0 e 5 anni, si nota che quando il titolo di uno dei due genitori è la laurea, nel 61,7% dei casi nessun genitore fuma, se il titolo di studio corrisponde al diploma o alla licenza media la percentuale scende rispettivamente al

58,6% e al 45%, mentre se i genitori hanno solo la licenza elementare o nessun titolo, i nuclei familiari in cui nessuno dei genitori fuma sono solo il 25,4%.

Relativamente al Piemonte, la stessa indagi- ne ISTAT (2002) indica la presenza del 20,6% di fumatori, con il 29,6% di maschi e il 12,7% di femmine (fig. 5), che fumano in media, rispettivamente, 16,1 e 11,9 sigarette al gior- no. La percentuale di fumatori piemontesi risulta inferiore a quella nazionale (23,8%) e a quella dell’Italia nord-occidentale (23,5%). Sia per i maschi che per le femmine la fascia di età in cui si fuma di più è quella compresa tra i 35 e i 44 anni.

Figura 4. Fumatori per area geografica (ISTAT, 2002).

Figura 5. Fumatori per genere nel nord-ovest d’Italia (ISTAT, 2002).

IL FUMO DI TABACCO

Figura 6. Percentuali di studenti che hanno provato a fumare per genere ed età in Italia (Xxxxxx, 2004).

Anche in Piemonte, la percentuale di fuma- tori tende ad aumentare nella fascia di età che va dai 15 ai 44 anni, per poi scendere tra i 45 e i 64 anni e calare ulteriormente fra gli ultrasessantacinquenni.

Relativamente all’esposizione a fumo ambientale in Piemonte, si dispone di alcuni dati provenienti dalla II fase dello Studio SIDRIA (Studio Italiano sui Disturbi Respiratori nell’Infanzia e l’Ambiente), con- dotto da X. Xxxxxxxx, X. Xxxxx, X. Xxxxxxx nel comune di Torino (2003a; 2003b).

Nel campione composto da 2361 bambini e bambine di età compresa tra 6 e 10 anni, risultano fumatori attuali il 29% circa delle madri e d il 40% circa dei padri: si tratta di un dato allarmante tenuto conto che l’esposi- zione a fumo passivo, in particolare nei primi anni di vita, rappresenta un importante fat-

tore di rischio per le malattie respiratorie. Tale fenomeno risulta rilevante anche tra i ragazzi delle scuole medie (N= 1180), che dichiarano, nel 56% dei casi, di avere almeno uno dei genitori fumatore e nel 22% dei casi, entrambi i genitori fumatori. In particolare il 48% dei ragazzi ammette che almeno uno dei genitori fuma all’interno dell’abitazione e il 33% in auto.

1.2 GLI ADOLESCENTI E IL FUMO

La ricerca “Health Behavior in School-Aged Children” (Xxxxxx, 2004), uno studio multi- centrico internazionale promosso dalla Organizzazione Mondiale della Sanità e coordinato a livello nazionale dal professor Xxxxxx Xxxxxxx del Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università degli Studi di Torino, riguardante i comportamenti legati

Figura 7. Percentuali di studenti fumatori per età e genere in Italia (Xxxxxx, 2004).

IL FUMO DI TABACCO

Tabella 1. Valori percentuali relativi alle frequenze di tabacco in base al sesso in Italia (Hibell, 2000).

Mai			1-2	volte		3-5	volte		6-9 volte			10-	19	volte	20-	39	volte	40	o	più	volte
M	F	Tot	M	F	Tot	M	F	Tot	M	F	Tot	M	F	Tot	M	F	Tot	M	F	Tot
38	34	36	14	10	12	5	7	6	7	7	7	10	7	8	4	8	7	22	28	25

alla salute tra i ragazzi di 11, 13 e 15 anni, evidenzia come a livello italiano i due terzi dei quindicenni e più di un terzo dei tredi- cenni abbia provato a fumare (Fig. 6). Va comunque detto che la maggioranza degli studenti intervistati, in ciascuna delle fasce di età considerate, dichiara di non fumare, anche se tale percentuale diminuisce all’au- mentare dell’età, passando dal 96,6% per gli undicenni all’86% per i tredicenni e al 67,4 % dei quindicenni. Anche la frequenza di fuma- tori abituali cresce notevolmente nel passag- gio tra i 13 e i 15 anni, come si può ben nota- re nella figura 7. In generale, non sembrano esserci differenze significative di implicazio- ne tra i due sessi, a testimonianza di una tendenza all’omologazione dei comporta- menti a rischio tra maschi e femmine (Xxxxxxxxxxx, 1986). Relativamente all’età di inizio del fumo di sigarette, la fascia di età in cui inizia a fumare la maggior parte degli adolescenti di 15 anni è quella dai 12 ai 14 anni; le ragazze, in media, iniziano a fumare circa un anno dopo rispetto ai maschi, rispet- tivamente a 13,6 e a 12,8 anni (Xxxxxx, 2004). Ulteriore conferma del rilevante fenomeno del consumo di tabacco tra i giovani italiani viene dai risultati ottenuti dalla ricerca ESPAD 1999 (Hibell, 2000), condotta in 30 nazioni europee con la finalità di raccogliere dati inerenti il consumo di alcol, tabacco e

droghe illegali tra gli studenti di età compre- sa tra i 15 e i 16 anni. Si rileva infatti che la percentuale di studenti italiani che, nella loro vita, hanno consumato tabacco più di 40 volte è pari al 22% per i maschi e al 28% per le femmine. E’ interessante notare come le percentuali relative alle sette categorie di fre- quenza di consumo siano polarizzate attorno alle due categorie estreme (mai e 40 o più volte), con valori superiori a quelli relativi alle altre cinque categorie. Ne deriva che “il tabacco è una sostanza difficilmente gestibi- le con un consumo di tipo saltuario, dato che il suo uso tende a strutturarsi” (Orlandini, 2001; pag. 117). Inoltre è da rilevare che le percentuali sembrano rispecchiare una mag- gior frequenza di consumo di tabacco tra le femmine.

La figura sottostante (Fig. 8) riporta il con- fronto relativo all’aver consumato tabacco almeno una volta nella vita e all’aver fumato sigarette negli ultimi 30 giorni, a livello euro- peo ed italiano (Hibell, 2000). Come si può ben notare, non emergono differenze signifi- cative rispetto alla media europea.

A livello regionale si dispone di alcuni dati relativi al fumo di sigarette provenienti dalla ricerca “I comportamenti a rischio per la salute ed a rischio psicosociale in adolescen- za”, a cura del Dipartimento di Psicologia

Figura 8. Confronto tra valori percentuali relativi al consumo di tabacco almeno una volta e negli ultimi 30 giorni a livello europeo e nazionale (Hibell, 2000).

IL FUMO DI TABACCO

dell’Università degli Studi di Torino (Bonino, Ciairano, 1998). Tale ricerca ha preso in con- siderazione un campione di 1469 studenti di ambo i sessi (706 maschi e 763 femmine), di età compresa tra i 14 e i 19 anni, frequen- tanti diversi tipi di scuole medie superiori e residenti in centri di diverse dimensioni della Regione Piemonte. Il campione così costitui- to è rappresentativo degli adolescenti pie- montesi che frequentano la scuola media superiore.

Solo il 45% degli studenti intervistati non è coinvolto nel fumo di sigarette. Del restante 55%, il 38% risulta coinvolto ad un livello ancora relativamente basso (da 0 a 5 sigaret- te al giorno), mentre il 17 % risulta forte- mente coinvolto (da 10 a più di 20 sigarette al giorno). La percentuale di maschi fortemen- te coinvolti nel fumo è significativamente superiore a quella delle femmine (M= 21% vs. F= 14%), mentre la percentuale dei maschi che non è affatto coinvolta è inferiore a quella delle femmine (M= 42% vs. F= 49%). I maschi, invece, non si differenziano dalle femmine per il basso livello di coinvol- gimento: in entrambi i casi la percentuale corrisponde al 37%. È stato inoltre rilevato un notevole aumento nel livello di coinvolgi- mento nel fumo al crescere dell’età. La per- centuale di adolescenti forti fumatori passa infatti dal 9% della fascia di età di 14-15 anni, al 19% della fascia di età di 16-17 anni, al 27% della fascia di età di 18-19 anni. Il fumo di sigarette risulta quindi essere un compor- tamento sempre più diffuso mano a mano che si cresce con l’età, a testimonianza del fatto che tale comportamento viene percepi- to da parte degli adolescenti come un com- portamento caratteristico dell’età adulta (Xxxxxx, 2003). I dati relativi al fumo di siga- rette tra la popolazione italiana adulta, pre- cedentemente descritti, indicano infatti la presenza di un’alta percentuale di adulti fumatori: ciò significa che il fumo di sigaret- te in Italia, oltre ad essere particolarmente diffuso, è considerato “normativo” e social- mente tollerato in numerosi contesti sociali, in quanto il divieto di fumare viene spesso disatteso. Inoltre la liceità e la diffusione di una sostanza si accompagnano ad una mag-

giore precocità dell’uso della stessa, confer- mando la pericolosità sociale del fumo di sigarette (Ravenna, 1997; Bonino, 1998).

A tal proposito la suddetta ricerca ha messo in luce come il 39% degli adolescenti che fumano ammette di aver iniziato a fumare prima della fine della scuola dell’obbligo: in particolare, la percentuale di maschi che ha iniziato a fumare prima dei 13 anni è supe- riore a quella delle femmine (M= 43% vs. F= 35%). Ancora, in questa ricerca si è riscon- trata una correlazione tra la frequenza di consumo giornaliero e l’età di inizio: maggio- re è il numero di sigarette fumate al giorno, minore è l’età di inizio.

1.3 DIFFERENZE SOCIALI

Il titolo di studio è un fattore capace di iden- tificare popolazioni con differente rischio di essere coinvolte nel fumo di sigaretta. La relazione tra abitudine al fumo di sigaretta e livello di istruzione presenta un andamen- to differente nei due sessi (Faggiano, 2001); in Piemonte l’abitudine al fumo tra gli uomini è direttamente correlata al titolo di studio (Morgagni, 2001): rispetto ai laureati o diplomati, i soggetti con licenza media inferiore o elementare hanno una probabili- tà tra il 35 e il 40% superiore di essere fumatori; inoltre i fumatori con questo livel- lo di istruzione hanno una maggiore proba- bilità di essere forti consumatori (oltre 20 sigarette al giorno).

Le donne con licenza media hanno circa il 25% di probabilità in più delle laureate/diplo- mate di essere fumatrici, mentre non vi sono differenze tra i due estremi di scolarità. Tra le fumatrici, la probabilità di fumare oltre 20 sigarette al giorno aumenta con il decrescere del titolo di studio (le percentuale di forti fumatrici tra le donne con licenza elementa- re è doppia rispetto alle laureate/diplomate). Un aspetto rilevante è il ruolo delle diffe- renze sociali all’interno della popolazione giovanile. Nel 1994-95 (dati ISTAT), fra i maschi tra i 14 e i 30 anni, i fumatori risul- tano più numerosi tra i figli della classe ope- raia (36%) e della piccola borghesia (31%), contro il 27% per i figli della borghesia e il

IL FUMO DI TABACCO

21% nel caso delle classe media impiegatizia. Queste differenze sono già evidenti fra i ragazzi di 14-18 anni: l’abitudine precoce al fumo è più frequente fra i figli della classe operaia (22%) rispetto ai coetanei provenien- ti da famiglie di più elevata posizione socio- professionale (13% per la classe media impie- gatizia, 10% per la piccola borghesia e 6% per la borghesia). Inoltre, i figli della classe ope- raia, oltre ad avere una maggiore propensio- ne ad iniziare in età precoce, fumano una quantità maggiore di sigarette.

Le percentuali di fumatori aumentano in modo consistente al diminuire del titolo di studio dei genitori, fino ad arrivare ad un valore quasi doppio fra i ragazzi provenienti dalle famiglie meno istruite: 23% per i figli dei laureati e dei diplomati, 43% per quelli delle famiglie meno istruite.

Nella popolazione femminile l’abitudine al fumo si distribuisce in modo differente (ISTAT, 1994-95). La percentuale complessi- va delle fumatrici nella fascia di età 14-30 anni è più alta fra le ragazze della borghesia (22%) rispetto a quelle della classe media impiegatizia (15%), della piccola borghesia (13%) e della classe operaia (13%).

Diversamente dai ragazzi, inoltre, non sono presenti differenze nell’inizio precoce al fumo. In base al titolo di studio familiare, l’u- nica differenza riscontrata riguarda la per- centuale inferiore di fumatrici provenienti da famiglie con livello di istruzione pari alla licenza professionale e alla licenza media inferiore (13%) rispetto alle figlie dei laurea- ti e dei diplomati (18%) e dei meno istruiti (16%). Quindi, la classe sociale e il livello di istruzione dei genitori determinano differen- ze intense, ma di direzione opposta rispetto ai maschi, perché nelle condizioni più sfavo- rite sono, in questo caso, le ragazze delle famiglie più abbienti.

1.4 DANNI PER LA SALUTE, COSTI ECONOMICI E SOCIALI

Il tabacco è la principale singola causa di malattia e di morte ed è responsabile di 90.000-100.000 delle 570.000 morti che si verificano ogni anno in Italia (pari al 15% del

totale dei decessi) e di una diminuzione del- l’aspettativa di vita di 7 anni e mezzo (Doll, 1994). Oltre il 25% dei decessi dovuti al fumo riguardano persone di età compresa tra i 35 e i 65 anni (Russo, 2002). Il fumo è respon- sabile del 64% delle patologie respiratorie, del 50% di quelle tumorali e del 32% di quel- le cardio e cerebrovascolari.

Nelle donne nella stessa fascia d’età i valori sono pari al 20% per le patologie respirato- rie, al 6% per le cardio e cerebrovascolari ed al 5% per quelle tumorali (Doll, 1994; La Vecchia, 2002). Una recente revisione dell’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro sugli effetti cancerogeni dell’e- sposizione a fumo di tabacco (IARC, 2004) ha confermato come il fumo attivo di tabac- co rappresenti una causa certa di tumori in diverse sedi: oltre a polmone, cavità orale, faringe, laringe, esofago, pancreas, vie uri- narie, vescica e pelvi renale (per le quali esi- steva una evidenza già dal 1986), i più recenti dati di letteratura hanno evidenzia- to una associazione causale tra il fumo atti- vo di tabacco ed i tumori delle cavità e dei seni paranasali, dello stomaco, del fegato, del rene, della cervice dell’utero e la leuce- mia mieloide.

Peraltro, è da tempo noto come l’esposizione a fumo di tabacco rappresenti un rilevante fattore di rischio per patologie non neoplasti- che, in particolare per le malattie cardiova- scolari e la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Il fumo attivo rimane di fatto la principale causa prevenibile di mor- bosità e mortalità nel nostro Paese, come in tutto il mondo occidentale.

Il fumo è dannoso ad ogni età, ma il rischio ad esso correlato di contrarre una patologia (cardiovascolare, oncologica, pneumologica) è strettamente dipendente dalla data di ini- zio di tale abitudine. Infatti, per esempio, una persona che inizia a fumare a 15 anni ha una probabilità tre volte superiore di amma- larsi di tumore rispetto ad un individuo che inizi a fumare all’età di 20 anni (Peto, 2000; Xxxxxxxx, 2001).

D’altra parte la cessazione del fumo ha una considerevole efficacia nel ridurre il rischio di tumori del polmone: le persone che hanno

IL FUMO DI TABACCO

smesso di fumare a 50 anni hanno infatti un rischio nettamente minore di quelli che non hanno smesso, e ancora minore diventa il rischio per chi ha smesso a 30 anni, a parità di età di inizio. Un gruppo di lavoro coordi- nato dall’Istituto Superiore di Sanità e a cui hanno collaborato anche ricercatori del CPO- Piemonte, ha recentemente elaborato le Carte di rischio respiratorio, che permetto- no di valutare la probabilità di un soggetto, o di una parte della popolazione, di amma- larsi di tumore al polmone in funzione del- l’età, del sesso e dell’abitudine al fumo (xxx.xxx.xx/xxxx/xxxx/xxxx/xxxx/0000.xxx).

Queste carte forniscono da un lato una stima quantitativa del rischio di sviluppare un tumore al polmone in presenza di date condizioni (ad esempio, avere o non avere mai fumato, numero di sigarette fumate); dall’altro, dei benefici derivanti da modifi- che delle condizioni medesime (ad esempio, età alla cessazione dell’abitudine al fumo). L’esposizione al fumo passivo è causa di aumento del rischio per malattie respirato- rie (particolarmente tra i bambini) (Moher, 2003; Xxxxxxxx, 1997), infarto del miocar- dio (He, 1999) e tumore polmonare (Xxxxxxxx, 1997).

Inoltre il fumo è un potente fattore sinergi- co nella determinazione del rischio globale. Il fumo delle madri durante la gravidanza è causa di molteplici patologie, con gravi con- seguenze per lo sviluppo neurocomporta- mentale del lattante; tra le conseguenze più evidenti vanno ricordate in particolare una significativa riduzione del peso alla nascita (Windham, 1999) ed un eccesso di rischio di morti improvvise del lattante (Xxxxxxxx, 1997).

Sulla base di tali evidenze si può affermare che in Piemonte l’abitudine al fumo confi- gura un problema di Sanità Pubblica, sia in termini di morbosità che di mortalità attri- buibile (e dunque di costi evitabili).

Per quanto riguarda i costi sanitari si stima che un fumatore costi l’80% in più di un non fumatore per le malattie del cuore, oltre il 1000% in più per il tumore al polmone, il 25% in più per gli altri tumori e il 10% in più per le patologie ostetriche e neonatali (Barendrengt, 1997).

Alcuni recenti studi italiani (Russo, 2002; Xxxxxxxx, 2001) hanno tentato di quantifi- care i costi economici del fumo a partire dal calcolo delle spese sanitarie dovute a ricove- ro per patologie fumo correlate (pesate in base alla quota di rischio attribuibile al fumo) e al totale di ore perse per le patologie legate al fumo in persone in età lavorativa (età compresa tra i 15 e i 65 anni).

Il costo globale delle spese derivanti da assi- stenza ospedaliera nei fumatori eccede del 40% rispetto ai non fumatori che, rapporta- to alla popolazione fumatrice in Italia, attraverso una stima dei costi medi per degenza, equivale ad una spesa di circa 5 miliardi di euro all’anno, pari all’8,3% della spesa sanitaria pubblica totale del 1999 (lo 0,4% del PIL).

Ulteriore fattore da considerare è l’impatto economico derivante da precoce pensiona- mento o morte prematura degli individui affetti dalle patologie tabacco correlate. Sulla base di analoghe ricerche statunitensi il tota- le dei costi sociali dovuti alla perdita di pro- duttività dovrebbe stimarsi a circa il doppio rispetto ai costi sanitari. Da questo calcolo molto semplificato il costo sociale dovuto a patologie correlate al fumo in Italia si atte- sterebbe indicativamente intorno ai 10 miliardi di euro per anno.

I costi sanitari sommati a quelli sociali ammonterebbero quindi a circa 15 miliardi di euro l’anno, di gran lunga superiori ai rica- vi legati alla vendita di tabacco in Italia (nel 1999 9,5 miliardi di euro) (Garattini, 2002).

CAPITOLO 2

IL PROGETTO PER LA PREVENZIONE E RIDUZIONE DEL TABAGISMO IN PIEMONTE

I dati di prevalenza sul fumo di sigaretta e l’impatto sulla salute dell’uomo derivante da tale abitudine, in particolare in ambito onco- logico, costituiscono la motivazione princi- pale dell’interesse del CPO1 per un progetto nel campo della prevenzione e della riduzio- ne del tabagismo in Piemonte.

Tale interesse ha trovato una grande oppor- tunità nel finanziamento da parte della Compagnia di San Paolo, nell’ambito del pro- gramma “Oncologia 2000”, permettendo di riprendere il filo di altre iniziative svolte in passato, e rinnovare l’impegno dell’Ente nel campo della prevenzione primaria.

2.1 FINALITÀ E PROGRAMMA DEL PROGETTO PER LA PREVENZIONE E RIDUZIONE DEL TABAGISMO IN PIEMONTE

Come indicato dalle Linee Guida Ministeriali (2001) concernenti la prevenzione, la diagno- si e l’assistenza oncologica, l’iniziazione e la dipendenza dal fumo, poiché aspetti diversi di un medesimo fenomeno, richiedono azioni coordinate e competenze professionali com- plementari, inserite in percorsi predefiniti e ben strutturati. Gli interventi da privilegiare sono quelli per i quali esistono, in base alle evidenze disponibili in letteratura, valide prove di efficacia; se vi è quindi la necessità di individuare interventi di documentata effi- cacia, appare però almeno altrettanto critico

il momento dell’implementazione degli inter- venti identificati come efficaci.

Gli interventi sul fumo, già realizzati nella regione Piemonte, sono sicuramente nume- rosi ma spesso hanno avuto carattere locale e sono stati poco integrati tra i vari servizi (sanitari, educativi e di volontariato) che di volta in volta ne sono stati i promotori. Inoltre, non sempre hanno tenuto conto delle evidenze disponibili circa l’efficacia degli interventi proposti.

Sulla base dell’analisi di queste barriere alla conduzione di interventi antifumo, il CPO ha proposto un progetto per la prevenzione e riduzione dell’abitudine al fumo in Piemonte. Tale progetto, finanziato nel 2002 dalla Compagnia di San Paolo, ha come obiettivo principale la costituzione di un gruppo di lavoro multidisciplinare, che sviluppi competenze teoriche ed applicative nell’area del tabagismo, con la possibilità di diventare un punto di riferimento per l’ado- zione di interventi e scelte da attuare a livello regionale o locale.

Il primo compito del gruppo è stato una rico- gnizione di tutte le iniziative anti-fumo effet- tuate o in corso in Piemonte, basata su di un’indagine conoscitiva degli organismi, enti, associazioni e istituzioni attivi sul terri- torio piemontese nel settore della prevenzio- ne e della cessazione del fumo di sigarette.

La ricerca ha preso avvio con una revisione bibliografica preliminare e la costituzione di

1 Il Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte (CPO) è stato istituito dalla Regione Piemonte nel 1995 (con DRG n. 67-47036 del 16 giugno) e nasce da un atto di programma che impegna sog- getti diversi, quali la Regione Piemonte, l’ASL 1 di Torino, l’ASO S. Xxxxxxxx Xxxxxxxx di Torino e l’Università di Torino (D.P.R. n. 3596 del 11/09/1996). La finalità del CPO-Piemonte è quella di fare ricerca e valutazione sui temi del rischio cancerogeno e della prevenzione primaria e secondaria in ambito oncologico, nonchè quella di offrire dati aggiornati sulla mortalità e sull’incidenza della patologie tumorali (Registro Tumori). Obiettivi del CPO sono anche fornire il supporto metodologico alle Aziende Sanitarie Regionali per la pianificazione e l’attuazione di interventi di prevenzione primaria e secondaria, valutare l’efficacia di programmi di screening per i tumori e contribuire in gene- rale al miglioramento della qualità dell’assistenza oncologica.

IL PROGETTO

una banca dati che raccoglie un’ampia e varia documentazione sul fenomeno del fumo di sigaretta e sul tabagismo (manuali, articoli scientifici, libri, documenti legislati- vi, progetti, materiali informativi, etc…).

Nello stesso periodo l’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte (Direzione 29) ha riunito un gruppo di esperti con l’incarico di redigere un Piano Regionale AntiTabacco (PRAT). Il piano, approvato con DGR n 47- 13556 del 4.10.2004, nell’ambito del pro- gramma pluriennale Promozione Salute Piemonte, prevede, tra gli altri obiettivi, la costituzione di una Commissione regionale Antitabacco i cui componenti sono stati individuati tra quegli enti ed istituzioni che, a vario titolo, si occupano di lotta al tabagi- smo sul territorio regionale (ASL 19 - Asti, DoRS, OED, FIMMG, CPO Piemonte, ASL

4 - Torino, Università di Torino, Università del Piemonte Orientale) e la nomina di una Consulta regionale che raccoglie i rappre- sentanti degli enti, associazioni, istituzioni attivi in questo ambito.

La Commissione regionale Antitabacco è stata costituita nel dicembre 2004 (DGR 499) con i seguenti compiti:

1. individuazione delle possibili priorità di intervento sulla base del quadro epidemio- logico e scientifico attuale;

2. indicazione di progetti-obiettivo relativi alle priorità identificate;

3. coordinamento degli interventi;

4. produzione di raccomandazioni di buona pratica e messa in opera di un sistema di accreditamento degli interventi;

5. suggerimento di interventi specifici, generali o mirati a particolari fasce a rischio;

6. monitoraggio dell’impatto;

7. promozione di ricerca sulla efficacia, effi- cienza, rapporto costo/efficacia degli inter- venti;

8. promozione della comunicazione ai cittadini.

Il “Progetto di prevenzione e riduzione del tabagismo in Piemonte” del CPO si è quin- di integrato con queste iniziative regionali ed in particolare il gruppo multidisciplinare costituito presso il CPO è stato identificato come uno dei gruppi di supporto tecnico-scien- tifico (insieme alla Rete di Epidemiologia e al Centro di Documentazione Dors) alle attività della Commissione e della Consulta regionali. Questo rapporto, che presenta i risultati del- l’indagine svolta, ha quindi il valore di un primo contributo di questo gruppo all’attivi- tà regionale di contrasto al fumo di tabacco fornendo una serie di risultati utili ad orien- tare lo sviluppo di politiche intersettoriali in materia di lotta al tabagismo.

CAPITOLO 3

MATERIALI E METODI

Obiettivo della ricerca è la redazione di un rapporto, il più possibile esaustivo, sulle ini- ziative antifumo effettuate nell’ultimo triennio o attualmente in corso in Piemonte e di tutti i soggetti attivi sul territorio regio- nale in tale ambito.

Un primo problema che si è presentato, di ordine metodologico, è stato quello del duplice focus che presenta un lavoro di que- sto tipo, ossia:

- focus sui soggetti: chi fa “attività antifu- mo” in Piemonte;

- focus sulle attività: quali sono le “attività antifumo” in Piemonte.

Si è trattato cioè di costruire delle mappe provvisorie per orientare l’indagine sul “che cosa” e “chi” si sarebbe potuto trovare in azione nel campo della lotta al tabagismo. Sono quindi state individuate tre macro- aree di indagine:

- prevenzione del fumo nelle scuole;

- disassuefazione (condotta sia da enti pubblici che privati, sanitari e non);

- interventi comunitari di controllo della diffusione del tabagismo attraverso azioni locali, quali la costruzione di alleanze, le campagne di comunicazione di massa, la promulgazione e il rispetto delle normative vigenti in materia.

In tale macro-area rientra anche l’attività di ricerca e sorveglianza (svolta per esempio dalle Aziende Sanitarie Locali o dall’Amministrazione Locale).

L’indagine è stata condotta secondo le metodologie “top-down” e “snowballing” (Xxxxxxx, 1961).

La prima metodologia ha previsto l’indivi- duazione dei soggetti operanti a livello regionale e locale partendo da reti di orga- nizzazioni attive a livello internazionale e nazionale; la seconda ha comportato l’utiliz- zo delle informazioni fornite dai testimoni privilegiati, identificati ed intervistati nella fase iniziale dell’indagine, per coinvolgere altri soggetti e aumentare successivamente le dimensioni della “palla di neve” fino ad arrivare ad avere un quadro il più completo possibile delle attività svolte e dei soggetti impegnati nella lotta al tabagismo.

L’opportunità offerta ai componenti del Gruppo Tecnico Antitabacco di partecipare ad alcune riunioni preliminari all’approva- zione del Piano Regionale Anti-Tabacco (PRAT), ha permesso inoltre di incontrare alcuni soggetti già attivamente impegnati nella lotta al tabagismo in ambito regionale. Il lavoro ha potuto dunque avvalersi anche di interviste a testimoni privilegiati per meglio conoscere lo stato dell’arte di alcune iniziative antitabacco.

L’esplorazione delle attività realizzate da parte delle ASL e dei Centri Antifumo pub- blici si è intrecciata ed integrata con una rilevazione analoga, sia per quanto riguarda i tempi che gli obiettivi, condotta su base nazionale a cura dell’Osservatorio Fumo Alcol e Droga1 (OSSFAD) dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS).

Incrociando il focus sui soggetti con quello sulle attività (ovvero le tre macro-aree sopra descritte) è stato possibile ricostruire il quadro delle iniziative antifumo in Piemonte riportato nella Tabella 1.

1Tale rilevazione si svolge nel contesto dell’indagine promossa dal Coordinamento Tecnico delle Regioni sul Tabagismo, dal Ministero della Salute e dall’Osservatorio Fumo, Alcol e Droga (OSSFAD) dell’Istituto Superiore di Sanità, allo scopo di evidenziare le attività antifumo promosse dalle Aziende Sanitarie Locali e dai Centri Antifumo pubblici.

MATERIALI E METODI

Tabella 1. Aree, attività e soggetti coinvolti nella lotta al tabagismo nella Regione Piemonte (2000 - 2004).

Interventi comunitari

Disassuefazione

Prevenzione

Soggetti coinvolti

Aree di intervento e tipo di attività svolte

ASL/ASO Progetti, iniziative, interventi nelle scuole

AMMINISTRAZIONE Patrocini PUBBLICA e sponsorizzazioni

- Corsi per smettere di fumare

- Counselling attraverso il personale sanitario

- Counselling attraverso i MMG

- Centri Antifumo

- Adeguamento ai divieti vigenti

- Attività di sensibilizzazione

- Adeguamento ai divieti vigenti

- Attività di sensibilizzazione

- Patrocini e sponsorizzazioni

- Campagne di comunicazione

- Centri Antifumo

LILT Interventi nelle scuole - Corsi per smettere di fumare

- Attività di sensibilizzazione

- Ricerca

ASSOCIAZIONI Iniziative nelle scuole - Gruppi

di auto mutuo aiuto

- Comunicazione

- Ricerca

- Documentazione

- Formazione

SCUOLE Progetti di prevenzione - Attività di sensibilizzazione

STRUTTURE PRIVATE

- Servizi di cessazione

3.1 METODI DI INDAGINE PER SOGGETTO

Al fine di poter meglio comprendere i diver- si contesti e le rispettive peculiarità in cui si attuano le varie iniziative antifumo, per cia- scuno dei soggetti individuati ed elencati in Tabella 1 saranno brevemente illustrati la specifica metodologia ed i materiali utilizza- ti durante la fase di raccolta dei dati.

3.1.1 ASL / ASO

La parziale convergenza degli obiettivi della rilevazione del CPO e di quella condotta su base nazionale da parte dell’OSSFAD ha consentito l’utilizzo dei questionari apposi- tamente costruiti dall’ISS, cui sono state aggiunte alcune sezioni utili all’indagine su base piemontese.

Tali questionari, che fanno riferimento alle attività svolte negli anni 2002 e 2003, sono

costituiti da quattro sezioni volte ad inda- gare aspetti differenti del controllo del taba- gismo:

1. la prevenzione del fumo nelle scuole;

2. i corsi per smettere di fumare;

3. il counselling condotto da personale sani- tario;

4. il counselling condotto dai MMG.

Tramite l’Assessorato alla Sanità della Regione Piemonte e il Centro di Documentazione per la Promozione della Salute (DoRS), è stato possibile individuare i Referenti per la Promozione della Salute e l’Educazione Sanitaria (RePES) delle 22 ASL piemontesi, ai quali è stato inviato il questionario.

La partecipazione di alcuni componenti del Gruppo Tecnico Antitabacco ad un corso di formazione residenziale rivolto a tutti i

MATERIALI E METODI

RePES2 della Regione, ha costituito un’oc- casione preziosa per illustrare dal vivo ai referenti finalità e metodologia della rileva- zione ed aumentare in tal modo l’adesione alla ricerca.

Tutti i referenti sono stati sollecitati telefo- nicamente a restituire compilato il questio- nario da un minimo di 1 ad un massimo di 3 volte nell’arco di tre mesi (febbraio-aprile 2004).

Per quanto concerne la rilevazione delle attività delle 7 ASO piemontesi (Azienda Ospedaliera CTO-CRF-ICORMA, OIRM- X.Xxxx, Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx di Torino, San Xxxxx-Orbassano, SS. Xxxxxxx e Xxxxxx e X. Xxxxxx-Xxxxxxxxxxx, X. Xxxxx e Carle- Cuneo, Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità-Novara), non avendo individuato in queste strutture un referente per l’educa- zione sanitaria e la promozione della salute, è stata inviata ai direttori sanitari d’azienda una scheda, sintesi del questionario utiliz- zato per le ASL, in cui potessero essere segnalate le attività di cessazione e/o coun- selling svolte dall’azienda nel corso del 2003.

Relativamente agli interventi comunitari e all’implementazione delle policies antifumo aziendali da parte di ASL e ASO, si è fatto riferimento sia ai questionari compilati dai RePES che ai progetti presentati in occasio- ne della “VII Conferenza Nazionale degli Ospedali per la Promozione della Salute” (Torino, 21-22 novembre 2003) e del Seminario Regionale “Promozione della Salute e Servizio Sanitario Regionale” (Torino, 22 giugno 2004).

3.1.2 CENTRI ANTIFUMO PUBBLICI

I Centri Antifumo pubblici sono unità di supporto ai fumatori intenzionati a smette- re di fumare e si collocano principalmente all’interno di strutture sanitarie pubbliche (ASL, ASO e Ambulatori LILT).

Tali Centri, detti anche “Ambulatori contro il fumo”, sono preposti ad intervenire sulle

problematiche fumo-correlate con attività rivolte al singolo ed alla collettività, sfrut- tando nella maggior parte dei casi l’apporto di équipe multidisciplinari.

Xxx attraverso le informazioni ricavate con- tattando telefonicamente i centri riportati sul sito dell’OSSFAD (xxx.xxx.xx/xxxx/xxxx), sia attraverso le informazioni fornite dalla Regione e da contatti personali, è stato pos- sibile aggiornare la situazione piemontese (3 dei centri presenti nell’elenco originario avevano infatti, nel frattempo, cessato l’atti- vità) ed individuare i 17 centri antifumo pub- blici attivi, a cui indirizzare il questionario. Per la raccolta dei dati è stata utilizzata la scheda predisposta dall’ISS, opportunamen- te modificata grazie anche ai suggerimenti del responsabile di uno dei Centri Antifumo pubblici più attivi in Piemonte, in modo tale da riuscire a cogliere il funzionamento e l’articolazione dei centri sul territorio pie- montese.

La scheda è costituita da 4 sezioni:

1. caratteristiche strutturali ed organizzati- ve del servizio di cessazione;

2. procedure e metodologie attuate;

3. attività attuale e pregressa (anni 2002 e 2003);

4. numero di interventi per tipologia di intervento.

Tutti i responsabili dei Centri sono stati sol- lecitati telefonicamente a restituire compi- lato il questionario, da un minimo di 1 ad un massimo di 4 volte nell’arco di 3 mesi (feb- braio-aprile 2004).

3.1.3 STRUTTURE PRIVATE

Una ricerca effettuata su internet e sull’e- lenco telefonico ha fornito una lista indica- tiva di 12 centri antifumo privati presenti sul territorio piemontese. Poiché le attività svolte, le metodologie utilizzate e l’organiz- zazione strutturale differiscono molto da centro a centro, si è deciso di includere nella rilevazione tutte le strutture che le

2 “Corso di formazione per lo sviluppo di competenze professionali ed organizzative sulle attività di Promozione ed Educazione alla Salute nelle Aziende Sanitarie” promosso e realizzato a cura del Centro di Documentazione Regionale sulla salute (DoRS), Pracatinat (TO), II edizione, febbraio-marzo 2004.

MATERIALI E METODI

fonti informative utilizzate definissero “centro antifumo”.

Il questionario d’indagine, costruito ad hoc

e inviato ai centri, indagava:

1. il contesto operativo;

2. la tipologia dei servizi offerti;

3. la dimensione, il monitoraggio e la valu- tazione delle attività.

Con il responsabile di uno di questi centri, in cui è praticata l’ipnosi, è stato organizza- to anche un incontro di persona.

Tutti i responsabili dei centri sono stati sol- lecitati telefonicamente a restituire compi- lato il questionario da un minimo di 1 ad un massimo di 4 volte nell’arco di 4 mesi (feb- braio-maggio 2004).

3.1.4 LEGA ITALIANA PER LA LOTTA CONTRO I TUMORI (LILT), ASSOCIA- ZIONI E RETI

Le associazioni piemontesi che si occupano, direttamente o indirettamente, di preven- zione e cessazione del tabagismo sono state individuate tramite consultazioni su inter- net, interviste agli Assessorati alla Sanità delle Province e dei Comuni capoluoghi di Provincia, indagini presso i Centri Servizi del Volontariato (CSV) del Piemonte e tra- mite le informazioni contenute nei questio- nari restituiti compilati da parte dei RePES di ogni ASL.

Nella mappatura sono state incluse sia le associazioni di volontariato che quelle di categoria (ad esempio, le associazioni dei consumatori, le sezioni provinciali della Federazione Italiana Medici di Medicina Generale-FIMMG, l’Ordine dei Medici, ecc.), tutte contattate telefonicamente.

A coloro che hanno dichiarato di essere, a vario titolo, attivi nel campo della lotta al tabagismo, è stato inviato un questionario di rilevazione specifico volto ad indagare le seguenti aree:

1. il contesto operativo;

2. la tipologia, caratteristiche e dimensione delle attività svolte;

3. la collaborazioni fra enti,

4. gli eventuali modelli teorici di riferimento.

Nei casi in cui l’associazione fosse sprovvi- sta di indirizzo di posta elettronica o, dal contatto telefonico, risultasse svolgere atti- vità o seguire metodologie differenti da quelle previste nel questionario, sono state condotte interviste telefoniche utilizzando il questionario come traccia e guida per l’in- tervista, in modo tale da ottenere comunque dati coerenti e analizzabili con quelli forniti dalle altre associazioni.

Le sedi provinciali della LILT sono state contattate dapprima telefonicamente e, in seguito, è stato loro inviato, tramite posta elettronica, il questionario utilizzato per le associazioni. Le attività in tema di lotta al tabagismo della LILT sono state segnalate al Gruppo Tecnico anche dai RePES e dalle Amministrazioni Pubbliche.

Per quanto concerne le attività e l’organizza- zione delle reti promosse dall’Organizzazione Mondiale della sanità (OMS), Health Promoting Hospitals (HPH), Health Promoting Schools (HPS) e Healthy Cities, le informazioni sono state richieste al CIPES (Confederazione Italiana per la Promozione della Salute e l’Educazione Sanitaria) del Piemonte (xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx).

3.1.5 SCUOLE

Nell’ambito della prevenzione del tabagi- smo tra gli adolescenti, i programmi attuati nelle scuole occupano un ruolo di primo piano. Per rispettare l’economia generale della rilevazione, non essendo possibile cen- sire tutte le scuole piemontesi, sono stati utilizzati canali privilegiati per individuare le scuole impegnate in interventi di dissua- sione dal fumo.

In primo luogo, sono stati individuati, quale target elettivo di riferimento, i responsabili regionali e provinciali dell’educazione sani- taria nel contesto scolastico dell’Ufficio Scolastico Regionale ed alcuni dirigenti sco- lastici ed insegnanti referenti per la salute per le scuole medie inferiori e superiori, interessati a collaborare direttamente allo sviluppo della promozione della salute. Si è così proceduto ad un contatto telefonico di tutti i Referenti per la Salute dei Centri

MATERIALI E METODI

Servizi Amministrativi Provinciali (CSA, ex-Provveditorati). Alcuni di essi hanno svolto una efficace funzione di raccordo e di coordinamento tra le varie componenti sco- lastiche, offendo un prezioso contributo ai ricercatori. Ad esempio, per quanto riguar- da la Provincia di Torino, l’indagine del CPO ha intersecato una ricerca promossa dal CSA di Torino relativa alle attività di educazione alla salute in tutte le scuole medie inferiori e superiori statali e non sta- tali: proprio grazie alla collaborazione di tale referente per la salute si è potuto veni- re a conoscenza dei dati della suddetta ricer- ca3. Ancora, in relazione alla Provincia di Vercelli, la collaborazione con il coordinato- re del CSA e con il referente per la salute ha permesso di raggiungere tutte le istituzioni scolastiche statali e non statali della suddet- ta provincia. Infine il CSA di Cuneo ha segnalato i nominativi di alcune scuole impegnate in attività di prevenzione del fumo di sigarette. Per quanto riguarda le restanti province, i delegati istituzionali per l’educazione alla salute nella scuola non hanno potuto o saputo verificare l’esistenza di azioni di contrasto al fumo di tabacco nel contesto scolastico. In secondo luogo, è stata consultata la sezione “scuole sul web”4 del sito internet dell’Ufficio Scolastico Regionale (xxx.xxxxxxxx.xxxxxxxxxx.xx), dalla quale si è ricavato il nome degli istitu- ti che avevano pubblicato informazioni rela- tive ad attività antifumo da loro stessi rea- lizzate.

Per quanto riguarda gli istituti non statali, è stato selezionato un campione casuale di scuole della città di Torino, allo scopo di chiarire se avessero effettuato o meno inter- venti di prevenzione del fumo. In alcune situazioni, conoscenze derivanti da espe- rienze professionali precedenti sono state utili per integrare le fonti informative.

Ai docenti referenti per la salute delle scuo- le così individuate è stato inviato, previo

contatto telefonico, il questionario di rileva- zione delle attività di prevenzione del fumo in ambito scolastico, volto ad indagare i seguenti aspetti:

1. gli enti coinvolti;

2. gli obiettivi;

3. le azioni e la metodologia utilizzata;

4. il numero di scuole e di studenti parteci- panti;

5. la valutazione dei risultati.

Tutti i docenti sono stati sollecitati telefoni- camente a restituire compilato il questiona- rio, da un minimo di 1 ad un massimo di 4 volte nell’arco di 3 mesi (aprile-giugno 2004).

Inoltre, al fine di integrare e completare le informazioni già in possesso dei ricercatori si è richiesta la collaborazione di alcune agenzie territoriali che operano concreta- mente nell’ambito della prevenzione e pro- mozione della salute. Sono state quindi con- tattate alcune associazioni segnalate in parte dai Centri Servizi per il Volontariato del Piemonte e in parte dalle scuole e le sezioni provinciali della LILT. Le informa- zioni provenienti da questi soggetti sono state raccolte attraverso schede apposita- mente redatte, previo un primo contatto di presentazione della ricerca e, in alcuni casi, un incontro con i ricercatori.

Un’altra fonte di integrazione di informa- zioni sono state le schede ISS compilate dai RePES di ogni singola ASL, relativamente alle attività realizzate nelle scuole. Laddove è stata rilevata la presenza di tali attività si è proceduto ad ulteriori contatti telefonici o via posta elettronica con i referenti azienda- li coinvolti. Questo ulteriore passaggio è stato necessario poiché i referenti scolastici e delle ASL spesso non sono stati in grado di fornire dati puntuali e precisi sulle attività presenti e pregresse di educazione sanitaria in ambito scolastico.

3 Tali dati sono riportati nella Tabella 8 del capitolo 4.

4 Si tratta di una sezione interna al sito web dell’Ufficio Scolastico Regionale in cui è possibile consultare l’elenco dei siti web delle scuole di ogni ordine e grado piemontesi. In molti casi però il sito web è mancante oppure non aggiornato o non contenente i progetti di educazione alla salute attuati o in corso.

MATERIALI E METODI

In alcuni casi, infatti, i referenti scolastici hanno segnalato la presenza presso la loro scuola di operatori dell’ASL di competenza territoriale impegnati sul fronte della pre- venzione, ma di cui il referente per l’educa- zione sanitaria dell’ASL stessa non era a conoscenza, vuoi per la sua recente nomina, vuoi perché realizzato da personale esterno allo staff di Educazione Sanitaria.

Ulteriori informazioni sono state ricavate attraverso la consultazione di alcuni siti5 ministeriali, regionali ed europei, la lettu- ra di articoli apparsi su riviste specializza- te e di alcuni dossier di valutazione a cura del DoRS.

Nonostante ciò, come sarà meglio eviden- ziato nella parte dedicata all’esposizione dei risultati e alla rassegna dei progetti di pre- venzione, in alcuni casi non è stato comun- que possibile ottenere tutte le informazioni necessarie alla catalogazione.

3.1.6 AMMINISTRAZIONI PUBBLICHE L’indagine presso le Amministrazioni Pubbliche intendeva definire il loro ruolo nella lotta al tabagismo in termini di pro- mozione e organizzazione di attività sul ter- ritorio.

Le informazioni richieste hanno riguardato la presenza di sponsorizzazioni e collabora- zioni con l’associazionismo, la realizzazione di manifestazioni e campagne di comunicazione e l’adeguamento dei locali dell’Amministrazione alla normativa che vieta il fumo negli spazi pubblici e nei luoghi di lavoro.

Le attività svolte dalla Regione Piemonte sono state ottenute tramite un’intervista con il Responsabile dell’Area di Educazione Sanitaria e Promozione della Salute dell’Assessorato alla Sanità e la consulta- zione di una serie di documenti quali gli articoli comparsi sul periodico Punto Salute inFormazione, il Bollettino Ufficiale della Regione Piemonte, la documentazione rac- colta sul sito del DoRS e il report sulla per- cezione e gli atteggiamenti verso la salute dei Piemontesi realizzato dal Politecnico di Torino.

Gli Assessorati alla Salute di Comuni capo- luogo di provincia e Province sono stati coinvolti nell’indagine mediante l’invio di una lettera di presentazione della ricerca ed un successivo contattato telefonico.

Il presente rapporto è suddiviso in 3 sezioni, ciascuna corrispondente ad una delle tre macro-aree di attività antifumo individuate, ossia prevenzione nelle scuole, disassuefa- zione e interventi comunitari. Per quanto riguarda le attività di prevenzione nelle scuole, i dati e le informazioni ottenute sono presentati insieme indipendentemente dalla fonte di provenienza; relativamente alle attività di disassuefazione, sono stati accor- pati i dati provenienti da ASL/ASO, centri antifumo pubblici e privati e LILT; infine per quanto riguarda gli interventi comuni- tari, sono state aggregate le informazioni provenienti da ASL, associazioni, LILT, scuole e Amministrazioni Pubbliche.

5 L’elenco completo dei siti web consultati è riportato nella sezione Allegati.

CAPITOLO 4

I RISULTATI DELLA RICERCA

4.1 LA PREVENZIONE NELLE SCUOLE

Aree di intervento e tipo di attività svolte
Soggetti coinvolti	Prevenzione	Disassuefazione	Interventi comunitari
ASL/ASO	Progetti, iniziative, interventi nelle scuole	- Corsi per smettere di fumare - Counselling attraverso il personale sanitario - Counselling attraverso i MMG - Centri Antifumo	- Adeguamento ai divieti vigenti - Attività di sensibilizzazione
AMMINISTRAZIONE PUBBLICA	Patrocini e sponsorizzazioni	- Adeguamento ai divieti vigenti - Attività di sensibilizzazione - Patrocini e sponsorizzazioni - Campagne di comunicazione
LILT	Interventi nelle scuole	- Centri Antifumo - Corsi per smettere di fumare	- Attività di sensibilizzazione - Ricerca
ASSOCIAZIONI	Iniziative nelle scuole	- Gruppi di auto-mutuo aiuto	- Comunicazione - Ricerca - Documentazione - Formazione
SCUOLE	Progetti di prevenzione	- Attività di sensibilizzazione
STRUTTURE PRIVATE		- Servizi di cessazione

In questa sede sono riportati i risultati del- l’indagine di rilevazione delle varie attività di prevenzione del fumo di sigarette condotte nel contesto scolastico nel periodo di tempo compreso tra il 2000 e il 2004.

Come illustrato nel capitolo precedente, sono state utilizzate tre diverse modalità per censire i progetti di prevenzione del taba- gismo realizzati in ambito scolastico.

1) Contatto diretto alle scuole, intervi- state tramite questionario. Per individuare le scuole a cui inviare il questionario di rileva- zione, sono stati contattati i CSA provinciali, è stata consultata la sezione “scuole sul web”

del sito dell’Ufficio Scolastico Regionale ed è stato selezionato un campione casuale di 12 scuole non statali della città di Torino, con- tattate in un secondo tempo telefonicamente; inoltre si è fatto ricorso alle conoscenze per- sonali di alcuni componenti del gruppo di ricerca. Il CSA di Cuneo ha segnalato 2 scuo- le, a cui è stato inviato il questionario, su un totale di 110 scuole provinciali; il CSA di Vercelli ha inoltrato il questionario a tutte e 30 le scuole statali e non statali della suddet- ta provincia; dalla ricerca su internet sono state individuate 8 scuole che presentavano sul proprio sito attività contro il fumo, alle

I RISULTATI

QUESTIONARI	TOTALE
Distribuiti	47
Non restituiti	19
Raccolti ed annullati	2
Validi raccolti	26

Tabella 1. Quadro riassuntivo dei questionari.

quali è stato inviato il questionario; tra le scuole private, 2 hanno dichiarato di svolge- re progetti di prevenzione del tabagismo e ad esse è stato inviato il questionario; infine 5 scuole sono state individuate per conoscenza personale dei ricercatori e anch’esse hanno ricevuto il questionario di rilevazione.

In totale sono stati inviati 47 questionari. Le scuole raggiunte tramite questionario sono 15 su 328 nella provincia di Torino, 2 su 110 nella provincia di Cuneo e 30 su 30 nella provincia di Vercelli. Si ricorda che per le restanti province i CSA non sono stati in grado di segnalare le scuole in cui si svolges- sero attività di prevenzione del fumo. Per quanto riguarda la provincia di Torino, sono stati messi a disposizione dei ricercatori i dati derivanti da un’indagine svolta dal CSA per censire tutti i progetti di educazione alla salute realizzati nelle scuole del suo territo- rio di competenza: si è così potuto ottenere un elenco di progetti di prevenzione del taba- gismo che, per motivi di disomogeneità di tali dati rispetto a quelli raccolti dai ricercatori, sono riportati separatamente nella Tabella 8.

2) Intervista ad enti ed associazioni tra- mite scheda di rilevazione. Come specifi- cato nel capitolo precedente, le informazioni relative alle attività di prevenzione del fumo di sigarette in ambito scolastico sono perve- nute anche da parte di soggetti esterni all’or- ganizzazione scolastica, appartenenti al set- tore pubblico, del non profit e del privato sociale. Gran parte di loro si è dimostrata interessata all’indagine e ha aderito all’ini- ziativa fornendo le informazioni necessarie attraverso la compilazione della scheda di raccolta dati che gli è stata inviata da parte dei ricercatori. Sono risultate attive nel campo della prevenzione del tabagismo tra i giovani 16 organizzazioni pubbliche e del pri- vato sociale. Di queste, 14 hanno fornito le informazioni richieste attraverso la compila- zione della scheda a loro inviata e sono ripor- tate in Tabella 2.

3) Risposte delle ASL alle schede di rac- colta dati redatte dall’ISS1. Secondo quanto dichiarato dal Referente per la Promozione e l’Educazione alla Salute (RePES), sono risultate attive nel campo della prevenzione del fumo di sigarette dei giovani 20 strutture sanitarie su un totale di 22 ASL presenti sul territorio piemontese. Attualmente, solo due ASL piemontesi risul- tano quindi non impegnate in progetti di pre- venzione e riduzione del fumo rivolti alla popolazione giovanile.

Complessivamente, da tutte le fonti informa-

tive prese in considerazione attraverso i vari

Tabella 2. Agenzie territoriali che hanno fornito informazioni sulle attività svolte in ambito scolastico.

- LILT sez. di Alessandria

- LILT sez. di Biella

- LILT sez. di Novara

- LILT sez. del Verbano Xxxxx Xxxxxx

- LILT sez. di Vercelli

- Associazione ALCASE, Cuneo

- Gruppo Xxxxx, Torino

- Osservatorio Epidemiologico

delle Dipendenze, Grugliasco (TO)

- Associazione ACMOS, Torino

- Associazione ZED, Torino

- Associazione Italiana Genitori (AGE), Torino

- Associazione “Perchè no?”, Alessandria

- Regione Piemonte “Parliamo con i giovani”

- SITAB Piemonte e Valle d’Aosta

1 Per ulteriori chiarimenti circa l’indagine condotta da parte dell’ISS si veda il capitolo III “Materiali e metodi”

I RISULTATI

strumenti precedentemente descritti - 47 questionari, 14 schede riservate alle orga- nizzazioni pubbliche e del privato sociale, 20 schede ISS -, sono stati rilevati 52 pro- getti di prevenzione del fumo di sigarette e, più in generale, di prevenzione delle dipen- denze e/o di promozione della salute, effet- tuati in Piemonte nel periodo compreso tra il 2000 e il 2004 (Tab. 3). Di questi, 13 sono stati indicati dalle scuole interessate, 25 dai RePES delle ASL, 5 dalle sedi provinciali della LILT, 5 da Associazioni del privato sociale e 4 da altri enti (Regione Piemonte, Ministero della Salute, Istituto Change, MIUR). Il numero di progetti segnalati da parte delle scuole non corrisponde al nume- ro di questionari inviati alle scuole stesse, poiché in alcuni casi le scuole hanno aderito al medesimo progetto. Allo stesso modo il numero di progetti segnalati da parte delle ASL risulta superiore al numero di schede compilate, in quanto in alcuni casi il RePES ha indicato più di un progetto per scheda. La suddivisione per tipo di scuola e per anno di coinvolgimento è illustrata nella Tabella

stato specificato il grado (n= 400), 160 scuo- le elementari su 1498 scuole elementari (11%), 124 scuole medie inferiori su 646

scuole medie inferiori (19%), 165 scuole medie superiori su 610 scuole medie supe- riori (27%) hanno partecipato ameno una volta nell’arco di tempo compreso tra il 2000 e il 2004 ad attività di prevenzione del fumo di sigarette. La suddivisione per tipo di scuola e per anno di coinvolgimento è illustrata nella Tabella 5. A tal proposito, il numero di scuole presentato in Tabella 3 non corrisponde alla somma di quelli pre- sentati in Tabella 4, in quanto, in Tabella 3, alcune scuole sono state conteggiate una sola volta, pur partecipando a progetti biennali o pluriennali, onde evitare una sovrastima del numero di scuole coinvolte. Quanto al numero totale di studenti inseri- ti in un qualche progetto di prevenzione, risultano essere stati raggiunti, almeno una volta, 95.324 ragazzi e ragazze nel periodo di tempo compreso tra il 2000 e il 2004 (Tab. 3).

4. Va notato che il numero di progetti rile-       

vati è di gran lunga superiore al numero di organizzazioni territoriali pubbliche e del privato sociale attive nel campo della pre- venzione del fumo di sigarette, poiché costo- ro hanno spesso realizzato più di un proget- to nell’arco di tempo considerato. A causa delle difficoltà nella fase di raccolta dei dati, illustrate nel precedente capitolo, mentre per alcune aree regionali esiste una mappa piuttosto completa delle attività di preven- zione del fumo di sigarette, per altre la situa- zione appare più lacunosa e carente di nume- rose informazioni, nonostante i molteplici tentativi da parte dei ricercatori di venire in possesso di ulteriori dettagli (Fig.1).

Relativamente al numero di scuole coinvol- te, i dati raccolti indicano che, su un totale di 2754 scuole di ogni ordine e grado statali e non statali in Piemonte (Annuario Statistico Regionale - www.2003.piemon- xxxxxxxxx.xx), 849 scuole sono state coinvolte almeno una volta (Tab. 3). In particolare, escludendo il numero di scuole di cui non è

Figura 1. Numero di progetti distribuiti per provincia di appartenenza (2000-2004).

La somma dei valori qui riportati è superiore al tota- le dei progetti rilevati, poiché alcuni progetti hanno coinvolto tutte le province.

I RISULTATI

In particolare, la percentuale di studenti delle scuole di ogni ordine e grado coinvolti in un programma di prevenzione del fumo di sigarette sul totale degli iscritti alle scuo- le di ogni ordine e grado per anno scolastico corrisponde a 15% nell’a.s. 2000-2001, 2%

nell’a.s. 2001-2002, 8% nell’a.s. 2002-2003,

3% nell’a.s. 2003-2004.

La suddivisione per tipo di scuola e per anno di coinvolgimento è illustrata nella Tabella 6. A tal proposito, si precisa che in alcuni casi non è stato possibile reperire il numero esatto di stu- denti partecipanti e che gli studenti parteci- panti a progetti biennali o pluriennali sono stati conteggiati una sola volta. I dati raccolti nelle Tabelle 4-5-6 hanno lo scopo di fotografa- re l’attività di prevenzione del fumo di sigaret- te nelle scuole dall’anno scolastico 2000-2001 fino all’anno scolastico 2003-2004. Le infor- mazioni in essa contenuta riguardano non solo il numero di interventi per anno scolastico, ma anche il numero ed il tipo di scuole coinvolte ed il numero di alunni partecipanti in totale e per tipo di scuola. È da notare che il numero complessivo di

interventi effettuati, riportato in Tabella 4, è superiore al totale dei progetti rilevati, in quanto:

1. in molti casi il medesimo progetto è stato replicato di anno in anno in classi diverse della stessa scuola: ad esempio, il progetto “Prevenzione del tabagismo in ambito sco- lastico” ha coinvolto, negli ultimi tre anni scolastici, le classi terze della medesima scuola media inferiore;

2. in altri casi alcuni progetti, essendo di durata pluriennale, hanno previsto più interventi, distribuiti nel corso degli anni, rivolti alla medesima classe: ad esempio, il progetto “Scuola libera dal fumo” ha coin- volto due classi di una scuola media inferio- re e due classi di un istituto superiore per tre anni consecutivi;

3. infine molti progetti hanno interessato in modo simile più di una scuola per ogni anno scolastico: ad esempio, il progetto “Qui non si fuma” ha coinvolto le seconde classi di vari istituti superiori proponendo loro le medesime attività.

Tabella 3. Quadro riassuntivo dell’attività di prevenzione del fumo di sigarette in Piemonte (dati aggregati per anni 2000 - 2004).

NUMERO COMPLESSIVO DI PROGETTI RILEVATI*			NUMERO COMPLESSIVO DI SCUOLE COINVOLTE ALMENO UNA VOLTA**			NUMERO COMPLESSIVO DI STUDENTI PARTECIPANTI ALMENO UNA VOLTA***
52			849			95.324
Elementare Media inf. Media sup.			Elementare Media inf. Media sup.			Elementare Media inf. Media sup.
11	25	39	160	124	165	7.992	8.367	15.115

* Poichè alcuni progetti hanno interessato due o più cicli scolastici, la somma dei valori suddivisi per tipo di scuola è superiore al totale dei progetti rilevati

** La somma dei valori suddivisi per tipo di scuola è inferiore al totale di scuole coinvolte almeno una volta poichè in alcuni casi non è stata specificata la tipologia di scuola.

*** La somma dei valori suddivisi per tipo di scuola è inferiore al numero complessivo di studenti partecipanti almeno una volta in quanto in alcuni casi non si dispone del numero di studenti per tipo di scuola.

Tabella 4. Numero complessivo di interventi in totale e per tipo di scuola (2000 - 2004).

ANNO SCOLASTICO

NUMERO COMPLESSIVO DI INTERVENTI PER TIPO DI SCUOLA

	Totale	Elementare	Media inferiore	Media superiore
2000-2001	9	4	3	2
2001-2002	23	3	9	11
2002-2003	37	5	16	16
2003-2004	37	8	13	16
TOTALE	106

I RISULTATI

Tabella 5. Numero complessivo di scuole coinvolte in totale e per tipo di scuola (2000 - 2004).

ANNO SCOLASTICO

NUMERO COMPLESSIVO DI SCUOLE COINVOLTE PER TIPO DI SCUOLA

Totale

Elementare

Media inferiore

Media superiore

Non specificato

2000-2001	485	10	18	57	400
2001-2002	161	76	44	41
2002-2003	234	110	72	52
2003-2004	164	77	53	34
TOTALE	1.0482

Tabella 6. Numero complessivo di studenti partecipanti in totale e per tipo di scuola (2000 - 2004).

ANNO NUMERO COMPLESSIVO DI SCOLASTICO STUDENTI PARTECIPANTI E PER TIPO DI SCUOLA
	Totale	Elementare	Media inferiore	Media superiore	Non specificato
2000-2001	66.665	850	342	5.473	60.0003
2001-2002	7.972	2.060	2.782	3.130
2002-2003	35.553	4.975	3.579	23.349	3.650
2003-2004	10.970	4.757	2.929	3.084	200
TOTALE	121.1604

2 Tale dato non corrisponde al numero complessivo di scuole coinvolte riportato in Tabella 3. Poiché alcuni interventi di prevenzione hanno durata pluriennale, nella Tabella 3 è stato riportato il numero di scuole che sono state coinvolte almeno una volta onde evitare una sovrastima. Nella Tabella 6 è invece riportato il totale di scuole coinvolte suddiviso per anno scolastico, per cui il totale complessivo risulta maggiore del numero di scuole coinvolte almeno una volta, per- ché, in alcuni casi, i medesimi soggetti sono stati conteggiati due o più volte, a seconda della durata del progetto in cui erano coinvolti.

3 Tale cifra è particolarmente elevata poiché nell’anno scolastico 2000-2001 la Regione Piemonte ha realizzato, per le scuole di ogni ordine e grado, un programma di educazione alla salute intitolato “Ama te stesso”, che ha raggiunto gran parte degli studenti piemontesi.

4 Tale dato non corrisponde al numero complessivo di studenti partecipanti riportato in Tabella 3. Poiché alcuni inter- venti di prevenzione hanno durata pluriennale, nella Tabella 3 è stato riportato il numero di studenti che hanno parte- cipato almeno una volta onde evitare una sovrastima del numero di soggetti coinvolti, che altrimenti sarebbero stati con- teggiati due o più volte.

Nella Tabella 6 è invece riportato il totale di studenti partecipanti suddiviso per anno scolastico, per cui il totale com- plessivo risulta maggiore del numero di studenti partecipanti almeno una volta, perché, in alcuni casi, i medesimi sog- getti sono stati conteggiati due o più volte, a seconda della durata del progetto in cui erano coinvolti.

Escludendo il numero di studenti di cui non è specificato il tipo di scuola frequentato e considerando che il 24% della popolazione italiana di 14 anni e più fuma, è possibile stimare la percentuale di studenti fumatori frequentanti la scuola media superiore che sono stati coinvolti in un intervento di pre- venzione del fumo di sigarette. Nell’anno scolastico 2000-2001 il numero di studenti piemontesi fumatori sul totale degli iscritti nella scuola media superiore è stimato pari a 37.209, di cui solo il 3,5% (n= 1313) ha partecipato ad un intervento di prevenzione

e contrasto al fumo di sigarette. Nell’anno scolastico 2001-2002 il numero di studenti piemontesi fumatori sul totale degli iscritti nella scuola media superiore è stimato pari a 37.076, di cui solo il 2% (n= 751) ha par- tecipato ad un intervento di prevenzione e contrasto al fumo di sigarette. Nell’anno scolastico 2002-2003 il numero di studenti piemontesi fumatori sul totale degli iscritti nella scuola media superiore è stimato pari a 37.369, di cui solo il 15% (n= 5603) ha partecipato ad un intervento di prevenzione e contrasto al fumo di sigarette.

I RISULTATI

Figura 2. Distribuzione percentuale di progetti per tipo di scuola (n=52).

Nell’anno scolastico 2003-2004 il numero di studenti piemontesi fumatori sul totale degli iscritti nella scuola media superiore è stima- to pari a 37.734, di cui solo il 2% (n= 740) ha partecipato ad un intervento di prevenzione e contrasto al fumo di sigarette.

Sul totale dei 52 progetti rilevati, 34 (65%) hanno interessato solo un ciclo scolastico (scuola elementare o scuola media inferiore o scuola media superiore); 13 (25%) hanno

interessato due cicli scolastici; 5 (10%) hanno interessato tutti e tre i cicli scola- stici (dalla scuola elementare alla scuola media superiore) (Fig. 2). In particolare, 2 (4%) progetti hanno coinvolto solo scuole ele- mentari, 7 (13%) progetti hanno coinvolto solo scuole medie inferiori, 25 (48%) progetti hanno coinvolto solo scuole medie superiori, 4 (8%) progetti hanno coinvolto scuole ele- mentari e medie inferiori, 9 (17%) hanno coinvolto scuole medie inferiori e superiori, 5 (10%) hanno coinvolto scuole elementari, medie inferiori e superiori. La maggior parte (75%) degli interventi di prevenzione del

fumo di sigarette e più in generale di preven- zione delle dipendenze da sostanze (alcol, tabacco, marijuana, ecc.) è destinata agli stu- denti delle scuole medie superiori. Sul totale di 39 progetti destinati a scuole medie supe- riori, 5 (13%) sono rivolti a studenti di licei, 12 (31%) a studenti di istituti tecnici e pro- fessionali, 8 (20%) coinvolgono sia licei che istituti tecnici/professionali e per 14 (36%) non è disponibile tale informazione.

Per quanto riguarda l’obiettivo generale, sul totale dei 52 progetti rilevati, 37 proget- ti (71%) riguardano esclusivamente la pre- venzione del fumo di sigarette, mentre in 15 casi (29%) la prevenzione del fumo di siga- rette rientra in azioni di più ampio respiro inerenti la prevenzione delle dipendenze o la promozione della salute in generale. Relativamente alla durata di ogni singolo progetto, l’88% dei progetti (46) si riferisce ad un solo anno scolastico: ciò non significa che tali progetti prevedano tutti interventi ripetuti nel corso dell’anno scolastico, poiché

Figura 3. Enti coinvolti nei 52 progetti di prevenzione del fumo di sigarette*.

* Poiché alcuni progetti hanno visto la partecipazione di più enti, la somma dei valori presentati è superiore al numero complessivo di progetti rilevati.

I RISULTATI

Figura 4. Distribuzione percentuale delle attività proposte nei 52 progetti.

molti hanno una durata breve, ossia si trat- ta di interventi occasionali della durata inferiore alle tre ore oppure compresa tra le 4-8 ore. Solo 6 (11%) risultano invece essere i progetti che prevedono interventi conti- nuativi e ripartiti nell’arco di due (3) o tre anni (3).

La Figura 3 illustra la partecipazione ed il coinvolgimento di enti, associazioni ed istituzioni in progetti di prevenzione del fumo di sigarette. La categoria “altro” si riferisce ad enti non compresi nelle catego- rie precedenti, quali ASO, Fondazioni priva- te, Agenzie di Consulenza, ecc. Come si può infatti bene osservare nella figura sotto- stante, la presenza delle ASL in qualità di soggetto partecipante alle attività di pre- venzione è di gran lunga superiore rispetto a quella di altri enti e associazioni. Inoltre dai dati emerge come la maggior parte dei progetti (69%) è promossa da un solo ente/associazione, a testimonianza della ancora scarsa integrazione tra soggetti ope-

ranti nel medesimo ambito. Nello specifico, l’ASL è stata coinvolta singolarmente in 22 progetti, la LILT in 2 progetti, le Associazioni in 7 progetti, le Istituzioni in un solo progetto ed infine 4 progetti sono stati realizzati da altri enti singolarmente (ad esempio, ASO, Fondazioni, organizzazioni private). 16 progetti vedono invece la collabo- razione di più enti sia nella fase di progetta- zione che di realizzazione: in particolare 13 di essi comprendono comunque tra i soggetti organizzatori le ASL, 6 le varie sezioni della LILT, 8 le Associazioni e 3 altri enti. Questo dato riflette nuovamente il fatto che ASL ed Associazioni, in particolar modo la LILT, si configurano come i soggetti maggiormente impegnati sul fronte della prevenzione.

Per quanto riguarda i destinatari degli interventi attuati, 42 (81%) progetti sono rivolti esclusivamente agli studenti, mentre solamente 10 progetti (19%) prevedono anche l’inserimento dei genitori nei pro- grammi di prevenzione.

Figura 5. Tipi di materiali in uso nei progetti (n=41).

I RISULTATI

Nella Figura 4 sono riportati i tipi di attivi- tà proposte da ogni progetto.

Complessivamente 16 progetti (31%) hanno proposto attività finalizzate all’aumento delle conoscenze sui danni fumo-correlati attraverso lezioni frontali, conferenze e dis- tribuzione di materiale informativo; 23 pro- getti (45%) hanno integrato gli interventi informativi con attività che richiedono la partecipazione diretta degli studenti coin- volti e/o con corsi di formazione rivolti agli insegnanti; 12 (23%) hanno proposto attività partecipate, accompagnate o meno dalla for- mazione degli insegnanti, senza prevedere interventi informativi, 1 solo progetto (1%) ha realizzato una ricerca sull’abitudine al fumo tra gli studenti delle scuole medie superiori. In particolare, la partecipazione diretta degli studenti, attraverso laboratori, lavori di gruppo, giochi di ruolo e discussio- ni, è adottata in 31 progetti.

In questi casi la direzione degli interventi è generalmente affidata a personale esperto non scolastico oppure agli insegnanti prece- dentemente ed opportunamente formati. 25 progetti hanno invece previsto brevi lezioni frontali informative; 10 hanno incluso confe- renze e/o seminari; 19 hanno effettuato atti- vità di formazione degli insegnanti da parte degli operatori socio-sanitari delle ASL; 12 hanno previsto la distribuzione di materiale informativo; 17 hanno incluso altre attività (ad esempio, partecipazione a concorsi, alle- stimento di mostre, visione di filmati, orga- nizzazione di eventi, produzione di materia- le informativo, ecc.).

Per quanto riguarda il materiale e gli stru- menti utilizzati nello svolgimento delle varie attività, 14 progetti hanno previsto l’utilizzo di poster o cartelloni; 18 di opuscoli o volan- tini informativi; 17 di audiovisivi; 10 di kit didattico; 14 di guida per insegnanti; 14 di sussidi informatici (CD-Rom, internet); 16 di altro materiale (gadget, giochi, esperimenti, lucidi, diapositive, ecc.) (Fig. 5).

Per 10 progetti non è stato possibile ricavare l’informazione relativa al tipo di materiale in uso o agli strumenti utilizzati. Sul totale dei 41 progetti per i quali si dispone di tale infor-

mazione, relativamente al materiale utiliz- zato dagli studenti coinvolti, 18 progetti (44%) hanno utilizzato esclusivamente materiale di tipo informativo sotto forma di lezione frontale e/o conferenza (ad esempio, poster, opuscoli, audiovisivi, ecc.); 6 proget- ti (15%) hanno previsto l’utilizzo di stru- menti di tipo interattivo (ad esempio, sussi- di informatici, kit didattici, giochi, ecc.) e 17 progetti (41%) hanno utilizzato sia materia- le informativo che materiale interattivo.

Rispetto alle figure professionali coin- volte, in generale si rileva come insegnanti e medici siano le categorie professionali maggiormente rappresentate.

Infatti 22 progetti prevedono la presenza di un medico; 17 di uno psicologo; 4 di assi- stenti sanitari; 3 di assistenti sociali; 10 di educatori; 31 di insegnanti; 21 di altre figu- re professionali non socio-sanitarie.

Complessivamente, 13 (29%) progetti pre- vedono il coinvolgimento di una o più figure professionali socio-sanitarie senza la colla- borazione degli insegnanti, 11 (25%) proget- ti prevedono la collaborazione tra un opera- tore socio-sanitario e gli insegnanti, 13 (29%) progetti prevedono il coinvolgimento degli insegnanti accanto ad almeno due figure professionali socio-sanitarie, 7 (17%) interventi di prevenzione sono realizzati esclusivamente dal personale docente.

Per 8 progetti non è stato possibile reperire tale informazione.

Relativamente al tipo di finanziamento di cui ha usufruito il progetto, 13 (40%) hanno utilizzato un finanziamento pubblico (ad esempio, ASL, istituzioni, scuola); 9 (27%) un finanziamento privato (ad esem- pio fondazioni private) oppure un auto- finanziamento (ad esempio, associazioni); 9 (27%) un finanziamento misto, ossia i fondi utilizzati per la realizzazione del progetto provengono da più fonti, sia pubbliche che private; 2 (6%) non hanno utilizzato alcun tipo di finanziamento, ossia sono state con- dotte a titolo gratuito.

Relativamente a 19 progetti non è stato pos- sibile reperire tale informazione.

Ai soggetti intervistati è stato anche chiesto

I RISULTATI

di indicare se era stata effettuata una valu- tazione5 del programma attuato e di descrivere i principali risultati ottenuti. Risultano essere stati sottoposti a valutazio- ne di risultati solamente 19 progetti (40%); 3 (6%) progetti hanno previsto, in integrazione alla valutazione dei risultati degli interventi, la valutazione di altri aspetti, quali la soddi- sfazione per l’attività svolta e/o il materiale prodotto. 17 (36%) invece non hanno previ- sto alcun tipo di valutazione e 8 (18%) hanno previsto solamente la valutazione dell’attivi- tà svolta, del materiale prodotto e l’indice di gradimento/soddisfazione dei partecipanti all’intervento. Per 5 progetti non esiste tale informazione.

Si segnala anche la partecipazione di alcune scuole secondarie superiori del Piemonte al Progetto EUDAP6 (European Drug Addiction Prevention Trial), promosso dall’Osservatorio Epidemiologico delle Dipendenze (OED).

Il progetto vede coinvolti altri paesi europei, tra i quali Austria, Belgio, Germania, Grecia, Spagna e Svezia. L’obiettivo generale di tale progetto consiste nella valutazione dell’effi- cacia di programmi scolastici di prevenzione dell’abuso di droghe. Nello specifico si inten- dono raggiungere i seguenti obiettivi:

- progettazione di tre tipi di interventi di pre- venzione (intervento di base, peer-education,

coinvolgimento dei genitori) in ogni paese coinvolto seguendo le linee guida proposte dall’EMCDDA,

- valutazione dell’efficacia di tali interventi,

- supporto allo sviluppo e all’applicazione di programmi di prevenzione efficaci nei paesi della Comunità Europea,

- diminuzione della prevalenza del fumo di sigarette, dell’abuso di alcolici e del consumo di droghe tra i giovani europei.

Il progetto EUDAP, finanziato dalla Commissione Europea all’interno del Programma 2002 di Sanità Pubblica, coin- volgerà circa 1800 ragazzi e ragazze, di età compresa tra i 13 e i 15 anni, per un totale di circa 30 scuole. Verranno condotte una serie di attività, riservate in parte agli stu- denti, in parte agli insegnanti e in parte ai genitori, quali:

- corso di formazione rivolto agli insegnanti;

- interventi, condotti dagli insegnanti, per un totale di 12 ore nelle classi di ogni scuola coinvolta;

- attività di peer-education in alcune classi;

- tre incontri serali con alcuni genitori, con- dotti da personale esterno alla scuola;

- distribuzione di materiale informativo ai genitori.

È prevista la valutazione dei risultati sugli studenti attraverso la somministrazione di

5 Con il termine valutazione possiamo indicare almeno tre aspetti diversi del processo di valutazione:

- la valutazione di efficacia. Essa è finalizzata a valutare il raggiungimento degli obiettivi e si presenta come uno studio formalizzato che prevede la presenza di un gruppo di controllo adeguato e la randomizzazione dell'intervento per con- trollare tutti i possibili fattori di confondimento. Tale valutazione, che richiede un forte investimento scientifico e viene svolta solo al fine di validare un modello d'intervento (quindi all'inizio della sua implementazione) è richiesta solo in casi particolari. In Piemonte è stato rilevato un solo progetto (EUDAP) che mette in atto tale valutazione.

- la valutazione di qualità. Essa permette di valutare se un intervento (già validato) sia stato replicato nel migliore dei modi e se le condizioni di contesto locali non abbiano modificato la sua performance. Non sono stati rilevati in Piemonte interventi di contrasto al fumo di sigaretta che abbiano attuato una esplicita valutazione di qualità.

- la valutazione dei risultati può essere effettuata (ad esempio con un “pre-post” sulla prevalenza di fumatori in una clas- se prima delle superiori) per valutare l'impatto di un intervento contro il fumo sui principali indicatori epidemiologici in una data popolazione. Ovviamente si deve procedere con molta cautela all'interpretazione dei risultati di tali valutazio- ni, in quanto occorre considerare l'influenza di numerose altre possibili variabili che agiscono al di là dell'intervento effettuato (per esempio: il naturale aumento di prevalenza dei fumatori nei giovani dovuto all'aumentare dell'età, le caratteristiche degli studenti coinvolti nel progetto, la metodologia utilizzata etc….).

Nel testo si fa riferimento quasi sempre alla valutazione dei risultati.

6 Tale progetto non è stato inserito nell’elenco dei progetti realizzati poiché gli interventi previsti non sono ancora stati attuati.

I RISULTATI

34

Tabella 7

Titolo progetto	Enti coinvolti oltre alla Scuola	Grado Scuola	Obiet- tivo	Convol- gimento	Valuta- zione	Fonte finan- ziamento	Anno scolastico (durata)
1 Il fumo è dei deboli, il fumo nuoce ai rapporti	LILT sez. Alessandria ASL 20, 21, 22	E/M	1	G	NO	SC+PR	a.s. 2002-2004 (biennale)
2 Internet e salute, oltre il fumo: la salute fra promozione e prevenzione	SITAB Sez. Piemonte e Valle d’Aosta	M/S	2	NO	NO	PR	a.s. 2003-2004 (annuale)
3 Fuga da Alcatraz	Ass. ACMOS	M/S	1	NO	SI	SC+PU	a.s.2003-2004
4 Prevenzione del tabagismo in ambito scolastico	ASL 9	M/S	1	NO	NO	/	(annuale)
5 Prevenzione e stili di vita: essere o non essere	ASL 3	S	1	G	SI	SC	a.s.2003-2004
6 Prosit	ASL 3	S	1	NO	/	/	a.s.2002-2003
7 Scuola libera dal fumo	ASL 15	M/S	1	G	SI	varia	(triennale)
8 Smoke free class competition	ASL 17	S	1	NO	SI	PU	(annuale)
9 “Gruppo dei pari” per prevenire le dipendenze	ASL 15	S	2	NO	NO	SC	(annuale)
10 Ma fumati il calzino!	Istituto Change	S	1	NO	NO	SC	a.s.2002-2003
11 Asl 10 senza fumo per le scuole	ASL 10	M/S	1	NO	SI	PU	a.s.2001-2002
12 Qui non si fuma	ASL22	S	1	NO	SI	PR	a.s.2002-2003
13 Grazie, non fumo…passaparola	ASL 20 LILT	M	1	NO	SI	PU	(triennale)
14 Prevenzione del fumo di sigarette nelle scuole medie inferiori	ASL 22 Associazione Onlus Gruppo Vela	M	1	NO	NO	/	a.s.2002-2003
15 Libertà sfumate	AGE ASSOTABACCO	M/S	1	NO	NO	PR	a.s.2001-2002
16 D.A.D.I. dipendenze ausilio didattico interattivo	ASL 4	E/M	2	NO	SI	PU	Prodotto nel 1998
17 Prevenzione del fumo di sigarette in Piemonte	ASO Xxxxx Xxxxxxxx	S	1	NO	NO	/	Annuale (dal 1985)
18 Concorso “non si fuma”	Ass. Perché no?	E/M	1	NO	NO	PU+PR+SC	a.s.2002-2003
19 Lotta al tabagismo	ASL4	S	1	NO	NO	PU+SC	a.s.2003-2004
20 Tutto fumo…niente arrosto	Gruppo Xxxxx	S	2	NO	NO	SC	a.s.2003-2004
21 Programma didattico ama te stesso	Xxxxxxx Xxxxxxxx	X/X/X	0	X/X	XX	XX	a.s. 2001-2002
22 Tabagismo in eta’ evolutiva	ASL 5	M	1	G	NO	/	a.s.2003-2004
23 Intervento di prevenzione del fumo di tabacco	ASL 5	M/S	1	NO	SI	/	annuale
24 Prevenzione del fumo di sigarette	LILT Biella ASL 12	E/M/S	1	NO	SI	PR	a.s.2002-2003
25 Scuola libera dal fumo	ASL 14	M	1	NO	NO	/	/
26 Prevenzione dei comportamenti a rischio per la salute	ASL 16	E/M/S	2	G	SI	/	a.s.2002-2003
27 Lezioni di salute	ASL 20, 21, 22 LILT sez. Alessandria	E/M/S	2	NO	SI	/	Ann.(dal 2000)

continua

Tabella 7
Titolo progetto	Enti coinvolti oltre	Grado	Obiet-	Convol-	Valuta-	Fonte finan-	Anno scolastico
	alla Scuola	Scuola	tivo	gimento	zione	ziamento	(durata)
28 Progetto Pierino	ASL 21	M	2	NO	SI	/	biennale
29 Mandiamo in fumo il fumo	ASL 21 LILT sez. Alessandria	M	1	NO	SI	PR	a.s.2002-2003
30 Lotta al tabagismo	Ass. Volont. Lotta contro i Tumori-To	E	1	G	NO	Non è prev. fin.	Perem. (dal 2000)
31 Missione salute	Ministero della Salute MIUR	S	2	NO	NO	PU	a.s. 2003-2004
32 Prevenzione delle dipendenze	ASL 1	M	2	NO	NO	/	a.s. 2003-2004
33 Prevenzione del fumo di sigaretta nelle scuole	LILT sez. Verbania Cusio Ossola	S	1	NO	NO	SC	a.s.2003-2004
34 Prevenzione del fumo di sigarette nelle scuole	LILT sez. Vercelli	S	1	NO	NO	SC	a.s. 2003-2004
35 Non fumo perchè….	Ass. ZED	M/S	1	NO	NO	PU	a.s. 2003-2004
36 Alla scoperta del corpo umano-dipende da te!	MIUR	S	2	NO	/	SC+PR	a.s. 2002-2003
37 Educazione alla salute	ASL 11	S	2	G	SI	SC	Annuale dal 2000
38 X giornata mondiale del respiro: la dipendenza da nicotina	Ass. ALCASE ITALIA	M/S	1	G	NO	SC	29 maggio 2004
39 Prevenzione del fumo di sigarette	ASL 11	M	2	NO	NO	PU	a.s.2003-2004
40 Grazie non fumo	ASL 4	S	1	NO	SI	PR	a.s.2000-2001
41 Prevenzione del fumo di sigarette nelle scuole	LILT sez. Novara ASL 13	E/M/S	1	NO	NO	/	annuale
42 Teniamoci la salute	CRI Vercelli Ospedale X. Xxxxxx Xxxxxxxx	E/M	2	NO	NO	/	a.s. 2003-2004
43 Il fumo nemico dell’uomo	XXXX Xxxxxxxx	E	1	NO	NO	volontariato	a.s. 2003-2004
44 Non si fuma	ASL 11	S	1	NO	NO	PU	a.s. 2003-2004
45 Prevenzione del fumo nelle scuole	ASL 4	S	1	NO	NO	/	annuale
46 Prevenzione del fumo nelle scuole	ASL 6	S	1	NO	SI	/	a.s.2001-2002
47 Prevenzione del fumo nelle scuole	ASL 11	S	1	NO	SI	/	a.s.2001-2002
48 Prevenzione del fumo nelle scuole	ASL 13	S	1	NO	SI	/	/
49 Prevenzione del fumo di sigarette	ASL 16	S	1	NO	SI	/	a.s.2001-2002
50 Prevenzione del fumo nelle scuole	ASL 18	S	1	NO	NO	/	a.s.2002-2003
51 Prevenzione del fumo nelle scuole	ASL 19	S	1	G	SI	/	/
52 Respiriamo la salute	ASL 7	M	2	NO	SI	PU	/

I RISULTATI

35

Legenda

E = elementare M = medie

S = superiore

Obiettivo 1 = solo prevenzione sigarette Obiettivo 2 = promozione salute/dipendenze

G= coinvolgimento genitori

I = coinvolgimento insegnanti

SC= autofinanziamento della Scuola PU= pubblico

PR= privato

/=dati non disponibili

I RISULTATI

Tabella 8

Nome della Scuola

Titolo del progetto

Enti coinvolti

Destinatari

Scuole medie Inferiori di Torino

1 Palazzeschi

2 Xxxxxxx

3 Via Santhià

Prevenzione del consumo di alcol e tabacco

Fumo

Prevenzione delle dipendenze

Medico pneumologo

Associazione ZED ASL 6

11 classi seconde

classi terze tutte le classi

4 Croce Xxxxxxx

D.A.D.I.

Ser.T, Comune di Torino classi terze

5 SMS per ciechi

6 Collegio Sacra Famiglia

7 Madre Cabrini

8 Cottolengo

Fumo, alcol, droga

Le droghe comuni: fumo e alcol

Grazie non fumo Il Fumo e la salute

A.I.R.C.

classi seconde e terze 2 classi seconde,

1 classe terza tutte le classi 1 classe terza

Scuole Medie Inferiori della Provincia di Torino

9 Tallone Alpignano

10 Ferrari Avigliana

11 Pertini Banchette

12 Cosola Chivasso

13 Xxx Xxxxxx Xxxxxxx

14 SMS Orbassano 15

16 Xxxxxxxx XXXXX Pianezza

17 Xxx Xxxxxx Xxxxxxxx

00 Gobetti Rivoli

19 Xxxxxxxxx Xxxxxx

00 Xxxxxxx Xxx Xxxxx X.xx

21

22 Xxxxxxx Xxxxxxx Xxx

00 Villastellone

Prevenzione del tabagismo Tabagismo in età evolutiva Prevenzione delle dipendenze con le life skills

Tutto quello che bisogna sapere Attiva-mente

Il fumo e le droghe Tabagismo in età evolutiva

Non dipendere per vivere bene Dipendenza da alcol, droga e fumo Tabagismo

Tabagismo Prevenzione

delle tossicodipendenze Tabagismo

Prevenzione del consumo di sostanze

Promozione dello star bene

Ser.T. ASL 5

ASL 5

ASL 9, Università di Torino, Regione Piemonte Ass. La Ginestra Psicopedagogista esterna

ASL 5

ASL 5

Gruppo Xxxxx ASL 10

Comune di San Xxxxx Xxxxxxxx

ASL 7

ASL 7

Ser.T.

6 classi terze

6 classi terze

1 classe prima, 2 classi seconde

classi terze, genitori classi prime, genitori

classi prime e seconde 1 classe terza

6 classi seconde, genitori classi terze

classi terze classi terze

classi terze, genitori

seconde classi

11 classi terze, genitori 2 classi seconde

Istituti Comprensivi della Provincia di Torino

24 IC Airasca	No al fumo	Ser.T Asl 10	2 classi terze
25 IC Beinasco	Tabagismo in età evolutiva	ASL 5	4 classi terze
26 IC Brandizzo	Tabagismo	Scuola Infermieri di	classi seconde
		Chivasso
27 IC Caselette	Progetto Xxxxx Xxx		3 classi terze
28 IC Favria	Prevenzione delle dipendenze con le life skills	ASL 9	1 classe quarta el., classi seconde e terze
29 IC Forno	Prevenzione delle dipendenze con le life skills	ASL 9, Università di Torino, Fondazione	2 classi elementari, 4 classi medie
		Ruffini
30 IC 66 Martiri Grugliasco	Tabagismo in età evolutiva	ASL 5	classi terze
31 IC Leinì	Prevenzione dei danni del fumo e della tossicodipendenza	ASL 7	classi seconde
32 IC Nole	Prevenzione delle tossicodipendenze	Psicologo esterno	3 classi seconde
33 IC Rivalta	Tabagismo in età evolutiva	ASL 5	classi terze
34 IC X. Xxxxxxxx	Xxxxxxxxx in età evolutiva	ASL 5	2 classi terze

continua

Tabella 8

I RISULTATI

Nome della Scuola Titolo del progetto Enti coinvolti Destinatari

Istituti Comprensivi della Provincia di Torino

35 IC Vistrorio

36 IC Turoldo

Prevenzione delle dipendenze con le life skills

Liberi dalle dipendenze

ASL 9, Università di Torino

3 terze elementari,

2 classi seconde

5 classi seconde,

4 classi terze

Scuole Secondarie Superiori di Torino

37 LC Alfieri

38 LC D’Azeglio

39

40 LC Gioberti

41 LS Cattaneo

42 XXX Xxxxxxxx

00 XX Xxxxx

00 ITC X. Xxxx

45 ITC Xxxxxxx Xxxx

46 XXXX X. xx Xxxxxxxxx

00 IS Bodoni

48 ITIS Casale

49 IPC Boselli 50

51 IPC Lagrange

52 ITC La Salle

53 IPIA Gobetti Xxxxxxxxxx

Alcolismo, tabagismo, droghe Prevenzione del consumo

di tabacco e cannabis Prevenzione delle dipendenze

Prevenzione delle tossicodipendenze Rilevazione del consumo di tabacco Progetto EUDAP

Prevenire le dipendenze Prevenire le tossicodipendenze Non danniamoci col fumo

Prevenzione dell’abitudine fumatoria tra i giovani Xxxxx al tabagismo

Sistema nervoso e dipendenze Prevenzione tabagismo Prevenzione tabacco ed alcol Le dipendenze

Prevenzione del tumore al polmone Non solo droghe

Ser.T.

Ser.T.

Regione Piemonte

Associazione ZED OED,

Università di Torino ASL 4

ASL 3 Ser.T.

div. di pneumologia ASO Xxxxx Xxxxxxxx e Molinette Associazione ZED, Circoscrizione 3

Circoscrizione 6

Ass. ACMOS ASL 3

ASL 4

Ass. prevenzione tumori

5 classi prime tutte le classi

2 quarte xxxxxxxx Xxxxxx di studenti classi prime e seconde 4 classi prime

classi prime, genitori classi terze

classi prime e seconde

classi prime

1 classe terza, 1 classe quarta, 1 classe quinta classi seconde

classi prime classi quarte

3 classi seconde

2 classi quinte classi prime

Scuole Secondarie Superiori della Provincia di Torino

54 ITC Galilei Avigliana

55 IS Roccati Carmagnola

56 LC Monti Chieri

57 ITC Fermi Ciriè

58 LS Xxxxxxx Xxxxx

59 IS XXV aprile Cuorgnè

60 ITC Galilei Avigliana

61 ITC Xxxxxx Xxxxxxx

62 IS Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx

00 LS Curie Grugliasco

64 IS Cena Ivrea

65 IS- IPSIA Olivetti Ivrea

66 LS Majorana Moncalieri

67 LS-LL Xxxxxx Xxxxxx

Prevenzione del fumo di sigarette Invece di fumare

La trappola chimica

Effetti farmacologici delle droghe Alcolismo, tabagismo,

nuove droghe

Prevenzione del tabagismo ed alcolismo

Prevenzione del fumo di sigarette Smetto quando voglio Prevenzione dipendenze Prevenzione del tabagismo Tabagismo

Dipendenze negative Alcolismo e tabagismo Conferenze

ASL, Ser.T. ASL 8 Ser.T.

Ass. Il filo di Arianna ASL 6

ASL 9

ASL, Ser.T. ASL 5

Psicologa esterna ASL 5

ASL 9

Ser.T.

Psicologo esterno

2 classi terze

2 classi prime classi del ginnasio

25 studenti del triennio 5 classi seconde

classi prime e terze 2 classi terze

13 classi del biennio

classi prime classi del biennio classi del biennio classi prime classi terze

gruppi di 20 studenti

I RISULTATI

un questionario pre e post intervento sia alle classi sperimentali che a quelle di con- trollo. Inoltre per valutare gli effetti a lungo termine dell’intervento, verrà somministra- to un questionario a distanza di 1, 2 e 4 anni.

Inoltre, si segnala la presenza sul territorio piemontese di un solo progetto dedicato alla riduzione dell’esposizione al fumo pas- sivo. Si tratta di una attività effettuata dall’ASL 19 in collaborazione con l’Associazione “Le piccole sedie” e rivolta ai genitori di 300 bambini frequentanti la scuola materna. Il progetto è stato svolto durante l’anno 2001- 2002 e sono state valutate le conoscenze acquisite ed il comportamento di protezione dei propri figli verso il fumo passivo alla fine dell’intervento.

Nelle pagine precedenti sono riportate due tabelle contenenti una sintesi dei progetti di cui si è venuto a conoscenza durante la fase di raccolta dati. La prima Tabella (Tab. 7) presenta dati che provengono esclusivamen- te dall’indagine condotta dai ricercatori del Gruppo Tecnico Antitabacco del CPO e che possono offrire, seppure in modo parziale come già più volte sottolineato in questa sede, un quadro significativo della realtà piemontese in tema di prevenzione del fumo di sigarette tra i giovani.

La seconda Tabella (Tab. 8) contiene invece i dati relativi agli interventi di prevenzione del fumo di sigarette e più in generale delle dipendenze attuati durante l’anno scolasti- co 2003-2004 presso le scuole medie inferio- ri e secondarie superiori della Provincia di Torino. Tali dati derivano da una recente indagine sulle attività di Educazione alla Salute e alla Convivenza Civile condotta dal CSA di Torino sulle scuole della suddetta provincia. Benchè tale indagine non fosse finalizzata alla rilevazione delle sole attività di prevenzione del fumo di sigarette in ambito scolastico e riguardasse un arco

temporale differente, alcuni risultati coinci- dono con quelli ottenuti dai ricercatori del CPO: in entrambi i casi sono stati rilevati 9 progetti uguali. Tuttavia non è stato possi- bile analizzarli nello specifico insieme poi- ché le modalità di rilevazione e le informa- zioni richieste al momento della raccolta dati risultano essere diverse. In particolare, il numero di progetti rilevati da parte del CSA (n= 67) in un solo anno è superiore a quello ottenuto dall’indagine del CPO (n= 52) sugli anni 2000-2004 sull’intero territo- rio piemontese: il dato ottenuto dal CSA corrisponde in realtà alle scuole in cui è stato realizzato un qualche intervento di prevenzione del fumo di sigarette, tanto è che il medesimo progetto - soprattutto se è promosso da un ASL - è realizzato in più di una scuola. Inoltre, poiché la scheda di rac- colta dati utilizzata dal CSA non prevedeva di indicare la presenza di attività di preven- zione del fumo di sigarette bensì quella di generiche attività di prevenzione delle dipendenze, può darsi che alcuni progetti che, secondo quanto riportato nel titolo sono indirizzati alla prevenzione delle dipendenze, non trattino effettivamente il fumo di sigarette quanto il consumo di alcol e droghe. In generale si può dire che le ASL e le Associazioni della Provincia di Torino che hanno dichiarato ai ricercatori del CPO di svolgere attività di prevenzione del fumo di sigarette nelle scuole sono menzionate anche da parte delle scuole, anche se, con- frontando i dati, si nota una non completa sovrapposizione tra ciò che è stato dichiara- to da parte del RePES ai ricercatori del CPO e ciò che è invece riportato da parte delle scuole al CSA. Le scuole infatti sem- brano riportare una maggior quantità e varietà di interventi di prevenzione delle dipendenze e del fumo di sigarette attuati dalle ASL di quanto non espliciti il RePES. Ancora una volta risulta però evidente come siano le ASL a promuovere e realizzare la maggior parte degli interventi di educazione e promozione della salute.

I RISULTATI

RIEPILOGO: “La prevenzione nelle scuole”

- Nel periodo di tempo compreso tra il 2000 e il 2004 sono stati censiti 52 progetti di pre- venzione del fumo di sigarette in ambito scolastico, che hanno coinvolto, almeno una volta, 849 scuole e raggiunto, almeno una volta, circa 95.324 studenti.

- La percentuale di scuole di ogni ordine e grado partecipanti ad un programma di preven- zione sul totale delle scuole di ogni ordine e grado in Piemonte (n= 2754) per anno scola- stico corrisponde a 18% nell'a.s. 2000-2001, 6% dall'a.s. 2001-2002 all'a.s. 2003-2004.

- La percentuale di studenti delle scuole di ogni ordine e grado coinvolti in un programma di prevenzione sul totale degli iscritti alle scuole di ogni ordine e grado per anno scolasti- co corrisponde a 15% nell'a.s. 2000-2001, 2% nell'a.s. 2001-2002, 8% nell'a.s. 2002-2003, 3%

nell'a.s. 2003-2004.

- La maggior parte dei progetti (69%) è promossa da un solo ente/associazione.

- Relativamente all'obiettivo generale, il 71% dei progetti riguarda esclusivamente la pre- venzione del fumo di sigarette, mentre il 29% dei progetti include anche interventi di pre- venzione delle dipendenze o di promozione della salute in generale.

- Relativamente alla durata di ogni singolo progetto, l'88% dei progetti ha durata annuale.

- L'81% dei progetti è rivolto esclusivamente agli studenti, mentre solamente il 19% pre- vede il coinvolgimento dei genitori nei programmi di prevenzione.

- Il 31% dei progetti ha proposto attività frontali finalizzate all'aumento delle conoscenze sui danni fumo-correlati; il 45% ha integrato gli interventi informativi con attività che richiedono la partecipazione diretta degli studenti coinvolti e/o con corsi di formazione rivolti agli insegnanti; il 23% ha proposto attività partecipate, accompagnate o meno dalla formazione degli insegnanti, senza prevedere interventi informativi.

- Il 44% dei progetti ha utilizzato esclusivamente materiale di tipo informativo; il 15% ha previsto l'utilizzo di strumenti di tipo interattivo e il 41% ha utilizzato sia materiale infor- mativo che materiale interattivo.

- Il 29% dei progetti prevede il coinvolgimento di una o più figure professionali socio-sani- tarie senza la collaborazione degli insegnanti, il 25% prevede la collaborazione tra un ope- ratore socio-sanitario e gli insegnanti, il 29% dei progetti prevede il coinvolgimento degli insegnanti accanto ad almeno due figure professionali socio-sanitarie, il 17% degli inter- venti di prevenzione sono realizzati esclusivamente dal personale docente.

- Il 40% dei progetti risulta essere stato sottoposto a valutazione di risultati.

I RISULTATI

4.2 LA DISASSUEFAZIONE DAL FUMO

Interventi comunitari

Disassuefazione

Prevenzione

Soggetti coinvolti

Aree di intervento e tipo di attività svolte

ASL/ASO	Progetti, iniziative, interventi nelle scuole	- Corsi per smettere di fumare - Counselling attraverso il personale sanitario - Counselling attraverso i MMG - Centri Antifumo	- Adeguamento ai divieti vigenti - Attività di sensibilizzazione
AMMINISTRAZIONE PUBBLICA	Patrocini e sponsorizzazioni		- Adeguamento ai divieti vigenti - Attività di sensibilizzazione - Patrocini e sponsorizzazioni - Campagne di comunicazione
LILT	Interventi nelle scuole	- Centri Antifumo - Corsi per smettere di fumare	- Attività di sensibilizzazione - Ricerca
ASSOCIAZIONI	Iniziative nelle scuole	- Gruppi di auto-mutuo aiuto	- Comunicazione - Ricerca - Documentazione - Formazione
SCUOLE	Progetti di prevenzione		- Attività di sensibilizzazione
STRUTTURE PRIVATE		- Servizi di cessazione

4.2.1 AZIENDE SANITARIE LOCALI (ASL) L’impegno delle ASL nella lotta al fumo si esprime attraverso un ampio ventaglio di azioni con obiettivi e popolazione target dif- ferenti, ma con lo scopo comune di prevenire e ridurre il tabagismo.

Per quanto riguarda gli interventi volti alla diminuzione del numero dei fumatori, le ASL offrono una gamma di servizi diversi che vanno dai corsi per smettere di fumare ai progetti strutturati di counselling antitaba- gico (rivolti sia alla popolazione del territorio che ai dipendenti dell’Azienda) e agli ambu- latori specifici per la cessazione, i Centri Antifumo (nel sottoparagrafo “Centri Antifumo Pubblici” sarà descritto il ruolo delle ASL nella gestione della maggior parte di queste strutture e gli strumenti messi a disposizione per la disassuefazione dei pazienti fumatori che vi afferiscono).

Le ASL sono inoltre impegnate nelle azioni

di networking, ad esempio attraverso l’ade- sione al progetto “Ospedali liberi dal fumo” della rete HPH, nell’adozione di strategie per la sensibilizzazione dei dipendenti e della comunità locale e nella creazione di policies antifumo all’interno della propria organizza- zione, come prevede la normativa vigente che impone il divieto di fumare nei locali aperti al pubblico (vedere risultati paragrafo “Interventi Comunitari”).

La prevenzione del fumo tra gli adolescen- ti è infine affrontata attraverso interventi strutturati nelle scuole (vedere risultati paragrafo “Prevenzione nelle scuole”).

4.2.1.1 Corsi per smettere di fumare

Tra le attività di disassuefazione i corsi per smettere di fumare sono interventi che le ASL propongono ai fumatori per sostenerli nella loro decisione di abbandonare il fumo.

I RISULTATI

Le schede del questionario relative a questa sezione restituite compilate sono 19 su 22 per quanto riguarda le attività del 2002 e 15 su 22 per le attività del 2003.

Sono 11 le ASL che nel biennio 2002-2003 hanno attivato corsi per smettere di fumare offrendo in tutto 84 corsi e coinvolgendo 1105 fumatori, senza differenze significative tra i due anni. Solo 6 ASL hanno organizza- to corsi per smettere di fumare sia nel 2002 che nel 2003. In generale i corsi sono stati organizzati dall’Azienda stessa; in un solo caso (ASL 12) sono stati gestiti interamente dalla sezione locale della LILT.

Per quanto attiene alla metodologia utiliz- zata la maggior parte dei corsi (9 ASL su 11) sono stati condotti con la tecnica della tera- pia di gruppo, mentre solo 2 ASL nel 2002 si sono avvalse dell’agopuntura. Delle ASL che hanno praticato la terapia di gruppo, 2 hanno utilizzato il metodo standardizzato della LILT6 , negli altri casi i corsi sono risul- tati disomogenei tra di loro per il numero di incontri previsti (da un minimo di 5 ad un massimo di 10), follow up di rinforzo (da un minimo di 3 mesi ad un massimo di 2 anni dalla fine del corso) e valutazione dello stato di disassuefazione. La maggior parte delle ASL che hanno offerto la terapia di gruppo (5 ASL su 7) ha organizzato corsi che prevedo- no più di 8 incontri. Gli incontri sono stati in genere settimanali, ma 3 ASL hanno dichia- rato di aver modulato diversamente la fre- quenza degli incontri con una prima trance di appuntamenti ravvicinati nell’arco della settimana seguiti da altri incontri settimana- li diluiti nel tempo.

Analizzando i destinatari dei corsi, si osserva che solamente in due ASL i corsi per smettere di fumare sono stati rivolti al solo personale dipendente dell’azienda, mentre in tutti gli altri casi sono stati indirizzati sia ai cittadini che ai dipendenti.

Delle 11 ASL che offrono corsi per smettere di fumare, 8 sono dotate di un Centro

Antifumo e, tranne in un caso, organizzano i corsi in collaborazione con questo servizio. Mentre una ASL, come già affermato, delega totalmente alla LILT l’organizzazione dei corsi, le altre offrono questa attività a parti- re dalla collaborazione di più servizi azienda- li. Il Dipartimento delle Dipendenze è coin- volto in 7 ASL. Gli altri servizi che collabora- no alla realizzazione dei corsi sono l’unità di Educazione alla Salute, il Dipartimento di Prevenzione e il servizio di Pneumologia.

In tutti i corsi è presente la figura profes- sionale del medico e/o dello psicologo (in 6 ASL i due professionisti collaborano). I medi- ci sono presenti in 8 ASL, mentre gli psicolo- gi operano in 7. Gli altri professionisti che partecipano alla realizzazione degli interven- ti sono le assistenti sanitarie, gli infermieri, le assistenti sociali, gli educatori e in un solo caso i volontari. Solo in due ASL è presente una sola tipologia professionale, nelle altre si assiste alla costituzione di gruppi di lavoro multidisciplinari.

La maggior parte delle ASL che hanno rea- lizzato i corsi per smettere di fumare (10 su 11) hanno dichiarato la percentuale di successi ottenuti, in termini di astinenza dal fumo, sul totale dei partecipanti. I risul- tati si riferiscono ai successi ottenuti a fine corso in quanto l’indagine non chiedeva di tenere conto di eventuali valutazioni com- xxxxx nel corso dei follow up che avrebbero permesso di verificare lo stato di xxxxxxxxx a lungo termine. La percentuale media di suc- cessi nel biennio 2002-2003 è del 60% (range: 25%-80%).

Le visite di rinforzo per verificare l’asti- nenza sono sempre offerte alla fine del corso, nella maggior parte dei casi (10 ASL su 11) a sei mesi di distanza dal termine dell’inter- vento e in alcuni casi (5 ASL su 11) anche oltre i 6 mesi. Non si riscontrano differenze che permettano di mettere in relazione l’of- ferta nel tempo di visite di rinforzo con le specifiche metodologie utilizzate nei corsi.

6 Questo metodo di lavoro si basa sulla frequentazione di gruppi di auto mutuo aiuto e si fonda sul fatto che il gruppo favorisce l’identificazione tra i partecipanti e crea un senso di appartenenza che rafforza la motivazione a smettere.

Il gruppo viene condotto da una guida esterna la quale, facendo seguire un percorso prestabilito, è in grado di esamina- re le problematiche sollevate dal gruppo, portando i partecipanti stessi a trovare le soluzioni adeguate alle singole neces- sità. Ciascun gruppo è composto da 15/18 persone e dal conduttore. Gli incontri sono nove, di un’ora e trenta ciascuno.

I RISULTATI

La verifica dello stato di disassuefazione viene eseguita tramite la misurazione del monossido di carbonio in una sola ASL, mentre in tutte le altre ci si basa sulla dichiarazione dei pazienti.

Per quel che riguarda la formazione degli operatori coinvolti, nei 2 anni oggetto del- l’indagine, 8 ASL sulle 11 che hanno attiva- to i corsi hanno offerto momenti di forma- zione agli operatori, coinvolgendo un totale di 258 professionisti. Non vi sono differenze significative tra il 2002 e il 2003.

4.2.1.2 Attività di counselling antitabagico svolto dal personale sanitario

Oltre ai corsi per smettere di fumare alcune ASL hanno offerto, tramite il personale sani- tario dell’azienda (medici, infermieri, assi- stenti sanitarie, ecc.), interventi di counsel- ling individuale a pazienti fumatori. Il coun- selling si differenzia dai corsi in quanto si tratta di un intervento educativo di promo- zione della salute che l’operatore esegue per aiutare il fumatore a intraprendere la scelta di smettere di fumare. Esso prevede un collo- quio breve individuale di almeno 10 minuti con funzione di minimal advise, centrato sulla motivazione a smettere, seguito da con- segna di materiale informativo di auto-aiuto e da eventuali colloqui successivi di assisten- za e rinforzo.

Le schede del questionario relative a questa sezione restituite compilate sono 16 su 22 sia per quanto riguarda le attività del 2002 che per quelle del 2003.

Le ASL che hanno attivato progetti che pre- vedono di individuare operatori sanitari come counsellor per invitare i fumatori a intraprendere percorsi di disassuefazione sono state 7 nel biennio 2002-2003.

Dal 2002 al 2003 si può notare un aumento delle ASL coinvolte (si passa da 4 a 6, una ASL non ripete l’esperienza nel 2003) e del personale sanitario messo a disposizione (si passa da 61 operatori coinvolti a 121).

Per quanto riguarda le unità dell’ASL coinvolte nelle attività di counselling, i ser- vizi maggiormente rappresentati sono il Dipartimento di Prevenzione (in 4 ASL su 7) e il Centro Antifumo (in 4 ASL su 7) che in 2 casi operano insieme. Le altre unità coinvol- te sono il Dipartimento delle Dipendenze, i servizi di Cardiologia, di Pneuomologia e di Ostetricia. In 2 ASL è solo un’unità ad occu- parsi degli interventi di counselling senza stabilire collaborazioni con altri servizi.

I professionisti del counselling sono per lo più infermieri (in 4 ASL su 7) e medici (in 3 ASL su 7), ma anche assistenti sanitarie, psicologi, pediatri, educatori, “promotori- facilitatori”7 e volontari.

Circa la metà delle ASL hanno esplicitato alcuni criteri attraverso i quali selezionano i fumatori da sottoporre al counselling. In 3 ASL il reclutamento avviene tra i pazienti che accedono ad unità dell’ASL per usufruire dei servizi di cura (il Dipartimento delle Dipendenze e il servizio di Cardiologia), in una sola ASL invece il counselling viene for- nito a persone che non sono portatrici di una patologia (l’intervento è rivolto a giovani fumatori, minorenni apprendisti che xxxxxx- dono idoneità lavorativa tramite visita medica presso lo SPRESAL, Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro). Di questi 4 progetti, 3 sono realizzati in col- laborazione con il Centro Antifumo azien- dale, a cui i pazienti possono accedere se necessitano di un intervento intensivo.

Sono in tutto 175 le persone che sono state raggiunte dall’intervento nei due anni dell’indagine. I dati raccolti riguardan- ti la stima del numero di utenti raggiunti dall’attività di counselling sono molto scar- si (1 sola ASL nel 2002 e 4 nel 2003 hanno fornito i dati). La verifica dello stato di dis- assuefazione sia a fine trattamento che ad un anno dell’intervento è stata riferita da 3 ASL, mentre una dichiara di verificare lo stato di astinenza dei soggetti a tre mesi di distanza dall’intervento.

7 Il Promotore-Facilitatore è un operatore sanitario che aderisce alla lotta al tabagismo; effettua counselling al sogget- to fumatore fornendo informazioni su danni del fumo basandosi sul colloquio motivazionale; opera all’interno della sua struttura organizzativa durante la sua normale attività lavorativa e a rotazione presso il Centro Antifumo della sua azienda. Il suo obiettivo è di diffondere una nuova consapevolezza del ruolo educativo che ciascun operatore ha nei con- fronti della collettività.

I RISULTATI

Come metodologia di valutazione 4 ASL uti- lizzano la dichiarazione del paziente e solo una vi associa la misurazione dell’emissione di monossido di carbonio.

Su 4 ASL che hanno riferito i dati emerge una media di successi nell’attività di coun- selling del 43,5% (range: 5,5%-77,7%). Anche in questo caso, come per i corsi per smettere di fumare, i risultati si riferiscono solo ai successi ottenuti a fine corso.

La formazione del personale sanitario è stata realizzata in circa due terzi delle ASL che nel biennio 2002-2003 hanno svolto atti- vità di counselling ed ha coperto circa la metà del personale coinvolto in tale attività.

4.2.1.3 Attività di counselling antitabagico svolto dai MMG

I dati relativi al ruolo dei Medici di Medicina Generale nella disassuefazione dal fumo di tabacco sono stati ottenuti incro- ciando le fonti ASL e FIMMG (Federazione Italiana Medici di Medicina Generale) che hanno fornito dati sia sulle iniziative di for- mazione che sugli interventi condotti.

Per quanto concerne la formazione, la Regione Piemonte, nell’ambito della forma- zione obbligatoria per i MMG legata al pro- gramma “Progetto Salute Piemonte-Ama te stesso”, ha realizzato a partire dal 2002, in collaborazione con l’Istituto CHANGE (Scuola Superiore di Counselling Sistemico) un intervento di sensibilizzazione all’utilizzo del counselling quale tecnica che il medico può utilizzare con il paziente per promuove- re stili di vita corretti per la salute. Il primo passo di questo progetto è stata la formazio- ne dei professionisti appartenenti ai NOA (Nuclei Operativi Aziendali) delle 22 Aziende Sanitarie piemontesi, che si sono fatti suc- cessivamente carico, a partire dal 2003, di organizzare all’interno della propria struttu- ra corsi di formazione al counselling breve per i MMG. Il programma prevede parallela- mente una ricerca per valutare l’efficacia del- l’intervento. La presente mappatura, tramite l’indagine rivolta alle Aziende Sanitarie (16 ASL su 22 hanno risposto a questa sezione del questionario sia per quanto riguarda le

attività del 2002 che del 2003), ha permesso di rilevare che 6 ASL nel 2003 si sono avval- se di questo specifico momento di formazio- ne per preparare un totale di 180 MMG ad utilizzare il counselling antitabagico con i propri pazienti.

La FIMMG, in seguito alla formazione svolta a livello nazionale negli anni 2000 e 2001 in collaborazione con l’AIPO (Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri), ha realiz- zato 2 iniziative negli anni 2003-2004) il corso “La gestione del problema fumo da parte degli operatori sanitari”, organizzato in colla- borazione con l’ANAAO (Associazione Medici Dirigenti) e promosso dalla Provincia di Torino (ottobre 2003 e febbraio 2004) e che ha visto la partecipazione di circa 200 fra medici e operatori sanitari, 2) il corso di for- mazione al counselling per la disassuefazio- ne nell’ambito della formazione continua dei MMG dell’ASL 1, promosso dalla Scuola Piemontese di Formazione per i Medici di Famiglia (150 partecipanti).

Per quanto riguarda, infine, le iniziative di formazione che hanno preso avvio a partire dalle Aziende Sanitarie, al di fuori del pro- getto di formazione della Regione e della FIMMG, l’indagine ha rilevato che nel 2002 2 ASL hanno attivato corsi per preparare i MMG al counselling antitabagico formando un totale di 75 professionisti.

Venendo agli interventi, la ricerca ha rile- vato che nel biennio 2002-2003 il counsel- ling antitabagico attraverso i MMG rivolto ai pazienti fumatori degli studi dei medici di famiglia è stato realizzato da 201 medici di 6 ASL. Solo in 2 ASL è stata attivata una collaborazione con un servizio che si occupa di disassuefazione, in un’azienda con il Dipartimento delle Dipendenze e in un’altra con il Centro Antifumo.

È stato chiesto alle ASL di quantificare il numero di soggetti che sono stati raggiun- ti dall’attività di counselling durante i due anni indagati: solo un’Azienda Sanitaria è stata in grado di fornire una risposta appros- simativa per quanto riguarda il counselling attraverso i MMG, riferendo la partecipazio- ne di 600 utenti/biennio. La stessa ASL dichiara che i criteri di selezione degli

I RISULTATI

utenti da sottoporre al counselling sono il numero di sigarette fumate e la motivazione a smettere.

Solo un’Azienda Sanitaria dichiara di effet- tuare una verifica periodica dello stato di dis- assuefazione del paziente a cui è stato offer- to l’intervento. Tale follow up viene svolto a distanza di 3 mesi, 6 mesi, 1 anno e 2 anni dalla fine dell’intervento e si basa sulla dichiarazione del paziente. La stessa ASL è l’unica a fornire dati quantitativi sui risulta- ti ottenuti: la percentuale dei pazienti che smettono di fumare in seguito all’offerta del counselling è stata stimata intorno al 5%.

Nell’ambito degli interventi di counselling per promuovere la cessazione è infine da rilevare il ruolo della FIMMG con il proget- to GIANO (Gestione dell’Ipertensione Arteriosa Ambulatoriale: Nuovi Orizzonti8) in cui sono comprese le sotto-azioni di coun- selling sui fattori di rischio dell’ipertensio- ne arteriosa, fra cui il fumo, e un’iniziativa della sezione della FIMMG di Cuneo che coinvolge 15 medici e che si propone di dif- fondere interventi di counselling antitabagi- co tra i pazienti assistiti negli studi medici.

4.2.2 CENTRI ANTIFUMO

I Centri Antifumo pubblici attivi nella Regione Piemonte sono 17, di questi 16 hanno fornito i dati, mentre un Centro (ASL 8) non rientra nell’indagine in quanto in funzione dal 1° gennaio 2004.

Analizzando l’andamento degli anni di apertura dei Centri a partire dal 1982 (Ospedale Mauriziano) al 2004 è evidente il periodo di stasi fino al 1997 ed emerge inve- ce un forte incremento delle aperture a par- tire dal 1999 (Fig. 1).

L’istituzione del Centro Antifumo è stata conseguente nel 44% dei casi (7 su 16) ad una delibera regionale/aziendale (il resto dei Centri non rispondono a questa domanda).

L’81% dei Centri Antifumo (13 su 16) ha sede all’interno di Aziende Sanitarie pub- bliche, 3 nelle sedi locali della LILT (Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori)9.

La figura 2 mostra la collocazione dei Centri Antifumo nell’ambito delle struttu- re sanitarie pubbliche.

Modalità di contatto del pubblico al centro: il 69% dei centri (11 su 16) garantisce sia con- tatto telefonico che contatto diretto tramite sportello (in un caso si tratta del Centro Unificato Prenotazioni), 5 solo telefonico.

Su 14 Centri che hanno risposto alla domanda sugli orari di apertura solo il 57% è aperto 5 giorni a settimana mentre i restanti sono aperti al pubblico meno di 2 due giorni a settimana.

L’81% dei Centri prevede come modalità di accesso al servizio quella diretta, la per- sona può accedere al servizio di disassuefa- zione senza impegnativa medica, mentre nei restanti 3 Centri viene richiesta l’impe- gnativa medica come condizione di accesso. Il 73% degli 11 Centri che forniscono questo dato, prevede il pagamento di un ticket per accedere al primo servizio che consiste nella valutazione preliminare del paziente, nel 27% invece la valutazione viene effet- tuata gratuitamente.

Per quanto riguarda i trattamenti veri e propri, nella maggior parte dei Centri di cui si hanno i dati, vengono erogati gratuita- mente ed in minima parte mediante ticket: l’intervento di counselling individuale è

8 Il progetto di ricerca (avviato nel 1999) coinvolge 10 medici di famiglia della provincia di Torino impegnati nel moni- toraggio dei rischi della salute correlati alla pressione arteriosa e al rischio cardiovascolare globale sugli assistiti che hanno più di 18 anni e che possono recarsi in ambulatorio. Il progetto prevede che i cittadini arruolati vengano in ogni caso invitati a colloqui di educazione sanitaria (counselling) per la correzione degli stili di vita dannosi.

9 La Lega Italiana per la lotta contro i tumori è un Ente Pubblico sotto l’alto patronato del Presidente della Repubblica (è stata eretta in Ente morale con R.D. n.114 del 16 Gennaio 1927 e considerata un Ente pubblico con legge 20 Marzo 1975 n.70). La Lega è oggi in Italia l’unico Ente pubblico a carattere associativo che svolge attività nei settori della pre- venzione, diagnosi precoce, assistenza, riabilitazione, educazione sanitaria e ricerca.

La Lega Italiana per la lotta contro i tumori è articolata con una sede centrale a Roma e 103 sezioni in tutte le Città capoluogo di Provincia, queste ultime amministrate da un Presidente e da un Consiglio direttivo, che godono della più ampia autonomia. Sia il Presidente Nazionale che i Presidenti Provinciali e le rispettive Giunte, sono eletti direttamen- te dai Soci. Il bilancio della Lega è sotto il diretto controllo dello Stato. (xxx.xxxxxxxxxx.xx.xx)

I RISULTATI

I Centri Antifumo Pubblici in Piemonte (al 31 dicembre 2004).

Figura 1. Andamento cumulativo dell’apertura dei Centri Antifumo dal 1982 al dicembre 2004 nella Regione Piemonte (n=17).

I RISULTATI

Figura 2 . Collocazione dei Centri Antifumo (n=16) ed in particolare nel SSN (n=13)

gratuito nel 69% dei casi (6 su 9), la terapia di gruppo nel 75% (6 su 8) dei casi, mentre la terapia farmacologia è gratuita solo nel 33% dei Centri (2 su 6).

I 16 Centri Antifumo che hanno attività precedente al 2004 hanno in organico un totale di 59 operatori. Tutti hanno più di una tipologia differente di figura profes- sionale coinvolta ed in tutti i Centri Antifumo è presente almeno il medico e/o lo psicologo. Nel 69% dei Centri (11 su 16) sono presenti sia il medico che lo psicologo. Di 16 Centri il 75% ha un équipe che com- prende oltre al medico e/o allo psicologo almeno un’altra figura professionale tra le seguenti: infermiere professionale, educato- re professionale, assistente sociale, assisten- te sanitario, dietologo, volontari, tecnico di laboratorio e fisioterapista respiratorio.

Il medico, presente nell’88% dei Centri, é nella maggior parte dei casi (9 Centri) uno pneumologo. Per quanto riguarda il numero di ore dedicate all’attività antitabagica, per il medico risulta un impegno medio in ore di 3,6 a settimana (range: 1-10), per lo psicolo- go di 4,4 ore settimanali (range: 1-15) e per l’infermiere professionale di 6,6 ore setti- manali (range: 1-15).

L’offerta di almeno una giornata di for- mazione specifica per le diverse figure professionali è illustrata in Figura 3.

Si nota che tutti i medici hanno ricevuto almeno una giornata di formazione nell’ul- timo anno mentre solo poco più della metà delle altre professioni hanno ricevuto una formazione specifica.

Le collaborazioni di cui i Centri si avval- gono nell’implementazione dei loro inter-

venti riguardano i Servizi di Pneumologia (per la fase di valutazione clinico-funziona- le) e le unità specialistiche (Servizio di Salute Mentale, Servizio di Psicologia) nei Centri che effettuano interventi di counsel- ling individuale o di terapia di gruppo.

In un caso un Centro dichiara di collabora- re con la sede locale della Lega Tumori ed un altro con l’Associazione AMA (Auto Mutuo Aiuto) per la gestione di Gruppi di Auto Mutuo Aiuto. Non vi sono Centri che dichiarano collaborazioni tra più servizi.

L’87% (14 su 16) dei Centri Antifumo pie- montesi dichiara di effettuare una visita di valutazione preliminare del paziente taba- gista. 3 Centri operano un assessment psico- logico per valutare il paziente, che solo in un caso é associato alla visita medica e ad esami specialistici. Il 78% dei Centri (11 su 14) effettua esami di funzionalità respirato- ria oltre alla visita medica (ad esempio, spi- rometria, misurazione del CO e radiografie del torace).

Per quanto riguarda la tipologia di inter- venti offerti, tutti i Centri effettuano inter- venti che prevedono un supporto di tipo psi- cologico (counselling individuale e/o terapia di gruppo), l’81% (13 su 16) dichiara di offri- re counselling individuale (Fig. 4); il 66% di questi prevedono per questo servizio il pagamento di un ticket.

Mediamente il singolo incontro di counsel- xxxx ha una durata di 30 minuti e viene ripe- tuto da 2 a 6 volte con cadenza settimanale. Nel 36% dei Centri (4 su 11) il medico lavora in èquipe con lo psicologo, in 1 con l’assisten- te sanitario. In 3 Centri è il medico da solo ad occuparsi del counselling, in 2 lo psicologo.

I RISULTATI

Figura 3. Centri che hanno dedicato almeno una giornata di formazione specifica (ultimi due anni).

L’intervento di counselling individuale risulta essere proposto insieme all’interven- to di terapia farmacologia nel 62,5% dei Centri (10 su 16), mentre risulta essere offer- to nello stesso Centro insieme alla terapia di gruppo nel 37 % dei casi (6 su 16) (Fig. 4). Il 56% dei Centri dichiara di utilizzare la tera- pia di gruppo come trattamento di disassue- fazione per i pazienti tabagisti; in 2 Centri su 16 si effettua come unica tipologia di inter- vento. La terapia di gruppo è un intervento di disassuefazione che consiste in una serie di incontri con cadenza solitamente settimana- le/quindicinale, con un gruppo di fumatori.

Questo intervento permette ai fumatori di beneficiare del senso di coesione costituito dal gruppo con il supporto di una guida esterna che si avvale di un metodo di con- duzione strutturato. In due Centri le tecni- che utilizzate si rifanno al metodo della Lega Italiana per la Lotta ai Tumori ed a quello dei gruppi di Auto Mutuo Aiuto (AMA).

Il numero di pazienti per gruppo di trattamen- to varia da un minimo di 5 ad un massimo di

25 (numero medio di pazienti per gruppo= 11,7); la durata dei singoli incontri varia da 40 a 120 minuti con una media di 87,7 minuti.

Figura 4. Distribuzione dei Centri Antifumo per le diverse tipologie di trattamento e numero di Centri che asso- ciano il counselling individuale con la terapia farmacologia e/o terapia di gruppo.

I RISULTATI

Figura 5. Centri Antifumo per tipologia di trattamento farmacologico utilizzato (n=16).

In 7 centri su 9 sono previsti più di sei incontri per ciclo di terapia, in 2 da uno a sei. Solitamente l’aumento del numero di pazienti per gruppo è accompagnato da un aumento del numero di incontri per ciclo di trattamento e con un aumento della durata della singola seduta (escluso un caso in cui vengono trattati 25 pazienti in gruppo con una durata di 45’ a seduta, molto bassa rispetto alla media).

Nella maggior parte dei Centri è lo psicologo a condurre i gruppi di terapia, in alcuni casi affiancato dal medico o dall’infermiere profes- sionale; le altre figure che conducono sono l’in- fermiere professionale, i volontari, l’educatore professionale e l’assistente sociale. Il 69% dei Centri Antifumo (11 su 16) offre trattamenti di tipo farmacologico: 2 Centri sommini- strano farmaci sostitutivi della nicotina (NRT), 3 Bupropione, 6 utilizzano entram- be le soluzioni terapeutiche (Fig. 5).

Quasi tutti i Centri prevedono da 1 a 6 incontri per ciclo di terapia farmacologica; in 1 Centro sono previsti più di 10 incontri per ogni ciclo. Gli incontri avvengono in 3 centri su 5 con una frequenza settimanale, in 1 caso bisettimanale ed uno con frequen- za giornaliera.

Il personale che si occupa della sommini- strazione di una terapia di disassuefazione farmacologica nei 9 Centri che hanno risposto a questa domanda (2 missing) è composto nella totalità dei casi da medici. In 4 Centri piemontesi si pratica l’ago- puntura; in uno di questi vi è associata l’ipnositerapia.

I trattamenti di agopuntura sono effettuati da medici in 2 Centri, da un infermiere pro- fessionale in un Centro; nel Centro in cui si associano agopuntura e ipnositerapia sono coinvolti medico e psicologo.

Complessivamente il 31% dei Centri utiliz- zano terapie mediche complementari (ago- puntura e ipnositerapia), ma sempre associate ad interventi di counselling o tera- pia di gruppo.

Tipologia di trattamento % (n=16)

Tabella 1. Distribuzione dei diversi interventi nei 16 Centri indagati.

Counselling individuale 81

Farmacologico 69

Terapia di gruppo 56

Terapia alternativa 31

Le richieste di intervento ai Centri Antifumo nel triennio 2001-2003 sono nel complesso aumentate (quasi raddoppiate dal 2001 al 2003) (Fig. 6).

Non sembrano esserci incongruenze evi- denti nei dati relativi al numero di pazienti trattati nel triennio 2001-2003, mentre si conferma l’incremento di attivi- tà con un forte aumento dei pazienti trat- tati, che risultano quasi raddoppiati dal 2001 al 2003. Anche in questo caso sono notevoli le differenze negli apporti dei sin- goli Centri al totale.

I RISULTATI

Figura 6. Andamento nel triennio 2001-2003 del numero di pazienti trattati rispetto al numero di richieste di trattamento.

Un discorso analogo a quello sulle richieste di intervento è possibile per l’andamento del volume di attività effettuato, per il quale è evidente un forte incremento (il volume di interventi sembrerebbe triplicato nel corso del triennio). Vi sono anche in questo note- voli disomogeneità nell’apporto dato dai singoli Centri.

Per quanto riguarda i tempi di attesa dalla prima visita, circa due terzi dei Centri nel biennio 2002-2003 hanno tempi di attesa inferiori ai 15 giorni, il resto dei Centri riferiscono tempi di attesa superiori. La maggior parte dei Centri piemontesi dichiara di effettuare una valutazione degli interventi di disassuefazione, soprat- tutto a fine trattamento e ad un anno di distanza. 4 Centri effettuano anche la valu- tazione intermedia a 3 e 6 mesi dalla fine del trattamento. Uno dichiara solo la valu- tazione ad un anno.

Solo il 33% dei Centri dichiara di valutare l’impatto degli interventi sia mediante la dichiarazione del paziente che misurando i livelli di monossido di carbonio nell’espira- to; il resto dei Centri basano la loro valuta- zione soltanto sulla dichiarazione del paziente trattato.

Su 14 Centri che dichiarano di effettuare una valutazione, il 71% riporta i dati relati- vi al numero di ricadute per l’ultimo anno di attività; il tasso medio di successi valutato a

fine corso è del 52% su 655 pazienti trattati (da un minimo del 37% ad un massimo del 100%). Considerando nel calcolo del tasso medio di successi solo i 7 Centri che effet- tuano la valutazione ad un anno dall’inter- vento, scende al 47% (da un minimo del 37% ad un massimo del 68%).

Analizzando la distribuzione per tipologia di intervento nel triennio 2001-2003 si nota come siano maggiormente offerti interventi di counselling individuale e di terapia far- macologia dai Centri Antifumo piemontesi ed in seconda istanza interventi di terapia di gruppo, mentre gli interventi di medicina complementare sono meno rappresentati.

Se invece andiamo a considerare il numero di interventi effettuati per tipologia, questo non varia in maniera sostanziale da un tipo di trattamento ad un altro (Fig. 7).

4.2.3 AZIENDE SANITARIE OSPEDA- LIERE (ASO)

Tra le attività, in ambito di disassuefazione dal fumo, che le Aziende Sanitarie Ospedaliere, così come le ASL, possono svolgere, si riconoscono principalmente quelle di sensibilizzazione al problema del tabagismo e diffusione di messaggi di con- trasto al fumo, nell’ottica di prevenire com- portamenti a rischio per la salute, rivolti sia ai propri dipendenti e pazienti che, in

I RISULTATI

Figura 7. Interventi effettuati nei Centri Antifumo della Regione Piemonte per tipologia di trattamento, aggre-

gati per il triennio 2001-2003.

CENTRI ANTIFUMO PUBBLICI	Valutazione	Farmacol.	Counselling	Ter. gruppo	Ter. altern.	Sostegno Psicol.	AMA	Totale Trat./ Centro
Osp. Xxxxxxxxxx	222	17	222	-	-		-	461
ASL 4	615	27	-	342	-	-	-	984
ASL 5	152	10	154	100	252	-	-	668
ASL 10	214	-	33	109	207	39	1	603
ASL 11	172	43	43	-	1	-	-	259
ASL 13	135	20	86	-	-	190	-	431
ASL 16				-	-	-	-	-
ASL 17	-	-	80	39	-	-	-	119
ASL 19	472	200	236	-	-	25	-	933
ASL 21	386	132	132	-	-	-	-	650
ASO San Xxxxx	285	-	179	-	-	-	-	464
ASO Alessandria	650	78	325	122	124	-	-	1299
IRCC Veruno	142		48			-	-	190
LILT - Biella				7	-	-	-	7
LILT - Cuneo	-	-	-	9	-	-	-	9
LILT - Xxxx	-	-	-	00	-	-	-	00
TOT. trattam. Piemonte per tipol.	3445	527	1538	753	584	254	1	7102

dichiarano di effettuare il trattamento ma non riferiscono dati in proposito

generale, alla popolazione del territorio afferente.

Delle 7 ASO cui è stato inviato il questiona- rio 4 lo hanno restituito compilato.

Nessuna di queste 4 ha organizzato, nel 2003, corsi per smettere di fumare rivolti a personale sanitario dipendente o pazienti, nè attività di counselling dirette ai cittadini realizzate attraverso il personale sanitario. Solo 1 Azienda Ospedaliera ha segnalato la realizzazione di poster di “sensibilizzazio- ne”, attività di vigilanza e rimozione dei posacenere, pubblicazione di articoli dedica- ti al problema fumo sul notiziario aziendale e la costituzione di un comitato “ospedale senza fumo”; un’Azienda ha riferito invece di raccomandare il rispetto del divieto di fumare, mentre un’altra di aver istituito

nell’anno 2003 un gruppo di lavoro intera- ziendale con l’ASL, e in particolare con il SERT; in una terza è previsto un piano di attività per il controllo dell’applicazione della Legge 3/2003 con verifiche aziendali periodiche.

4.2.4 STRUTTURE PRIVATE

Il questionario per la rilevazione dei dati inerenti l’attività antitabagica condotta dai centri privati piemontesi è stato inviato ai 12 centri individuati al 31/12/2003. Due di questi, uno di Torino e l’altro di Villastellone, sono risultati non essere più in attività. Dei 10 centri rimasti, 8 si trova- no in Torino e provincia, 2 nelle province di Cuneo e Alessandria.

I RISULTATI

7 centri (70%) hanno restituito compilato il questionario10 .

Tutti questi centri sono di recente attivazio- ne (fine degli anni ‘90).

La tipologia di figure professionali, il nume- ro di professionisti coinvolti e la loro distri- buzione nei 7 Centri sono riportati nella Tabella 2.

Tutti i centri rispondenti (7/7) hanno dichiarato che i professionisti coinvolti nelle loro attività hanno ricevuto una formazione specifica; in 4 casi tale formazione è rappre- sentata da corsi per l’utilizzo delle apparec- chiature impiegate nel trattamento antita- bagico.

Per quanto riguarda tempi e modalità di accesso, 4 centri sono aperti tutta la giorna- ta mentre 3 ricevono soltanto su appunta- mento; a tutti i centri si accede tramite con- tatto telefonico e 2 prevedono anche l’acces- so diretto o mediante prescrizione medica. Alla domanda sui riferimenti che i centri utilizzano nella scelta e nell’implementazio- ne dei trattamenti antitabagici, 3 riferisco- no, senza specificare ulteriormente, di basarsi su prove di efficacia e sul parere di esperti; 2 su altri tipi di riferimenti quali ricerche del franchisor, letteratura su auri- coloterapia ed elettromeridiani; nessuno sembra invece seguire le linee guida della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (2 missing).

Tabella 2. Tipologia, numero e distribuzione delle figure professionali.

La valutazione funzionale preliminare del fumatore è proposta da 3 Centri su 7.

Nella Tabella 3 è riportato, per i Centri che hanno compilato le relative sezioni del que- stionario, la tipologia dei trattamenti offerti nel corso del 2003.

1 Centro ha dichiarato di ricevere richieste di trattamento per alcolismo e tossicodipen- denze, oltre a quelle per la cessazione del- l’abitudine al fumo e 1 di svolgere anche attività di fisioterapia.

Tabella 3. Tipologia di trattamento.

N° Centri Modalità di trattamento

1 quanti di energia

1 quanti di energia + counselling individuale

1 auricoloterapia + training autogeno

1 auricoloterapia + prodotti fitoterapici

2 elettrostimolazione

1 elettroagopuntura

La Tabella 4 riporta proporzione, media e range di pazienti che hanno iniziato il trat- tamento, sul totale dei contatti avuti dai centri nel corso degli ultimi 12 mesi (2003); 1 missing.

In generale, per tutti i Centri, il trattamen- to si risolve in una sola seduta, la cui dura- ta, nei casi in cui tale informazione è riferi- ta, varia da 20 minuti a 1 ora.

N° professionisti/ N° Centri

Soltanto 3 Centri dichiarano poi di effettua- re una verifica alla fine del trattamento, tra-

Medico Psicologo Farmacista Altro

(non specificato)

3/2

1/1

1/1

6/5

mite intervista telefonica al paziente; la cadenza temporale di tale verifica è: 1 e 6 mesi per un centro, 7 e 12 mesi per un altro e più di 12 mesi per il terzo. 4 strutture effettuano anche una valutazione delle loro attività: 2 per quanto concerne gli esiti dei

10 Note relative all’analisi dei dati e utili alla lettura dei risultati. I risultati fanno riferimento soltanto alle informa- zioni ricavate dai questionari restituiti compilati. I dati ottenuti in occasione dell’intervista al responsabile del centro in cui è praticata l’ipnosi non sono infatti confrontabili con quelli forniti dagli altri centri. Per rispettare l’economia generale della mappatura, si ritiene comunque importante riferire dell’esistenza in Piemonte di un Centro che svolge attività antitabagica utilizzando l’ipnosi: si è pertanto tenuto conto di questo dato nella mappa in cui è riportata la dis- locazione sul territorio piemontese dei centri antifumo privati individuati nel corso della ricerca.

I RISULTATI

trattamenti, 2 sulla soddisfazione dei clien- ti e 2, genericamente, sulle attività svolte dal centro. Tali valutazioni sono effettuate tramite questionario, interviste telefoniche, “riscontri dai clienti” e non meglio specifi- cate “valutazioni interne”.

La qualità della compilazione delle schede per quanto concerne i dati di abbandoni e ricadute durante o al termine del tratta- mento non è sufficiente a consentire un’a- nalisi adeguata dei dati.

4.2.5 ASSOCIAZIONI

Nell’ambito dell’associazionismo piemonte- se impegnato nell’area della disassuefazione dal fumo di sigaretta, sulla base dell’esplo- razione compiuta, troviamo soggetti con statuto e finalità molto differenti: associa- zioni ONLUS (Associazione AMA, Fondo Edo Tempia), associazioni di categoria (FIMMG), società cooperative (Istituto Change) e la LILT, che è un Ente Pubblico a carattere associativo.

La LILT è certamente al primo posto fra le associazioni piemontesi nell’ambito delle attività di cessazione. I dati raccolti si rife- riscono a tutte le Sezioni Provinciali tranne quella di Torino che, non avendo risposto

all’indagine, non è compresa nella presente rilevazione. Delle otto Sezioni Provinciali (Alessandria, Asti, Biella, Cuneo, Novara, Torino, Verbano Cusio Ossola e Vercelli) due gestiscono direttamente tre Centri Antifumo pubblici: il Centro Antifumo dalla LILT di Biella e i Centri Antifumo di Cuneo e di Alba dalla Sezione LILT di Cuneo. L’ASL di Biella inoltre affida la gestione dei corsi per smettere di fumare alla Sezione Provinciale della LILT. La LILT ha elabora- to negli anni una propria metodologia di dis- assuefazione (i GdF-Gruppi per la Disassuefazione dal Fumo), il cui protocollo prevede: un colloquio individuale motivazio- nale di selezione, 9 incontri di gruppo cen- trati sul confronto e su tecniche psicologi- che comportamentali e un follow up a fine trattamento (si veda la nota 10 e il sito xxx.xxxxxxxxxx.xx).

Tabella 4. Proporzione, media, range dei pazienti in trattamento sul totale dei contatti.

Totali 937 / 1460 64.2		media
	0-100	range

Centro	Trattamenti iniziati / Contatti nell’ultimo anno	(%)
1	0 / 10	0
2	650 / 650	100
3	37 / 40	92.5
4	50 / 100	50
5	50 / 60	83.3
6	150 / 600	25

Le attività della LILT sono autofinanziate e l’accesso ai corsi è vincolato al tesseramen- to associativo.

L’Associazione Auto Mututo Aiuto (AMA) di Pinerolo, in collaborazione con l’ASL 10, ha organizzato dal 2001 al 2004 al suo inter- no 4 gruppi di auto mutuo aiuto11 (uno all’anno), che hanno visto la partecipazione di una media di 15 persone all’anno per ses- sioni annuali di 11 incontri della durata di due ore12. Operatori non professionali for- mati all’auto mutuo aiuto svolgono il ruolo di facilitatori del gruppo.

Presso il Fondo Edo Tempia13 di Biella, è attivo dal 2004 un servizio di counselling ad accesso diretto rivolto alle persone che desi- derano smettere di fumare.

Interventi di formazione dei MMG al coun- selling sono stati realizzati dalla Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) e dall’Istituto Change come precedentemente esposto nel paragra- fo “MMG”.

I RISULTATI

RIEPILOGO “La disassuefazione dal fumo”

- L'impegno delle ASL nella disassuefazione dal fumo di sigarette si esprime attra- verso un ampio ventaglio di interventi che vanno dai corsi per smettere di fumare ai progetti di counselling antitabagico. In alcuni casi le ASL si sono dotate di un servi- zio specifico per il trattamento dei pazienti tabagisti: il Centro Antifumo.

- Nel biennio 2002-2003 sono stati attivati 84 corsi per smettere di fumare in 11 ASL, per un totale di 1105 pazienti trattati. I corsi sono promossi principalmente dai Centri Antifumo, dai Dipartimenti Dipendenze e dalle unità di Educazione e Promozione della Salute.

- L'attività di couselling nel biennio 2002-2003 è stata svolta da 6 ASL attraverso i MMG, e da 7 ASL attraverso personale sanitario (medici, psicologi, infermieri ed altre figure). Sulla base dei dati forniti nel biennio 2002-2003 sarebbero stati 600 gli uten- ti raggiunti dai MMG e 175 quelli raggiunti dagli operatori sanitari.

- Sono 17 i Centri Antifumo pubblici attivi in Piemonte al 2004 (di cui 11 interni all'ASL, 2 in Aziende Ospedaliere, 3 nelle LILT e uno in un IRCC). 14 Centri su 17 sono stati aperti dopo il 1999. Sono 59 i professionisti impegnati nei Centri Antifumo (25 medici e 14 psicologi). Nel triennio 2001-2003 sono stati trattati 1909 fumatori, e si è riscontrato un forte incremento durante questi tre anni. I trattamenti offerti sono: counselling (nell'81% dei Centri), terapia farmacologia (nel 69% dei Centri), terapia di gruppo (nel 56% dei Centri), terapie alternative (agopuntura e ipnositera- pia, nel 31% ).

- I dati riguardanti le percentuali di successo dei trattamenti non sono sufficienti per poter effettuare una corretta valutazione.

- Non si segnalano corsi per smettere di fumare né attività di counselling da parte delle ASO.

- Sono stati rilevati 7 Centri privati che dichiarano di aver trattato 937 fumatori nel 2003. I trattamenti offerti sono principalmente: quanti di energia, auricoloterapia e elettroagopuntura

11 I gruppi A.M.A. sono gruppi che si formano per fornirsi reciproca assistenza tra persone che hanno un problema in comune. Quando si parla di gruppo A.M.A. si intende una categoria piuttosto complessa che comprende gruppi con carat- teristiche differenti. La distinzione più significativa riguarda la presenza o meno di un facilitatore. L’idea A.M.A. è nata con gli Alcoolisti Anonimi, ma è funzionale l’utilizzo di tale modello con persone aventi a che fare anche con altri disagi, ad esempio i disturbi d’ansia (attacchi di panico, fobie, etc.), il gioco d’azzardo, le malattie tumorali, le cardiopatie, l’es- sere il familiare di un paziente malato, la situazione di ex carcerato, di ex paziente psichiatrico, la tossicodipendenza, l’esser partner di tossicodipendenti, la depressione, i figli con handicap, i disturbi alimentari, etc. Lo scopo essenziale del gruppo di auto mutuo aiuto è di dare, a persone che vivono in situazioni simili, l’opportunità di condividere le loro esperienze e di aiutarsi a mostrare l’uno all’altro come affrontare i problemi comuni. L’auto aiuto è quindi un mezzo valido per assicurare ai partecipanti del gruppo sostegno emotivo. Il fatto che poi i partecipanti condividano il medesi- mo problema permette che l’aiuto scambiato sia sentito come maggiormente efficace. Si acquisiscono specifiche infor- mazioni riguardanti soluzioni pratiche apprese dall’esperienza diretta, che di solito non sono ricavabili né dai libri, né dagli operatori professionali, né dalle istituzioni assistenziali. Per un primo approccio ai gruppi AMA e per una biblio- grafia sul tema si veda, fra gli altri Xxxxxx M. (1993), Gruppi di auto mutuo aiuto: caratteristiche, funzioni, obiettivi, “Il seme e l’albero”, 1.

12 Il corso è finanziato attraverso le quote di iscrizione all’Associazione. Il numero riferito di successi ottenuti sul tota- le dei partecipanti ai corsi in un anno è in media del 34%; non sono disponibili dati sul tempo di rilevazione dei succes- si e delle ricadute (a tre, sei, dodici mesi dalla fine del corso), né sulle modalità di rilevazione dell’astinenza (auto-dichia- rata, rilevamenti bio-chimici).

13 Il Fondo di solidarietà Edo Tempia (xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx) per la lotta contro i tumori è una associazione volonta- ria biellese, privata, autonoma, indipendente, apolitica, promossa da Elvo Tempia nel gennaio del 1981 per esaudire la volontà del figlio Xxx, stroncato da un tumore il 21 dicembre 1980 a 35 anni. Il Fondo Edo Tempia si propone di con- correre alla realizzazione del Piano Oncologico della Regione Piemonte, operando in collaborazione con la Direzione Sanitaria dell’ASL 12 di Biella e con il Polo Oncologico.

I RISULTATI

Interventi comunitari

Disassuefazione

Prevenzione

Soggetti coinvolti

Aree di intervento e tipo di attività svolte

4.3 INTERVENTI COMUNITARI

ASL/ASO	Progetti, iniziative, interventi nelle scuole	- Corsi per smettere di fumare - Counselling attraverso il personale sanitario - Counselling attraverso i MMG - Centri Antifumo	- Adeguamento ai divieti vigenti - Attività di sensibilizzazione
AMMINISTRAZIONE PUBBLICA	Patrocini e sponsorizzazioni		- Adeguamento ai divieti vigenti - Attività di sensibilizzazione - Patrocini e sponsorizzazioni - Campagne di comunicazione
LILT	Interventi nelle scuole	- Centri Antifumo - Corsi per smettere di fumare	- Attività di sensibilizzazione - Ricerca
			- Comunicazione
ASSOCIAZIONI	Iniziative nelle scuole	- Gruppi di auto-mutuo aiuto	- Ricerca - Documentazione - Formazione
SCUOLE	Progetti di prevenzione		- Attività di sensibilizzazione
STRUTTURE PRIVATE		- Servizi di cessazione

4.3.1 INIZIATIVE DELLE AMMINI- STRAZIONI PUBBLICHE

4.3.1.1 La Regione

La campagna “Ama te stesso”

Il fumo è uno dei temi della campagna di comunicazione sociale sulla salute promos- sa dalla Regione Piemonte e intitolata “Ama te stesso”. Il programma ha preso avvio alla fine del 2000 con l’obiettivo di informare e sensibilizzare la collettività intorno ai rischi relativi a stili di vita poco salutari, attraver- so una serie articolata di messaggi diffusa su svariati mezzi di comunicazione, indu- cendo così una riflessione sull’opportunità

di mutare alcuni comportamenti per miglio- rare la propria salute. La campagna è incen- trata su alimentazione, attività fisica, stress e fumo, variabili fondamentali nell’influen- zare l’incidenza delle patologie cronico- degenerative14 .

La prima fase della campagna è stata avviata alla fine del 2000 e si è conclusa alla fine del 2001: utilizzava messaggi provoca- tori, che mettevano in rilievo il rapporto tra il comportamento e la malattia, stimolando una reazione emotiva con l’uso di termini negativi ironicamente associati al verbo amare (“Il cancro ama i fumatori”). Dal punto di vista grafico, si è utilizzato uno sfondo giallo con immagini rosse e scritte

14 Il progetto è stato ideato e realizzato nell’ambito del programma pluriennale Promozione Salute Piemonte, all’in- terno dell’Area Educazione Sanitaria e Promozione della Salute (Direzione 29 - Controllo Attività Sanitarie) dell’Assessorato alla Sanità della Regione, su finanziamento del Fondo Sanitario Regionale. I partners coinvolti nella progettazione e realizzazione della campagna sono: i Medici di Medicina Generale; gli Specialisti Oncologi; gli Specialisti Cardiologi; il Laboratorio di Psicologia dello Sviluppo della Facoltà di Psicologia; il Dipartimento di Salute Pubblica e Microbiologia della Facoltà di Medicina e Chirurgia; i Referenti per l’Educazione Sanitaria delle ASL; il centro di docu- mentazione DoRS; il portale “OK Medico”.

I RISULTATI

blu, con un effetto di elevata vividezza che attira l’attenzione e trasmette un senso di allarme.

Ad un anno di distanza, è stata avviata la seconda fase della campagna per appro- fondire, sviluppare e completare i temi affrontati nel primo periodo, ricercando un maggiore coinvolgimento della popolazione nella gestione della propria salute, attraver- so messaggi non impositivi, ma che indicas- sero i vantaggi immediati della modificazio- ne dei comportamenti dannosi per la salute e che suggerissero quali azioni concrete compiere per evitare i rischi prospettati. In questa fase è entrata in gioco la soggettività dell’individuo, che è stato invitato a decide- re per sé, facendo della disassuefazione dal fumo il proprio progetto personale.

I messaggi sono quindi incentrati sull’idea incoraggiante che smettere di fumare è pos- sibile, con l’obiettivo comunicativo di rin- forzare l’azione di chi intende smettere o ha già intrapreso un percorso di cessazione: “Smettere di fumare si può, provaci anche tu”. Allo scopo di assicurare la continuità della campagna e facilitarne il ricordo pres- so il pubblico, è stata mantenuta nel tempo la medesima forma grafica. È stata però raf- forzata la valenza positiva veicolata dal sim- bolo del cuore, il quale comunica il concetto di cura di sé, di autostima, di amore per sé stessi, espresso anche dal verbo amare.

Inoltre i contenuti dei manifesti specifici sul fumo sono stati posti in relazione diretta con l’imminente entrata in vigore della nor- mativa sul divieto di fumo nei luoghi aperti al pubblico e con l’iniziativa “Uffici Regionali Liberi dal Fumo”, con l’intento di rinforzare un comportamento indotto da interventi di tipo normativo.

Oltre ai messaggi diffusi su cartellonistica, è stato realizzato un pieghevole a tre ante, con lo scopo di coinvolgere il fumatore, agganciarlo, invitarlo ad agire e consigliarlo sul modo più efficace di riuscirvi.

Il foglio contiene il test di Xxxxxxxxxx per valutare il proprio rapporto con la sigaretta e il proprio grado di dipendenza dalla xxxx- xxxx, accompagnato da un richiamo al punto di vista del destinatario.

Per quanto concerne la diffusione sui media, all’avvio della prima fase l’iniziati- va di divulgazione della campagna è avve- nuto nelle xxxxxx xxx xxxxxxxxxx xxxxxxxxxx, con il ricorso ad un sistema di comunicazio- ne interattivo, consistente nell’installazione di stand aperti al pubblico e recanti le immagini della campagna con il logo della Regione Piemonte. In tali strutture, a parti- re da metà novembre 2000 e sino a fine gen- naio 2001, i cittadini hanno potuto ricevere informazioni su come condurre uno stile di vita sano, su quali sono gli enti che in Piemonte si occupano di prevenzione e sul funzionamento del sistema sanitario terri- toriale.

In occasione del 31 maggio, giorno in cui si celebra la Giornata Mondiale Senza Fumo, nei giorni precedenti e seguenti, sono stati allestiti, ogni anno fino al 2003, stand con mostre, distribuzione di materiali stampati e collegamenti con l’Istituto Superiore di Sanità.

Inoltre presso i 40 centri Commerciali più significativi del Piemonte, per una durata di circa 15 giorni, sono state predisposte aree con espositori e cartelli e con la presenza di hostess e stewards per la distribuzione di opuscoli, pieghevoli e volantini.

Per il tema del fumo è stato diffuso un pie- ghevole a tre ante, con lo scopo di coinvol- xxxx il fumatore, agganciarlo, invitarlo ad agire e consigliarlo sul modo più efficace di riuscirvi.

Il foglio contiene il test di Xxxxxxxxxx per valutare il proprio rapporto con la sigaretta e il proprio grado di dipendenza dalla xxxx- xxxx, accompagnato da un richiamo al punto di vista del destinatario.

Anche le affissioni nelle aree urbane sono durate circa 15 giorni; sono stati posiziona- ti cartelloni nelle stazioni ferroviarie e pen- dolini sui treni, per una durata di 2-3 mesi, e a partire dalla seconda fase sono stati dis- tribuiti poster nei servizi sanitari, nelle scuole e negli esercizi commerciali (per que- sti ultimi, in vista dell’entrata in vigore della legge sui locali pubblici). Infine sono stati pubblicati annunci, articoli redaziona- li, interviste con esperti, circa 3-4 volte per

I RISULTATI

la durata di entrambe le fasi, sulla stampa quotidiana e sui giornali locali piemontesi. Per la valutazione dell’impatto della comunicazione, la Regione fa riferimento ad una ricerca sugli atteggiamenti verso la salute dei Piemontesi svolta presso il Politecnico di Torino15, nell’ambito della quale è stato indagato il ricordo dei messag- gi della campagna. Poiché le domande uti- lizzate contenevano un riferimento generi- co, senza richiami specifici ai vari temi trat- tati, non esistono dati che descrivano unica- mente la parte relativa al fumo. In genera- le, i risultati indicano una ricaduta incerta e poco diffusa dei messaggi promozionali.

Concorso “Smetti e vinci”

Si tratta di un concorso internazionale a premi per fumatori ai quali, nella edizione del 2004, è stato chiesto di impegnarsi a smettere di fumare dal 2 al 29 maggio; l’e- vento costituisce inoltre una campagna di comunicazione con diffusione tramite bro- xxxxx e internet che promuove i benefici derivanti dallo smettere di fumare.

La Regione Piemonte ha aderito all’iniziativa nel 2000, nel 2002 e nel 2004 insieme ad altre Amministrazioni Regionali e ASL italiane. L’evento ha il patrocinio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, dell’Istituto Superiore di Sanità - Osservatorio fumo, alcol e droga -, della Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori, della Federfarma (Federazione nazio- nale unitaria dei titolari di farmacia italiani), di Assofarm (Federazione aziende e servizi socio-farmaceutici), della Federazione Italiana contro le Malattie Polmonari Sociali e la Tubercolosi e della Rete “Città Sane” - OMS.

Il concorso Smetti & Vinci non si svolge solo in Italia, ma l’iniziativa, che nel resto dei paesi è denominata “Quit and Win”, è nata negli anni 80 e poi organizzata a livello internazionale in sei edizioni (1994, 1996, 1998, 2000, 2002 e 2004) dal KTL, Istituto Nazionale per la Sanità Pubblica Finlandese, con il supporto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità. I partecipanti in Italia all’edizione del 2002 sono stati 6368, contro i 5900 dell’edizione del 2000.

Progetto “Uffici regionali liberi dal fumo”

Nel 2003 la Regione Piemonte ha creato un gruppo di lavoro a cui partecipano 5 direzio- ni regionali il cui scopo è quello di condurre un progetto che mira ad identificare la Regione come ambiente “libero dal fumo” e a darne ampia visibilità per proporre ai cit- tadini e alle organizzazioni lavorative un modello di promozione della salute. Il pro- gramma, il cui obiettivo è quello di elimina- re il fumo sul luogo di lavoro e di diminuire il numero di fumatori, si propone di sensibi- lizzare i 2815 dipendenti regionali operativi presso le sedi centrali e periferiche. Il pro- getto è iniziato nel 2003 con una prima fase di informazione dei dipendenti sull’introdu- zione del divieto e si è avvalso dell’utilizzo di specifici supporti informativi (utilizzo dello statino/stipendio personalizzato con l’immagine della campagna antifumo AMA TE STESSO, invio di sms e e-mail ai dipen- denti con messaggi tratti dalla campagna antifumo, cartellonistica e sito internet regionale contenente immagini antifumo e indicazione dei Centri Antifumo presenti in Regione). Il programma prevede di offrire successivamente ai dipendenti assistenza presso i Centri Antifumo durante l’orario di servizio per incentivare la disassuefazione dei fumatori. Solo in seguito alla sensibiliz- zazione e all’offerta di canali privilegiati per la cessazione è introdotto il divieto di fuma- re con il potenziamento della segnaletica nei locali dell’Amministrazione. Infine il pro- getto prevede un’azione di monitoraggio dell’applicazione della restrizione con il coinvolgimento di tutti i direttori Regionali nel controllo del divieto e nella possibilità di sanzionare gli eventuali trasgressori.

4.3.1.2 Xxxxxxxx

Xxxxx 0 Xxxxxxxx xxx Xxxxxxxx 6 hanno soste- nuto iniziative per il controllo del tabagismo nel periodo compreso tra il 2002 e il 2004.

Le Province hanno contribuito alla lotta al fumo attraverso la promozione di progetti mediante l’appoggio ad organizzazioni

15 X. Xxxxxxx, Gli atteggiamenti verso la salute dei Piemontesi. Report

I RISULTATI

esterne oppure tramite patrocinio e soste- gno di iniziative di associazioni.

Per quanto riguarda la sensibilizzazione al problema del tabagismo, in una Provincia (Asti) nel 2003 è stato organizza- to in collaborazione con l’ASL 19 un incon- tro rivolto ai dipendenti sul rischio del fumo. La Provincia di Torino ha invece dedicato una conferenze sulla prevenzione del fumo tra i giovani in occasione del Salone del Libro 2003 in collaborazione con la SITAB (Società Italiana di Tabaccologia) dal titolo “Il grigio e il nero del fumo contro i colori della vita: giovani, promozione salu- te e autonomia”.

Nell’ambito della prevenzione nelle scuo- le, la Provincia di Vercelli ha finanziato il concorso per scuole elementari e medie “Non si fuma” proposto dall’associazione “Perché no?” volto alla prevenzione del fumo tra gli studenti della scuola dell’obbligo.

Per quanto riguarda il potenziamento delle attività di cessazione, la Provincia di Torino ha realizzato nel 2003 e nel 2004 il corso di for- mazione “La gestione del problema fumo da parte degli operatori sanitari” in collaborazio- ne con la FIMMG per fornire agli operatori sanitari capacità tecniche, quali lo strumento del counselling, per la disassuefazione del paziente fumatore. L’evento rientra nell’ambi- to del progetto provinciale “Ambiente e Malattia” che mira alla prevenzione delle pro- blematiche della salute a maggiore impatto sulla popolazione.

3 Province (Alessandria, Novara e Biella) hanno dichiarato di aver sostenuto i progetti della sezione locale della LILT attraverso patro- cinio o finanziamento di corsi di disassuefazio- ne e attività di prevenzione nelle scuole.

Non sono stati segnalati progetti che mirano alla creazione di policies aziendali antifumo rivolte ai dipendenti dell’amministrazione pro- vinciale.

4.3.1.3 Xxxxxx

Xxxxx 0 Xxxxxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxxx xxx Xxxxxxxx 7 hanno dichiarato di aver svolto

attività o sostenuto iniziative per il control- lo del tabagismo sul loro territorio.

Il contributo dei Comuni piemontesi alla lotta al fumo si è declinato nella realizzazio- ne diretta di interventi o nella promozione delle attività delle associazioni.

La sensibilizzazione al problema fumo è stata affrontata dal Comune di Torino attraverso la realizzazione di un numero monografico della rivista “Informa Giovani”16 dedicato interamente al proble- ma del tabagismo nel 2001 e con una confe- renza dal titolo “L’efficienza respiratoria: dalla sua stimolazione alla sua conservazio- ne” nel 2004 nell’ambito del ciclo di confe- renze “Martedì Salute” dedicate alla pre- venzione delle malattie e al miglioramento della qualità della vita.

La prevenzione del fumo nelle scuole

ha visto il Comune di Vercelli impegnato nella sponsorizzazione del concorso scolasti- co “Non si fuma” promosso dall’associazio- ne “Perché no?”, mentre a Torino il Comune ha elargito nel 2003 un finanzia- mento per il progetto “Non fumo perché…”, che prevede il monitoraggio della diffusione del fumo nelle scuole da parte dell’Associazione ZED.

Per quanto riguarda la promozione di alleanze per la lotta al tabagismo si segnala l’impegno del Comune di Cuneo nella creazione di una rete che coinvolge enti pubblici, privati e terzo settore.

Il progetto è denominato “Cuneo libera dal fumo” e comprende i seguenti partner: ASL 15, Movimento Consumatori, CIPES (Confederazione Italiana per la Promozione della Salute e l’Educazione Sanitaria), LILT, CSA (Centro Servizi Amministrativi e Associazione Italiana Medici per l’Ambiente. L’alleanza mira a promuovere progetti di con- trasto al tabagismo che prevedano il coinvolgi- mento di più attori. Tra le iniziative svolte fino ad ora si segnale il progetto “Scuola libera dal fumo”.

In tema di alleanze si segnala la diffusione in Piemonte della Rete “Città sane”, che

16 La rivista Informa Giovani è un periodico bimestrale a cura del Comune di Torino contenente notizie di carattere informativo sulle principali tematiche giovanili ed è distribuita gratuitamente su richiesta e presso i principali spazi di aggregazione giovanile. La tiratura raggiunge le 35.000 copie.

I RISULTATI

prevede la diffusione di programmi di pre- venzione e promozione della salute e lo svi- luppo sostenibile nel setting città.

Il progetto dell’Organizzazione Mondiale della Sanità mira a rafforzare l’impegno politico delle municipalità alla promozione della salute a livello locale e attualmente coinvolge 130 città italiane. Il progetto in Piemonte è promosso dal CIPES e vede la collaborazione dell’ANCI (Associazione Nazionale Comuni Italiani) e della Regione Piemonte. Le città piemontesi che al 2004 hanno aderito alla rete sono Torino, Alessandria, Asti, Cuneo, Novara, Pinerolo, Valenza e Vercelli. Oltre al già citato proget- to di Cuneo non si segnalano attività di con- trasto al tabagismo derivate dall’adesione delle città alla rete.

Nell’ambito delle attività di cessazione, 2 Comuni hanno finanziato servizi di disas- suefazione delle ASL (Torino nei confronti dell’ASL 4 e Alessandria nei confronti dell’ASL 20). In più della metà dei comuni (Torino, Cuneo, Alessandria, Novara e Vercelli), la Lega Italiana per la Lotta con- tro i Tumori (LILT) riceve un sostegno dall’Amministrazione Locale. La LILT dif- fonde a sua volta sul territorio progetti nelle scuole, corsi per smettere di fumare e mani- festazioni pubbliche di sensibilizzazione.

Infine un settore che si sta sviluppando è quello della promozione della salute tra i dipendenti delle amministrazioni comunali attraverso le policies antifumo negli ambienti di lavoro. 3 Comuni (Torino, Asti e Verbania) affermano di aver lavorato negli ultimi 2 anni alla realizzazione e all’appli- cazione di divieti e di restrizioni del fumo nei propri locali in ottemperanza alle ultime disposizioni legislative. Tali attività consi- stono soprattutto nell’applicazione e nel monitoraggio di un regolamento interno e nella diffusione della segnaletica antifumo negli uffici comunali, mentre non si segna- lano attività realizzate in collaborazione con i Centri Antifumo e gli altri servizi delle Aziende Sanitarie che si occupano di disas- suefazione.

4.3.1.4 Iniziative delle ASL e delle ASO Policies antifumo all’interno delle aziende sanitarie

Gli interventi comunitari delle Aziende Sanitarie sul tabagismo hanno lo scopo di sensibilizzare i dipendenti, i pazienti e la popolazione del territorio di competenza al rispetto dei divieti e ad incentivare i percor- si di disassuefazione. Inoltre le strutture sanitarie ricoprono un ruolo di primo piano nel diffondere messaggi di contrasto al fumo in un’ottica di prevenzione dei comporta- menti a rischio per la salute. L’obiettivo principale che le policies antifumo si pro- pongono è quello di ridurre il numero dei fumatori tra la popolazione e in particolare all’interno dell’azienda stessa.

L’adeguamento alla normativa di divieto del fumo negli ambienti sanitari ha indotto alcune ASL e ASO a sviluppare progetti di promozione della salute per accompagnare la diffusione dei divieti a interventi che ne rinforzassero l’efficacia. Tali iniziative hanno avuto come setting privilegiato l’a- zienda e in alcuni casi il territorio circo- stante.

Va precisato, come già premesso nel capito- lo “Materiali e metodi”, che i dati presenta- ti in questa sezione non hanno pretesa di esaustività in quanto non derivano dall’in- dagine compiuta presso le Aziende Sanitarie piemontesi, ma sono stati ricavati dal mate- riale allegato, quando presente, alle schede compilate dai RePES e dai progetti presen- tati in occasione della “7° Conferenza Nazionale degli Ospedali per la Promozione della Salute” (Torino, 21-22 novembre 2003) e del seminario regionale “Promozione della Salute e Servizio Sanitario Regionale” (Torino, 22 giugno 2004).

Il rispetto del divieto è stato accompagnato dall’allestimento di organi di vigilanza e in alcuni casi da una commissione deputata alla valutazione dell’intervento.

Queste disposizioni in alcuni casi sono state accompagnate da indagini conoscitive sul comportamento dei dipendenti e sulla preva- lenza dei fumatori tra il personale sanitario. Le indagini hanno avuto il duplice obiettivo

I RISULTATI

di raccogliere informazioni per impostare successivamente il progetto e di sensibiliz- zare il personale sulla pericolosità del fumo. La diffusione dei divieti ha generato la necessità di diffondere informazioni sulle nuove disposizioni e sulla possibilità di acce- dere ai trattamenti per la disassuefazione. Le Aziende Sanitarie hanno quindi realizza- to campagne di sensibilizzazione contro il fumo rivolte ai dipendenti, ai pazienti e ai cittadini attraverso la distribuzione di materiale informativo in forma di brochure direttamente all’ingresso delle strutture o mezzo posta ai dipendenti e alla farmacia, allestimento di mostre (Mostra percorso del fumo), articoli sul notiziario aziendale, rea- lizzazione e diffusione di poster.

Alle campagne spesso si sono accompagnate attività volte a promuovere la motivazione a smettere quali la misurazione gratuita del monossido di carbonio tramite spirometria, il consiglio a smettere da parte del persona- le sanitario appositamente formato (in alcu- ne ASL chiamato “facilitatore del cambia- mento”, in altre “promotore-facilitatore”) e il counselling da parte del medico di medici- na generale o del personale sanitario (vedi paragrafi specifici) a cui può seguire un accompagnamento del paziente ai servizi di disassuefazione presenti all’interno dell’Azienda.

La ricerca ha rilevato inoltre che le Aziende Sanitarie hanno spesso realizzato gli inter- venti comunitari di lotta al tabagismo in occasione della giornata del respiro del 31 maggio (5 Aziende sulle 13 che hanno svol- to progetti) e sotto la propulsione dell’ade- sione delle stesse alla rete “Ospedali liberi dal fumo” (6 aziende su 13).

Ospedali Liberi dal Fumo

Il progetto “Ospedali liberi dal fumo”, coordinato dall’ASL 19 di Asti, costituisce un propulsore per la diffusione di interven- ti di lotta al tabagismo sul territorio trami- te l’azione dei servizi sanitari.

In Piemonte il progetto HPH (Health Promoting Hospitals) dell’Organizzazione Mondiale della Sanità - Ufficio Europeo opera da 7 anni ed è coordinato dal CIPES Piemonte (Confederazione Italiana per la Promozione della Salute e l’Educazione Sanitaria).

Il quadro delle adesioni alla Rete HPH si presenta attualmente fluido e mutevole, poiché il progetto non è ancora ben consoli- dato.

Ogni azienda che intende aderire alla rete HPH può scegliere tra i 5 progetti sviluppa- ti in Piemonte17, uno dei quali è “Ospedali liberi dal fumo”.

Il progetto in Piemonte prevede che le Aziende Sanitarie realizzino i seguenti obiettivi:

1) indagine epidemiologica sul problema fumo, rivolta ad operatori sanitari e pazien- ti ricoverati;

2) costruzione di una cartellonistica infor- mativa sui problemi relativi al fumo;

3) introduzione nelle cartelle cliniche del

test di Xxxxxxxxxx;

4) formazione degli operatori sanitari: i Promotori-Facilitatori18 e i conduttori di gruppo per la disassuefazione dal fumo di sigaretta;

5) attivazione dell’ambulatorio per la disas- suefazione dal fumo rivolto a operatori sani- tari e cittadini;

6) monitoraggio dei risultati.

In Piemonte 15 Aziende Sanitarie hanno fino ad ora aderito al progetto “Ospedali liberi dal fumo”. A questo elenco si deve aggiungere l’Azienda della Valle d’Aosta in quanto questa regione ha da poco aderito per via di convenzione alla rete piemontese. Nel 1997 le Aziende Sanitarie aderenti al progetto erano 7.

17 I progetti della rete HPH in Piemonte sono: Ospedale e Territorio, Ospedali liberi dal fumo, Umanizzazione dei ser- vizi sanitari, Abuso sui minori e violenza sulle donne, Nutrizione e Salute, Sicurezza in Ospedale.

18 Vedi nota 5

I RISULTATI

Nella tabella sottostante sono riassunti i progetti realizzati dalle ASL e dalle ASO:

Azienda	Titolo del progetto (anno)	Obiettivi	Azioni
ASL 5	Orario…senza tabacco (2004)	Promuovere la motivazione a smettere Far conoscere la normativa e le opportunità per la disassuefa- zione	- Indagine conoscitiva - Individuazione e formazione dei funzionari incaricati del controllo - Realizzazione di trattamenti di disassuefazione
		Facilitare il percorso di avvici- namento ai servizi per la cessa- zione
ASL 7	(Tutti gli anni in occasione del 31 maggio)	Promuovere la motivazione a smettere	- Spirometrie gratuite ad accesso libe- ro nell’ambulatorio “medicina dello sport” per il controllo delle funzione respiratoria - Poster esposti nello stand della “Promozione Salute Piemonte” Piemonte - 31 Maggio 2001 - Sito web dell’ASL: presentazione spirometria a scopo divulgativo
ASL 8	Nomadi del respiro (2004)	Far conoscere la normativa e le opportunità per la disassuefa- zione	- Indagine conoscitiva - Pubblicizzazione dei servizi per la disassuefazione dell’azienda - Diffusione nei servizi la figura del “facilitatore del cambiamento”
ASL 9	Settimana per smettere di fumare (Dal 1996) Attività legate all’adesione al progetto “Ospedali liberi dal fumo” (dal 2001)	Agevolare i percorsi di disassuefazione Applicare la normativa sui divieti Sensibilizzazione contro il fumo	- Pubblicizzazione tramite opuscoli, comunicati stampa, lettere ai MMG e alle farmacie in occasione della “gior- nata del respiro”. Realizzazione di un corso per smettere di fumare. - Indagine epidemiologica sul proble- ma fumo rivolta ad operatori e pazienti - Realizzazione cartellonistica - Formazione di 45 facilitatori - Introduzione nelle cartelle cliniche del test di Fagestrom -Monitoraggio dei risultati
			- Stand espositivo antifumo AMA TE STESSO Regione Piemonte presso il mercato di Ivrea e adesione alla gior- nata del respiro. - Allestimento della “mostra percor- so del fumo”
ASL 10	ASL 10 senza fumo (2002)	Eliminare il fumo nei locali dell’azienda	- Corsi di formazione rivolti ai dipen- denti - Campagne di comunicazione che coinvolgono anche le scuole nella pre- parazione della cartellonistica - Disponibilità di un percorso di disas- suefazione per i dipendenti
ASL 13	(2003)	Valutare l’applicazione del regolamento aziendale e del funzionamento degli interven- ti di cessazione	- Indagine proposta dal gruppo di lavoro aziendale sugli interventi di contrasto al fumo di tabacco sull’ap- plicazione dei divieti

continua

I RISULTATI

Azienda	Titolo del progetto (anno)	Obiettivi	Azioni
ASL 13	(2003)		- Ricerca “Fattibilità della valutazio-
			ne di efficacia di un intervento di
			smoking cessation nell’ASL 13 di
			Novara” con finanziamenti della
			Regione Piemonte
ASL 15	Scuola libera dal fumo	Sensibilizzazione	- A partire da un progetto di preven-
	(dal 2002)	contro il fumo	zione nelle scuole, realizzazione di
			interventi di sensibilizzazione rivolti
			a studenti, genitori, docenti e citta-
			dini.
ASL 17	Primi interventi	Conoscere l’opinione degli ope-	- Indagine conoscitiva presso i dipen-
	legati all’adesione	ratori sul problema del fumo	denti ospedalieri e dei servizi di sup-
	al progetto	all’interno della struttura	porto 2002
	“Ospedali liberi	sanitaria
	dal fumo”
	(2003)
ASL 19	(2003)	Sensibilizzazione	- Interventi educativi rivolti agli ope-
		contro il fumo	ratori sanitari
			- Materiale informativo ai pazienti
			- “Mostra percorso del fumo” rivolta
			alla comunità
ASL 20	(2004)	Applicare la normativa sui	- Cartellonistica nel presidio
		divieti	di Tortona
			- Collaborazione con i NAS per attua-
		Agevolare i percorsi di disas-	zione legge negli Esercizi Pubblici
		suefazione	- Spirometrie gratuite e distribuzione
			di materiale informativo in occasione
			della “giornata del respiro”
ASO	(2003)	Creare alleanze contro	- Istituito gruppo interaziendale con
X. Xxxxx e Xxxxx		il tabagismo	ASL 15
Cuneo			- Spirometrie gratuite in occasione
		Agevolare i percorsi	della “giornata del respiro”
		di disassuefazione
ASO Molinette	(2004)	Applicare la normativa	- Raccomandazioni circa il rispetto
		sui divieti	del divieto di fumare
			- Spirometrie gratuite e distribuzione
		Agevolare i percorsi di disas-	di materiale informativo in occasione
		suefazione	della “giornata del respiro”
ASO O.I.R.M.	(2003)	Applicare la normativa	- Realizzazione di poster di sensibiliz-
X. Xxxx		xxx divieti	zazione
			- Attività di vigilanza
		Sensibilizzazione	- Rimozione posacenere
		contro il fumo	- Pubblicazione di articoli dedicati al
			tabagismo sul notiziario aziendale
			- Costituzione comitato “Ospedale
			senza fumo”
ASO CTO-CRF-	(2004)	Applicare	- Piano di attività per il controllo del-
XXXXX XXXXXX-		la normativa sui divieti	l’applicazione dei divieti con verifiche
DE			periodiche

I RISULTATI

4.3.1.5 Iniziative delle Associazioni

Sul totale delle associazioni contattate, 10 (di cui 7 sono le sezioni provinciali della LILT) hanno dichiarato di effettuare inter- venti di contrasto al fumo di tabacco in ambito comunitario. Due associazioni svol- gono attività di ricerca e sensibilizzazione. L’associazione Xxxxxxxxxxxxxxxx.xx, sezione della SITAB19 per il Piemonte e la Valle d’Aosta, è impegnata nella sensibilizzazione della popolazione sulle problematiche legate al tabagismo attraverso la promozione di manifestazioni, attività nelle scuole e la conduzione di conferenze. La “Associazione Cuneese per lo Studio e la Ricerca Clinica contro il Cancro al Polmone”, nota anche come “Cuneo Lung Cancer Study Group”, affiliata all’Alliance for Lung Cancer Advocacy (ALCASE), è impegnata nella lotta al tumore del polmone e svolge attivi- tà di sensibilizzazione anche contro il fumo, attraverso la pubblicazione di articoli divul- gativi su testate locali e nazionali. Un altro soggetto dell’associazionismo che risulta attivo nel comune di Cuneo è il Movimento Consumatori che, in collaborazione con l’ASL 15, ha svolto nel 2003 una iniziativa di censimento dei luoghi che rispettano le normative anti-fumo. Tale iniziativa ha visto anche il coinvolgimento e la sensibiliz- zazione degli allievi di una classe di una scuola media del comune. La rilevazione verrà ripetuta anche il prossimo anno. Il Movimento risulta attivo anche sul versan- te della ricerca e della documentazione.

Altre associazioni di consumatori (fra cui l’Adiconsum regionale, con sede ad Alessandria e il Movimento Consumatori di Biella) non hanno svolto negli ultimi due anni attività nell’ambito del contrasto al fumo di sigaretta, ma si dicono interessate a collaborazioni future.

Nell’ambito delle attività di coordinamento e di documentazione si segnala l’impegno della sezione piemontese della Confederazione Italiana per la Promozione della Salute e l’Educazione Sanitaria (CIPES), responsa- bile per il Piemonte del coordinamento della Rete “Health Promoting Hospitals” e del- l’implementazione della Rete “Città Sane” . La Lega Italiana per la Lotta contro i Tumori (LILT), con la sua ramificazione a livello provinciale, è infine un soggetto importante per la lotta al tabagismo in quanto impegnato oltre che in attività di prevenzione nelle scuole e di cessazione presso alcune ASL e Centri Antifumo, anche in attività di documentazione, ricerca e sensibilizzazione. Ogni anno le sezioni provinciali organizzano manifestazioni e campagne di affissioni in occasione del 31 maggio, giornata mondiale contro il fumo, e sono impegnate nella distribuzione di mate- riali informativi provenienti dalla sede cen- trale di Roma. La campagna del 2004 è stata diretta in particolare alle donne, con la ven- dita di gadget e opuscoli informativi conte- nenti consigli che mirano ad accompagnare il fumatore nel percorso di cessazione.

19 Società Italiana di Tabaccologia (Società scientifica per lo studio del tabacco, del tabagismo e delle patologie fumo-correlate).

I RISULTATI

RIEPILOGO “Gli interventi comunitari”

- La Regione Piemonte ha promosso la campagna pubblicitaria “Ama te stesso” e il concorso “Smetti e vinci” nell'ambito delle iniziative di comunicazione per la disas- suefazione dal fumo. La Regione ha inoltre realizzato dal 2003 l'iniziativa “Uffici regionali liberi dal fumo” il cui obiettivo è eliminare il fumo passivo e diminuire il numero di fumatori tra i dipendenti dell'Amministrazione.

- 7 Comuni capoluoghi di provincia del Piemonte (su 8) e 6 Province (su 8) hanno svol- to attività per il controllo del tabagismo sul loro territorio tra il 2002 e il 2004 trami- te finanziamenti, patrocini, organizzazione di conferenze, creazione di reti, attività di controllo negli uffici pubblici.

- 8 città aderiscono alla rete WHO “Città Sane” che prevede la diffusione di pro- grammi di prevenzione e promozione della salute a livello cittadino

- 4 ASO (su 7) e 9 ASL (su 22) fra il 2003 e il 2004 hanno realizzato progetti di sensi- bilizzazione, restrizione e prevenzione del fumo negli ambienti sanitari e nel territo- rio di competenza.

- 15 ASL aderiscono al progetto “Ospedali liberi dal fumo”, all'interno della rete WHO, HPH, che prevede la diffusione di interventi di lotta al tabagismo sul terri- torio tramite l'azione dei servizi sanitari

- 4 associazioni sono impegnate in attività di sensibilizzazione, ricerca, coordinamen- to e documentazione.

CAPITOLO 5

DISCUSSIONE

5.1. PREVENZIONE NELLE SCUOLE1 Dalla descrizione dei risultati relativi alle attività di prevenzione del fumo di sigarette effettuate in ambito scolastico emerge un quadro complessivo caratterizzato da alcuni aspetti, che sono illustrati di seguito.

Innanzitutto si nota la tendenza alla rea- lizzazione di interventi brevi e sola- mente informativi. I progetti più articola- ti, basati sulla partecipazione attiva degli studenti e su più incontri inseriti nel pro- gramma scolastico e quindi potenzialmente più efficaci (Xxxxxxx-Traquet, 1996), risulta- no essere i meno durevoli. I dati esposti pre- cedentemente indicano infatti che gli inter- venti che prevedono lezioni frontali e/o dis- tribuzione di materiale informativo vengo- no spesso ripetuti di anno in anno nella medesima scuola, mentre quei progetti caratterizzati da una maggiore complessità e da un maggiore sforzo progettuale trovano attuazione nel corso di un unico anno scola- stico, senza prevedere uno sviluppo negli anni successivi nella medesima classe. Va comunque notato che, seppure gli interven- ti puramente informativi vengano ripetuti di anno in anno, ma applicati in classi diver- se, essi coinvolgono ciascuno studente una sola volta, senza alcuna lezione di richiamo nell’anno successivo. La ragione di tale scel- ta operativa sta probabilmente anche nella costante carenza di risorse umane ed econo- miche di cui si dispone per la progettazione di interventi di promozione della salute e del benessere psicosociale. Organizzare

incontri informativi con gli studenti com- porta infatti costi notevolmente inferiori, sia in termini di tempo, sia in termini di impiego di risorse umane e finanziarie. Inoltre un tale tipo di attività non necessita della presenza di professionalità diverse, né di incontri di preparazione con gli inse- gnanti, oltre ad essere in grado di raggiun- xxxx un maggior numero di studenti, senza intralciare troppo la normale attività didat- tica.

Risulterebbe così più semplice programma- re brevi cicli di lezioni ogni anno piuttosto che pianificare interventi pluriennali, inse- riti nel curriculum scolastico, che interessi- no non solo gli studenti, ma anche gli inse- xxxxxx e i genitori. Proprio la collaborazione tra insegnanti ed operatori socio-sanitari dovrebbe essere parte integrante di ogni intervento, al fine di evitare atteggiamenti di delega o di reciproca accusa. D’altronde il mondo della scuola stessa riconosce la necessità di rivolgersi ad esperti esterni per integrare gli interventi di educazione alla salute e di migliorare le proprie conoscenze attraverso corsi di aggiornamento, come testimoniato da una recente indagine con- dotta su un campione di 80 dirigenti scola- stici e 443 docenti di scuola media inferiore e superiore (La Torre, 2003). Ancora, va tenuto conto delle esigenze e dei bisogni di ciascuna scuola, che possono far convogliare le risorse di cui dispone l’istituto verso altri tipi di attività, e delle priorità a cui gli enti promotori devono far fronte, che possono assorbire la maggior parte delle risorse in

1 La recente rassegna Cochrane (Xxxxxx, 2002) sull’efficacia di programmi scolastici mirati a prevenire il fumo tra i giovani afferma che: 1) non c’è forte evidenza di efficacia per interventi basati solamente sulla trasmissione di informa- zioni e conoscenze; 2) la maggior parte dei programmi di prevenzione sul tabacco in ambito scolastico è mirata a svi- luppare la capacità di resistere alla pressione sociale che spinge a fumare (modello dell’influenza sociale), ma non ci sono evidenze concordi sull’efficacia di tali programmi; 3) supportare i programmi basati sul modello dell’influenza sociale con interventi di comunità o di potenziamento delle abilità sociali può aumentarne l’efficacia.

DISCUSSIONE

teoria destinate all’educazione sanitaria. Infine, la tendenza ad attuare interventi informativi ed estemporanei da parte dei cosiddetti “esperti esterni” denota come prevalga ancora, anche tra gli operatori del settore, la convinzione che sia la mancanza di informazioni sugli effetti nocivi del fumo a spingere i giovani a fumare, nonostante la ricerca scientifica abbia rilevato la mol- teplicità di fattori psicosociali che possono incrementare o attenuare il coinvolgimen- to nel fumo di sigarette (Xxxxxx, 1977; Xxxxxx, 1991).

Una prevenzione basata esclusivamente sulla trasmissione di conoscenze risulta per lo più inefficace, poiché le azioni messe in atto dagli individui non derivano da valuta- zioni puramente cognitive, ma sono stretta- mente connesse anche a fattori emotivi, relazionali, affettivi e sociali.

Un secondo aspetto, emerso soprattutto nella fase di reperimento dei dati relativi ai progetti di prevenzione del fumo di sigaret- te rivolti agli adolescenti, è l’assenza di un coordinamento centrale e di un’ade- guata rete di informazione/documen- tazione. Manca infatti un organo di raccor- do a livello di dirigenza scolastica deputato alla raccolta sistematica e alla valutazione delle numerose attività di promozione della salute che si svolgono in ambito scolastico. Sembra che tale lavoro di monitoraggio delle attività di promozione della salute a scuola sia affidato più alla buona volontà di alcuni docenti referenti per la salute e di alcuni responsabili dei vari CSA provinciali, che ad un protocollo di lavoro istituzionaliz- zato. Anche presso alcune ASL piemontesi, dove di recente è stata istituita la figura del RePES è però emersa la difficoltà a docu- mentare i progetti svolti negli anni prece- denti e da poco conclusi. Ancora una volta, la spiegazione di tale difficoltà potrebbe risiedere nell’aggiuntivo onere di lavoro cui sono soggetti i referenti per la salute sia a livello scolastico che a livello di ASL, che spesso non lascia spazio ad una documenta- zione precisa e puntuale dell’attività svolta o in corso. Inoltre ciò potrebbe essere dovu-

to alla scarsa collaborazione tra scuola e aziende sanitarie, in virtù del fatto di consi- derare erroneamente l’educazione alla salu- te come una materia a sé stante, slegata dai programmi curriculari e dall’organizzazio- ne scolastica.

Essere costretti a documentare in modo sistematico la fase di progettazione e di rea- lizzazione di ogni intervento di prevenzione e promozione della salute costituisce sicura- mente un onere, ma permette agli operatori scolastici e socio-sanitari di essere maggior- mente consapevoli della propria azione e delle sue ricadute e di garantire la continui- tà degli interventi e la loro riproducibilità. A questo proposito, la creazione di un archivio a livello regionale, contenente le schede di presentazione di progetti specifici di pre- venzione del fumo di sigarette provenienti da organizzazioni sia pubbliche (ASL, enti locali, scuole, ecc.) che private (associazioni, ecc.) potrebbe rappresentare un utile stru- mento di raccolta e valorizzazione delle pro- gettualità esistenti in Piemonte in tale ambito. Il già esistente portale “www.salu- xxxxxxx.xx”, promosso da Regione Piemonte e Direzione Regionale del MIUR e finalizza- to al sostegno di progetti di promozione della salute nella scuola (ad esempio, docu- mentazione, formazione degli insegnanti, sussidi multimediali per la didattica, ecc.), potrebbe costituire un punto di partenza nel quale implementare una sezione intera- mente dedicata al fumo di sigarette.

Un ulteriore elemento critico rilevato è la carenza di valutazione degli interven- ti realizzati nel settore della prevenzione del tabagismo.

Se da un lato emerge infatti lo sforzo com- piuto da chi progetta per abbandonare una modalità di lavoro basata sul buon senso e il “fai da te”, tuttavia risulta evidente la pre- senza di diverse interpretazioni e definizio- ni del termine valutazione (e dunque di diverse procedure e di diversi indicatori uti- lizzati), ad indicare l'assenza di un linguag- gio condiviso ed una relativamente debole attenzione alla verifica dell'impatto delle iniziative intraprese.

DISCUSSIONE

Complessivamente “poiché appare fonda- mentale che la valutazione entri a pieno titolo nei programmi, anche in termini di verifica costi-xxxxxxxx0 , è necessario investi- re su di una specifica formazione degli ope- ratori del settore. Accanto all’acquisizione di tecniche e competenze professionali, è necessario stimolare un cambiamento cul- turale che permetta di vedere nel processo di valutazione una risorsa e non una mera modalità di controllo o di esercizio accade- mico” (Orlandini, 2002).

Anche l’adozione di pratiche preventive

basate sull’evidenza scientifica appare poco diffusa tra coloro che si occupano di preven- zione del tabagismo. Ciò è in parte dovuto sia al fatto che la letteratura presente in tema di prevenzione basata sull’evidenza e/o sull’efficacia è prevalentemente stranie- ra ed inglese sia alla mancanza di linee- guida comuni ed applicabili al contesto ita- liano. La disponibilità di prove di efficacia relative agli interventi di prevenzione del fumo in ambito scolastico è infatti ad oggi scarsa (Xxxxxx, 2002), anche se esistono raccomandazioni e indicazioni di buona pra- tica in materia (CDC, 1994; NIDA, 2003).

Inoltre si registra la mancanza di occasio- ni di confronto tra coloro che lavorano nel campo dell’educazione alla salute e della promozione della salute non solo a livel- lo nazionale, ma anche a livello internaziona- le, relativamente ad iniziative e programmi rivolte ai giovani. Ad esempio, in Piemonte, si nota, ad eccezione di una sola Azienda Sanitaria, la non adesione al network europeo “Health Promoting Schools” (H.P.S.), inizia- tiva promossa dall’OMS e dalla Commissione Europea, con l’obiettivo di aiutare tutte le scuole a diventare scuole sane. Una scuola sana si pone l’obiettivo di favorire la salute fisica, psichica e sociale degli studenti, del personale docente e non docente, dei genitori e coopera con la comunità locale affinché anch’essa diventi un luogo sano di vita.

Tale programma prevede che la scuola si impegni ad inserire attività di educazione e promozione della salute nel curriculum scola- stico, a incoraggiare stili di vita sani e a fare scelte di salute per gli alunni e il personale della scuola, a migliorare l’ambiente fisico della scuola, a coinvolgere e collaborare con i servizi specialistici presenti nella comunità e con i politici locali al fine di migliorare la salu- te e l’istruzione (Burgher, 1999). A ciò va aggiunto la non partecipazione, da parte delle scuole medie inferiori e superiori, al concorso “Smoke Free Class Competition”, progetto per la prevenzione del fumo di tabacco nelle scuole, finanziato dalla Commissione Europea nell’ambito del Programma “L’Europa contro il cancro” in collaborazione con la Rete Europea dei Giovani contro il Tabacco (ENY- PAT). Benché le valutazioni svolte indicano che questo concorso contribuisce a ritardare l’iniziazione al fumo tra i giovani (Xxxxxx, 2002), solamente una Azienda Sanitaria pie- montese ha coinvolto alcune classi in due pas- sate edizioni di tale progetto. La pressoché totale assenza, sul territorio piemontese, di scuole promotrici di salute e/o aderenti al pro- getto “Smoke Free Class Competition” illu- stra quindi non solo la difficoltà di reperire informazioni e materiale aggiornato utile al lavoro quotidiano degli operatori, ma anche la mancanza di occasioni di confronto con realtà europee e internazionali. A questo proposito risulta quindi importante il lavoro di raccolta di materiale scientifico e la sua diffusione agli operatori piemontesi da parte del Centro di Documentazione Regionale (DoRS). Inoltre, poiché si ritiene importante l’inserimento della promozione della salute nell’attività didattica e la collaborazione scuola-territorio, così come è indicato dalla rete europea delle scuole che promuovono salute, il già citato portale “xxx.xxxxxxxxxxx.xx” potrebbe per- mettere lo sviluppo e l’estensione della rete H.P.S. a livello regionale, la costruzio- ne di una rete istituzionale tra scuola ed enti territoriali, la promozione di progetti

2 Ad esempio, negli Stati Uniti si calcola che per ogni dollaro speso per la prevenzione dell’uso di sostanze (tabacco, alcol, marijuana, ecc.), le comunità risparmiano da 4 a 5 dollari in costi di trattamento (NIDA, 2003). La stessa revisione Cochrane (Xxxxxx, 2002) sottolinea la necessità di determinare se i costi sostenuti per un programma di prevenzione in ambito scolastico sono giustificati alla luce delle prove di efficacia esistenti.

DISCUSSIONE

con la rete europea H.P.S., oltre che lo scam- bio di esperienze tra le scuole aderenti alla rete al fine di migliorare i progetti di pre- venzione.

Si è anche riscontrata l’assenza di pro- getti di prevenzione in contesti extra- scolastici. Come ben evidenziato nel capi- tolo precedente, in Piemonte la prevenzione del fumo di sigarette rivolta ai giovani sem- bra essere realizzata solamente all’interno dell’ambiente scolastico. A questo proposi- to, va sottolineato come la scuola costituisca il luogo ideale per l’attuazione di program- mi di prevenzione, in quanto permette di raggiungere facilmente un numero consi- stente di giovani in una fascia di età consi- derata a rischio per lo sviluppo di abitudini dannose, di realizzare interventi articolati con il gruppo classe e di condurre attività anche con i genitori e gli insegnanti (Xxxxxxx, 1997).

Pochissimi sono, sia in Italia che in Europa, gli interventi rivolti a soggetti fuori dal cir- cuito scolastico, nonostante siano più coin- volti in stili di vita a rischio (Xxxxxxx, Strunin, 1992). Xxxxxxx, infatti, non solo hanno minori opportunità di apprendere e sviluppare abilità socio-cognitive utili ad affrontare i problemi della vita quotidiana e di essere inseriti in programmi di preven- zione, ma, se hanno un lavoro, hanno anche una disponibilità economica che gli consen- te una maggiore possibilità di acquisto delle sigarette.

I dati provenienti dall’Annuario Statistico Regionale (xxx.0000.xxxxxxxxxxxxxxx.xx) indicano che il tasso di partecipazione nel- l’istruzione secondaria superiore è, per l’anno scolastico 2000-2001, pari a 86,4%, poco superiore alla media nazionale (86,2%).

La percentuale di abbandoni al primo anno delle scuole secondarie superiori sugli iscritti al primo anno del totale delle scuo- le secondarie superiori corrisponde invece, per l’anno scolastico 2000-2001, a 13,6: tale dato si colloca al di sopra della media nazionale (11,3%). Poiché la proporzione di popolazione giovanile piemontese non

iscritta alla scuola secondaria superiore o drop-out è particolarmente elevata, in un’ottica di promozione della salute della popolazione in generale sarebbe necessario programmare interventi di prevenzione rivolti ai giovani non studenti, pur con tutte le difficoltà di contatto e di coinvolgimento che ciò comporta, in quanto questo gruppo di soggetti risulta non facilmente raggiungi- bile, non essendo inserito in un contesto comune e circoscritto quale è la scuola.

In generale, si evidenzia uno squilibrio tra il numero di studenti coinvolti in pro- getti di prevenzione del tabagismo ed il totale della popolazione studente- sca. Secondo quanto rilevato, nel periodo di tempo compreso tra il 2000 e il 2004 sono stati coinvolti almeno una volta 95.324 stu- denti di scuola elementare, media inferiore e superiore in interventi di prevenzione del fumo di sigarette.

Tale dato risulta notevolmente ridimen- sionato se confrontato con il numero di studenti iscritti ogni anno in Piemonte nelle scuole elementari, medie inferiori e superiori, che, ad esempio, per l’anno sco- lastico 2002-2003 corrisponde a 439.561 (xxx.xxxxxxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxx/xxxxx).

A fronte di un’ampia diffusione del fumo di sigarette tra i giovani, sembra esserci uno squilibrio tra il numero di progetti messi in campo ed il numero di soggetti partecipanti, che spesso si riduce ad una sola classe per progetto. Ciò può esser dovuto sia alla diffi- coltà di realizzare progetti ampi ed articola- ti, come precedentemente descritto, e non significa il non inserimento in programmi di prevenzione della maggioranza della popo- lazione studentesca, in quanto può parteci- pare a progetti di educazione alla salute di altro tipo (ad esempio, prevenzione della tossicodipendenza, educazione alimentare, ecc.). A tal proposito si ricorda che l’inda- gine effettuata non aveva alcuna pretesa di esaustività, pertanto, il quadro delineato è probabilmente incompleto e mancante di alcune iniziative di prevenzione in ambito scolastico.

DISCUSSIONE

Ancora, si ritiene utile, dal momento che pochi progetti rilevati comprendono specifiche attività destinate ai genito- ri, sottolineare l’importanza di coinvolgere non solo la scuola, ma anche la famiglia.

Le linee-guida per programmi di prevenzio- ne del fumo di sigarette in ambito scolastico redatte dai CDC (Centers for Disease Control and Prevention, 1994) contengono infatti l’indicazione di inserire i genitori all’interno degli interventi: ciò aumenta la probabilità che il fumo diventi oggetto di discussione all’interno della famiglia e che gli adulti fumatori inizino a considerare la possibilità di smettere di fumare (Xxxxx, 1990). A sua volta il National Institute on Drug Abuse (NIDA, 2003) raccomanda di fornire ai genitori informazioni sulle varie sostanze (alcol, tabacco, marijuana, ecc.), sui loro effetti negativi e sulla condotta da tenere relativamente al consumo, al fine anche di stimolare un confronto all’interno della famiglia sull’uso di sostanze legali ed illegali. A tal proposito, la ricerca condotta da Xxxxxx e Xxxxxxxx (1998) illustra come i genitori svolgano un’azione preventiva indi- retta proprio fornendo apertura al dialogo, sostegno e supervisione, ossia regole e con- trollo sul loro rispetto.

Inoltre, sempre le medesime ricerche, hanno messo in luce che i genitori possono assolvere un ruolo di protezione o, al con- trario, di rischio nei confronti dei loro figli a seconda del loro modello comportamentale e dell’atteggiamento nei confronti del fumo: gli adolescenti fumatori hanno infatti più frequentemente genitori entrambi fumato- ri, i quali, a loro volta, disapprovano esplici- tamente in maniera minore il fumo in ado- lescenza. Va anche detto che l’avere uno od entrambi i genitori fumatori costituisce un ulteriore fattore di rischio per la salute dei figli, in quanto alcuni studi hanno rilevato l’associazione tra asma bronchiale e ridotta funzionalità respiratoria nei bambini e fumo dei genitori (IARC, 2004). Inoltre, l’in- dagine “Aspetti della vita quotidiana - Anno 1999” (ISTAT, 2000) ha rilevato che un fumatore passivo su quattro (27,6%) ha meno di 14 anni. I dati mostrano infatti che

per i bambini piccoli la situazione è peggio- re di quella dei fumatori passivi di 15 anni e più, tra i quali è più frequente (78,2%) avere un solo fumatore in famiglia e meno averne due o più (21,8%). Nonostante la letteratu- ra scientifica abbia quindi ampiamente documentato i danni provocati dall’esposi- zione al fumo passivo e l’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro (IARC, 1986) abbia dichiarato che “il fumo passivo fa aumentare il rischio di cancro”, risultano assai scarsi gli interventi di ridu- zione del fumo passivo in ambito famigliare e scolastico, come ben evidenziato anche dai risultati precedentemente presentati, in cui compare solo un caso di attività di informa- zione sui danni ai bambini esposti rivolto ai genitori fumatori. Ciò conferma l’esigenza di favorire la disassuefazione dal fumo di tabacco non solo nei genitori, ma anche negli insegnanti e negli altri adulti di riferi- mento, che, ponendosi come modelli di com- portamento e di atteggiamenti, possono incidere sulla scelta dell’adolescente di coin- volgersi o meno nel fumo di sigarette. Finché la popolazione adulta sarà larga- mente implicata nel fumo, finché vi sarà un atteggiamento tollerante e una diffusa accettazione verso tale comportamento da parte degli adulti significativi e finché sarà facile reperire le sigarette anche da parte degli adolescenti, risulterà assai difficile realizzare con loro interventi efficaci di pre- venzione e cessazione del fumo di sigarette.

Infine, un ulteriore elemento è la maggior diffusione dei progetti di prevenzione tra gli studenti delle scuole secondarie superiori. Le scuole superiori risultano essere coinvolte in numero maggiore in pro- getti di prevenzione del tabagismo, seguite dalle scuole medie inferiori e per ultime dalle scuole elementari. La ragione che spinge a concentrare il maggior numero di progetti nelle classi medie inferiori e supe- riori è che proprio la fascia di età fra gli 11 e i 18 anni è quella considerata più a rischio non solo per il consumo di tabacco, ma anche di altre sostanze psicoattive (E.M.C.D.D.A., 2003).

DISCUSSIONE

In particolare, sembra che l’avvicinamento alla sigaretta avvenga prima della fine della scuola media inferiore, mentre la stabilizza- zione dell’abitudine al fumo corrisponda al biennio della scuola media superiore.

È quindi più frequente che siano gli istituti di istruzione superiore a richiedere inter- venti di contrasto al tabagismo, poiché il problema del fumo è avvertito come partico- larmente grave e diffuso tra gli studenti.

Il passaggio tra cicli di scuola (dalla scuola media inferiore a quella superiore o dal biennio al triennio della scuola media supe- riore) rappresenta, nel nostro paese, un momento di maggiore rischio, in quanto tale transizione è vissuta e percepita dagli ado- lescenti come un indicatore del loro diven- tare grandi (Bonino, 2003). Non è un caso infatti che proprio in questa fase della vita, gli adolescenti adottino più frequentemente e per la prima volta comportamenti social- mente accettati e ritenuti normali tra gli adulti, quali il fumo di sigarette, il consumo di alcolici e i rapporti sessuali. Fare ciò che gli adulti fanno permette all’adolescente, in mancanza di altre forme meno esteriori e superficiali di vivere l’adultità, di segnalare in modo visibile e non particolarmente rischioso sul piano sociale il proprio essere adulto. A ciò vanno aggiunte le potenti spin- te sociali, attuate attraverso la pubblicità e l’offerta di beni di consumo, che sollecitano continuamente gli adolescenti, fin dai primi anni della pubertà, ad anticipare comporta- menti ed atteggiamenti adulti. Si ricordano a tal proposito le campagne pubblicitarie mirate a catturare una sempre maggiore quantità di giovanissimi da parte delle indu- strie del tabacco, sia negli Stati Uniti che in Europa. Il fumo di sigarette, così come altri comportamenti a rischio, rappresenta quin- di per l’adolescente un modo per far fronte ad alcuni bisogni tipici del periodo adole- scenziale, quali il sentirsi grandi e la speri- mentazione di sé e delle proprie capacità (Xxxxxxxxxxx, 1994; Xxxxx, 1998). Ne deriva che la prevenzione di uno specifico compor- tamento a rischio va affrontata nel momen- to in cui tali bisogni incominciano a porsi all’attenzione dell’adolescente. Ad esempio,

alcuni studi relativi all’uso di tabacco hanno dimostrato che non esiste alcuna relazione tra l’atteggiamento contrario al fumo di sigarette alla fine della scuola elementare e il coinvolgimento in tale comportamento in adolescenza (Xxxxxx, 1998). D’altronde, pro- prio per il fatto che il fumo di sigarette costituisce una risposta, seppur pericolosa nel breve e nel lungo termine per la salute fisica, ai compiti di sviluppo che l’adolescen- te deve affrontare, la prevenzione di tale comportamento va fatta quando le abitudi- ni, gli atteggiamenti e i comportamenti stanno cambiando e gli individui diventano sensibili nei loro confronti (Xxxxxxx-Xxxx, 1999).

Concentrare la maggior parte degli inter- venti nella scuola superiore presenta quin- di il vantaggio di raggiungere la maggior parte degli adolescenti già coinvolti nel fumo di sigarette o che comunque hanno già sperimentato il fumo di sigarette. Va però tenuto in considerazione la tendenza all’ab- bassamento dell’età di inizio (Xxxxxx, 2004) e la correlazione tra fumo di sigarette e altri comportamenti problematici (Bonino, 2003) che fanno sì che i maggiori rischi siano corsi dai giovanissimi che iniziano a fumare quando sono ancora nella scuola elementare o nella scuola media.

Pertanto esistono delle precise indicazioni per l’attuazione di interventi preventivi in ambito scolastico che raccomandano di col- locare la prevenzione del tabagismo tra la fine della scuola elementare e l’inizio della scuola media inferiore (Xxxxxxx-Traquet, 1996; CDC, 1994). Ciò significa l’esigenza di attuare i primi interventi già nella scuola media inferiore (11-13 anni), considerata una fase critica per l’accostamento e la spe- rimentazione del fumo di sigarette, per evi- tare l’iniziazione, per poi riprenderli in una fase successiva (14-16 anni) onde evitare il consolidamento dell’abitudine al fumo di sigarette.

Per quanto riguarda i punti di forza emersi dai risultati della ricerca, è stata notata la preponderanza delle ASL tra i sogget- ti promotori. I dati raccolti dimostrano la

DISCUSSIONE

frequente presenza delle ASL sia come ente promotore dell’intervento sia come ente partner in progetti promossi da altri sogget- ti (ad esempio, associazioni del privato sociale). Le ASL, in effetti, sono gli organi deputati in primis all’educazione alla salu- te, poiché, più di altri soggetti anch’essi impegnati nel campo della prevenzione, dis- pongono di risorse utili e necessarie alla organizzazione ed elaborazione di un pro- getto. Inoltre la presenza all’interno dell’ASL di diverse professionalità, ciascuna caratterizzata da conoscenze e competenze specifiche, facilita la creazione di un gruppo di lavoro multidisciplinare dedicato all’edu- cazione alla salute, che permette di realiz- zare interventi che affrontano il tema della prevenzione da diversi punti di vista, garan- tendo un approccio integrale alla problema- tica in considerazione. Risulta quindi chiaro come le ASL vengano identificate, da parte di soggetti terzi, quali ad esempio le istitu- zioni scolastiche e l’associazionismo, come i soggetti appropriati a cui esplicitare una domanda diretta di intervento di prevenzio- ne primaria e/o di collaborazione e/o di for- mazione. Ciò significa che alle ASL viene riconosciuta e valorizzata la capacità di pro- muovere azioni concrete per la prevenzione e la promozione della salute. D’altronde le ASL, assieme alla scuola, sono le uniche isti- tuzioni ad avere attribuiti per legge compiti di educazione alla salute.

Un altro elemento interessante è la pre- senza di diverse metodologie di inter- vento. Numerosi interventi rilevati preve- dono un’attività diretta degli operatori e degli insegnanti nei gruppi classe con una metodologia di lavoro attiva che stimola la partecipazione e la riflessione su di sè degli studenti attraverso laboratori, giochi di ruolo, lavori di gruppo e discussioni guidate. Tra i metodi di intervento in educazione alla salute rientra anche la peer education, che però sembra scarsamente utilizzata dagli operatori piemontesi: va precisato che gli studi di valutazione sono ancora pochi e non è chiaro quale sia il processo responsa- bile degli effetti positivi sia negli educatori

che nei destinatari e se tali effetti osservati permangono anche dopo l’intervento (Xxxxxx, 1995). Una metodologia di lavoro con gli adolescenti di tipo interattivo risulta comunque essere utile allo sviluppo di capa- cità critiche e decisionali individuali, della capacità di riconoscere la pressione sociale che spinge a fumare, della capacità di resi- stere alla pressione dei pari e della capacità di individuare e mettere in atto comporta- menti alternativi al fumo di tabacco, ma ugualmente finalizzati al raggiungimento degli obiettivi di crescita significativi. Proprio gli adolescenti che possiedono tali capacità risultano essere meno implicati in comportamenti a rischio (Xxxxxx, 2003). Ad esempio, gli studenti che hanno acquisito competenze socio-relazionali, di decision making e di problem solving hanno una maggiore conoscenza dei problemi connessi al fumo, una maggiore capacità di indivi- duare le conseguenze positive della decisio- ne di non fumare e di affrontare situazioni potenzialmente a rischio di consumo di tabacco (Xxxxxxx, 1983).

Sembrerebbe quindi auspicabile progettare interventi volti al potenziamento di compe- tenze e abilità socio-cognitive, definite dall’OMS life skills, indispensabili per affrontare i problemi della vita quotidiana, tanto più che tali programmi si sono dimo- strati efficaci nel ridurre l’iniziazione al fumo di sigarette (CDC, 1994). I risultati di programmi di prevenzione basati sul poten- ziamento delle life skills (Life Skills Training) evidenziano infatti effetti positivi a lungo termine, ossia fino al termine della scuola superiore, sul consumo di tabacco, alcol e marijuana, così come sull’uso di tali sostanze associate a sostanze illegali (Xxxxxx, 2004). L’ultima rassegna Cochrane (Xxxxxx, 2002) sottolinea però come non esista un modo semplice per prevenire il fumo di sigarette tra i giovani: sembrano produrre un successo maggiore i progetti che mirano a sviluppare la capacità di resi- stere alla pressione dei pari, mentre non è stata ancora dimostrata l’efficacia di inter- venti multidimensionali e di interventi che prevedono lo sviluppo della capacità di resi-

DISCUSSIONE

stere alla pressione dei pari associato al potenziamento delle life skills. Va comun- que notato che non c’è accordo sui principi di base e sugli interventi realmente effica- ci, anche se la letteratura scientifica evi-

denzia la maggiore efficacia di interventi che vanno oltre la semplice trasmissione di conoscenze ed informazioni (Xxxxxxxx, 1998; Xxxxxxx, 1988).

RIEPILOGO “Prevenzione nelle scuole”.

- Si nota la tendenza alla realizzazione di interventi brevi e solamente informativi.

- Emerge l’assenza di un coordinamento centrale e di un’adeguata rete di informa- zione/documentazione.

- Si rileva la carenza di valutazione degli interventi realizzati nel settore della pre- venzione del tabagismo in ambito scolastico.

- Si registra la non adesione al network europeo “Health Promoting Schools” e la non partecipazione al concorso europeo “Smoke Free Class Competition”.

- Si riscontra l’assenza di progetti di prevenzione in contesti extra-scolastici.

- Si evidenzia uno squilibrio tra il numero di studenti coinvolti in progetti di preven- zione del tabagismo ed il totale della popolazione studentesca piemontese.

- Si ritiene utile, dal momento che pochi progetti rilevati comprendono specifiche atti- vità destinate ai genitori, sottolineare l’importanza di coinvolgere non solo la scuola, ma anche la famiglia.

- Si nota una maggior diffusione dei progetti di prevenzione tra gli studenti delle scuole secondarie superiori.

- Le ASL risultano tra i principali soggetti promotori di interventi di prevenzione del fumo di sigarette rivolti alla popolazione giovanile.

- Si registra la presenza di diverse metodologie di intervento.

5.2 DISASSUEFAZIONE

Per quanto concerne le attività di disassue- fazione dal fumo, l’indagine ha posto in evi- denza un notevole aumento dell’ “offerta” a partire dalla fine degli anni Novanta, sia da parte del settore pubblico (ASL e Centri Antifumo) che di quello privato.

Parallelamente a questo incremento di ser- vizi è stato rilevato un aumento della richiesta di intervento da parte dei citta- dini: i dati forniti dai Centri Antifumo pub- blici evidenziano, ad esempio, un volume di

richiesta di prestazione nel 2003 quasi dop- pio rispetto al 2001.

Tutto ciò, probabilmente, come conseguen- za di un aumento della consapevolezza del problema fumo e della necessità di affron- tarlo con interventi strutturati che ha determinato, da un lato, un incremento della richiesta di accesso ai servizi offerti dal Servizio Sanitario Nazionale e, dall’al- tro lato, un maggior coinvolgimento del- l’amministrazione pubblica, di operatori sanitari e di privati nell’offerta e nel soste- gno di servizi per la disassuefazione dal fumo.

DISCUSSIONE

Alcuni indizi di questa nuova attenzione e nuovo investimento in questo settore paio- no essere:

1) l’apertura di nuovi Centri Antifumo pub- blici e privati;

2) l’offerta di diverse tipologie di intervento;

3) l’impegno della Regione Piemonte, a par- tire dalla fine del 2000, nella campagna di comunicazione sociale “Ama te stesso” che tratta anche la problematica del tabagismo;

4) l’adesione, a partire dal 1998, di un numero sempre maggiore di Aziende Sanitarie e presidi ospedalieri piemontesi al progetto “Ospedali senza fumo”.

La nomina in ciascuna ASL piemontese di un referente (RePES) per il coordinamento delle attività di promozione della salute (fra le quali anche quelle di prevenzione e disas- suefazione dal fumo), avvenuta nel 2003, ha favorito inoltre il collegamento e lo svi- luppo all’interno delle stesse ASL di inizia- tive e settori diversi impegnati nella lotta al tabagismo.

L’indagine ha tuttavia posto in evidenza alcune criticità relative all’accessibilità ai servizi sanitari impegnati nella lotta al tabagismo, aspetto fondamentale per il suc- cesso delle loro attività.

Un limite importante in questo senso è risultata senza dubbio la disomogeneità della distribuzione dei servizi sul territorio: se infatti, da un lato, la provincia di Verbania è del tutto sprovvista di servizi per la cessazione (non esiste un Centro Antifumo, non sono stati attivati corsi per smettere di fumare, né è stato realizzato un servizio di counselling), dall’altro lato l’ASL di Asti ha un Centro Antifumo che in 3 anni ha trattato lo 0,6% della popolazione fuma- trice della provincia (il dato più elevato riscontrato in Piemonte), ha attivato corsi per smettere di fumare sia nel 2002 che nel 2003 e offre costantemente un servizio di counselling attraverso il personale sanitario.

Anche la collocazione dei Centri Antifumo pubblici attivi nell’ambito delle strutture sanitarie può essere tra le cause della scar-

sa accessibilità: essi si trovano infatti preva- lentemente all’interno dei servizi di pneu- mologia (7 su 16) e delle dipendenze (4 su 16), probabilmente per ragioni legate alle patologie fumo-correlate, nel primo caso, e per problemi inerenti la dipendenza nel secondo. L’indagine, e in particolare le interviste con gli operatori del settore, hanno permesso però di rilevare, come con- seguenza di queste localizzazioni, la difficol- tà dei servizi a raggiungere quella porzione di fumatori che non abbia, per ragioni di salute, contatti con le strutture sanitarie o che, per pregiudizio e ragioni culturali, non ritenga di ricorrere ad un servizio per le tos- sicodipendenze per risolvere il problema della dipendenza tabagica.

I risultati hanno anche evidenziato come, sovente, la difficoltà di accesso ai servizi risieda negli orari e nelle modalità con cui essi possono essere raggiunti: il 30% dei Centri ha, ad esempio, un solo giorno di apertura settimanale e nessuno prevede orari che favoriscano l’accesso alle fasce di popolazione che lavorano. L’importanza di facilitare l’accesso sembra confermata dal fatto che i Centri cui è possibile accedere con modalità di contatto sia diretta che tele- fonica (11 su 16), sono anche quelli che rice- vono un numero di richieste di intervento superiore rispetto agli altri.

Tali criticità sono ben esplicitate dalle cifre relative ai fumatori che hanno usufruito dei servizi di cessazione pubblici (ASL e Centri Antifumo) presenti sul territorio piemonte- se nel corso del 2003. Pur tenendo conto che si dispone soltanto delle informazioni sul numero di soggetti che si sono rivolti ai Centri Antifumo pubblici o che hanno seguito un corso per smettere di fumare organizzato dalle ASL, e non di quelle sui pazienti che potrebbero aver ricevuto un intervento di counselling attraverso MMG o personale sanitario (i dati in questi settori sono incompleti), il 2003 risulta essere, fra quelli presi in considerazione dall’indagine, l’anno in cui il maggior numero di fumatori (1601) si è rivolto ai centri pubblici per cer- care di smettere di fumare.

DISCUSSIONE

Tale cifra rappresenta però soltanto il 2‰ dei fumatori piemontesi (ISTAT, 2002) e, anche ipotizzando un’efficacia del 10% degli interventi di cessazione cui tali pazienti si sono sottoposti, risulterebbe che solamente 2 fumatori su 10.000 avrebbero smesso di fumare nel corso del 2003.

Inoltre, ad un aumento del numero, non sempre è corrisposta, da parte dei servizi pubblici e in particolare dei Centri Antifumo, una capacità di risposta adegua- ta: nel triennio 2001-2003 circa il 30% dei fumatori che ha fatto richiesta di tratta- mento non ha infatti ricevuto un intervento nelle realtà censite.

Una ragione di questa difficoltà a risponde- re a tutte le richieste di intervento proba- bilmente è da imputare ad una carenza di risorse disponibili per il sostegno e l’imple- mentazione di servizi di disassuefazione.

La ricerca ha posto anche in evidenza come, non sempre, tutte le professionalità (medici di medicina generale e personale sanitario in genere) che avrebbero sia i titoli che i canali privilegiati per individuare i pazienti con i quali affrontare il problema della dipendenza tabagica, siano state coinvolte, o lo siano state in maniera omogenea e costante nel tempo, ad esempio meno di un terzo delle ASL ha offerto il counselling attraverso medici di medicina generale e personale sanitario. Questo si verifica non- ostante il WHO (WHO, 2003) indichi tale coinvolgimento come strategico per amplia- re gli interventi di cessazione sulla popola- zione, la Regione Piemonte abbia investito sulla formazione dei medici al counselling breve per la prevenzione degli stili di vita dannosi alla salute e la FIMMG abbia recen- temente attivato corsi di sensibilizzazione al trattamento del paziente tabagista. Sembrerebbe pertanto che tali interventi non siano ancora stati tradotti in progetti attivi sul territorio, anche se occorre tener presente la difficoltà di valutare attraverso la presente ricerca l’impatto sul campo della formazione offerta a livello regionale e di federazione. D’altra parte l’aumento, in questi ultimi anni, dei corsi attivati fa pre- vedere per il prossimo futuro una maggior

diffusione degli interventi di counselling, che potranno essere oggetto di una indagine di aggiornamento dei dati sin qui raccolti.

Altro fattore responsabile dello scarso impatto dei servizi di disassuefazione sulla popolazione è certamente la selezione dei fumatori da sottoporre ad uno specifico intervento di disassuefazione.

Il counselling condotto attraverso il persona- le sanitario delle ASL è soprattutto rivolto a pazienti fumatori affetti da patologie fumo- correlate: si tratta infatti per lo più di pazien- ti cardiopatici o portatori di altre patologie che il fumo può aggravare. In letteratura è dimostrato come, in particolare per i pazienti cardiopatici, l’intervento antitabagico abbia un forte impatto sul tasso di astensione, che tende ad aumentare se il counselling è forni- to al paziente ospedalizzato (Xxxxxx, 1997). Questo tipo di selezione del paziente, sebbene abbia una dimostrata efficacia sui tassi di astinenza raggiunti e mantenuti nel lungo periodo dei pazienti con patologie fumo-corre- late (Linee Guida ISS, 2002), non dovrebbe essere utilizzata come unica strategia di sele- zione, in quanto per un intervento di preven- zione primaria è necessario raggiungere la popolazione sana, ovvero i fumatori non affet- ti da patologie. In Piemonte risulta poco dif- fuso il counselling rivolto a soggetti sani, nel- l’ambito delle attività svolte dalle ASL. E in effetti, nel corso dell’indagine solo un proget- to prevede di fornire un intervento di coun- selling a fumatori sani che accedono al Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro per richiedere l’idoneità lavorativa.

Inoltre non sono stati rintracciati progetti che prevedono di fornire il counselling a donne fumatrici in gravidanza, come sugge- rito dalle linee guida cliniche. Il counselling rivolto alle donne che fumano in gravidan- za, può raggiungere una percentuale di suc- cesso del 10-20%, rispetto ad un 5% nel caso del counselling rivolto alla popolazione generale (Castellanos, 2000).

Vale inoltre la pena considerare alcuni aspetti che sottolineano l’importanza del counselling antitabagico condotto durante la gravidanza: la percentuale di donne in età

DISCUSSIONE

fertile che fuma è piuttosto elevata (più del 20% nel nostro Paese), ma solo poco più della metà smette spontaneamente una volta intrapresa la gravidanza (ISTAT, 2002); d’altra parte è dimostrato che gli interventi condotti proprio durante la gravi- danza possono risultare particolarmente efficaci, essendo questo un periodo di parti- colare sensibilità e recettività ai consigli sulla salute (Xxxxxx, 2000).

Per quanto concerne gli interventi di disas- suefazione, esistono notevoli differenze, per tipologia, metodologia e personale coinvol- to. I Centri Antifumo pubblici e le ASL dedi- xxxx infatti la maggior parte delle risorse alla realizzazione di corsi per smettere di fumare e ad attività di counselling indivi- duale combinata in molti casi con terapia farmacologica.

I centri privati, invece, offrono prevalente- mente approcci alternativi e, secondo quan- to riportato in letteratura (Xxxxx 2001; White 2001), di efficacia più incerta, coin- volgendo generalmente personale con for- mazione meno specifica.

La tabella 1 riporta una sintesi dei princi- pali risultati delle revisioni sistematiche Cochrane.

Come risulta dalla tabella 1, delle terapie alternative, offerte in qualche caso anche dai servizi pubblici, soltanto per ipnosi e agopuntura esistono in letteratura (CDC; Cochrane Library) revisioni sistematiche.

In particolare, per l’ipnositerapia i dati della Xxxxxxxx Library in merito alla sua efficacia riportano per lo più studi negativi, se confrontata con interventi quali counsel- ling individuale e terapia di gruppo, e risul- tati contrastanti quando messa a confronto con le raccomandazioni del medico o l’as- senza di trattamento. (Xxxxx, 2001).

Per quanto riguarda invece l’agopuntura, compresa l’elettroagopuntura, gli studi inclusi nella revisione sistematica Cochrane non hanno evidenziato differenze con l’ago- puntura simulata né con altri tipi di inter- vento; solo nei confronti dell’assenza di trattamento è stata rilevata un’efficacia a

breve termine molto marcata (O.R.5,88; IC95%: 2,66-13,01), ad indicare, in queste situazioni, un ruolo molto rilevante dell’ef- fetto placebo. (White, 2001).

Gli interventi maggiormente attuati dai ser- vizi pubblici (ASL e Centri Antifumo pub- blici) - terapia di gruppo, counselling indivi- duale e terapia farmacologica - presentano in realtà notevoli differenze quanto a meto- dologia, durata e professionalità coinvolte. D’altra parte anche gli studi inclusi nelle revisioni sistematiche allo scopo di valutare l’efficacia di questi trattamenti, hanno mostrato la stessa eterogeneità, impedendo di individuare una specifica modalità di trattamento efficace (ISS, 2002).

Nello specifico, la terapia di gruppo -inte- sa come almeno due incontri in cui i sogget- ti ricevono interventi comportamentali, come informazioni, raccomandazioni, inco- raggiamenti o terapia cognitivo comporta- mentale rinforzata dal mutuo supporto (Stead, 2002) - è offerta dal 56% dei Centri Antifumo pubblici e dal 40% delle ASL.

In letteratura essa è risultata più efficace nel favorire la cessazione dell’abitudine al fumo a 6 mesi dall’intervento del solo mate- riale di auto-aiuto (O.R. 2,10; IC95%:1,64- 2,70), dell’assenza di intervento o di inter- venti minimi (O.R. 1,91; IC95%:1,20-3,04),

mentre non è stata evidenziata alcuna dif- ferenza con la terapia individuale o con l’in- tervento, anche breve, attuato dal medico o da infermieri. (Stead, 2002).

I Centri Antifumo pubblici che effettuano trattamenti di tipo farmacologico (70%) utilizzano per la maggior parte (38%) la terapia sostitutiva con nicotina associata a bupropione, sebbene in letteratura le prove di efficacia relative a tale combinazio- ne, rispetto ai soli trattamenti sostitutivi, derivino da un solo trial e non siano quindi sufficienti per trarre conclusioni definitive. (Xxxxxxx, 1999).

Il questionario utilizzato per la ricerca non indagava l’esistenza di una eventuale sele- zione dei pazienti fumatori da indirizzare alla terapia farmacologia.

DISCUSSIONE

Tabella1. Sintesi dei risultati delle revisioni sistematiche Cochrane sui metodi di cessazione del fumo. Cochrane Library 2. 2001.

Interventi non farmacologici
Intervento valutato	OR	CI95%	Descrizione	RCT

del medico di smettere di fumare	1,44	1,23-1,68	Interventi intensi vs. interventi brevi
Raccomandazioni o altri	1,43	1,24-1,66	Intervento vs. nessun intervento	15
tipi di interventi realizza- ti da personale infermieri- stico	2,14	1,39-3,31	Interventi in ospedale specializzato vs. non intervento	3
Counselling individuale	1,55	1,27-1,90	Counselling individuale vs. interventi minimi	9
(durata >10 minuti)	1,17	0,59-2,34	Counselling più intenso vs. meno intenso	2
	2,1	1,64-2,70	Terapia di gruppo vs. auto aiuto	13

Raccomandazione

1,69

1,45-1,98

Interventi brevi vs. nessun intervento 16

Terapie di gruppo che pre- vedono almeno 2 incontri

Materiali di auto aiuto: manuali, videocassette o cassette audio consegnate ai fumatori, programmi di computer

0,83

0,96

1,91

1,23

1,41

Terapie alternative

Non differenze significative

0,55-1,26

0,69-1,35

1,20-3,04

1,02-1,49

1,14-1,75

Terapia di gruppo vs.

2

counselling individuale

5

Terapia di gruppo vs. raccomandazioni medico/infermiere

Terapia di gruppo vs. nessun intervento o interventi minimi 5

Materiali di auto aiuto senza contatti

personali vs. non intervento 9

Interventi personalizzati vs. interventi

standard 8

Auto aiuto+consiglio del medico vs. consi- glio del medico

Intervento valutato

OR CI95% Descrizione RCT

2 studi positivi e

Ipnoterapia

Agopuntura

1 negativo

2 studi positivi e 2 negativi

2 studi negativi

3 studi negativi

1,38

5,88

1,11

0,90-2,11

2,66-13,01

0,63-1,94

Ipnosi vs. nessun trattamento 3

Ipnosi vs. raccomandazioni 4

Ipnosi vs. counselling individuale 2

3

Ipnosi + terapia di gruppo vs. terapia di gruppo

Agopuntura vs. agopuntura simulata 15

Agopuntura vs. non trattamento 3

Agopuntura vs. altri interventi (terapia sostitutiva con nicotina, materiale informa- tivo, terapia comportamentale, terapia di gruppo, ansiolitici)

continua

DISCUSSIONE

Terapia farmacologica

Intervento valutato

OR

CI95%

Descrizione

RCT

Terapia sostitutiva con nicotina (NRT): gomme da	1,72 1,60-1,84 Qualunque NRT vs. placebo 90 o non trattamento
masticare, cerotti trans-	2,67	1,69-4,22	Gomma 4mg vs. 2mg	4
dermici, spray nasale, pre- parati per l’inalazione	Non differenze		Cerotti 24h/die vs. cerotti 16h/die e
	significative		8 settimane vs. durata maggiore
	0,74	0,34-1,48	Buspirone vs. placebo	2
Ansiolitici: diazepam,	1,11	0,60-2,09 Xxxxxxxxx vs. NRT 1
meprobamato, metoprololo, oxprenololo, buspirone	Non differenze Non differenze significative		Diazepam vs. placebo Meprobamato vs. placebo	1 1
	2,73	1,90-3,94	Bupropione vs. placebo	4
Antidepressivi:	2,03	1,22-3,37	Bupropione vs. NRT	1
bupropione, fluoxetina,	2,65	1,58-4,45	Bupropione + NRT vs. NRT	1
nortriptilina	1,72	1,28-2,32	Fluoxetina vs. placebo	1
	2,83	1,59-5,03	Nortriptilina vs. placebo	2

significative

Legenda: OR: Odds Ratio; CI: Intervallo di Confidenza; RCT: Studi Randomizzati Controllati

Le linee guida cliniche per promuovere la cessazione dell’abitudine al fumo (ISS, 2002) indicano come target più appropriato per questo tipo di trattamento quei soggetti che fumano più di 10 sigarette al giorno o che risultano fortemente dipendenti al test di Xxxxxxxxxx.

Il counselling individuale - incontri indi- viduali di durata superiore ai 10 minuti con un operatore preparato per aiutare i sogget- ti a smettere di fumare (Lancaster, 2002) - è attuato dai servizi con notevoli differenze in termini di figure professionali coinvolte, durata degli incontri (da 15’ a 80’), numero di colloqui (da 1 a >10) e loro frequenza.

Esso è offerto, insieme o in alternativa ad altre tipologie di trattamento, dal 75% dei Centri Antifumo pubblici, mentre soltanto il 30% delle ASL, in cui il counselling indi- viduale è utilizzato per individuare e tratta- re il paziente tabagista che accede alle strut- ture sanitarie per ragioni di salute e non necessariamente con l’intenzione di smette- re di fumare, offre questo trattamento.

In letteratura tale intervento è risultato

più efficace (O.R. 1,55; IC95%:1,27-1,90) di interventi cosiddetti minimi (raccomandazio- ni di durata <10’, materiale di auto-aiuto, assistenza ordinaria) (Lancaster, 2002).

È dimostrato inoltre che il semplice consi- glio del medico di famiglia sia efficace, rispetto all’assenza di intervento, nell’in- crementare in maniera significativa la pro- porzione di soggetti che smettono di fumare e che, di conseguenza, interventi più strut- turati possano avere un impatto maggiore dato il grande numero di pazienti con cui i medici di famiglia vengono a contatto. (Xxxxxx, 2000)

Così, il counselling attuato attraverso ope- ratori sanitari formati e sollecitati ad indi- viduare i pazienti fumatori e a fornire loro consigli e assistenza nell’intento di smette- re di fumare, è posto dalla letteratura (CDC, 2000) tra le strategie raccomandate per aumentare il numero di fumatori che decide di smettere, idonee ad essere implementate presso strutture del sistema sanitario.

Altro punto critico che l’indagine ha per- messo di rilevare, è quello relativo alla

DISCUSSIONE

valutazione di risultato degli interven- ti di disassuefazione da parte delle strut- ture e dei servizi che li implementano.

Se infatti, da un lato, molte strutture dichia- rano di effettuare delle valutazioni degli interventi, la descrizione delle modalità con cui esse sono condotte e i dati riferiti relati- vamente ai successi ottenuti e/o le ricadute dei pazienti trattati, rivelano sovente notevo- li carenze di ordine metodologico.

Nella maggior parte dei casi la verifica dello stato di disassuefazione raggiunto attraverso le varie tecniche si basa infatti sulla sola dichiarazione dei pazienti, e in pochissime occasioni su metodi quali la misurazione del monossido di carbonio da sola o in associazio- ne con la dichiarazione del paziente.

Non tutte le strutture che riferiscono di effettuare una valutazione degli interventi offerti, forniscono inoltre dati che espliciti- no i successi ottenuti in termini di astinen- za dal fumo da parte dei pazienti trattati e, quand’anche ciò avvenga, i dati presentano, per stesse tipologie di trattamento, condot- te con metodologie simili, notevoli variabili- tà fra i centri e percentuali di successo con range molto ampi.

Tra gli strumenti con cui è possibile far fronte alle criticità rilevate dall’indagine relativamente alla disomogeneità e difficol- tà di accesso ai servizi per la disassuefazio- ne presenti in Piemonte, vi sono senza dub- bio una maggior integrazione fra i servizi e fra le diverse tipologie di intervento e l’indi- viduazione di canali privilegiati (quali ad esempio i già citati medici di medicina gene- rale) per favorire il contatto tra gli utenti e queste realtà territoriali.

L’esistenza di policies aziendali antifumo rea- lizzate unitamente a progetti specifici per incentivare la cessazione tra i dipendenti (Waranch, 1993) può infatti facilitare la presa in carico del paziente da parte del centro di dis- assuefazione. Le ASL che abbiano implemen- tato policies quali “ambienti liberi dal fumo”, hanno avuto infatti tra i partecipanti ai corsi per smettere di fumare una adesione maggiore da parte dei propri dipendenti rispetto a quel- la dei cittadini del territorio afferente.

Considerando poi l’alta specializzazione di alcune ASO e ASL piemontesi, una maggior adesione ad iniziative di promozione della salute come la rete HPH anche da parte loro potrebbe favorire la cessazione dell’abitudi- ne al fumo di larghe fasce di popolazione attualmente non raggiunte e, in particolare, di gruppi ad alto rischio (donne in gravidan- za e portatori di affezioni dell’apparato respiratorio).

Un più facile accesso ai servizi può derivare anche da un maggior e miglior “utilizzo” dei Centri Antifumo pubblici, considerando che il loro valore aggiunto risiede nel fatto di essere non solo luoghi di cura, ma anche di pianifi- cazione di interventi di prevenzione ed edu- cazione alla salute sul territorio afferente.

Da qui risulta certamente raccomandabile, da un lato, la creazione di Centri Antifumo nelle aree che ancora ne sono sprovviste (la ricerca ha evidenziato come sia maggiore il volume di attività nelle ASL dove siano presenti sia il Centro Antifumo che iniziative attuate dai servizi territoriali), e dall’altro lato, una mag- gior “pubblicizzazione” di quelli già attivi, portando la popolazione piemontese a cono- scenza della loro esistenza e delle attività da essi implementate. Per facilitare l’accessibili- tà, in particolare ai Centri Antifumo, sarebbe inoltre raccomandabile l’introduzione di fasce orarie di accesso privilegiate (i lavorato- ri sono penalizzati da un orario tradizionale) e la riduzione delle spese vive sostenute dai pazienti per le terapie efficaci, mediante par- ziale o totale rimborso (CDC, 2001).

Per quanto riguarda invece l’esistenza di canali privilegiati che facilitino l’accesso ai servizi, si sottolinea l’importanza del coun- selling attraverso il medico di famiglia, legata al rapporto costante nel tempo e di fiducia che questi ha con i suoi assistiti, oltre che al gran numero di fumatori che ogni anno si sottopone alle sue cure.

È stato infatti stimato che ogni MMG abbia tra i suoi assistiti dai 200 ai 400 fumatori (Xxxxxxxxxx, 2002) e che veda ogni anno circa il 70% dei suoi assistiti (Fiore, 2000). Si aggiunga che circa il 30% degli ex-fumatori ha riferito di essere stato spinto ad abbandonare

DISCUSSIONE

questa abitudine da un medico (Fiore, 1990) e che un solo invito, strutturato e chiaro, della durata di soli 5 minuti, può essere sufficiente per ottenere tassi di successo del 3-7 % (Segnan, 1991). Xxxxxxxx che in un anno il 70% della popolazione piemontese sia raggiun- ta dal proprio MMG, e stimando quindi possi- bile che il 70% dei fumatori riceva almeno un intervento di counselling breve, con un tasso di successo del 3%, smetterebbero di fumare

16.174 fumatori piemontesi, ossia 2 fumatori su 100. In questo senso appare dunque impor- tante sostenere e monitorare lo sforzo di for- mazione dei MMG attuato dalla Regione Piemonte e dalla Federazione Italiana Medici di Medicina Generale affinché un numero sempre maggiore di medici di base sia coinvol- to, con le competenze necessarie, nella lotta al tabagismo.

Al fine di far fronte alla mancanza di integra- zione tra i servizi impegnati nella lotta al taba- gismo ed alla loro distribuzione disomogenea

sul territorio piemontese, è necessario creare un coordinamento a livello regionale e impostare un “disegno” unico, al quale coloro che si occupano di disassuefazione dal fumo di tabacco possano fare riferimento, rispondendo alle esigenze dell’utenza in maniera adeguata e secondo le indicazioni della letteratura internazionale.

La ricerca ha infatti mostrato come le ASL che in assoluto hanno organizzato più corsi e avuto più partecipanti sono quelle che aderiscono anche al progetto “Ospedali liberi dal fumo” della rete HPH, a riconferma del fatto che poli- tiche e attività organizzate ed integrate riesco- no a raggiungere e a dare risposta ad un mag- gior numero di utenti.

Allo stesso modo potrebbe essere utile, per il raggiungimento di questo obiettivo di integra- zione e coordinamento, sostenere e incentivare le collaborazioni, in parte già presenti, fra ASL, LILT, istituzioni pubbliche, enti e asso- ciazioni impegnate sul territorio piemontese.

RIEPILOGO: “Disassuefazione”

- Si rileva un aumento dell’ “offerta”, a partire dalla fine degli anni Novanta, sia da parte del settore pubblico (ASL e Centri Antifumo) che di quello privato.

- Si registra anche, nello stesso periodo, un aumento della richiesta di intervento da parte dei cittadini.

- L’indagine pone in evidenza la difficoltà nell’accesso ai servizi sanitari impegnati nella lotta al tabagismo, legata alla disomogeneità della distribuzione dei servizi sul territorio, alla collocazione dei Centri Antifumo pubblici nell’ambito delle strutture sanitarie e agli orari e modalità con cui essi possono essere raggiunti.

- Emerge uno scarso impatto dei servizi di disassuefazione sulla popolazione a causa della selezione dei fumatori da sottoporre ad uno specifico intervento di disassuefazione.

- È stata rilevata la presenza di notevoli differenze fra i trattamenti offerti relativamente a tipologia, metodologia (terapia farmacologica, di gruppo, terapie alternative, counselling individuale) e personale coinvolto.

- Emerge la carenza di valutazione di risultato degli interventi di disassuefazione da parte delle strutture e dei servizi che li implementano.

- Si sottolinea l’importanza del counselling attraverso il medico di famiglia nel processo di accesso al centro antifumo e la necessità di potenziare questa offerta.

- Si ritiene necessario creare un coordinamento a livello regionale e impostare un “dise- gno” unico per far fronte alla carenza di integrazione tra i servizi impegnati nella lotta al tabagismo e alla loro distribuzione disomogenea sul territorio piemontese.

DISCUSSIONE

5.3 INTERVENTI COMUNITARI L’ipotesi di partenza è stata di comprendere sotto la macro-area “interventi comunitari” tutte quelle attività di controllo della diffusio- ne del tabagismo che non rientravano stret- tamente negli ambiti della prevenzione del fumo nelle scuole e della disassuefazione. In questo modo sono state individuate le azioni intraprese sul territorio per promuovere stili di vita salutari e facilitare il processo di ridu- zione dell’abitudine al fumo che comprende- vano, da un lato, le attività volte alla creazio- ne di condizioni favorevoli all’attuazione di interventi di contrasto del tabagismo (coordi- namento, costruzione di alleanze, ricerca, documentazione e formazione), dall’altro, la pianificazione e la conduzione di interventi di promozione della salute (creazione di ambien- ti di vita salutari, comunicazione tramite i mass media e manifestazioni sul territorio quali mostre, convegni, conferenze, ecc.). Durante la ricerca sono emerse due grandi aree di intervento da presidiare e da imple- mentare in futuro: le campagne di comunica- zione di massa e le policies antifumo negli ambienti di lavoro. Entrambe contribuiscono a contrastare il tabagismo attraverso il perse- guimento dei seguenti obiettivi: 1) la preven- zione e la riduzione del fumo attraverso azio- ni di sensibilizzazione dell’opinione pubblica e di determinati soggetti target (area che nella presente ricerca si interseca con quelle della prevenzione nelle scuole e della disas- suefazione dal fumo), 2) la riduzione dell’e- sposizione al fumo passivo negli ambienti pubblici e 3) la diminuzione delle differenze sociali riguardanti l’abitudine al fumo.

Si può affermare che la campagna di comunicazione di massa “Ama te stes- so”, dal punto di vista delle caratteristiche del messaggio, dimostri una buona consape- volezza circa i risultati delle ricerche più recenti e le principali raccomandazioni, anche se sono riscontrabili alcuni limiti.

Secondo la letteratura, è la rassicurazione contenuta nel messaggio, non la capacità di suscitare paura, ad avere una probabilità significativa di produrre un mutamento nel comportamento. Gli studi più recenti sugge-

riscono che il ricorso alla paura funziona nella misura in cui è accompagnato da un messaggio che offra una risposta efficace per allontanare il rischio, affermazione che è stata tra l’altro recepita nell’ambito delle linee guida dell’OMS (Schar, 2001).

Nel caso della campagna della Regione Piemonte, un primo ciclo di messaggi è stato maggiormente incentrato sul rischio di malattia (senza però insistere su aspetti terroristici), mentre nella seconda fase, ad un anno di distanza, il focus è stato sposta- to sulle strategie di risposta. Pertanto i due elementi - la comunicazione del rischio e la promozione dell’azione - hanno caratteriz- zato la campagna, ma non sono mai stati presenti simultaneamente all’interno dello stesso messaggio.

Inoltre va tenuto conto del fatto che la cam- pagna non era incentrata esclusivamente sul fumo, ma ha affrontato altri temi, dis- tribuendo quindi le risorse su più fronti, laddove la letteratura suggerisce, per una comunicazione efficace, la realizzazione di campagne di elevata intensità, caratterizza- te da una presenza forte e per periodi di tempo estesi sui mezzi di comunicazione (Schar, 2001) e da una concentrazione ade- guata delle risorse, le quali, nel caso di più di un obiettivo comunicativo, vanno neces- sariamente incontro ad una certa dispersio- ne. Tra le raccomandazioni circa l’efficacia delle campagne di comunicazione di massa per la dissuasione dal fumo, vi è infatti quel- la di puntare sulla specificità delle proble- matiche affrontate (Flay, 1988; Flay, 1981; Flay, 1980). È da notare anche il fatto che la comunicazione non ha avuto un target spe- cifico, ma è stata diretta alla popolazione in generale: potrebbe essere utile, per il futu- ro, ipotizzare campagne “tagliate” su parti- colari gruppi a rischio - quali ad esempio gli adolescenti o le donne - in un’ottica di mar- keting sociale, la quale implica l’analisi e segmentazione del target, l’utilizzo di inda- gini preliminari e di pre-test, il ricorso a mix di canali adeguati al raggiungimento del target e la pianificazione di sistemi di moni- toraggio sull’implementazione dei program- mi (Worden, 1999).

DISCUSSIONE

Per quanto concerne la valutazione, come osservato precedentemente, i dati disponibili non distinguono i temi della campagna e si limitano a misurare il ricordo dei messaggi, mentre mancano informazioni circa i risultati della comunicazione in relazione agli obiettivi del programma. È necessario ricordare qui le difficoltà metodologiche della valutazione dei risultati di tali azioni, sia perché non esiste un rapporto di causalità automatico tra ricezione del messaggio, mutamento dell'atteggiamento e cambiamento del comportamento (Cavazza, 1996; Xxxxxxx, Xxxxxxxx, 0000), sia perché la comunicazione non avviene in un contesto iso- lato, ma si inserisce in un sistema di informa- zioni provenienti da altre fonti non controlla- bili che possono influenzare l'esito della cam- pagna. Per questi motivi una valutazione dei risultati delle campagne di comunicazione non può prescindere dall'ipotesi che altre azioni, anche di segno opposto, abbiano contribuito a determinare una certa prevalenza del compor- tamento, data l'impossibilità di isolare i desti- natari dall'intervento di altre variabili. La valutazione risulta infine particolarmente complessa e costosa anche a causa della diffi- coltà di individuare gruppi di controllo con i quali confrontare i risultati: nella maggior parte dei casi tutte le risorse sono utilizzate per l'implementazione dei programmi, a scapi- to della valutazione (Worden, 1999). Sebbene il tema della fattibilità di una valutazione di risultato per le campagne di comunicazione di massa sia dunque controverso, tuttavia esisto- no in letteratura studi che misurano l'efficacia dei progetti di comunicazione (Xxxxxxx, 1997; Sly, 2001; Xxxxxxx, 2001; Borland, 2003) e la valutazione d'impatto delle cam- pagne è raccomandata dall'OMS, che indica, tra l'altro, la misurazione del ricordo dei messaggi come uno strumento della valuta- zione di processo (Xxxxxxxx, 2001).

In relazione all’efficacia della comunicazio- ne nella dissuasione dal fumo e, più in gene- rale, dai comportamenti a rischio, la lettera- tura internazionale riconosce unanimemen- te che le campagne di comunicazione di

massa sono efficaci soltanto quando costitui- scono una componente di una strategia glo- bale di controllo del tabacco3 , specialmente se i progetti sono implementati in modo coor- dinato. In particolare, si sostiene la necessità di intraprendere azioni sui media che siano complementari rispetto alle azioni che si svol- gono negli altri ambiti di intervento. All’opposto, le campagne che non si inserisco- no in una strategia multi-componente hanno una scarsa probabilità di conseguire dei risul- tati.

È infatti il complesso globale delle attività

ad influenzare gli atteggiamenti e i compor- tamenti in relazione al fumo più di qualun- que singolo elemento in sé stesso: una stra- tegia efficace è costituita da varie forme di intervento che si rinforzano a vicenda, dove la comunicazione ha la funzione di suppor- tare altri tipi di azione e tutta la struttura sociale è portata a mutare l’ambiente che circonda il fumatore.

A tal proposito, vanno riconosciuti alcuni sforzi compiuti per utilizzare la comunica- zione come supporto ad altri interventi: la campagna “Ama te stesso”, infatti, ha previ- sto anche un programma didattico per le scuole e ha supportato l’implementazione di azioni normative, quali il divieto di fumo nei locali pubblici e l’iniziativa “Uffici regionali liberi dal fumo”. Inoltre il progetto ha avuto modo di declinarsi in un’iniziativa di consu- lenza per i fumatori e di promozione dei Centri Antifumo mediante un furgone appositamente attrezzato che ha diffuso nei mercati piemontesi durante la settimana del respiro 2002 informazioni sugli stili di vita salutari, con la possibilità di effettuare spirometrie.

È però fondamentale il conseguimento di una reale integrazione e di un efficace coor- dinamento tra le azioni anti-fumo condotte in Piemonte nell’ambito di strategie globali, riconoscendo, anche in sede di valutazione degli interventi, che l’impatto di ogni singo- la componente è il frutto dell’interazione con tutti gli altri fattori.

3 Il ricorso alle campagne di comunicazione di massa per la dissuasione dal fumo, combinate con altre azioni di contra- sto al tabagismo, è raccomandato dalla Task Force on Community Preventive Services della CDC (2001), sulla base di una forte evidenza di efficacia.

DISCUSSIONE

Oltre alla comunicazione, una tipologia di intervento risultata efficace per la lotta al tabagismo è quella delle restrizioni sul fumo negli ambienti di lavoro, azione for- temente raccomandata secondo i criteri della

U.S. Task Force on Community Preventive Services (Xxxxxxx, 2001). Esse agiscono direttamente sulla riduzione del fumo passivo (Xxxxxx, 1989; Xxxxxxxx, 1990) e indirettamen- te sull’abbassamento del numero dei dipen- denti fumatori e sulla diminuzione del consu- mo giornaliero di sigarette.

È stato stimato che la creazione di un luogo di lavoro libero dal fumo porta ad una riduzione della prevalenza del numero di fumatori occu- pati in quella organizzazione del 3,8% (2,8-4,7 IC 95%) e a una significativa riduzione del numero di sigarette consumate (Xxxxxxxxxxx, Xxxxxx, 2002). Le strategie più efficaci sono risultate quelle attuate con approcci diversi (comunicazione delle restrizioni, coinvolgi- mento attivo dei dipendenti nel progetto, offerta di servizi per aiutare a smettere di fumare) allo scopo di implementare politi- che di divieto nelle istituzioni.

La Regione ha accolto le ultime normative (art. 51, L. 3, 2003) in materia di divieto di fumo nei locali aperti al pubblico come occa- sione per realizzare una policy aziendale anti- fumo con il progetto “Uffici regionali libe- ri dal fumo”. Tale iniziativa prevede infatti un’azione di sensibilizzazione dei dipendenti e l’offerta di percorsi agevolati a corsi di dis- assuefazione prima dell’applicazione del divieto. In altri termini l’azione sanzionato- ria è preceduta da una educativa e di condi- visione del problema. Il programma realiz- zato è in linea con alcune raccomandazioni derivanti dalla letteratura come ad esempio la comunicazione del divieto e il suggeri- mento a smettere tramite più canali (non solo poster o brochure) e l’accesso agevolato ai Centri Antifumo (Serra, 2000).

Quest’ultimo provvedimento è particolar- mente efficace in quanto collega una richie- sta a smettere di fumare con l’offerta di strategie efficaci per la disassuefazione.

Un ulteriore proposito del progetto è quello di fare in modo che il progetto costituisca un esempio di ambiente di lavoro libero dal fumo per le altre organizzazioni, ma non è esplicitata una strategia per diffondere effettivamente il modello attuato nei xxxxxx xxxxx Xxxxxxx xxxxxx xx xxxxx xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxx.

Anche nelle Aziende Sanitarie stanno aumen- tando i progetti che prevedono di accompa- gnare i divieti con l’offerta di corsi per la dis- assuefazione spesso organizzati in collabora- zione con il Centro Antifumo aziendale e con il Dipartimento delle Dipendenze. La diffu- sione di policies antifumo nelle Aziende Sanitarie, progetti di restrizione e di pre- venzione del fumo negli ambienti sanitari, è particolarmente importante dato il forte impatto che una comunicazione sulla salute assume all’interno di un luogo di cura sul comportamento dei dipendenti e dei pazienti (Xxxxx, 2001; Xxxxxxxx, 1994). Alcuni proget- ti prevedono di formare figure professionali (chiamati “Facilitatori del cambiamento” e “Promotori-Facilitatori”) addette a fornire un counselling breve ai fumatori presenti all’interno della struttura sanitaria; ciò è in linea con le recenti revisioni che propongo- no di accompagnare i divieti con interventi che mirino ad agire sul singolo per aiutarlo a smettere di fumare (Moher, 2003). È pos- sibile perciò prospettare la diffusione di tali professionisti anche in ambienti di lavoro non prettamente sanitari.

L’adesione delle Aziende Sanitarie piemonte- si al progetto “Ospedali liberi dal fumo”, che attualmente riguarda circa la metà di tali strutture, ha contribuito alla diffusione di interventi antifumo in quanto il progetto ha fornito indicazioni e spinto la Sanità a dotar- si di strumenti efficaci di identificazione e trattamento dei pazienti fumatori e a svolge- re campagne di sensibilizzazione non solo rivolte ai dipendenti e ai pazienti, ma anche alla popolazione del territorio con particolare attenzione agli studenti4. Tuttavia sono anco- ra poche le aziende aderenti alla rete che

4 A questo proposito si veda il Codice dell’European Network of Smoke-free Hospitals consultabile al sito: xxxx://xxxx.xxxx.xx/xx/xxxxx.xxx

DISCUSSIONE

hanno adottato i criteri proposti dal Codice dell’European Network of Smoke-free Hospitals.

La ricerca ha messo in evidenza una carenza di diffusione di policies antifumo nei Comuni e nelle Province. Quando presenti, tali iniziative si limitano a segnalare i divieti tramite la cartellonistica senza sviluppare azioni che coinvolgano i dipendenti in azioni di sensibilizzazione e di disassuefazione.

Se le policies antifumo venissero applicate in tutti i locali della Pubblica Amministrazione piemontese, coinvolgerebbero i circa 11200 fumatori occupati nel settore5. Calcolando l’impatto dei luoghi di lavoro senza fumo sul comportamento dei fumatori secondo le revi- xxxxx Xxxxxxxx (Xxxxxxxxxxx, 2002), che pre- vedono una riduzione del 3,8% della preva- lenza dei fumatori e una riduzione di circa 3 sigarette al giorno per le persone che conti- nuano a fumare in seguito all’applicazione delle restrizioni, il rispetto del divieto potreb- be spingere circa 420 persone a smettere di fumare; inoltre il divieto inciderebbe molto anche sui consumi: ogni giorno verrebbero consumate 33000 sigarette in meno.

Nonostante una carenza della diffusione delle policies antifumo, le Amministrazioni Pubbliche locali giocano un ruolo importante nella diffusione e nella promozione della lotta al fumo. Le Province e i Comuni sono coin- volti nella lotta al tabagismo, attraverso la sponsorizzazione di eventi e il finanziamento di soggetti che svolgono attività di promozio- ne della salute a livello locale. Con l’eccezione di un solo comune e di due province, le Amministrazioni Pubbliche locali rac- colgono le proposte degli enti pubblici e del terzo settore e intervengono attra- verso finanziamenti e soprattutto patrocini. Queste funzioni sono necessarie per implementare gli interventi e valorizza- re le risorse presenti sul territorio. Il qua- dro complessivo mostrato dalla mappatura delle amministrazioni pubbliche piemontesi

fa tuttavia emergere la difficoltà a garantire sinergia tra i diversi tipi di intervento, a crea- re iniziative che abbiano continuità nel tempo e a valutare ciò che è stato fatto. In questo modo le azioni, anche se prevedono un dis- pendio economico e di energie, non sono inte- grate in un’azione onnicomprensiva di inter- vento che prevede la copertura degli obiettivi strategici di lotta al tabagismo. La diffusione degli interventi sul territorio piemontese sembra essere appannaggio soprattutto della Regione Piemonte e delle Aziende Sanitarie, mentre le Amministrazioni Pubbliche locali sono interessate solo a livello marginale con la funzione di finanziatori di progetti.

È interessante confrontare questo modello con quello realizzato dalla Regione Xxxxxx Xxxxxxx dal 2000 (“Progetto Tabagismo”, delibera 785/99) in cui in ogni provincia, per iniziativa delle Aziende Sanitarie, sono stati costituiti “Gruppi di progetto ‘Provincia senza fumo’, i quali fanno riferimento a un “Coordinamento regionale”. Il progetto della Regione Xxxxxx Xxxxxxx ha permesso di accrescere il partenariato locale nello svilup- po dei progetti e di aumentare il numero dei soggetti che collaborano alle iniziative.

La logica delle alleanze ha reso realizzabile l’incremento dell’intersettorialità e della multidisciplinarità, il coordinamento cen- trale si è coniugato con l’esigenza di auto- nomia e diversificazione delle soluzioni applicative a livello locale (Ferrari, 2003).

In Piemonte un tentativo di organizzazione di questo tipo che ha lavorato in un’ottica di rete e di valorizzazione delle sollecitazioni provenienti dal territorio è costituito dal caso di Cuneo, con il progetto “Cuneo libera dal fumo”. Il progetto, che non a caso è presente in un Comune che ha aderito alla rete “Città sane”, non ha d’altra parte prodotto che un solo intervento nelle scuole, il quale ha cata- lizzato diversi attori operanti sul territorio.

La mappatura ha infine riscontrato che le associazioni partecipano alla lotta al tabagismo attraverso azioni di coordina-

5 È stata calcolata la percentuale media di fumatori in Piemonte (20,6%) sul il totale di occupati nella Pubblica Amministrazione (Fonte: Elaborazione Osservatorio Regionale sul Mercato del Lavoro su dati Consigliera di Parità Regionale, 2004).

DISCUSSIONE

mento, attività di sensibilizzazione, formazio- ne, ricerca, prevenzione del fumo nelle scuole e interventi di cessazione. Le associazioni sono presenti in contesti differenti (in tavoli istituzionali, negli ambienti sanitari, nelle piazze dei mercati, ecc.), ma intrattengono relazioni non sempre durature con gli enti pubblici e privati. Proprio per questo motivo le associazioni che producono servizi (come

ad esempio la LILT che è in grado di allestire interventi di cessazione e di prevenzione) e le associazioni di categoria dovrebbero essere maggiormente coinvolte nella realizzazione di interventi comunitari in un’ottica di costruzione di reti sociali e di alleanze che promuovano il cambiamento degli stili di vita (CDC, 2000).

RIEPILOGO: “ Interventi comunitari”

- La campagna di comunicazione di massa “Ama te stesso”, promossa dalla Regione Piemonte, ha adottato le più recenti raccomandazioni in tema di trasmissione di mes- saggi di promozione della salute. La campagna non è stata però incentratata esclusi- vamente sul fumo, non è stata indirizzata a target specifici bensì alla popolazione in generale e manca di un’indagine volta ad indagare gli effetti del messaggio sul muta- mento del comportamento. In futuro dovrà prevedere una maggiore integrazione con le iniziative contro il fumo presenti sul territorio.

- In generale si stanno diffondendo policies aziendali antifumo (progetti di restrizio- ne del fumo negli ambienti di lavoro) sul territorio piemontese. Se questo fenomeno è osservabile presso l’Amministrazione della Regione Piemonte e le Aziende Sanitarie, si riscontra ancora una certa difficoltà ad adottare tali strategie da parte delle Amministrazioni dei Comuni e delle Province.

- La Regione sta assumendo il ruolo di coordinatore delle attività antifumo in Piemonte, ma manca ancora un disegno unitario di intervento.

- Le Amministrazioni Pubbliche dei Comuni e delle Province appoggiano le iniziative e le proposte degli enti pubblici e del terzo settore attraverso finanziamenti e soprat- tutto patrocini, ma raramente riescono ad adottare una strategia unitaria di inter- vento.

- L’adesione da parte delle Amministrazioni Pubbliche e delle Aziende Sanitarie a reti che si occupano di promozione della salute sul territorio è in aumento, ma riguarda ancora un numero insufficiente di realtà.

- Le associazioni intervengono sul territorio attraverso azioni di coordinamento, atti- vità di sensibilizzazione, formazione, ricerca, prevenzione del fumo nelle scuole e interventi di cessazione. Costituiscono perciò una risorsa sulla quale investire e coin- volgere maggiormente nelle future pianificazioni.

CAPITOLO 6

CONCLUSIONI

6.1 MULTISETTORIALITÀ E INTE- GRAZIONE DEGLI INTERVENTI

Una efficace azione di contrasto al fumo di sigaretta richiede una visione multisettoria- le del problema e una integrazione dei diver- si tipi di intervento possibili. In particolare una strategia efficace in questo ambito richiede una task force multidisciplinare ed un programma articolato per settori di intervento. Da alcuni viene sottolineato come la lotta al tabagismo sia “per xxxxxx- masia” un intervento di strategia globale, in grado di garantire risultati in termini di effi- cacia nella riduzione di incidenza e di preva- lenza del problema-fumo (Xxxxxxxxxxxx, 2001). Particolarmente in ambito preventi- vo, ma non solo, il tabagismo non può essere fronteggiato solo con l’intervento sanitario in quanto la sigaretta ha un ruolo nella sfera delle relazioni e ha rappresentato nel tempo una “espressione di adultità” e un “segno di distinzione sociale” dalle valenze simboliche e culturali non trascurabili (Minardi, 2003). Una efficace azione di contrasto al fumo di sigaretta non può dunque non tenere conto delle caratteristiche di un fenomeno com- plesso che chiama in causa, oltre agli aspetti sanitari, anche quelli di ordine economico (per es.: l’industria del tabacco), politico (per es: leggi e regolamentazioni sui prodotti del tabacco), psico-sociologico (significati, abitu- dini, comportamenti legati all’uso della siga- retta).

Il Ten-Point Programme dell’OMS per una strategia di successo nel controllo del taba- gismo1 è emblematico dell’integrazione necessaria dei diversi livelli: sanitario,

sociale, politico, economico e legislativo. Esso raccomanda: la protezione dei bambi- ni dal fumo di sigaretta; l’implementazione di politiche fiscali per scoraggiare il consu- mo di tabacco; programmi di promozione della salute e di cessazione dal fumo di siga- retta; eliminazione della pubblicità diretta e indiretta sul tabacco e di ogni forma di pro- mozione e sponsorizzazione del tabacco; pro- mozione di alternative economiche alla colti- vazione e produzione di tabacco.

Anche la più recente pubblicazione dell’OMS (WHO, 2004) pone particolare attenzione allo sviluppo e all’implementa- zione di piani nazionali di controllo del con- sumo di tabacco che tengano conto dei diversi livelli d’intervento e dei diversi stru- menti d’azione a disposizione2: dalla archi- tettura del piano alla creazione di un mec- canismo di coordinamento; dall’analisi dei bisogni e delle risorse, fino ai problemi del lancio e dell’avvio del programma.

Dal punto di vista della promozione della salute tali priorità nella progettazione ed implementazione degli interventi sono sin- teticamente espresse in due imperativi metodologici che L.W. Xxxxx, autore insie- me a M.W. Xxxxxxx del modello PRECEDE- PROCEED (Green, 2001), ha chiamato rispettivamente “imperativo ecologico” e “imperativo onnicomprensivo” (Green, 2004). Nel primo caso si sottolinea come la combinazione di metodi e azioni differenti è più efficace di un singolo metodo o di una singola azione; nel secondo si evidenzia come nessuna componente presa singolar- mente possa avere effetto sul cambiamento

1 Aggiornamenti scientifici OMS, Tobacco Free Initiatives, 1997.

2 I capitoli 5 e 6 della pubblicazione sono quelli dedicati alla progettazione a livello locale di una strategia globale di contrasto al fumo di sigaretta.

CONCLUSIONI

dei comportamenti di salute in una popola- zione. I problemi di salute debbono dunque essere trattati a tutti i livelli (individuale, sociale, istituzionale, nazionale e regionale, internazionale) in quanto ciascun livello non può sostenere da solo il peso complessivo della diminuzione del fattore di rischio su cui si interviene. Al tempo stesso, la compre- senza di azioni e componenti diverse in una strategia integrata e multisettoriale, come suggerisce l’”imperativo onnicomprensivo”, garantisce il raggiungimento di un target di popolazione più ampio favorendo l’elimina- zione delle disuguaglianze sociali.

L’importanza della multisettorialità e del- l’integrazione degli interventi nell’ambito della promozione di stili di vita salutari, ed in particolare del fumo, è evidenziata anche da studi che dimostrano la maggior efficacia di programmi di intervento multilivello rispetto a programmi che utilizzano un solo canale di intervento (Xxxxx, 1990; Xxxxx, 1996). Nel campo della prevenzione fra i gio- vani all’uso di sostanze stupefacenti (in par- ticolare alcol, marijuana e tabacco), pro- grammi di comunità multi-componente dovrebbero basarsi sulla compresenza di interventi a diversi livelli che coinvolgano contemporaneamente studenti, familiari, comunità, mass media (life skill training a scuola, sessioni speciali con i genitori a scuo- la, peer education sul territorio, copertura sui mass media etc…). Metodologie così arti- colate e comprensive avrebbero inoltre il vantaggio di integrare le teorie che, singo- larmente, ma a livelli diversi, offrono attual- mente spiegazioni consolidate sui comporta- menti a rischio e sulle possibilità di loro modificazione (Xxxxx, 1996): teorie psicologi-

che (come per esempio i modelli sulle cre- denze sulla salute e le rappresentazioni della malattia, o sugli “stadi del cambiamento”3); teorie psico-sociali, basate sull’influenza del gruppo e delle norme sociali (come per esem- pio la social learning theory, le teorie sulla self-xxxxxxxx0); teorie sociali, che in vario modo suggeriscono come il cambiamento degli health behaviours sia strettamente legato al coinvolgimento della comunità, attraverso percorsi di “disseminazione delle innovazioni, cambiamento organizzativo, comunicazione di massa e empowerment sociale” (Xxxxx, 1996). Si segnalano in que- sta direzione anche gli studi e le esperienze che promuovono una lettura sociale dei temi della salute e della malattia in un’ottica di “ricerca-azione”4 e sviluppo di comunità (si veda per esempio Green, 1997; Martini, 1996; Ingrosso, 2000 e 2001; d’Angella,

1997).

Di seguito proponiamo modelli e ipotesi di lavoro sul problema-fumo prevalenti a livel- lo internazionale e nazionale, con l’intento di offrire spunti di integrazione e connessio- ne delle tre aree di attività indagate nella realtà piemontese (prevenzione, cessazione, interventi comunitari).

6.2 MODELLI E IPOTESI DI LAVORO A livello internazionale i Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2000) rappresentano un punto di riferimento fonda- mentale nella elaborazione di strategie integrate e multisettoriali, essendo gli Stati Uniti ormai da molti anni impegnati con notevole dispendio di risorse sul fronte della lotta al tabagismo.

3 Per una panoramica delle principali teorie in psicologia della salute: Xxxx, 2000.

4 Le dizioni di “ricerca-azione” o “ricerca partecipata” o “ricerca-azione partecipata” definiscono in sanità pubblica una particolare ottica di ricerca e intervento la cui finalità è “portare il lavoro oltre il semplice ampliamento della cono- scenza, verso la diffusione dei risultati delle ricerche e l’ attuazione di cambiamenti suggeriti da questi risultati”. (Green, 1997). Si tratta di un filone di studio che unisce ricerca, formazione e azione sociale e che trae le sue origini, negli anni ‘40, dal lavoro di Xxxx Xxxxx. Secondo tale paradigma la popolazione locale, le persone che lavorano nelle isti- tuzioni, e gli “utenti” dalle istituzioni stesse, si rivelano essere gli attori ottimali in un processo di cambiamento, se i loro punti di vista vengono al tempo stesso valorizzati e messi in comunicazione.

Dal punto di vista metodologico, la “ricerca azione” prevede che i membri della comunità (nel nostro caso, per esempio, gli attori impegnati nella lotta al fumo) “vengano coinvolti attivamente nella programmazione della ricerca, nella rac- colta ed elaborazione dei dati e nella diffusione dei risultati” (Green, 1997). Sul tema si veda anche, in ambito psicoso- ciologico: Camarlinghi R, d’Angella F (2004).

CONCLUSIONI

In particolare, è possibile rintracciare modelli articolati e complessivi di progetta- zione e programmazione degli interventi, che includono le migliori pratiche ed espe- rienze consolidate.

I CDC identificano quattro obiettivi e quattro componenti principali che con- corrono alla costruzione di un programma integrato di riduzione del tabagismo a livel- lo nazionale e/o locale.

Gli obiettivi individuati sono:

1) prevenire l’iniziazione nella popolazione giovanile;

2) promuovere la cessazione nella popolazio- ne giovane ed adulta;

3) eliminare l’esposizione al fumo di tabacco passivo;

4) identificare ed eliminare le disuguaglianze fra gruppi di popolazione.

Le componenti individuate sono:

1) interventi di comunità (intesi come il lavo- ro attraverso le organizzazioni, i sistemi e le reti sociali per promuovere un ambiente che facilita le scelte salutari dell’individuo e in cui l’astinenza dal tabacco è la norma);

2) attività di “contro-marketing” (per contra- stare l’investimento pubblicitario dell’indu- stria del tabacco con messaggi pro-salute e contro-fumo);

3) politiche programmatorie e di controllo (comprendenti, ad esempio, il prezzo dei pro- dotti del tabacco, la pubblicità, la qualità dell’aria, l’informazione circa le sostanze contenute nelle sigarette etc…).

4) Sistemi di sorveglianza e valutazione. Queste quattro componenti coprono l’intera gamma di interventi possibili in tema di ridu- zione del fumo di sigaretta e la matrice che deriva dall’incrocio con i predetti obiettivi (Figura 1) costituisce un modello utile a descri- vere lo stato dell’arte in materia di contrasto al fumo di sigaretta in Piemonte.

Un ulteriore contributo che proveniente dai CDC (CDC, 2001) riguarda un modello inte- grato di valutazione e monitoraggio delle attività di prevenzione e cessazione del con- sumo di tabacco. Il modello propone di applicare la logica della programmazione in sanità pubblica (che prevede una sequenza del tipo: input attività output outcome) al problema del fumo. In tal modo esso unisce input e attività ai risultati previsti (a breve, medio e lungo termine) e permette di descrive- re ciò che ad un dato momento si sta facendo rispetto al problema di salute-fumo. In Figura 2 proponiamo una applicazione alla realtà pie- montese di questo modello. La rappresentazio- ne grafica della logica del programma facilita una visione integrata del sistema di interventi di contrasto al fumo di tabacco in Piemonte, in un’ottica che focalizza gli aspetti programma- tori e di valutazione dei risultati. Tale rappre- sentazione può aiutare nel coinvolgimento e nella partecipazione di tutti gli attori interessa- ti, in quanto contribuisce ad aumentare la com- prensione degli obiettivi del programma, delle risorse necessarie e delle attività che verranno realizzate, in una visione complessiva della strategia anti-tabacco a livello regionale.

Figura 1. Matrice CDC applicata alla situazione regionale piemontese.

Interventi di comunità

“Contro-Marketing”

Politiche programmatorie e di controllo

Sistemi di sorveglianza e valutazione

Area degli interventi comunitari

Area della cessazione

Area della prevenzione

Identificare ed eli- minare le disegua- glianze fra gruppi di popolazione

Eliminare l’esposizio- ne al fumo di tabac- co passivo

Promuovere

la cessazione nella polazione giovane ed adulta

Prevenire l’inizia- zione nella popola- zione giovanile

Obiettivi

Componenti

CONCLUSIONI

88

Figura 2. Logica di un modello di prevenzione e controllo del tabagismo a livello regionale.

CONCLUSIONI

A livello europeo il più recente documento dell’European Network for Smoking Prevention (ENSP)5, individua cinque prio- xxxx nello sviluppo prossimo futuro delle politiche di riduzione del tabagismo:

- necessità di un maggior investimento di denaro nel campo della valutazione delle politiche di controllo del tabacco in Europa;

- necessità di una maggiore standardizzazio- ne e omogeneità dei dati di prevalenza sul fumo di sigaretta in Europa, al fine di fare comparazioni sull’efficacia delle politiche di controllo del tabacco fra diversi paesi;

- necessità di programmi di intervento inte- grati e multisettoriali, includendo le compo- nenti individuate nel giugno 2003 dalla Banca Mondiale (Word Bank, 2003) come le sei azioni con miglior rapporto costo-effica- cia in relazione alla diminuzione di morti e malattie fumo-correlate:

- aumento del prezzo delle sigarette tramite tassazioni;

- divieto di qualsiasi pubblicità e promozione di tutti i prodotti del tabacco;

- divieti e restrizioni del fumo sul posto di lavoro;

- informazione dei consumatori attraverso campagne di comunicazione di massa e dif- fusione dei principali risultati scientifici;

- etichette di avvertimento dirette e di gran- di dimensioni sui rischi per la salute sui pac- chetti di sigarette e su tutti i prodotti del tabacco;

- supporto ai fumatori che vogliono smette- re, compreso l’incremento dell’accesso alla terapia sostitutiva della nicotina (NRT), ai trattamenti per la cessazione.

- necessità urgente di maggiori investimenti in programmi di controllo del tabagismo.

Nell’ambito dell’Unione Europea è calcolato che solo l’Inghilterra spende più di Euro 1 in tali programmi, mentre i CDC stimano che sia necessario un investimento procapite fra $1 e

$3 all’anno per un numero sufficiente di anni

(almeno tre anni) affinché i programmi di con- trasto del fumo di sigaretta risultino efficaci.

A livello nazionale il problema del fumo ha cominciato ad assumere rilevanza con l’introduzione nel Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 dei temi della lotta al tabagismo e della prevenzione dei problemi sanitari connessi all’esposizione al fumo attivo e passivo. L’attuale PSN 2003-2005 dedica particolare attenzione al ruolo svolto dagli stili di vita (fra cui, oltre al fumo, l’ali- mentazione non corretta, l’attività fisica, e l’alcol) nell’incidenza di molte patologie. Nell’ambito delle azioni di contrasto al fumo di sigaretta viene sottolineato come gli inter- venti legislativi debbano essere coniugati con maggiori e più efficaci campagne di edu- cazione e informazione sui danni causati dal fumo attivo e passivo. Tali interventi risul- teranno più incisivi se indirizzati a giovani in età scolare (con interventi di educazione tramite figure carismatiche inclusi genitori, insegnanti, operatori sanitari e mass media, modificando soprattutto l’immagine del fumatore da emancipato e carismatico a dipendente e di livello socio-culturale basso) e donne in età fertile.

Tra le azioni specifiche per il raggiungimen- to di tali obiettivi, il Piano indica: il sostegno agli interventi volti a favorire la disassuefa- zione dal fumo, coinvolgendo tutti gli opera- tori del Servizio Sanitario Nazionale; la dif- fusione delle evidenze scientifiche basate sull’efficacia delle strategie di prevenzione e degli interventi di cessazione dal fumo; la promozione del rispetto del divieto di fumo nei locali pubblici e negli ambienti di lavoro. Secondo un Rapporto del Ministero della Salute (Galeone, 2001) nel 2001 dieci regio- ni (Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Xxxxxx Xxxxxxx, Toscana, Umbria, Marche, Abruzzo, Sicilia e province autonome di Trento e Bolzano) avevano emanato i propri Piani Sanitari, recependo, anche per quanto riguarda il tabagismo, gli obiettivi del Piano

5 L’ENSP è una organizzazione internazionale nata nel 1997 in Belgio con l’obiettivo di sviluppare integrazione e coor- dinamento a livello europeo fra gli attori impegnati nel controllo del tabagismo. Si veda in particolare la pubblicazione elettronica di Joossens (Joossens, 2004). Traduzione a cura del Gruppo Tecnico.

CONCLUSIONI

Nazionale 1998-2000. Alcune di esse aveva- no anche emanato specifiche leggi in mate- ria di tutela della salute contro i danni deri- vanti dal fumo. A queste dieci regioni va aggiunta sicuramente, dalla fine del 2004, il Piemonte, che ha visto l'approvazione del Piano Regionale Anti-Tabacco (PRAT) e della Commissione Regionale Anti-tabacco nell'ambito delle indicazioni programmati- che per la promozione della salute nella regione (vedi cap. II).

La programmazione regionale trova, per- tanto, nuovo slancio attraverso la definizio- ne di specifici programmi di intervento, dif- ferenziati sulla base delle caratteristiche ter- ritoriali del “fenomeno fumo” e delle priorità individuate a livello locale; ciò ha consentito di dare un carattere maggiormente organico alle iniziative di contrasto al fumo, attuate in passato in maniera sporadica e spesso senza prevedere attività di valutazione.

Elementi comuni alle diverse programma- zioni regionali sono:

- l’adeguamento normativo;

- l’attività di formazione degli operatori con particolare attenzione al coinvolgimento dei medici di medicina generale;

- l’attività di informazione ed educazione alla salute, anche attraverso campagne di comunicazione a livello regionale;

- l’attivazione di specifici centri per la pre- venzione delle patologie correlate e la disas- suefazione (Centri Antifumo).

Fra gli obiettivi prioritari, oltre alla cessazione e alla prevenzione, risultano molto importanti, in tutti i programmi regionali, l’attenzione ad una “sanità libera dal fumo” e a “luoghi di lavoro liberi dal fumo”. In particolare la Toscana si è mossa su questi due fronti con un “Progetto uffici Pubblica Amministrazione senza fumo” e con lo sviluppo della Rete degli Ospedali che promuovono Salute.

La Regione Xxxxxx Xxxxxxx, fra tutte, riveste un ruolo di primo piano nella lotta al tabagi- smo a livello nazionale ed europeo. Essa è capofila su questo specifico tema nell’ambito del coordinamento interregionale che fa capo

alla Conferenza delle Regioni, ed è punto di coordinamento nazionale della Consulta Italiana sul Tabagismo, organismo che funge da raccordo tra più di cento tra Enti, Associazioni e Società Scientifiche impegnate a costituire un fronte comune nella lotta al fumo di tabacco.

Tutte le Regioni si sono comunque dotate di organi di coordinamento a livello regionale e di gruppi di studio. L’Abruzzo e la Lombardia hanno puntato su un decentramento sistema- tico attraverso la costituzione di unità o nuclei operativi dedicati a livello di ogni ASL. Interessante da questo punto di vista la propo- sta dell’Emilia che prevede in ogni Provincia, per iniziativa delle Aziende Sanitarie Locali, la costituzione di “Gruppi di progetto ‘Provincia senza fumo’”, in cui sono coordinati soggetti di diversa provenienza (MMG, Operatori Sanitari, Scuola, Aziende etc…). Particolare attenzione è posta dalla Regione Veneto al pro- blema del fumo passivo e, insieme alla Toscana, allo sviluppo di indagini epidemiolo- giche e di sistemi di sorveglianza complessi. Una ulteriore spinta allo studio degli stili di vita e alla promozione della salute, compresa la prevenzione dal fumo di sigaretta, verrà dalla recente costituzione (27 ottobre 2004) del Centro Nazionale per la prevenzione ed il con- trollo delle malattie (CCM) presso il Ministero della Salute. Il Centro, istituito dalla Legge 238/04, prevede fra i suoi obiettivi il migliora- mento dell’informazione e delle conoscenze per promuovere la salute pubblica e i sistemi sanitari e l’azione sui fattori sanitari determi- nanti (attraverso vaste azioni di promozione della salute accompagnate da misure e da stru- menti specifici di riduzione e di eliminazione dei rischi, con particolare attenzione ai fattori chiave collegati al tipo di vita, alla situazione socioeconomica e all’ambiente, quali il consu- mo di tabacco, di alcol, la tossicodipendenza, la nutrizione e lo stress). L’ambizione del Centro è quella di divenire l’omologo dei CDC americani, strutturandosi “in un network di punti operativi con propria identità e specificità; con un costante collegamento ai network internazionali; secondo linee progettuali approvate dai Comitato strategi- co e assistita da sottocomitati scientifici” (si veda il sito xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxx/xxx.xxx).

CONCLUSIONI

6.3 IL PIEMONTE: STATO DELL’AR- TE E PROSPETTIVE NELLE ATTIVI- TÀ DI CONTRASTO AL FUMO DI SIGARETTE

Questa breve carrellata di modelli di inter- vento nel campo della lotta al tabagismo suggerisce alcune considerazioni generali sulla realtà degli interventi di contrasto al fumo di tabacco in Piemonte.

- Nessuna delle attività e dei progetti indivi- duati nel corso della mappatura (raccolti intorno ai primi tre obiettivi: prevenzione, cessazione, riduzione fumo passivo) sembra porre particolare attenzione all’individua- zione e riduzione delle disparità tra gruppi di fumatori (vedi quarto obiettivo fig.1), sebbene la letteratura suggerisca di considerare alcune variabili socioeconomi- che (il livello di istruzione, il sesso, l’età, l’appartenenza a determinati gruppi etnici, l’occupazione) quali importanti fattori che influenzano l’abitudine al fumo (Xxxxxxx, 2004; Xxxxxxxxx, 2004; per il Piemonte si vedano anche Morgagni, 2000, Faggiano, 2001). Tutti gli interventi dovrebbero avere in realtà come proprio obiettivo integrativo la riduzione delle disparità, raggiungibile, per esempio, con interventi detti di “discri- minazione positiva”, che individuano come proprio target di riferimento le categorie sociali maggiormente esposte al fattore di rischio (in questo caso il fumo di sigaretta). Tale attenzione nella progettazione e imple- mentazione delle attività (scarsamente rile- vata nelle attività censite in Piemonte) oltre a rispondere ad istanze di equità è fonda- mentale per migliorare la qualità complessi- va del sistema degli interventi. Concentrare gli interventi su particolari soggetti quali donne in gravidanza, adolescenti, persone con basso reddito, minoranze etniche per- mette infatti anche di aumentare l’efficacia degli interventi (Xxxxxxx, 2004).

In Piemonte, i dati sulle disuguaglianze sono in linea con quelli nazionali e di letteratura che indicano l’importanza di attuare inter- venti finalizzati a ridurre il consumo di tabac- co nelle classi meno favorite e istruite per i maschi, e in quelle più colte e socialmente avvantaggiate per le donne. Politiche che

vogliano contribuire ad eliminare le dis- uguaglianze fra gruppi di popolazione, non possono inoltre, anche nella nostra Regione, non tenere conto delle minoranze etniche. Gli stranieri residenti in Piemonte (che rap- presentano complessivamente, con 170.000 unità, circa il 2% della popolazione) proven- gono per il 31% da Paesi dell’Europa dell’Est e per il 30% dall’Africa settentrionale, con una prevalenza di albanesi (44,5%) e rumeni (23,7%) nel primo caso, di marocchini (82,5%) nel secondo (ISTAT, 2000). In tali paesi la prevalenza di fumatori è paragona- bile e, in qualche caso, decisamente superio- re a quella italiana (32,3% fra gli uomini rumeni; 30% fra i marocchini; 60% fra gli albanesi) (Tobacco Control Country Profiles, 2000): di qui l’importanza di garantire anche a queste minoranze l’accesso ai servi- zi di prevenzione e disassuefazione, sovente minacciato da barriere linguistiche e cultu- rali, sradicamento, mancanza di supporto famigliare, con conseguente allargamento della forbice di disuguaglianza.

- Potenziamento della componente di Sorveglianza (vedi Fig.1). Essa costituisce un fattore strategico irrinunciabile, giacchè permette una valutazione dell’impatto del sistema globale di interventi attraverso la raccolta ed analisi dei principali indicatori del fenomeno del fumo di sigaretta (preva- lenza, mortalità, problemi di salute-fumo correlati). Essa garantisce il flusso di dati utile a valutare l’efficacia delle politiche attuate e la loro modulazione nel tempo in funzione dei risultati ottenuti. La sorve- glianza e il monitoraggio dei dati rappresen- tano inoltre una chiave di accesso irrinun- ciabile per porre il tema del fumo all’atten- zione della pubblica opinione, mostrando eventuali trend nel tempo e contribuendo a dare priorità ai temi di sanità pubblica nel- l’agenda politica (Green, 2004). In Piemonte la Rete dei Servizi per l’Epidemiologia (xxx.xxxxxxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxx/xx) ha svol- to in questi anni un ruolo di studio e ricerca che dovrebbe essere maggiormente valoriz- zato e sinergicamente connesso in un’ottica di intervento regionale di più ampio respiro.

CONCLUSIONI

La recente approvazione del PRAT, che attribuisce alla Rete un ruolo di primo piano nel campo della sorveglianza e dell’imple- mentazione di attività di contrasto al fumo di sigaretta in Piemonte, rappresenta una opportunità importante in questa direzione.

- Potenziamento della componente di Valutazione (vedi Fig.1). La priorità in questo campo è innanzitutto quella di sce- gliere gli interventi fra quelli che siano già stati valutati in letteratura e sui quali esi- stano evidenze scientifiche. La presente indagine ha posto in evidenza come non sempre questo avvenga, soprattutto nel- l'ambito della cessazione dove invece mag- giori sono le acquisizioni sull'efficacia relati- va dei diversi metodi. I Centri Antifumo pubblici piemontesi, inoltre, hanno eviden- ziato una debolezza degli stessi sistemi di raccolta delle informazioni e dei risultati (cartelle cliniche e follow up, database com- puterizzati etc…), che ha come conseguenza l'enorme difficoltà di valutazione dei risul- tati e della qualità degli interventi stessi. Nell'ambito della prevenzione risulta più controverso l'utilizzo di metodologie di com- provata efficacia (seppure vi siano indica- zioni importanti in questa direzione, vedi cap. V), ma resta la priorità di documentare gli interventi, laddove invece risulta dalla ricerca che solo il 40% dei progetti censiti tenta una valutazione di qualche tipo. Infatti ove risulti impossibile la valutazione dell'impatto o della qualità degli interventi (perché non vi sono i presupposti per valu- tazioni di tale portata o le azioni non si rifanno a modelli validati) resta comunque necessario tentare di documentare i proget- ti anche con l'utilizzo di indicatori diversi (per es. di ordine qualitativo, o di processo) al fine di contribuire ad un sistema di monitoraggio e valutazione complessiva degli interventi scolastici in questo ambito. Infine la valutazione nell'ambito delle cam- pagne e degli interventi comunitari risulta essere praticamente inesistente, a parte lo sforzo compiuto dalla Regione per valutare la campagna “Ama te stesso” (si vedano cap. IV e V).

A partire dagli spunti fin qui emersi e dal- l'indagine svolta, ma anche tenendo conto degli studi e dell'esperienza acquisita, si pos- sono a questo punto fare alcune considera- zioni conclusive su quelli che si ritengono essere gli attuali punti di forza e debolezza del sistema-Piemonte in relazione alle attivi- tà di contrasto al fumo di sigaretta, provan- do anche ad individuare delle priorità di svi- luppo e di azione futura. Il tentativo è quel- lo di offrire una “fotografia” della situazione attuale, pur nella consapevolezza che risul- terà incompleta e provvisoria, dato soprat- tutto il carattere dinamico e continuamente mutevole della realtà cui si riferisce.

Come punti di forza si individuano:

- l’aumento della domanda e dell’offerta, soprattutto nell’area degli interventi di sostegno ai percorsi di disassuefazione, generate probabilmente da una diffusa e maggiore consapevolezza dei danni provoca- ti dal fumo, anche passivo;

- il progressivo maggior coinvolgimento da parte della Regione in un ruolo di coordina- mento delle attività antifumo in Piemonte;

- l’importante lavoro avviato da alcuni cen- tri, come il Centro di Documentazione Regionale sulla Salute (DoRS) sia sul ver- sante dello sviluppo di una cultura della valutazione degli interventi (ad esempio con i laboratori di valutazione tra pari), che sul versante dell’implementazione di un siste- ma di raccolta dati sui progetti nell’area della promozione della salute (Sistema Informativo HP- Gruppo di lavoro Banca Dati Progetti);

- la partecipazione di alcune scuole seconda- rie superiori del Piemonte al Progetto EUDAP (European Drug Addiction Prevention Trial), promosso dall’Osservatorio Epidemiologico delle Dipendenze (OED), che rappresenta il primo (e fin’ora unico) progetto multicentrico europeo di valutazio- ne di efficacia di un intervento contro fumo, alcol e droga;

CONCLUSIONI

- l’adesione alla rete dell’OMS “Ospedali senza fumo” di quindici ASL.

Fra i punti di debolezza rilevati:

- l’assenza di un “disegno” unitario di inte- grazione e sviluppo multisettoriale delle attività di contrasto al fumo di sigaretta in Piemonte;

- una insufficiente aderenza di progetti e attività, sia nel campo della prevenzione che della cessazione, alle principali acquisizioni scientifiche prodotte in questa area (prove di efficacia, raccomandazioni, linee guida);

- la debolezza della componente di valuta- zione dei risultati degli interventi in tutti gli ambiti (prevenzione, cessazione, interventi comunitari);

- l’assenza di strategie volte all’identificazio- ne ed eliminazione di disparità tra gruppi di fumatori.

Da quanto descritto, e a seguito delle rifles- sioni emerse nel corso del lavoro, derivano alcune indicazioni provvisorie di sviluppo e di azione per il futuro, che di seguito elen- chiamo:

- considerare la lotta al tabagismo un inter- vento di strategia globale, che richiede un programma articolato per settori sociali e di intervento e la creazione di un organo di coordinamento e di programmazione delle attività (Xxxxxxx, 2000).

Tale organo, che il PRAT già prevede nella forma della Commissione regionale Antitabacco, dovrebbe presiedere a tutti gli aspetti del programma tramite: alleanze con le organizzazioni locali (enti pubblici, privati e terzo settore), promozione di pro- grammi educativi per i giovani, incentiva- zione delle organizzazioni libere dal fumo, contrasto all’accesso ai prodotti a base di tabacco, finanziamento per sviluppare i pro- grammi e i trattamenti, sorveglianza e valu- tazione dell’andamento dei progetti;

- fondare gli interventi sulle evidenze scienti- fiche disponibili. In particolare è necessario:

- diffondere ed applicare le conoscenze più recenti in termini di Evidence Based Medicine (EBM) e di Buone Pratiche, sia nell’area degli interventi per la disassuefa- zione che per la prevenzione;

- potenziare il ruolo svolto dai Medici di Medicina Generale vista la loro posizione privilegiata di rapporto con gli utenti;

- tenere in considerazione le disparità esi- stenti nella popolazione e indirizzare i pro- getti a determinati gruppi target;

- implementare sistemi di raccolta dati (schede, cartelle cliniche, database compute- rizzati…) più robusti, al fine di valutare l’ef- ficacia degli interventi (in particolare nell’a- rea dei trattamenti per la disassuefazione) e di costruire sistemi di sorveglianza basati sulla logica di programmazione in sanità pubblica;

- promuovere intersettorialità e alleanze sia a livello locale che internazionale. A questo proposito si ritiene strategica l’adesione alle Reti dell’OMS, come volani efficaci allo svi- luppo di culture e ambienti liberi dal fumo:

- la rete Health Promoting School (HPS) per quanto riguarda gli interventi di prevenzio- ne in ambito scolastico;

- la rete Health Promoting Hospital (HPH) per quanto riguarda l’ambito sanitario ed in particolare la sua declinazione nella rete Ospedali Liberi dal Fumo;

- la rete Healthy Cities (Città Sane).

- incrementare l’accessibilità dei Centri Antifumo pubblici attraverso maggiori inve- stimenti nel marketing sociale, orari di accesso più flessibili, incentivi economici, creazione di Centri Antifumo nelle “zone scoperte”;

CONCLUSIONI

- aumentare le restrizioni sul fumo negli ambienti di lavoro, con particolare attenzio- ne a sviluppare progetti di implementazione di “organizzazioni libere dal fumo” nelle Pubbliche Amministrazioni e nelle ASL.

L’approvazione del PRAT costituisce per il Piemonte un passo decisivo: da un lato verso il riconoscimento degli sforzi e delle iniziati- ve fino ad ora compiuti in ordine sparso da numerosi operatori e strutture sanitarie pie- montesi; dall’altro verso una migliore pro- grammazione e coordinamento che avrà delle ricadute sull’efficacia e sull’efficienza dell’intero sistema di iniziative piemontesi. Esso prevede come abbiamo visto la costitu- zione di organi (la Commissione, successiva- mente, la Consulta) che dovrebbero garan- tire la partecipazione dei cosiddetti “cittadi- ni competenti”6 nei modi e nelle forme più adeguate. Non si tratta solo di costituire organi “tecnici” o “politici” (di programma- zione, controllo, allocazione delle risorse) ma soprattutto di coltivare e mantenere vivo in

luoghi concreti di discussione e decisione quel “capitale sociale” rappresentato dalla rete di relazioni che legano in un rapporto di partnership tutti i protagonisti del mondo della salute impegnati in azioni di contrasto al fumo di sigaretta.

Il lavoro del Gruppo Tecnico espresso in questo Report vuole essere un punto di par- tenza per la valorizzazione e la cura di que- sto “capitale sociale” e ha l’ambizione di col- locarsi in un più ampio processo di “comuni- cazione sulla salute” in grado di dare voce e coinvolgere in un processo partecipato di ricerca e cambiamento i soggetti impegnati nella promozione della salute e nelle azioni di contrasto al fumo di sigaretta.

Ci auguriamo dunque di proseguire in que- sto tentativo di creare ponti tra conoscenza e decisioni e di offrire strumenti utili al miglioramento dell’efficacia degli interventi sulla salute, in particolare nell’ambito della prevenzione e riduzione del fumo di sigaret- ta in Piemonte.

6 Con la dizione di “cittadini competenti” si intendono tutti quegli attori sociali e sanitari che hanno un ruolo nella comunità, nell’adozione di scelte e nello sviluppo di attività che hanno un impatto sulla salute dei cittadini in generale.

CAPITOLO 0

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