Contract

モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 （訪問看護用）

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」第 8 条の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について

事 業 者 名 称	（法人格及び法人の名称）
代 表 者 氏 名	（代表者の役職名及び氏名）
本 社 所 在 地 （連絡先及び電話番号等）	（法人登記簿記載の所在地） （連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸｽ番号）
法人設立年月日	（法人設立年月日）

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

事 業 所 名 称	（指定事業所名称）
介 護 保 険 x x事 業 者 番 号	（指定事業者番号）
事 業 所 所 在 地	（事業所の所在地、ビル等の場合には 建物名称、階数、部屋番号まで）
連 絡 先 相 談 担 当 者 名	（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号） （部署名・相談担当者氏名）
事業所の通常の 事業の実施地域	（運営規程記載の市町村名を記載）

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的	（運営規程記載内容の要約）
運 営 の 方 針	（運営規程記載内容の要約）

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営 業 日	（運営規程記載の営業日を記載）
営 業 時 間	（運営規程記載の営業時間を記載）

(4) サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日

サービス提供時間

(5) 事業所の職員体制

（職名）（氏名）

管理者

職	職 務 x x	人 員 数
管理者	1 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。 2 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。	x x 名
看護職員のうち主として計画作成等に従事する者	1 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。 2 主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い同意を得ます。 3 利用者へ訪問看護計画を交付します。 4 指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。 5 利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。 6 常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。 7 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。	x x 名
看護職員 （看護師・准看護師）	1 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。 2 訪問日、提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。	x x 名 非常勤 名
事務職員	1 介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。	x x 名 非常勤 名

３ 提供するサービスの内容及び費用について

(1) 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類	サ ー ビ ス の x x
訪問看護計画の作成	主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて 具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。
訪問看護の提供	訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。具体的な訪問看護の内容 ① ○○○○ ② △△△△ ③ □□□□ ④ ◎◎◎◎

（メモ）利用者との間で、提供するサービスに関して疑義や誤解が生じないよう、サービス内容は、できるだけ具体的に記述するようにしてください。

(2) 看護職員の禁止行為

看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

③ 利用者の同居家族に対するサービス提供

④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食

⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について

※ 指定訪問看護ステーションの場合

サービス提供時間数 サービス提供時間帯	20 分未満		30 分未満		30 分以上 1 時間未満		1 時間以上 1 時間 30 分未満
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
昼間 (上段：看護師による場合下段：准看護師による場合)	―	―	4,250 円	425 円	8,300 円	830 円	11,980円	1,198 円
	―	―	3,830 円	383 円	7,470 円	747 円	10,780円	1,078 円
早朝・夜間 (上段：看護師による場合下段：准看護師による場合)	3,560 円	356 円	5,310 円	531 円	10,380円	1,038 円	14,980円	1,498 円
	3,210 円	321 円	4,790 円	479 円	9,340 円	934 円	13,480円	1,348 円
深夜 (上段：看護師による場合下段：准看護師による場合)	4,280 円	428 円	6,380 円	638 円	12,450円	1,245 円	17,970円	1,797 円
	3,860 円	386 円	5,750 円	575 円	11,210円	1,121 円	16,170円	1,617 円
昼間 (理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による場合)	―	―	4,250 円	425 円	8,300 円	830 円	―	―

早朝・夜間 (理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による場合)	―	―	5,310 円	531 円	10,380円	1,038 円	―	―
深夜 (理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による場合)	―	―	6,380 円	638 円	12,450円	1,245 円	―	―

提供時間帯名	早朝	昼間	夜間	深夜
時 間 帯	午前 6 時から 午前 8 時まで	午前 8 時から 午後 6 時まで	午後 6 時から 午後 10 時まで	午後 10 時から 午前 6 時まで

加 算	利用料	利用者 負担額	算 定 回 数 等
緊 急 時 訪 問 看 護 加 算	5,400 円	540 円	1 月に 1 回
特 別 x x x 算	2,500 円	250 円	1 月に 1 回
タ ー ミ ナ ル ケ ア 加 算	20,000 円	2,000 円	死亡月に 1 回
複 数 名 訪 問 看 護 加 算	2,540 円	254 円	1 回当たり(３０分未満)
	4,020 円	402 円	1 回当たり(３０分以上)
長 時 間 訪 問 看 護 加 算	3,000 円	300 円	1 回当たり
xx間地域等における小規模事業所加算	所定単位数の 10/100	左記の １割	1 回当たり
xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算	所定単位数の 5/100	左記の １割	1 回当たり
サービス提供体制強化加算	60 円	6 円	1 回当たり

※ 病院又は診療所の場合

サービス提供時間数 サービス提供時間帯	20 分未満		30 分未満		30 分以上 1 時間未満		1 時間以上 1 時間 30 分未満
	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額	利用料	利用者負担額
昼間 (上段：看護師による場合下段：准看護師による場合)	―	―	3,430 円	343 円	5,500 円	550 円	8,450 円	845 円
	―	―	3,090 円	309 円	4,950 円	495 円	7,610 円	761 円
早朝・夜間 (上段：看護師による場合下段：准看護師による場合)	2,880 円	288 円	4,290 円	429 円	6,880 円	688 円	10,560円	1,056 円
	2,590 円	259 円	3,860 円	386 円	6,190 円	619 円	9,510 円	951 円
深夜 (上段：看護師による場合下段：准看護師による場合)	3,450 円	345 円	5,150 円	515 円	8,250 円	825 円	12,680円	1,268 円
	3,110 円	311 円	4,640 円	464 円	7,430 円	743 円	11,420円	1,142 円

提供時間帯名	早朝	昼間	夜間	深夜
時 間 帯	午前 6 時から 午前 8 時まで	午前 8 時から 午後 6 時まで	午後 6 時から 午後 10 時まで	午後 10 時から 午前 6 時まで

加 算	利用料	利用者 負担額	算 定 回 数 等
緊 急 時 訪 問 看 護 加 算	2,900 円	290 円	1 月に 1 回

特 別 x x x 算	2,500 円	250 円	1 月に 1 回
タ ー ミ ナ ル ケ ア 加 算	20,000 円	2,000 円	死亡月に 1 回
複 数 名 訪 問 看 護 加 算	2,540 円	254 円	1 回当たり(３０分未満)
	4,020 円	402 円	1 回当たり(３０分以上)
長 時 間 訪 問 看 護 加 算	3,000 円	300 円	1 回当たり
xx間地域等における小規模事業所加算	所定単位数の 10/100	左記の １割	1 回当たり
xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算	所定単位数の 5/100	左記の １割	1 回当たり
サービス提供体制強化加算	60 円	6 円	1 回当たり

※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問看護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問看護計画の見直しを行ないます。

※ （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

※ 緊急時訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して 24 時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う場合に加算します。なお、同意書面は別添のとおりです。

※ 特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。→下段のかっこ内に記載しています。)に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。

① 在宅自己腹膜灌かん流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理又は在宅気管切開患者指導管理を受けている状態

② 気管カニューレ、ドレーンチューブ又は留置カテーテルを使用している状態

③ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態

④ 真皮を超える褥瘡の状態

※ ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日前１４日以内に２回以上ターミナルケアを行った場合（ターミナルケアを行った後、24 時間以内にご自宅以外で死亡された場合を含む。）に加算します。

※ 複数名訪問看護加算は、二人の看護師等(両名とも保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行う場合(利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等)に加算します。

※ 長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間３０分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間３０分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間３０分を超過する部分の利用料は徴収しません。

※ xx間地域等における小規模事業所加算は、サービスを提供する訪問看護事業所が次の地域にあり、１月当たりの延訪問回数(前年の平均延訪問回数)が１００回以下の事業所である場合に、利用者の同意を得て加算します。なお、当該加算の算定は、緊急時訪問看護加算、特別管理加算及びターミナルケア加算を除いた所定単位数に加算します。

※ xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算は、下記の地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、訪問看護を行った場合に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、通常の事業の実施地域を越える場合の交通費は徴収しません。また、当該加算の算定は、緊急時訪問看護加算、特別管理加算及びターミナルケア加算を除いた所定単位数に加算します。

※ サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た訪問看護事業所が、利用者に対し、訪問看護を行った場合に算定します。

※ 主治の医師(介護老人保健施設の医師を除く。)から、急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から 14 日間に限って、介護保険による訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。（このことについては、別途説明します。）

（メモ）前記の金額については、地域加算を勘案していません。また、円未満の端数処理も正式なものではありません。

４ その他の費用について

① 交通費	利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記 載する）により請求いたします。
② キャンセル料	サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきま す。
	24 時間前までのご連絡の場合	キャンセル料は不要です
	12 時間前までにご連絡の場合	１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。
	12 時間前までにご連絡のない場 合	１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。

（メモ）キャンセル料を請求する、しない及びその徴収率等の設定については、各事業者において決定する事項です。したがって、キャンセル料を請求しない場合には、この条項の記載は不要です。

利用者からのキャンセル通知の時間帯区分は、利用者に配慮した時間帯設定として例示では

「２４時間」を目安時間として掲げています。

① 利用料、利用者負担額 （介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等	ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月〇日までに利用者あてお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額 （介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等	ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の△日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

（メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。

６ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について

利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。
ア 相談担当者氏名 （氏名） イ 連絡先電話番号 （電話番号） 同ﾌｧｯｸｽ番号 （ﾌｧｯｸｽ番号） ウ 受付日及び受付時間 （受付曜日と時間帯）

※ 担当する看護職員しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事 業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

（メモ）担当する看護職員の変更に関する利用者の希望については、利用者の立場を配慮して、「変更の可能性の教示」という位置付けで、事業者が積極的に利用者に情報提供すべき事項として本項目を重要事項説明書に記載することにしています。ただし、事業所の人員体制などが制約条件となる可能性があるため、注釈部分（※印）を付記しています。

７ サービスの提供にあたって

（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（3） 主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします

（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます

（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

８ 虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者 (職・氏名を記載する)

（2） xx後見制度の利用を支援します。

（3） 苦情解決体制を整備しています。

（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

（5） 介護相談員を受入れます。

（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

９ 秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について	① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した 「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の 内容とします。
② 個人情報の保護について	① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負 担となります。)

10 緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

メモ）緊急時の対応方法に掲げる主治医や家族等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。

記載内容の例示

主治医：氏名、所属医療機関名等・所在地・電話番号（勤務先及び携帯）家族等連絡先：氏名及び続柄、住所、電話番号（自宅、勤務先及び携帯）

11 事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、

利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

（メモ）事故発生時の対応方法に掲げる市町村、居宅介護支援事業者等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。

記載内容の例示

市町村：市町村名、担当部・課名、電話番号

居宅介護支援事業者：事業所名、所在地、担当介護支援専門員氏名、電話番号

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名保険名

保障の概要

12 身分証携行義務

訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

13 心身の状況の把握

指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

14 居宅介護支援事業者等との連携

① 指定訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。

③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

15 サービス提供の記録

① 指定訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。

② 指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から 2 年間保存します。

③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

④ 提供した指定訪問看護に関し、利用者の健康手帳の医療の記録に係るページに必要な事項を記載します。

16 衛生管理等

① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

② 指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

17 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて

○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

(1) 訪問看護計画を作成する者

氏 名                      （連絡先： ）

(2) 提供予定の指定訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）

曜 日	訪問時間帯	サービス内容	介護保険 適用の有無	利用料	利用者 負担額
月	11:00～12:00	○○○○	○	8,300 円	830 円
火
x
x	10:00～11:00	△△△△	○	8,300 円	830 円
金
土
日
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額				16,600 円	1,660 円

(3) その他の費用

①交通費の有無	（有・無の別を記載）サービス提供 1 回当り…（金額）
②キャンセル料	重要事項説明書４－②記載のとおりです。

お支払い額の目安 （目安金額の記載）

(4) １か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安

※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。

なお、サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途利用金表の活用も可能です。

※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。

18 サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

○

○ 指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の

○ 概要」に基づき記載してください。

○

(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称）	所 在 地 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号受付時間
【市町村（保険者）の窓口】 （利用者の居宅がある市町村（広域連合）の介護保険担当部署の名称）	所 在 地 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号受付時間
【公的団体の窓口】 岡山県国民健康保険団体連合会	所 在 地 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号受付時間

19 重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日 年 月 日

上記内容について、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準

（平成 11 年厚生省令第 37 号）」第 8 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事 業 者	所 在 地
	法 人 名
	代 表 者 名	印
	事 業 所 名
	説明者氏名	印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。

利用者	住 所
	氏 名	印

代理人	住 所
	氏 名	印

利用者	住	所	岡山県○○市△△町１丁目１番１号
	氏	名	x	x	x	x	印

（メモ）

この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が

（署名）記名押印を行います。

サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。

したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。

しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。

なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。

なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。

（例）

上記署名は、xx xx（x）が代行しました。

医療機関が開設する指定（介護予防）訪問看護事業所の運営規程の記載例

＊下記は記載例であり、記載内容は、基準を満たす限り、任意のもので構いません。

医療法人○○会 △△病院（診療所）

［指定訪問看護事業所及び指定介護予防訪問看護事業所］運営規程

（事業の目的）

第１条 医療法人○○会が開設する指定訪問看護事業所及び指定介護予防訪問看護事業所(以下「事業所」という。）が行う指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護（以下「訪問看護等」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の看護師その他の従業者(以下「看護師等」という。）が、要介護状態又は要支援状態にある者（以下「要介護者という。」）で、主治の医師が訪問看護等の必要を認めた者に対し、適正な訪問看護等を提供することを目的とする。

（運営の方針）

第２条 事業所の看護師等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援する。また、事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健

・医療・福祉サービスの提供主体との密接な連携を図る。

（事業所の名称等）

第３条 事業を行う事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。

１ 名称 医療法人○○会△△病院（診療所）

２ 所在地 岡山県○○市………

（従業者の職種、員数及び職務の内容）

第４条 事業所に勤務する従業者の職種、員数及び職務内容は次のとおりとする。

１ 管理者 保健師１名

事業所の従業者の管理及び訪問看護等の利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理をxx的に行う。

２ 看護師等 保健師１名（常勤職員、管理者と兼務）

看護師３名（常勤職員２名、非常勤職員１名）理学療法士 １名（非常勤）

（介護予防）訪問看護計画書及び(介護予防）訪問看護報告書を作成し、訪問看護等を行う。

３ 事務職員 １名（非常勤職員）必要な事務を行う。

（営業日及び営業時間）

第５条 事業所の営業日及び営業時間は、次のとおりとする。

１ 営業日 月曜日から金曜日までとする。ただし、国民の祝日に関する法律に規定する休日及び１２月２９日から１月３日までを除く。

２ 営業時間 午前８時３０分から午後５時３０分までとする。

３ 電話等により、２４時間常時連絡が可能な体制とする。

（事業の内容）

第６条 訪問看護等の事業の内容は次のとおりとする。

１ 病状・障害の観察

２ 清拭・洗髪等による清潔の保持

３ 食事及び排泄等日常生活の世話

４ 褥瘡の予防・処置

５ リハビリテーション

６ ターミナルケア

７ 認知症患者の看護

８ 療養生活や介護方法の指導

９ カテーテル等の管理

10 その他医師の指示による医療処置

（利用料その他の費用の額）

第７条 訪問看護等を提供した場合の利用料の額は、次のとおりとする。

１ 利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、訪問看護等が法定代理受領サービスであるときは、その１割の額とする。

２ 次条の通常の事業の実施地域を越えて行う訪問看護等に要した交通費は、その実費を利用者から徴収する。

なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収する。

通常の事業の実施地域を越えた地点から１キロメートルにつき×××円

３ 死後の処置料は、△△△円とする。

４ 前二項の費用の支払を受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払に同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けることとする。

（通常の事業の実施地域）

第８条 通常の事業の実施地域は、○○市、△△町、□□町の区域とする。

（緊急時等における対応方法）

第９条 訪問看護等を実施中に、利用者に病状の急変等が生じた場合等の対応方法は次のとおりとする。

１ 看護師等は、利用者に病状の急変等が生じたときは、必要に応じて臨時応急の手当を行うとともに、速やかに主治医に連絡し、適切な処置を行うこととする。

２ 看護師等は、前項について、しかるべき処置をした場合は、速やかに管理者及び主治医に報告するものとする。

（苦情処理）

第10条 事業者は、提供した訪問看護等に係る利用者及びその家族からの苦情に対して、迅速かつ適切に対応するため相談窓口を設置する。また、解決に向けて調査を実 施し、改善の措置を講じて、利用者及びその家族に説明するものとする。

（事故発生時の対応）

第11条 事業者は、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに岡山県、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を行う。

２ 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合には、速やかに損害賠償を行う。

３ 事業者は、前項の損害賠償のために、損害賠償責任保険に加入する。

（個人情報の保護）

第12条 事業者は、利用者及びその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取扱いに努める。また、利用者及びその家族の個人情報の利用に際しては、利用者及びその家族からそれぞれ同意を得るものとする。

（その他運営に関する重要事項）

第13条 その他運営に関する重要事項は、次のとおりとする。

１ 事業者は、従業者の資質の向上のために研修の機会を設ける。

２ 従業者は、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持する。

３ 従業者であった者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用 契約の内容とする。

４ この規程に定める事項のほか、運営に関する重要事項は医療法人○○会が定めるものとする。

（附則）

この規程は、平成○年○月○日から施行する。