Contract
xxxクリニック
当院の実施するオンライン診療の受診にあたり、以下の注意事項を確認いただき、ご希望なさる場合は同意書にご署名ください。
1. オンライン診療を実施する場合、患者様がその利点および生ずる恐れのある不利益事項を十分に理解した上で、患者様の求めに応じて、医師―患者間で合意がある場合に行います。
2. オンライン診療は、触診等を行うことができず、医師が得られる情報が限られるため、診療への積極的協力が必要となり、対面診療を適切に組み合わせて行う必要があります。（数ヶ月に一度の対面診療をお願いします）
※初診時は原則として直接の対面診療が必要となります。 3．オンライン診療実施の都度、医師がオンライン診療の実施の可否を判断します。
下記に該当した場合は、オンライン診療を中止し、対面診療に切り替えます。不適切と判断する場合
・体調に変化が現れ、対面診療の必要性が認められた場合
・患者様の心身の状態について、十分に必要な情報が得られていないと医師が判断した場合
・情報通信環境の障害等によりオンライン診療を行うことができない場合
・その他オンライン診療を継続することができないと医師が判断した場合 4．使用システム LINE ドクター
患者様ご自身で機器(主にスマートフォン)を用意し、セキュリティ対策はご自身の責任で行って頂きます。データ通信費用等は患者様のご負担にてご対応いただきます。
5．第三者に患者さんに関する個人情報が伝わることがないよう、物理的に外部から隔離されている空間にて行います。医師の同意がない限り、第三者(家族含む)を参加させないものとします。
6．患者さんおよび医師側共に、プライバシー保護のため診療内容の録音、録画、撮影は禁止し、またこれらの公表、掲載、投稿等も禁止とします。
7．当院医師や従事者等のアカウントなど個人情報を第三者へ提供する等、個人情報保護に反する 行為をしないものとします。
8.料金について
支払は LINEPAY あるいはクレジット決済のみとなります。LINE ドクター利用料は 330 円であり、当院が請求処理した際に LINE ドクター側から自動で請求があります。
当科では、保険診療にかかる費用以外に、オンライン診療における情報機器利用料および自宅あるいは薬局への処方箋郵送費用を 330 円(1 回につき)がご本人負担となります。
私はオンライン診療について理解し、上記注意事項に対して同意の上、オンライン診療を希望いたします。
同意日 西暦 年 月 日住所
生年月日氏名
診察券番号保護者氏名