オンライン診療とは、スマートフォンやパソコンなどの通信機器を使用して行う診療のことです。対面診療と組み合わせることにより、患者様が治療を継続しやすくし、結果、症状を改善させることを目的としています。オンライン診療を行うためには、必要な手続きがあります。うめがおか皮膚科のホームページ（htt p://umegaoka-hifuka.com/online.html）をご一読のうえ、オンライン診療予約システム（CLINICS）のサイトからご予約ください...

オンライン診療を行う上での同意書

オンライン診療とは、スマートフォンやパソコンなどの通信機器を使用して行う診療のことです。対面診療と組み合わせることにより、患者様が治療を継続しやすくし、結果、症状を改善させることを目的としています。オンライン診療を行うためには、必要な手続きがあります。うめがおか皮膚科のホームページ（htt p://xxxxxxxx-xxxxxx.xxx/xxxxxx.xxxx）をご一読のうえ、オンライン診療予約システム（CLINICS）のサイトからご予約ください。クレジットカードを登録が必要になります。サインした本同意書をスマートフォンのカメラで撮影したものをアップロードしていただく必要があります。保険診療の場合、保険証、医療証（ある方のみ）、患部の画像（診察ごと）が必要になります。また、処方箋のFAXを希望される場合は、薬局のFAX番号も必要です。

当院では、保険診療のみ、その使用料を利用回数に応じた実費のご負担をお願いしています。（自費診療、コスメ外来の場合は診察料に含まれています）

オンライン診察における予約や受診等に係るシステム利用に要する費用、及び電話やテレビ画像等の送受信に係る費用

1回につき 800円（税抜）

＜注意事項＞

•オンライン診療は、対面診療に比べて得られる患者様の情報が限定されるため、検査や治療が必要な場合や症状が悪化した場合は、対面診療をお願いすることがあります。

•水虫、いぼ、水いぼ、たこ、うおのめ、できもの、アレルギー検査は対面診療になります。予約していただいても治療ができない場合があります。その場合でも上記に記載してあるシステム利用に要する費用は発生しますのでご了承ください。

•また、症状が安定していてもオンライン診療のみで継続せず、対面診療をお願いする場合もあります。

•診療を受ける場所は、自宅もしくは職場などのプライベートが守られた安全な空間で受けていただく必要があります。また、映像や音声等の保存は双方の合意がない限りできません。

上記の内容について同意をいただいた上で署名•捺印をお願いいたします。

うめがおか皮膚科院長 xx x

私は、オンライン診療を正しく理解し、保険診療の場合に発生する上記の費用（800円（税抜））について、保険外負担をすることに同意します。

※未xx（20歳未満）の方は保護者の同意が必要になります。

令和年月日患者氏名印

保護者•代筆者氏名印

（続柄：）