JCHO 中京病院（以下、甲という）と保険薬局名称： ＿

JCHO 中京病院（以下、甲という）と保険薬局名称：                    ＿

（以下、乙という）は、甲の院外処方箋における疑義照会の運用について、下記の通り合意した。 なお、保険薬局での運用においては、患者が不利益を被らないように、十分説明の上同意を得

てから行うものとする。

【 記 】

1. 院外処方箋における疑義照会の運用について

「院外処方における疑義照会簡素化プロトコル【JCHO 中京病院版】」（別紙）に挙げる疑義照会不要項目①～⑩については、包括的に薬剤師法第 23 条第 2 項に規定する医師の同意がなされたものとして、個別の処方医への同意の確認を不要とする。また、別紙の事項に関して合意した内容は遵守する。

（参考：薬剤師法 23 条）

1. 薬剤師は、医師、歯科医師又は獣医師の処方せんによらなければ、販売又は授与の目的で調剤してはならない。

2. 薬剤師は、処方せんに記載された医薬品につき、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師の同意を得た場合を除くほか、これを変更して調剤してはならない。

2. 開始時期について

開始時期：令和 年 月 日

3. 合意の解除、内容変更について

合意の解除、内容の変更については、必要時協議を行うこととする。

令和 年 月 日

名称（甲）： JCHO 中京病院

住所： xxxxxxxx 0-0-00代表者氏名： 病院長 xx xx 印

名称（乙）：

住所：

JCHO 中京病院（以下、甲という）と保険薬局名称：                    ＿

（以下、乙という）は、甲の院外処方箋における疑義照会の運用について、下記の通り合意した。 なお、保険薬局での運用においては、患者が不利益を被らないように、十分説明の上同意を得

てから行うものとする。

【 記 】

1. 院外処方箋における疑義照会の運用について

「院外処方における疑義照会簡素化プロトコル【JCHO 中京病院版】」（別紙）に挙げる疑義照会不要項目①～⑩については、包括的に薬剤師法第 23 条第 2 項に規定する医師の同意がなされたものとして、個別の処方医への同意の確認を不要とする。また、別紙の事項に関して合意した内容は遵守する。

（参考：薬剤師法 23 条）

1. 薬剤師は、医師、歯科医師又は獣医師の処方せんによらなければ、販売又は授与の目的で調剤してはならない。

2. 薬剤師は、処方せんに記載された医薬品につき、その処方せんを交付した医師、歯科医師又は獣医師の同意を得た場合を除くほか、これを変更して調剤してはならない。

2. 開始時期について

開始時期：令和 年 月 日

3. 合意の解除、内容変更について

合意の解除、内容の変更については、必要時協議を行うこととする。

令和 年 月 日

名称（甲）： JCHO 中京病院

住所： xxxxxxxx 0-0-00代表者氏名： 病院長 xx xx 印

名称（乙）：

住所：