事業所の名称 グループホーム 一青の家 指定番号 １７７１６００１８４ 所在地 石川県鹿島郡中能登町一青な部 2 番地 連絡先(電話番号)相談担当者 電話 ０７６７－７４－０４２８FAX ０７６７－７４－８６８８ 当該事業所の通常の事業実地区域 中能登町 七尾市

有限会社 xx 「認知症対応型共同生活介護 一青の家」 利用契約書

         （以下、「利用者」という）と有限会社 xx（以下、「事業者」という）は、事業者が利用者に対して行う認知症対応型共同生活介護について、次のとおり契約する。

第１条（契約の目的）

事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨の従い、可能な限りその有する能力の応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援する事を目的とし、利用者に対し認知症対応型共同生活介護を提供し、利用者は事業者に対しその料金を 払う。

第２条（契約期間）

１．この契約の契約期間は２０   年   月   日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとする。

２．契約満了の２日前までに利用者から事業者に対して文書により契約終了の申し出がない場合は、契約は自動更新されるものとする。

第３条（認知症対応型共同生活介護計画）

事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて「認知症対応型共同生活介護計画」を作成する。事業者は、この「認知症対応型共同生活介護計画」の内容を利用者またはその家族に説明する。

第４条（認知症対応型共同生活介護計画）

１．利用者が提供を受ける認知症対応型共同生活介護計画の内容は「契約書後記」に定める。事業者は、「契約書後記」に定めた内容について、利用者またはその家族に説明する。

２．事業者は、認知症対応型共同生活介護計画に沿って「契約書後記」に定めた内容の認知症対応型共同生活介護を提供する。

３．認知症対応型共同生活介護が利用者との合意を持って変更され、事業者が提供するサービスの内容または介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容の「契約書後記」を作成し、それをもって認知症対応型共同生活介護の内容とする。

第５条（苦情処理）

利用者からの苦情については「契約書後記」のとおり迅速かつ適切に対応する。

第６条（秘密保持）

１．事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らさない。

２．事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、利用者の個人情報を用いない。

３．事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、当該家族の個人情報を用いない。

第７条（料金）

１．利用者は、サービスの対価として「契約書後記」に定める利用単位毎の料金をもとに計算された月の合計額を支払う。

２．利用者は、毎月の料金の合計額を翌月１０日までに事業者に銀行引き落としで支払う。

４．事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行する。

第８条(サービスの中止)

１．利用者は、事業者に対して、サービス提供の２４時間前までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができる。

２．利用者が、サービス実施日の２４時間前までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合。事業者は、利用者に対して「契約書後記」に定める計算方式により、料金の全部または一部を請求することができる。この場合の料金は第 7 条の他の料金と合わせて請求する。ただし、利用者の病変、急な入院など、やむを得ない事情による中止の場合は、事業者は料金を請求しない。

第９条(料金の変更)

１．事業者は利用者に対して、１ヵ月前までに文書で通知することにより利用単位毎の料金の変更(増額または減額)を申し入れることができる。

２．利用者が料金の変更を承認する場合、新たな料金に基づく「契約書後記」を作成し、お互いに取り交わす。

３．利用者は料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し文書で通知することにより、この契約を解除することができる。

第１０条(契約の終了)

１．利用者は事業者に対して、契約終了希望日の一週間前までに文書で通知する事により、この契約を解除する事ができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は契約終了日の一週間以内の通知でもこの契約を解除することができる

２．事業者はやむを得ない事情がある場合は契約終了希望日の一ヶ月前までに理由を示した文書で通知することによりこの契約を解除する事ができる。

３．次の理由に該当した場合は、利用者は文書で通知する事により、直ちにこの契約を解除することができます。

①事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合

②事業者が守秘義務に反した場合

③事業者が利用者やその家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合

④事業者が破産した場合

４．次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知する事により、直ちにこの契約を解除することができる。

①利用者のサービス利用料金の支払いが１ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催促したにもかかわらず一週間以内に支払われない場合

②利用者またはその家族などが、事業者やサービス従事者に対して本契約を継続しがたいほどの行為を行った場合

③次の理由に該当した場合は、この契約は自動的に終了する。

・利用者の要介護区分が、自立、要支援１と認定された場合

・利用者が介護保険施設に入所した場合

・利用者が入院した場合

・利用者が死亡した場合

第 11 条(賠償責任)

事業者はサービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対して損害を賠償する。

その実施のため「しせつの損害賠償」に加入する。

第 12 条(緊急時・事故発生時の対応)

事業者は現に介護の提供を行なっているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医または歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じる。また、事故発生時は速やかに家族・保険者に連絡するとともに必要な措置を講じる。

第 13 条(利用者の注意義務等)

１．利用者は居室及び共同設備等を本来の用途に従い使用するものとする。

２．利用者は居室、設備について故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合、自己の費用により原状に復することとする。

３．利用者は契約が終了した場合速やかに居室を明け渡すものとする。

４．利用者は他の利用者の迷惑になる言動は慎むこととする。

第 14 条(連携)

事業者は認知症対応型共同生活介護の提供にあたり、保険者および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努める。

第 15 条（裁判管轄）

利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意する。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上 1 通ずつ保有する。

契約締結日 ２０   年   月   日

【事業者住所】 xxxxxxxxxxxxxx0xx

【事業者名】 有限会社 xx

【代表者名】 代表取締役 xx x

〒 －

【利用者住所】 xx県鹿島郡中能登町

【利用者名】 印

〒 －

【代理人住所】

【代理人氏名】 印

指定対応型共同生活介護重要事項説明書（契約書後記）

指定対応型共同生活介護の提供にあたり、重要事項を以下のとおり説明する。

１．担当事業所の名称

事業所の名称	グループホーム 一青の家
指定番号	１７７１６００１８４
所在地	xxxxxxxxxxxxxx 0 xx
連絡先(電話番号) 相談担当者	電話 ０７６７－７４－０４２８ FAX ０７６７－７４－８６８８
当該事業所の通常の事業実地区域	中能登町 xx市

２．担当事業所の職種、職務内容、員数及び勤務体制

職種	職務内容	員数	勤務体制
管理者	施設管理	１	常勤
計画作成者	計画作成	２	常勤（介護支援専門員）
介護職員	介護業務	１３	常勤９非常勤４

３．事業所の営業日及び営業時間年中無休・２４時間対応

４．認知症対応型共同生活介護利用料

１割負担、３０日計算（日）

介護度	基本利用料	加算			食費	家賃	合計
		体制強化	医療連携	介護職員等 処遇改善
要支援２	22,470	660	0	4,297	30,000	45,000	102,427
要介護１	22,590	660	1,710	4,643	30,000	45,000	104,603
要介護２	23640	660	1,710	4,838	30,000	45,000	105,848
要介護３	24,360	660	1,710	4,972	30,000	45,000	106,702
要介護４	24840	660	1,710	5,061	30,000	45,000	107,271
要介護５	25350	660	1,710	5,156	30,000	45,000	107,876

５．協力医療機関等

※ 料金は日割り計算となります。

協力医との定期的な往診がある。但し、従来の担当医との関係も継続することができる。通院は家族送迎となる。

医療機関 なかお内科 医院歯科医療機関 x x 歯科 医院

介護保険施設 社会福祉法人xx福祉会 xx苑

６．入居時に持ち込める私物の範囲について

居室に収納できるもの。大きな物は持ち込みできない。但し、他の入居者の迷惑にならないもの。

７．緊急時・事故発生時の対応方法

利用者の主治医へ連絡を行いその指示に従う。必要な時には親族の方にも連絡する。事故発生時は速やかに家族・保険者に連絡をとるとともに必要な措置を講ずる。

８．独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持する権利を保障します。

９．苦情解決

苦情のため、苦情解決責任者、苦情受付担当者を置く。

（１）苦情解決責任者 xx x （法人代表者）

（２）苦情受付担当者 xx xx（管理者）

尚、当社で解決できない苦情は国保連に申し立てすることができる。xx県国民健康保険団体連合会 ０７６－２６１－５１９４

１０．金銭管理について

基本的には、保証人の方が行うが、地域福祉権利擁護事業を利用できる。

１１．非常災害対策

非常災害用設備は消防法に定められた基準を満たしている。また、定期的な非常災害訓練を実施している。防犯上、２１時の巡回後、明朝７時まで出入口の施錠をする。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上 1 通ずつ保有する。

契約締結日 ２０   年   月   日

認知症対応型共同生活介護の提供にあたり、利用者に対しこの書面に基づき重要事項を説明した。

有限会社 xx 代表取締役 xx x    印

私は、この書面に基づき、事業者から重要事項の説明を受け、認知症対応型共同生活介護の利用開始に同意する。

氏 名                        印