Contract
「指定訪問看護」利用契約書
様（以下「契約者」という。）と訪問看護ステーションふる～（以下「事業者」という。）は、契約者が事業者から提供される訪問看護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
第xx 総則
第1 条（契約の目的）
1 事業者は、医療保険関係法もしくは介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い、契約者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができる よう、契約者の療養生活を支援し、心身の機能の維持回復を目指すことを目的として、第５条及び第６条に定める訪問看護サービスを提供します。
2 事業者は、訪問看護サービスの提供にあたっては、契約者の要介護状態区分及び契約者の被保険者証に記載された認定審査会意見に従います。
第2 条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までと します。但し、契約期間満了の７日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。第3 条（訪問看護計画の決定・変更）
1 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って契約者の訪問看護計画を作成するものとします。
2 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が作成されていない場合でも、訪問看護計画の作成を行います。その場合に、事業者は、契約者に対して、居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。
3 事業者は、訪問看護計画について、契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得た上で決定するものとします。
4 事業者は、契約者に係る居宅サービス計画が変更された場合、又は契約者若しくはその家族等の要請に応じて、訪問看護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、訪問看護計画の変更の必要があると認められた場合には、契約者及びその家族等と協議して、訪問看護計画を変更するものとします。
5 事業者は、訪問看護計画を変更した場合には、契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。
第４条（主治医との関係）
１ 事業者は、訪問看護サービスの提供を開始する際には、主治医の指示を文書で受けます。
２ 事業者は、主治医に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治医との密接な連携を図ります。
第5 条（介護保険給付対象サービス）
事業者は、介護保険給付対象サービスとして、契約者の居宅に訪問看護師等を派遣し、契約者に対して心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援します。事業の実施に当たっては、関係市区町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
第6 条（介護保険給付対象外のサービス）
1 事業者は契約者との合意に基づき、介護保険給付外サービスとして、介護保険給付の支給限度額を超えて利用する訪問看護サービスを提供するものとします。
2 前項の他、事業者は、医療保険法の関連法令に基づき看護サービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。
3 前２項のサービスについて、その利用料金は契約者が負担するものとします。
4 事業者は、第１項及び第２項で定める各種のサービスの提供について、必要に応じて契約者の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
第7 条（訪問看護師の交替等）
1 本契約において「訪問看護師」とは、所定の研修を受けた上で訪問看護サービス事業に従事し、病状の観察、清拭・洗髪、床ずれの予防と処置、医師の指示による診療の補助業務、リハビリテーション、食事（栄養）指導管理、排泄の介助・管理、ターミナルケア、カテーテル等の管理、ご家族等への介護支援・相談などを行う、看護師保健師、助産師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の専門職員をいうものとします。
2 本契約において「サービス従事者」とは訪問看護師のことであり、事業者が訪問看護サービスを提供するために使用する者をいうものとします。
3 契約者は、選任された訪問看護師の交替を希望する場合には、当該訪問看護師が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問看護師の交替を申し出ることができます。
4 事業者は、訪問看護師の交替により、契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
第8 条（サービスの実施）
1 契約者は第４条及び第５条で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
2 サービスの実施に関する指示はすべてかかりつけ医または主治医が行います。但し、事業者はサービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
3 契約者は、サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）を無償で提供します。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第9 条（サービス利用料金の支払い）
1 事業者は、契約者が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、契約者が居宅介護サービス費として市区町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって市区町村から支払いを受けます。
2 契約者は、第5 条に定めるサービスについて、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：通常はサービス利用料金の１割）を事業者に支払うものとします。
但し、契約者がxxxx介護認定を受けていない場合及び居宅サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護認定後又は居宅サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻され
ます（償還払い）。）
3 第6 条第１項及び第２項に定めるサービスについては、契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を事業者に支払うものとします。
4 前項の他、契約者は、通常のサービス提供実施地域以外の地域の居宅におけるサービスの提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。
5 前4 項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、契約者はこれを翌月末日までに支払うものとします。
６医療保険対応に関するサービスの利用と料金の支払いは、医療保険給付サービスに要した費用について、契約者が居宅介護サービス費として市区町村から給付を受ける額
（以下、医療保険給付額という。）の限度において、契約者に代わって市区町村、または社会保険支払基金から支払いを受けます。
前２ 高額医療対象者に関しては、ご本人若しくはご家族様が市町村役場で手続きして頂くことになります。
第10 条（利用の中止、変更、追加）
1 契約者は、利用期日前において、訪問看護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出るものとします。
2 契約者が、利用期日に利用の中止を申し出た場合は、重要事項説明書に定める所定のキャンセル料を事業者にお支払いいただく場合があります。但し契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
3 事業者は、第1 項に基づく契約者からのサービス利用の変更・追加の申し出に対し
て、訪問看護師の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議するものとします。
第 11 条（サービス内容の変更）
1 事業者は、サービス利用当日、契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更をすることができるものとします。
2 前項の場合に、事業者は、所定のサービス利用料金を請求できるものとします。
第 12 条（利用料金の変更）
1 第9 条第１項及び第2 項に定めるサービス利用料金について、医療保険給付費体系の変更、または介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。
2 第9 条第3 項及び第4 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、契約者に対して、変更を行う日の2 か月前までに説明をした上で当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。
3 契約者は、前項の変更に同意することができない場合には本契約を解約することができます。
第三章 事業者の義務
第13 条（事業者及びサービス従事者の義務）
1 事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
2 事業者は、サービス実施日において、訪問看護師により契約者の体調・健康状態からみて必要な場合には、契約者又はその家族等からの聴取・確認の上で訪問看護サービスを実施するものとします。
3 事業者は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めるものとします。
4 事業者は、契約者に対する訪問看護サービスの実施について記録を作成し、それを
2 年間保管（医療保険対象者は5年間保管）し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。
第14 条（守秘義務等）
1 事業者、サービス従事者又は従業員は、サービスを提供する上で知り得た契約者及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約の終了した後も継続します。
2 事業者は、契約者に医療上、緊急の必要性がある場合には医療機関等に契約者に関する心身等の情報を提供できるものとします。
3 前２項にかかわらず、契約者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることができるものとします。
第15 条（訪問看護師の禁止行為）
訪問看護師は、契約者に対するサービスの提供にあたって、次の各号に該当する行為を行いません。
一 契約者もしくはその家族等からの金銭又は物品の授受二 契約者の家族等に対するサービスの提供
三 飲酒及び喫煙
四 契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動五 その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為
第四章 損害賠償（事業者の義務違反）
第16 条（損害賠償責任）
1 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第１４条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。
2 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。第17 条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意に これを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合二 契約者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合三 契約者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合
四 契約者が、事業者及びサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合
第18 条（事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
事業者は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、契約者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないも
のとします。
第五章 契約の終了
第19 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
1 契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定又は要支援認定により契約者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合
三 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
四 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合五 第２０条から第２２条に基づき本契約が解約又は解除された場合
2 事業者は、前項第一号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。
第20 条（契約者からの中途解約）
1 契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の7 日前までに事業者に通知するものとします。
2 契約者は、以下の事項に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
一 第１２条第3 項により本契約を解約する場合二 契約者が入院した場合
三 契約者に係るサービス計画（ケアプラン）が変更された場合第21 条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合
二 事業者もしくはサービス従事者が第１４条に定める守秘義務に違反した場合 三 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により契約者もしくはその家族等の身体・財産・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続
しがたい重大な事情が認められる場合
上記の契約を証するため、本書2 通を作成し、契約者、事業者が記名捺印のうえ、各
1 通を保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
事業者 株式会社 ほくと
住 所 xxxxxxxxxx0xx000xx0 リーフエイジxx１Ｆ
代表者 xx xx 印
事業所 訪問看護ステーションふる～
住 所 xxxxxxxxxx0xx000xx0 リーフエイジxx１Ｆ
管理者 xx xx 印
契約者住所
氏 名 印
上記代理人（代理人を選定した場合）住所
氏 名 印