Contract
介護老人保健施設カトレア
（約款の目的）
第１条 介護老人保健施設カトレア（以下「当施設」という。）は、要支援状態又は要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設カトレア短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護利用同意書を当施設に提出した時から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡ 但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において
「本約款等」といいます。）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）
第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます 。
① 行為能力者（民法第 ２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること
② 弁済をする資力を有すること
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅介護サービス(介護予防サービス)計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス(介護予防サービス)計画作成者に連絡するものとします｡（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合
② 利用者の居宅サービス(介護予防サービス)計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合
③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護の提供を超えると判断された場合
③ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず７日間以内に支払われない場合
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合
⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護の対価として、別紙２の基本料金と利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる料金の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金の変更に応じることができます。
２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、利用料金の請求書及び明細書を、退所時に発行し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額を支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間保管します。
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、「利用者本人又は他の利用者等の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高い」「身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替する看護・介護方法がない」「身体拘束その他の行動制限が一時的である」の３つの事項すべてにあてはまり緊急やむを得ない場合は、施設管理医師又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
２ 当施設では利用者の安全確保のために転倒予防センサーの使用・タタミの使用などを行うことがあります。
３ 当施設で想定される身体拘束とは下記の項目などが該当します。
・病識が不十分であり、転倒・転落などの危険性がある為にオーバーテーブルなどを使用する。またはベッド４本柵にて対応する。
・経管栄養中のチューブ抜去・点滴中のルート抜去などの危険性がある為に抑制帯・ミトン等を使用する。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の取得及び利用について別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等
② 居宅介護支援事業所等との連携（地域包括支援センター〔 介護予防支援事業所〕）等との連携
③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等
⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 13 条 短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。
重要事項説明書
＜別紙１＞
１．施設の概要
（１）施設の名称等
介護老人保健施設カトレアのご案内
（令和６年４月１日現在）
・施設名 介護老人保健施設カトレア
・開設年月日 平成６年１０月１７日
・所在地 x000-0000 xxxxxxxxxx0xx 0 x 0 x
・電話番号 ０９２（５９５）６１０１
・ファックス番号 ０９２（５９５）６１０３
・管理者名 xx xx
・介護保険指定番号 4051580076 介護老人保健施設（３４２号）
（２）介護老人保健施設カトレアの目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、利用者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設カトレアの運営方針］カ 家庭復帰を目指します。
お一人お一人に合わせて多職種が協働して作成したケアプランをもとに在宅復帰在宅生活を支援します。
ト 共に手を携えて支援いたします。
ご家族様が地域の皆様・ボランティアの方々・他事業所の方々と共にその人らしい生活が送れるよう支援していきます。
レ レベルアップを目指します。
技術・知識を高め、専門的で質の高い介護サービスを提供できるよう努めます。
ア 温かく、明るい対応を行います。
お一人お一人の立場にたって、心地よい介護を行ないます。
（３）施設の職員体制（Ｒ６．４．１現在）
x x | 非常勤 | 夜 間 | 業務内容 | |
・医師 | 1 | 利用者の健康管理、xxxxの指導、医療の処置 | ||
・管理部職員 | 1 | 施設の業務管理、職員管理 | ||
・看護職員 | 8 | 4 | 1 | 利用者の看護、xxxx |
・薬剤師 | 1 | 利用者に対する調剤業務 | ||
・介護職員 | 28 | 8 | 3 | 利用者の日常生活の介護 |
・支援相談員 | 2 | 1 | 利用者の生活相談、指導 | |
・理学療法士 | 5 | 利用者の機能訓練指導 | ||
・作業療法士 | 2 | 利用者の機能訓練指導 | ||
・言語聴覚士 | 1 | 利用者の機能訓練指導 | ||
・リハビリ助手 | 3 | 利用者の機能訓練指導援助 | ||
・管理栄養士 | 1 | 利用者の栄養管理、栄養ケアマネジメント | ||
・介護支援専門員 | 1 | 利用者の施設サービス計画の作成 | ||
・事務職員 | 2 | 1 | 施設の庶務、経理の事務処理 | |
・その他 | 4 | 送迎運転業務 |
（４）入所定員等 ・定員 １００名
・療養室 個室 ４室、 ２人室 ４室、 ４人室 ２２室
２．サービス内容
① 短期入所療養介護計画の立案
② 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）朝食 ８時
昼食 １２時夕食 １８時
③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、原則として週２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）
④ 医学的管理・看護
⑤ 介護（退所時の支援も行います）
⑥ 機能訓練（リハビリテーション・レクリエーション）
※屋外での自主訓練（家族付き添いも含む。）は利用者の安全確保の為に原則として御遠慮いただいております。
⑦ 相談援助サービス
⑧ 栄養管理、栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理
⑨ 理容サービス（原則毎週 1 回、実施します。）
⑩ その他
＊これらのサービスのなかには、利用者から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・併設医療機関
・名 称 誠愛リハビリテーション病院
・住 所 xxxxxxxxxx0xx 0 x 0 x
・協力医療機関
・名 称 xxx洲会病院
・住 所 xxxxxxxxx0xx0xx
・協力医療機関
・名 称 xxxヶ丘病院
・住 所 xxxxxxxxx0000－0
・協力歯科医療機関
・名 称 xxx歯科クリニック
・住 所 xxxxxxxxx0xx0x00x
◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
・食 | 事 | 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召 |
し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられてい | ||
ますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の | ||
管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠 | ||
かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。 | ||
・面 | 会 | 午前１０：００～午後７：００までです。 |
（感染症対策等のため変更となる場合がございます。） | ||
・飲 | 酒 | 原則としてお断りしておりますが少量の提供は行うことがあります。 |
ご相談ください。 | ||
・喫 | 煙 | 施設内は禁煙となっております。 |
・設備・備品の利用 ご利用時職員に申し出て下さい。
・所持品・備品等の持ち込み 日常生活に必要な品物をお持ち下さい。また、品物は記名をお願いし
ます。
・金銭・貴重品の管理 当施設では行っておりませんので、貴重品や多額なお金、通帳等は持参
されないで下さい。紛失等された際の責任は負いかねます。
・居室 ご入所後、利用者の体調等に応じ居室の移動を行わせていただくことがあります。ご家族への報告が事後になることもありますのでご了承ください。
・外泊 ショートステイ中の外泊は原則として行えません。
・外出（受診含む） 予め職員にご相談ください。
・病院外来受診時の交通費 原則として利用者負担となります。
・宗教活動 禁止します。
・ペットの持ち込み 禁止します。
５．非常災害対策
・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓、スローダン
・防災訓練 年２回
６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者及びその関係者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話
０９２－５９５－６１０１）
要望や苦情などは、担当支援相談員もしくは苦情相談窓口にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、各階に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
又、各市区町村の窓口は以下の通りです。
郵便番号 | 住所 | 電話番号 | ファクス番号 | ||
大野城市役所 | 長寿支援課 | x000-0000 | xxxxxxxxx0-0 | 000-000-0000 | 092-573-8083 |
xx市役所 | 高齢課 | x000-0000 | xxxxx0-0-0 | 000-000-0000 | 092-584-3090 |
太宰府市役所 | 高齢者支援課 | x000-0000 | xxxxxxxxxxx0x0x | 092-921-2121 | 092-921-1601 |
xxx市役所 | 高齢者支援課 | x000-0000 | xxxxxx0-0-0 | 092-923-1111 | 092-923-1134 |
那珂川市役所 | 高齢者支援課 | x000-0000 | xxxxxx0xx0x0x | 092-953-2211 | 092-953-2312 |
福岡市南区役所 | 福祉・介護保険課 | x000-0000 | xxxxxxx0xx00の３ | 092-559-5127 | 092-512-8811 |
福岡県国民健康保険団体連合会 | 介護保険課 | x000-0000 | xxxxxxxxxx00x00x | 092-642-7859 | 092-642-7856 |
上記の他の相談窓口
（ ）
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、お問い合わせください。
＜別紙２＞
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護について
（令和６年４月１日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の概要
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）は、要介護者（介護予防短期入所療養介護にあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金
（１）基本料金（保険給付分の自己負担額）
介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。
また、収入により利用者負担の割合が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です。
（ ）内は２割負担、＜ ＞内は３割負担の場合の金額となります。
短期入所療養介護
利用料（1 日あたり）
要介護度１ | 要介護度２ | 要介護度３ | 要介護度４ | 要介護度５ | ||
利用者負担額 | 従来型個室 | ７７４円 (１５４７円) ＜２３２０円＞ | ８２３円 (１６４６円) ＜２４６８円＞ | ８８８円 (１７７５円) ＜２６６２円＞ | ９４３円 (１８８６円) ＜２８２９円＞ | ９９８円 (１９９５円) ＜２９９２円＞ |
多床室 | ８５３円 (１７０５円) ＜２５５８円＞ | ９０４円 (１８０８円) ＜２７１２円＞ | ９７０円 (１９３９円) ＜２９０９円＞ | １０２４円 (２０４８円) ＜３０７２円＞ | １０８１円 (２１６１円) ＜３２４２円＞ | |
介護予防短期入所療養介護
利用料（1 日あたり）
要支援 1 | 要支援２ | ||
利用者負担額 | 従来型個室 | ５９５円 (１１９０円) ＜１７８４円＞ | ７４６円 (１４９２円) ＜２２３７円＞ |
多床室 | ６３０円 (１２５９円) ＜１８８９円＞ | ７９５円 (１５９０円) ＜２３８５円＞ | |
＊ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ） ５３円（１０５円）＜１５７円＞／日
＊ サービス提供体制強化加算（Ⅰ） ２３円 （４５円） ＜６８円＞／日
＊ サービス提供体制強化加算（Ⅱ） １９円 （３７円） ＜５６円＞／日
＊ サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ７円 （１３円） ＜１９円＞／日
(注) サービス提供体制強化加算は当施設のサービス提供体制によって加算されます。
＊ 夜勤職員配置加算 ２５円 （５０円） ＜７４円＞／日また、利用者の状況により以下の加算が追加されます。
＊ 個別リハビリテーション実施加算 ２４７円（４９３円）＜７４０円＞／回
＊ 療養食加算 （１日３回を限度） ９円 （１７円） ＜２５円＞／回
＊ 総合医学管理加算 ２８３円（５６５円）＜８４８円＞／日
＊ 送迎加算 １８９円（３７８円）＜５６７円＞／回
＊ 緊急短期入所受入加算 ９３円（１８５円）＜２７８円＞／日
＊ 重度療養管理加算 １２４円（２４７円）＜３７０円＞／日
＊ 認知症行動・心理症状緊急対応加算 ２０６円（４１１円）＜６１７円＞／日
＊ 緊急時施設療養費 ５３２円（１０６４円）＜１５９６円＞／日
＊ 口腔連携強化加算 ５２円（１０３円）＜１５４円＞／月
＊ 生産性向上推進体制加算（Ⅰ） １０３円（２０６円）＜３０９円＞／月
＊ 生産性向上推進体制加算（Ⅱ） １１円 （２１円）＜ ３１円＞／月
＊ 介護職員処遇改善加算
基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数に、区分に応じた加算率を乗じた金額が加算されます。
＊ 介護職員等特定処遇改善加算
基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数に、区分に応じた加算率を乗じた金額が加算されます。
＊ 介護職員等ベースアップ等支援加算
基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数に、サービス毎の加算率(介護老人保健施設・(介護予防)短期入所療養介護(老健)：０．８％、(介護予防)通所リハビリテーション：１．０％)を乗じた金額が加算されます。
令和６年６月より介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算、介護職員等ベースアップ等支援加算が見直され、統合した新加算となります。
＊介護職員等処遇改善加算
基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数に、区分に応じた加算率を乗じた金額が加算されます。介護職員等処遇改善加算（Ⅰ） 所定単位数の 75/1000 加算
介護職員等処遇改善加算（Ⅱ） 所定単位数の 71/1000 加算介護職員等処遇改善加算（Ⅲ） 所定単位数の 54/1000 加算
（２）その他の料金
① 食費（１日当たり） １６９０円
内訳 朝食 ４３０円昼食 ６３０円
夕食 ６３０円
② 居住費（療養室の利用費）（１日当たり）
・従来型個室 １７４０円
・多床室 ４２０円
＊上記①「食費」及び②「居住費」において、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費及び居住費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費及び居住費の上限となります。国が定める負担限度額段階の利用者の自己負担額については、《別添資料１》をご覧下さい。
③ 特別な室料（１日当たり）
・個室 １６５０円（消費税１５０円を含む）
④ 日常生活品費／１日
下記の日常生活品にかかる費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にそれぞれにお支払いいただきます。
衛生用品 | （おしぼり、下用タオル） | １００円 |
入浴用タオル | （バスタオル・小タオル・ハーフタオル） | ７０円 |
入浴用品 | （シャンプー、ボディソープ） | ４０円 |
スキンケア用品 | （ワセリン、保湿剤等） | ２０円 |
口腔ケア用品 | （歯ブラシ、歯磨き粉、うがい液） | ３０円 |
⑤ 教養娯楽費／１日
レクリエーション等で使用する材料や遊具、視聴されるＤＶＤやＣＤの費用であり、施設で用意するものをご利用いただく場合にお支払いいただきます。
内訳 折紙、色鉛筆、レクリエーション用具等 １００円
⑥ 電気代（１日当たり） １１０円（消費税１０円を含む）
⑦ レンタルテレビ代（１日当たり） １６５円（消費税１５円を含む）
⑧ 義歯洗浄剤代（１日当たり） １０円
⑨ 理容代 散髪代 １５００円 顔そり １５００円散髪・顔そりセット料金（同日の場合） ２５００円
ベッドサイドで行う場合は上記金額に５００円加算されます。
⑩ カルチャー代 別途徴収あり
手工芸や季節毎の作品作り、サークルなどに参加された場合は別途徴収させていただくことがあります。
⑪ 写真代（行事など） 別途徴収あり
⑫ 通信費（電話代など）別途徴収あり
⑬ その他の費用
＊利用者の選択によって使用される診断書等の文書の発行に係る費用等利用料として徴収いたします。
（３）支払い方法
・毎月 10 日頃に、前月分の請求書を発行いたします。
・お支払い方法は、口座振替のほか、現金、クレジットカードまたは銀行振込があります。
・口座振替によるお支払いの場合は、引落日は毎月 25 日です。（25 日が金融機関休業日の場合は、翌営業日引落しとなります。）
・その他のお支払い方法の場合は、請求書発行月の末日までにお支払いください。
・お支払いを確認後、領収書を発行いたします。
◇ サービスの変更について
利用者の体調不良や急用などで、サービス内容を変更したい場合には、連絡をいただければ早急に対応いたします。
◇ 協力医療機関及び他医療機関との連携
利用者の状態に急変があった場合には、速やかに対応いたします。その際、保健医療機関・居宅介護支援事業所等には、必要に応じて情報提供を行っております。
◇ 緊急時の連絡先
当施設からの緊急連絡の場合には、｢同意書｣にご記入いただいている連絡先にご連絡しま
す。ご連絡がつかない場合は当施設の判断で対応させていただくこともあります。ご了承ください。なお、当施設へのご連絡は支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。
◇ 意思決定が困難になった場合の連絡先
xx後見制度の手続きを行っていない利用者が、自らの意思表明が難しくなった場合、施設に関する契約事項の決定は、｢同意書｣にご記入いただいている連絡先にご連絡いたします。
※xx後見制度に関しまして、詳しくお聞きになりたい方は、別途資料にてご説明をいたします。
＜別紙３＞
個人情報の取得及び利用について
介護老人保健施設カトレアでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている利用者及び利用者家族等関係者の個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。当施設における利用者等情報の利用目的をご理解の上、情報のご提供と、当施設の情報利用にご同意いただきますようお願いいたします。尚、ご不明な点がございましたら（個人情報保護相談窓口）までお問い合わせ下さい。
個人情報の利用目的
（令和６年４月１日現在）
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】
〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務
・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
－入退所等の管理
－会計・経理
－事故等の報告
－当該利用者の介護・医療サービスの向上
〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち
－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答
－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
－検体検査業務の委託その他の業務委託
－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち
－保険事務の委託
－審査支払機関へのレセプトの提出
－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
【上記以外の利用目的】
〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
－当施設において行われる学生の実習への協力
－当施設において行われる事例研究
〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち
－外部監査機関への情報提供
〔その他〕
・学会、医学雑誌等への発表
・医師賠償責任保険などに係わる、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
付記
1. 上記目的のため、画像記録（写真など）として保存させて頂くことがあります。
2. 上記以外の目的で個人情報を利用する場合は、個別に利用者様からの同意を得た上で利用いたします。
3. 上記のうち、同意しがたい事項がある場合は、その旨お伝え下さい。
4. お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
5. 出されたお申し出は、後からでも撤回、変更等をすることが可能です。
当施設での対応について
当施設では、掲示の通り、利用者の個人情報の取り扱いについて最大限の配慮をしております。しかし、一方では、利用者の取り違え防止や適切な介護サービスの提供といった観点から行っている以下の事項についてご同意出来ない場合には、個人情報保護相談窓口または職員までご遠慮なくお申し出下さい。
・当施設内での介護サービスの様々な場面で事故防止、安全確保の為に氏名の掲示を行うこと。
・当施設内でのレクリエーション、行事で氏名、写真、生年月日等の掲示や掲載を行うこと
・個室以外（居室、ナースステーション）の場所にて病状等の説明を行うこと。
・ご家族等以外の方に対して、利用者が入所中であることや病状等についてのお電話でのお問い合わせについてはお答えしないこと。