Contract
居宅介護支援サービス 利用契約書
医療法人xx病院 居宅介護支援事業所
居宅介護支援サービス
重要事項説明書 | （２頁 | ～ | 8 頁） |
利用契約書 | （９頁 | ～ | １３頁） |
個人情報使用同意説明書 （１４頁）
居宅介護支援 重要事項説明書
1. 介護保険サービス及び介護支援専門員の依頼に関する相談窓口
電 話：０５９５－６３－８２３９（月曜日～土曜日の８：４５～１７：４５）担当責任者： xx xx ※ご不明な点は、何でもお尋ね下さい。
2. 医療法人 xx病院の概要
事 業 者 名 | 医療法人 xx病院 |
所 在 地 | xxxxxxxx0000xx0 |
院 長 | x x x |
業 務 x x | 内科、胃腸内科、循環器内科、リウマチ科、外科、胃腸外科、大腸・肛門外科、乳腺外科、泌尿器科、 整形外科、リハビリテーション科、麻酔科、脳神経外科 |
3. 医療法人xx病院 居宅介護支援事業所の概要
（1）居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
事 業 所 名 | 医療法人xx病院 居宅介護支援事業所 |
所 在 地 | xxxxxxxx0000xx0 |
介 護 保 険 x x 番 号 | 居宅介護支援 三重県（２４７１３００１９０） |
通 常 の 事 業 の 実 施 地 域 | 名張市全域 |
（2）同事業所の職員体制
資 | 格 | 人員数 | 業 | 務 | x | x | 計 | |
x x 者 （xx介護支援専門員） | 介護福祉士 | 常勤 １ 名 (介護支援専門員兼務) | 居宅介護支援管理業務 | １名 | ||||
介護支援専門員 | 看護師２名介護福祉士 ６名 | 常勤 非常勤 | ６ ２ | 名名 | 居宅介護支援業務 | ８名 | ||
（3）営業日及び時間
① 営 業 日 ： 月曜日 ～ 土曜日とする。
（但し、祝祭日及び 12 月 30 日から 1 月 3 日までは除く）
② 営業時間 ： ８：４５ ～ １７：４５
※ 上記営業日及び営業時間外に緊急のご連絡が必要になった場合は、０５９５－６３－８２３９へ電話をしていただきますと、転送にて当番の介護支援専門員に連絡することがxxxx。
4. 居宅介護支援の申込みからサービス提供までの流れと主な内容
相談・利用の申込み | ⇒ | 調査（状態の把握） | ⇒ | 居宅サービス計画原案の作成 |
居宅介護支援事業者への相談、居宅介護支援利用契約の締結 （※１） | 利用者本人やご家族に面接の上、介護上の 課題を把握、分析 | 在宅サービス事業者に関する情報の提供と、利用者による事業者の選択 （※２）、（※３） |
サービス担当者との 連絡・調整 | ⇒ | 居宅サービス計画（ケ アプラン）の作成 | ⇒ | 利用者への説明 同意と契約締結 |
介護支援専門員を中 | 介護サービスの目標 | 居宅サービス計画の内 | ||
心に、サービス担当 | と達成時期、サービ | 容の説明と利用者の同 | ||
者・利用者等との意 | スの種類・内容・利 | 意及び契約締結 | ||
見交換によるサービ | 用料を検討しながら | |||
ス調整 | 計画立案 |
サービスの提供・実施 | サービスの実施状況の 点検・調整及び継続的 | 再 評 価 |
⇒ | 管理（モニタリング） （※4） | ⇒ |
計画に沿ってサービス | 提供されているサー | 一定期間経過後、利用 |
が円滑・適切に実施さ | ビスが、利用者の目 | 者等の課題について、 |
れているか確認 | 標にあっているか点 | 分析・再評価し、必 |
検・確認の上調整し、 | 要があれば、新たな | |
継続的に管理 | 計画を再立案し同意 | |
の上、実施 |
（※１）居宅介護支援契約締結にあたっては、複数の事業所の紹介を求めることができます。
（※２）居宅サービス計画に位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を 求めることや計画に位置付けた事業所の選定理由を求めることができます。
（※３） 当事業所は、前六月間に作成した居宅サービス計画の総数の内、訪問介護、通所介護、 福祉用具貸与及び地域密着型通所介護がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数に占める割合を、又、前六月間に作成した居宅サービス計画に位置付けられた上記各介護サービス毎の回数の内、同一の居宅サービス事業者又は地域密着型サービス
事業者によって提供されたものが占める割合（上位 3 事業者）を別紙資料により説明し、
利用者のご理解を得るものとします。
（※４）モニタリングは毎月訪問実施しますが、ICT 導入後（予定）は、利用者等の同意及び主治医等関係者の合意のもと 2 月に 1 回テレビ電話装置等によるモニタリングの実施も可能です。
5. 利用料金
（1）利用料（居宅介護支援の内容、利用料等）
居宅介護支援の内容 | 提供方法 | 介護保険適用 有無 | 利用料 （月額） | 利用者負担額 （介護保険適用の場合） |
① 居宅サービス計画の作成 | 前記 4 に掲げる 「居宅介護支 援の申込みか | 左の①～⑦の内容は、居宅介護支援の一連業務として、介護x | x表のとおり | ★介護保険適用となる場合には、利用料を支払う必要がありません。 |
② 居宅サービス事業者との連絡調整 | ||||
③ サービス実施状況 | らサービス提 | 険の対象となる | （全額介護保険によ | |
の把握、評価 | 供までの流れ | ものです。 | り負担されます。） | |
と主な内容」 | ||||
④ 利用者状況の把握 | ||||
をご参照下さ | ||||
い。 | ||||
⑤ 給付管理 | ||||
⑥ 要介護認定申請に | ||||
対する援助 | ||||
⑦ 相談業務 |
【基本料金】
要介護度区分 取扱い件数区分 | 要介護１・２ | 要介護３～５ |
介護支援専門員１人当たりの利用者 の数が 45 人未満の場合 | 居宅介護支援費Ⅰ 11,088 円 | 居宅介護支援費Ⅰ 14,406 円 |
介護支援専門員１人当たりの利用者の数が 45 人以上の場合において、45 以上 60 未満の部分 | 居宅介護支援費Ⅱ 5,554 円 | 居宅介護支援費Ⅱ 7,187 円 |
介護支援専門員１人当たりの利用者の数が 45 人以上の場合において、60 以上の部分 | 居宅介護支援費Ⅲ 3,328 円 | 居宅介護支援費Ⅲ 4,308 円 |
※ 当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の 50／100 又は 0／100 となります。又、特定事業所集中減算に該当する場合は、上記金額より 2,042 円を減額することとなります。
※ 45 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、45 件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。
【ＩＣＴ活用及び事務職員の配置を行っている場合の基本料金】 （ICT 導入後適用します）
要介護度区分 取扱い件数区分 | 要介護１・２ | 要介護３～５ |
介護支援専門員１人当たりの利用者 の数が 50 人未満の場合 | 居宅介護支援費Ⅰ 11,086 円 | 居宅介護支援費Ⅰ 14,406 円 |
介護支援専門員１人当たりの利用者の数が 50 人以上の場合において、50 以上 60 未満の部分 | 居宅介護支援費Ⅱ 5,380 円 | 居宅介護支援費Ⅱ 6,973 円 |
介護支援専門員１人当たりの利用者の数が 50 人以上の場合において、60 以上の部分 | 居宅介護支援費Ⅲ 3,226 円 | 居宅介護支援費Ⅲ 4,186 円 |
※ 当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の 50／100 又は 0／100 となります。又、特定事業所集中減算に該当する場合は、上記金額より 2,042 円を減額することとなります。
※ 50 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、50 件目以上になった場合に居宅介護支援費Ⅱ又はⅢを算定します。
【加算料金】
加 算 | 加算額 | x x ・ 回 数 等 | |
要介護度による区分なし | 新規に居宅サービス計画を作成する場合 | ||
要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅 | |||
初 回 加 算 | 3,063 円 | サービス計画を作成する場合 | |
要介護状態区分が２区分以上変更された場 | |||
合に居宅サービス計画を作成する場合 | |||
入院した日のうちに病院等の職員に必要な情 | |||
入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅰ | 2,552 円 | 報提供をした場合(Ⅰ）※営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入 院日の翌日を含む。 | |
入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅱ | 2,042 円 | 入院した日の翌日又は翌々日に病院等の職員に必要な情報提供をした場合(Ⅱ)※営業時間終 | |
了後に入院した場合であって、入院日から起算して３日目 | |||
が営業日でない場合は、その翌日を含む。 | |||
退院・ 退所加算（ Ⅰ ） イ | 4,594 円 | 入院等の期間中に病院等の職員と面談を行い | |
必要な情報を得るための連携を行い居宅サー | |||
退院・ 退所加算（ Ⅰ ） ロ | 6,126 円 | ビス計画の作成をした場合。 | |
退院・ 退所加算（ Ⅱ ） イ | 6,126 円 | （Ⅰ）イ 連携１回 | |
（Ⅰ）ロ 連携１回（カンファレンス参加による） | |||
退院・ 退所加算（ Ⅱ ） ロ | 7,657 円 | （Ⅱ）イ 連携２回以上 | |
（Ⅱ）ロ 連携２回（内１回以上カンファレンス参加） | |||
退院・ 退所加算（ Ⅲ ） | 9,189 円 | （Ⅲ） 連携３回以上（内１回以上カンファレンス参加） |
通 院 時 情 報 連 携 加 算 | 510 円 | 1 月につき | |
特定事業所加算（ Ⅰ ） | 5,298 円 | 「利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達等を目的とした会議を定期的に開催すること」等厚生労働大臣が定める基準に適合する場合（一月につき） | |
特定事業所加算（ Ⅱ ） | 4,298 円 | ||
特定事業所加算（ Ⅲ ） | 3,297 円 | ||
特定事業所加算（ Ａ ） | 1,163 円 | ||
特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)を算定し | |||
特定事業所医療介護連携加算 | 1,276 円 | ている等厚生労働大臣が定める基準に適合 | |
する場合（一月につき） | |||
在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医 | |||
療やケアの方針に関する当該利用者又はそ | |||
の家族の意向を把握した上で、その死亡日及 | |||
ターミナルケアマネジメント加算 | 4,084 円 | び死亡日前 14 日以内に 2 日以上、当該利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の | |
居宅を訪問し、当該利用者の心身の状況等を | |||
記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に | |||
位置付けた居宅サービス事業者に提供した | |||
場合 | |||
病院等の求めにより、病院等の職員と居宅 | |||
緊急時等居宅カンファレンス加算 | 2,042 円 | を訪問しカンファレンスを行いサービス等 | |
の利用調整した場合（1 月に 2 回限度） |
（2）交通費
前記３の（1）の通常の事業の実施地域にお住まいの方の交通費は無料です。
それ以外の地域にお住まいの方は、介護支援専門員がお訪ねするための交通費の実費が必要です。
通常の事業の実施地域を超えた地点から居宅までの往復の距離に対し、次の交通費実費をいただきます。
１㎞につき ：３０円（自動車利用の場合）
（3）解約料
利用者はいつでも契約の解約申し出をすることができ、その際解約料はありません。
6. 当事業所の居宅介護支援の特徴等
（1）運営の目的
要介護の状態にある方が、介護保険に基づくサービスを適正に受けられるよう介護支援専門員が専門知識・地域の居宅サービス情報等に基づき、xx・中立の立場で提供する事を目的とします。
（2）運営の方針
介護が必要になった方が、可能な限り在宅生活を続けていく為に、心身の状況・家庭環境に応じた適切なサービスを受けられるように図り、安心・安全な環境の中での在宅生活をサポートします。
7．虐待の防止について
事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1）虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止に関する担当者 | 在宅支援部管理者 xx xxx |
（2）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者にxxxxを図っています。
（3）虐待防止のための指針の整備をしています。
（4）従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
8．身体的拘束の適正化について
事業所は、当該利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行わないよう家族関係者及び主治医、関係サービス事業者等との連携に努めます。やむを得ず身体拘束を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を把握し記録します。
9．衛生管理等について
事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね 1 年に２回以上開催するとともに、その結果について、従業者にxxxxしています。
② 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③ 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
10．個人情報の取り扱い
1. 個人情報は個人の人格尊重の理念をもとに慎重に取り扱い、関係法令を遵守し当該個人の権利、利益を保護することに努めます。
2. 当事業所では、あらかじめ明示した範囲を除いて、個人情報を事前に本人の同意を
得ることなく、第三者に提供しません。
3. 当事業所では、個人情報を保護するために適切な管理体制を講じるとともに、職員に個人情報保護に関する意識啓発に努めます。
4. 管理者は、現任職員に対して業務上知り得た情報を第三者に漏らさないように指導
を徹底するとともに、退職者に対しても必要な措置を講ずるものとします。
11. 相談・苦情等窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情及び居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。
【事業所窓口】 | 連 絡 先 | ： | 医療法人xx病院 | 居宅介護支援事業所 |
担当責任者 | ： | x x x x | ||
Ｔ Ｅ Ｌ | ： | ０５９５－６３－８２３９ | ||
受付時間 | ： | 月曜日 ～ 土曜日 （祝祭日は除く） | ||
（８：４５～１７：４５まで） | ||||
【公的機関窓口】 連 Ｔ | 絡 Ｅ | 先 Ｌ | ： ： | 名張市役所 介護・高齢支援室 ０５９５－６３－７５９９ |
連 | 絡 | 先 | ： | 三重県国民健康保険団体連合会 |
Ｔ | Ｅ | Ｌ | ： | 保健介護福祉課介護障害福祉係 ０５９－２２２－４１６５ |
居 x x 護 支 援 利 用 契 約 書
様（以下、「利用者」といいます。）と医療法人（社団）xx病院（以下、「事業者」といいます。）が運営する居宅介護支援事業所（以下、
「事業所」といいます。）は、事業所が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業所は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法の趣旨に従って、居宅サービス計画書を作成し、指定居宅サービス等の提供が確保されるよう指定サービス事業者との連絡・調整やその他の便宜を図ります。
第２条（契約期間）
１．この契約の契約期間は、 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２．契約満了の２日前までに、利用者から事業所に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
第３条（介護支援専門員）
事業所は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者の居宅サービス計画書作成の担当者として任命し、その選定又は交代を行った場合は利用者にその氏名を速やかに通知します。
第４条（居宅サービス計画書作成）
事業所は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画書を作成します。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
② 当該地域における指定居宅サービス事業所に関するサービスの内容、利用料等の情報をxx、中立に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を判断していただきます。
③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画書の原案を作成します。
④ 居宅サービス計画書の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
⑤ その他、指定居宅サービス利用に関する必要な支援を行います。
第５条（経過観察・再評価）
事業所は、居宅サービス計画書作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
① 利用者及びその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう、指定居宅サービス事業所等との連絡調整を行います。
③ 利用者の状態について再評価を行い、状態等の変化に応じて居宅サービス計画書の変更、要介護認定・区分変更申請等必要な対応を行います。
第６条（施設入所等への支援）
事業所は、利用者が介護保険施設等への入所を希望した場合、利用者に介護保険施設等の紹介、情報提供などを行います。
第７条（居宅サービス計画書の変更）
利用者が居宅サービス計画書の変更を希望した場合、又は事業所が居宅サービス計画書の変更が必要と判断した場合、事業所と利用者の双方の合意をもって居宅サービス計画書を変更します。
第８条（給付管理）
事業所は、居宅サービス計画書を作成しその内容に基づき毎月給付管理票を作成して、三重県国民健康保険団体連合会に提出します。
第９条（要介護認定等の申請に関わる援助）
１．事業所は、利用者が要介護認定（以下、「介護認定」といいます。）の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更申請を円滑に行えるように利用者を援助します。
２．事業所は、利用者が希望する場合は、介護認定等の申請を利用者に代わって行います。
第 10 条（サービス提供の記録）
１．事業所は、指定居宅介護支援の提供に関する諸記録を整備し、これをその完結の日から５年間保管します。
２．利用者は、事業所の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３．利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４．第１２条第１項から第３項の規程により、利用者又は事業所が解約を文書で通知し利用者が希望した場合、事業所は直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
第 11 条（料金）
事業所が提供する居宅介護支援に対する料金規定は【居宅介護支援重要事項説明書】のとおりです。
第 12 条（契約の終了）
１．利用者は、事業所に対して文書で通知する事により、いつでもこの契約を解約することができます。
２．事業所は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して契約終了日の 1 ヶ月
前までに理由を示した文書で通知する事により、この契約を解約する事ができます。この場合、事業所は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３．事業所は、利用者又はその家族等が事業所や介護支援専門員に対して本契約を継続し難いほどの不信行為等を行った場合、又はパワーハラスメント（暴言・暴力・威嚇・嫌がらせ・誹謗中傷等の迷惑行為）やセクシャルハラスメント（身体や手を必要もなく触る・性的な言動をする等）などの行為等により適切なサービス提供の継続が困難であると判断できる場合、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することができます。
４．次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が介護保険施設等に入所した場合。
② 利用者の介護認定区分が要支援又は自立と認定された場合。
③ 利用者が死亡した場合。
④ ６カ月以上サービスの利用がなく、居宅サービス計画の作成がない場合。
第 13 条（個人情報の取り扱い）
１．個人情報は個人の人格尊重の理念をもとに慎重に取り扱い、関係法令を遵守し当該個人の権利、利益を保護することに努めます。
２．当事業所では、あらかじめ明示した範囲を除いて、個人情報を事前に本人の同意を得ることなく第三者に提供しません。
３．当事業所では、個人情報を保護するために適切な管理体制を講じると共に、職員に個人情報保護に関する意識啓発に努めます。
４．管理者は、現任職員に対して業務上知り得た情報を第三者に漏らさないように指導を徹底するとともに、退職者に対しても必要な措置を講ずるものとします。
第 14 条（事故発生時の対応）
１．事業の提供中に事故等が発生した場合には、速やかに必要な措置を講じ、その後に利用者の家族や主治医、及び市担当者等に連絡します。
２．発生事故の状況及び処置について記録し、損害賠償等が必要な場合には、速やかに加入の保険等を利用して賠償を行います。
３．事業所の管理者は、事故発生の原因を解明し、再発防止の為の対策を従業者に
指導します。
４．事業所は、事故等の詳細及び指導・対策内容等を記録に残し５年間保存します。
第 15 条（緊急時における対応方法）
事業所においてサービス提供中に、利用者の心身の状況に異変等の緊急事態が生じた場合には、速やかに主治医に指示を仰ぎ、適切な措置をとると共に管理者及び家族に連絡します。
第 16 条（非常災害対策）
１．非常災害に備えて具体的な災害対策のための計画を整備し、事業所においてサービスを提供中に天災・火災等の災害が発生した場合には、従業者は利用者の安全を最優先に避難等の適切な措置を講ずるものとします。
２．当該事業所においては、避難訓練を年２回実施するものとします。
第 17 条（賠償責任）
事業所は、サービス提供にともなって事業所の責に帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第 18 条（身分証携行の義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者や利用者の家族から提示を求められた時はいつでも身分証を提示します。
第 19 条（相談・苦情への対応）
事業所は、利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援又は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス等に関する利用者の要望・苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
第 20 条（善管注意義務）
事業所は、利用者より委託された業務を行うに当たり法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第 21 条（xxxxの原則）
１．利用者と事業所は、xxxxをもって本契約を履行するものとします。
２．本契約に定めのない事項については、介護保険法令、その他関係諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
第 22 条（裁判管轄）
利用者と事業所は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第１管轄裁判所とすることを予め合意します。
【契約書別紙】
○ 担当介護支援専門員
担当者氏名 | ： |
|
連 絡 先 | ： | 医療法人xx病院 居宅介護支援事業所 |
電 話 | ： | ０５９５－６３－８２３９ |
○ 利用料
居宅介護支援利用料は、利用者の自己負担はございません。
但し、介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により法定代理受領ができなくなる場合があります。
○ 相談・要望・苦情等の窓口
居宅介護支援に関する相談・要望・苦情等は、下記の相談窓口までお申し出下さい。
【事業所担当窓口】
連 絡 先 ： 医療法人xx病院 居宅介護支援事業所担当責任者 ： 管理者 x x x x
電 話 ： ０５９５－６３－８２３９
受付時間 ： 月曜日 ～ 土曜日 （祝祭日は除く）
午前８時４５分 ～ 午後５時４５分
【公的機関窓口】
連 絡 先 ： 名張市役所 介護・高齢支援xx 話 ： ０５９５－６３－７５９９
連 | 絡 | 先 | ： | 三重県国民健康保険団体連合会 |
保健介護福祉課介護障害福祉係 | ||||
電 | 話 | ： | ０５９－２２２－４１６５ |
個人情報使用同意説明書
医療法人xx病院 居宅介護支援事業所は、利用者及び代理人（ご家族等）の個人情報については、下記「個人情報使用規程」により、必要最小限の範囲内で使用いたします。
記
医療法人xx病院 居宅介護支援事業所 個人情報使用規程
１．個人情報使用対象者 利用者及び代理人（ご家族等）
２．個人情報使用目的
（１） 居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議及び関係機関との連絡調整等において必要な場合
（２） 利用者が自らの意思によって介護保険施設等に入所されることに伴う必要最小限度の情報の提供
（３） 在宅療養をサポートする病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業所その他の関係機関と連携を図るため、医療従事者や介護従事者その他の関係者が共有すべき介護情報を含む個人情報の提供
３．使用する事業者の範囲 利用者が提供を受けるすべてのサービス事業者
４．使用する期間 契約で定める期間
５．使用条件
（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと
（２） 個人情報を使用した会議等においては、出席者名、議事内容等を記録しておくこと
私は、居宅介護支援サービスの提供に際し、利用者及び代理人（ご家族等）に対し、上記「重要事項説明書」及び「居宅介護支援サービス利用契約書」により重要事項の説明を行いました。
医療法人xx病院 居宅介護支援事業所
説明者 氏 名
１．私（利用者及び代理人）は、本書面に基づいて医療法人xx病院居宅介護支援事業所の上記職員から重要事項の説明を受け、理解したうえで居宅介護支援サービスの提供開始に同意し、本契約を申し込みます。
契約日： 年 月 日
２．上記「個人情報使用同意説明書」により、個人情報使用対象者、使用目的及び情報の開示・提供する範囲等について説明を受け、会議等で必要な場合に限り、私及び代理人（ご家族等）の個人情報を用いることにつき予め同意します。
（利用者） | ||
住 | 所 ： |
|
氏 | 名 ： |
|
（代筆者氏名） （続柄）
（代理人） | ||
住 | 所 ： |
|
氏 | 名 ： |
|
利用者との関係 ：
（事業者）
所 在 地 | ： | xxxxxxxx0000xx0 | |
名 称 | ： | 医療法人（社団）xx病院 | 印 |
代表者名 | ： | 理事長 x x x x |
（事業所）
所 在 地 | ： | xxxxxxxx0000xx0 |
名 称 | ： | 医療法人xx病院 居宅介護支援事業所 |
指定番号 | ： | 三重県（２４７１３００１９０） |
管理者名 | ： | x x x x |
本契約を証するため本書を２通作成し、利用者の署名、事業者の記名押印の上、各 1 通を保有するものとします。