Contract

契 約 書

(訪問リハビリテーション)

利用者：                   様

事業者：xxの里訪問リハビリテーション 絆

（以下、「利用者」といいます）と事業者社会福祉法人xx福祉会の営む訪問リハビリテーション（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う訪問リハビリテーション及び介護予防訪問リハビリテーション（以下、「訪問リハビリテーション」といいます）サービスの利用について、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）

事業者は、介護保険法令及びこの契約書に従い、利用者がその有する能力に応じて可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身の機能の維持回復を図ることを目的として、訪問リハビリテーションサービスを提供いたします。

第２条（契約期間）

この契約の契約期間は、平成   年   月   日から第 10 条から第12 条に基づく契約の終了があるまで、本契約に定めるところに従い当事業者が提供する訪問リハビリテーションサービスを利用できるものとします。

第３条（訪問リハビリテーション計画の作成・変更）

① 事業者は、医師の診療に基づき、利用者の病状、心身の状況、日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、訪問リハビリテーション計画を作成します。

② 訪問リハビリテーション計画には、訪問リハビリテーションサービスの目標や目標達成のための具体的なサービス内容等を記載します。

③ 事業者は、訪問リハビリテーション計画を作成した際は、利用者及びその家族に対して説明を行い、その同意を得るものとします。

④ 訪問リハビリテーション計画は、居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って作成します。

⑤ 事業者は、次のいずれかに該当する場合には、第 1 条に規定する訪問リハビリテーションの目的に従い、訪問リハビリテーションサービスの変更を行います。

・ 利用者の心身の状況等の変化により、当該訪問リハビリテーション計画を変更する必要がある場合

・ 利用者及びその家族等が訪問リハビリテーション計画の変更を希望する場合

⑥ 事業者は、前項に定める訪問リハビリテーション計画の変更を行う際は、利用者及びその家族に対して説明し、その同意を得るものとします。

第４条（訪問リハビリテーションサービスの内容及びその提供）

① 事業者は、前条により作成された訪問リハビリテーション計画に基づき、利用者に対して訪問リハビリテーションサービスを提供します。各種サービス内容は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

② 事業者は、利用者の訪問リハビリテーションサービスの提供に関する記録を整備し、その終了日から2 年間保存しなければなりません。

③ 利用者及びその家族は、事業者に請求し、前項の具体的なサービス内容等に関する記録の閲覧及び複写物の交付を受けることができます。

第５条（サービス提供の記録）

① 事業者は、訪問リハビリテーションの実施状況等に関する記録を行い、これをこの契約の終了後５年間保管します。

② 利用者は、事業者の営業時間にその事業所にて、該当利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。

第６条（協議義務）

利用者は、事業者が利用者の訪問リハビリテーションサービスを提供するにあたり、可能な限り事業者に協力しなければなりません。

第７条（相談・苦情対応）

事業者は、利用者及びその家族からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した訪問リハビリテーションサービスまたは訪問リハビリテーション計画に位置づけたサービス等に関する要望、苦情等に対し、迅速かつ誠実に対応を行います。

第８条（費用）

① 事業者が提供する訪問リハビリテーションサービスの要介護状態区分毎の利用料及びその他の費用は、別紙重要事項説明書に記載したとおりです。

② 利用者は、サービスの対価として、前項の費用の額をもとに月ごとに算定された利用者負担額を事業者に支払います。

③ 事業者は、提供する訪問リハビリテーションサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、特にそのサービスの内容及び利用料金を説明し、利用者の同意を得ます。

④ 事業者は、訪問リハビリテーションサービスの要介護状態区分毎の利用料及びその他の費用の額を変更しようとする場合は、1 ヶ月前までに利用者に対し文書により通知し、変更の申し出を行います。

⑤ 事業者は、前項に定める料金の変更を行う場合には、新たな料金に基づく重要事項説明書を添付した利用サービス変更合意書を交わします。

第９条（サービスの中止）

① 利用者は、事業者に対し、サービス提供日の前日午後５時時までに通知することにより、料金を負担することなくサービスの利用を中止することができます。

② 利用者がサービスの実施日の前日午後５時までに通知することなくサービス利用を中止した場合、事業者は利用者に対して介護保険法令に定める計算方法により、サービスの全部又は一部を請求 することができます。この場合の料金は、第８条の他の料金の支払いとあわせて請求します。

③ 事業者の営業日以外の訪問は原則として中止又は利用者の同意により訪問日を調整します。

第１０条（料金の変更）

① 事業者は、利用者に対し、介護給付費体系の変更（増額又は減額）があった場合、事業者は該当サービスの利用料金を変更することができるものとします。

② 利用者が、料金の変更を承諾する場合、新たな料金表に基づく負担金額を事前に報告し、同意によりサービスを再開しあす。

③ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

第１１条（緊急時の対応）

事業者は、訪問リハビリテーションサービスの提供を行っているときに利用者に容態の急変が生じた場合、速やかに主治医等に連絡を取るなど必要な措置を講じます。

第１２条（秘密保持）

① 事業者及びその従業員は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

② 事業者は、利用者及びその家族の有する問題や解決すべき課題等についてのサービス担当者会議において、情報を共有するために利用者及び家族の個人情報を用いることを、本契約をもって同意したものとみなします

第１３条（利用者の解除権）

利用者は、7 日間以上の予告期間をもって、いつでもこの契約を解除することができます。

第１４条（事業者の解除権）

事業者は、利用者が次の各号に該当する場合は、30 日間以上の予告期間をもって、この契約を解除することができます。

・ 利用者が正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を3 ヶ月以上滞納したとき

・ 利用者が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき

第１５条（契約の終了）

次に掲げる事由が発生した場合は、この契約は終了するものとします。

・ 利用者が、要介護認定において非該当となったとき

・ 介護保険施設や医療施設等へ入所又は入院等をしたとき

・ 第１３条に基づき、利用者が契約を解除したとき

・ 第１４条に基づき、事業者が契約を解除したとき

・ 利用者が、死亡したとき

第１６条（事故発生時の対応）

事業者は、訪問リハビリテーションサービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに各区役所介護保険課及び関係機関並びに利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を迅速に講じます

第１７条（連携）

① 事業者は、訪問リハビリテーションの提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

② 通所系サービスや訪問系サービスへ移行する際、担当責任者は、他サービス事業者との連携をスムーズに行うため、利用者様の心身の状況等を記載した情報提供書を提出いたします。

第１８条（賠償責任）

① 事業者は、訪問リハビリテーションサービスの提供に伴い、事故により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。ただし、事業者に故意、過失がない場合はこの限りではありません

② 前項の場合において、当該事故発生につき利用者に重過失がある場合は、損害賠償の額を減額することができます

第１９条（身分携帯義務）

サービス従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は家族からの提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

第２０条（本契約に定めない事項）

1 利用者と事業者は、xxxxをもって本契約を履行するものとします。

2 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第２１条（裁判管轄）

利用者と本施設は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

第２２条（利用者代理人）

1 利用者は、代理人を選出しこの契約を終結させることができ、また、契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。

2 利用者の代理人選任に際して必要がある場合、事業者は、xx後見制度や地域福祉権利擁護事

業の内容を説明するものとします。

訪問リハビリテーションの提供開始にあたり、利用者に対して本契約書に基づいて、サービスの内容を説明しました。

説明者 印

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 平成    年    月     日

事 業 者

事業所番号 ２６５０９８００８５

住 所 京都市xx区xx内ケ井戸 19 番地 1

事業者名 社会福祉法人 xx福祉会

醍醐の里訪問リハビリテーション 絆理事長 xx xx 印

利用者	x x	x 名	印
代理人	xx	x名	印