Contract

医療法人社団明日佳 デイケアさくらだい ご利用契約書

ご利用者様本人 様を甲とし、デイケアさくらだいを乙、ご家族を丙として、上記当事者間においての甲の指定（介護予防）通所リハビリテーションの利用に関して、次の通り契約します。第１条（契約の目的）

乙は甲に対し、介護保険法令の趣旨に従い、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう（介護予防）通所リハビリテーションを提供し、甲は乙に対しそのサービスに対する料金を支払います。

第２条（契約期間）

1 この契約の契約期間は令和 年 月 日からの甲の要介護認定の有効期間満了までとします。

2 契約満了の２日前までに、契約終了の申し出が無い場合に、契約は自動更新されるものとします。

第３条（（介護予防）通所リハビリテーション計画）

乙は、甲の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「（介護予防）通所リハビリテーション計画を作成し、乙はこの内容を甲及び丙に説明し、交付します。

第４条（（介護予防）通所リハビリテーションの提供場所・内容）

1 指定（介護予防）通所リハビリテーションの提供場所はxxxxx病院内です。概要は「重要事項説明書」のとおりです。

2 乙は、第３条に定めた（介護予防）通所リハビリテーション計画に沿って（介護予防）通所リハビリテーションを提供します。

3 甲がサービス内容の変更を希望し、乙に申し入れた場合、可能な限り希望に沿うようにします。

第５条（サービス提供の記録）

1 乙は、サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後２年間保管します。

2 甲は、乙の営業時間内にその事業所にて、第１項のサービス記録を閲覧できます。

3 甲は、第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることがxxxx。

第６条（料金）

1 甲は、厚生労働省で定められた介護報酬告示上の額に定める利用単位の料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。

2 乙は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１５日までに甲に請求します。

3 甲は、当月料金の合計額を翌月末日までに窓口支払い或いは銀行振込み若しくは口座引き落しの方法で支払います。

4 乙は、甲からの料金の支払いを受けた時は、領収書を発行します。

第７条 （サービスの中止・中断）

1 甲は、乙に対してサービス利用の中止を申し出ることにより、料金を負担すること無く、サービス利用を中止することがxxxx。この場合、利用日の概ね前日までに通知することを、甲の努力義務と

します。

2 甲が、サービス利用中の中断を申し出る場合は、利用時間に関わらず当該利用日分の一部を請求します。

3 甲の体調不良により、乙が（介護予防）通所リハビリテーションの実施が困難と判断し、サービス提供を中断した場合、厚生労働省で定められた介護報酬告示上の額に定める取扱い上、当該利用日分料金の一部を請求します。

4 本事業の地域特性による豪雪などにおける基幹道路の通行規制で、送迎の困難な場合の取り扱いについては「重要事項説明書」の定めるとおりにします。

第８条（料金の変更）

1 乙は、甲に対して、一か月前までに文章で通知することにより、利用料及びその他のサービス価格の変更を申し入れる事ができます。

2 甲が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく契約書を作成し相互に取り交わします。

3 甲は、料金の変更を承諾しない場合、文章で通知することにより、この契約を解除することがxxxx。

第９条（契約の終了）

1 甲は、乙に対して、１週間の予告期間をおいて文章で通知することにより、この契約を解除することがxxxx。

2 乙はやむを得ない事情がある場合、甲に対して、１か月の予告期間をおいて理由を示した文章で通知することにより、この契約を解除することができます。

3 乙が、次の事由に該当した場合は、甲は文章で通知することにより、直ちにこの契約を解除することがxxxx。

① 正当な理由無くサービスを提供しない場合

② 守秘義務に反した場合

③ 甲や丙等に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合

④ 破産した場合

4 甲が次の事由に該当した場合は、乙は文章で通知することにより、直ちにこの契約を解除することができます。

① サービス利用代金の支払いが請求した月末までに行われず、料金を支払うよう勧告した日より２週間以内に支払われない場合

② 正当な理由無くサービスの利用の中止をしばしば繰り返した場合、または甲の入院もしくは病気等により１か月以上に渡ってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合

③ 甲または丙が、乙や他の利用者に対して、この契約を継続し難い背信行為を行った場合

5 甲が次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

① 介護保険施設に入所した場合

② 要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合

③ 死亡した場合

第１０条（守秘義務）

1 乙及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た甲及び丙に関する秘密を正当な理由無く第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同じです。

2 乙は、甲から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、甲の個人情報を用いません。

3 乙は、丙から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、丙の情報を用いません。

第１１条（賠償責任）

1 乙は、サービス提供にともなって、責務に帰すべき事由により、甲の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、その損害を賠償します。

2 賠償責任の解決に当たっては、乙の契約する損害保険会社、或いは医師会委託の弁護士等の判断に委ねる場合があることを、承諾頂きます。

第１２条（緊急時の対応）

乙は、サービス利用中に甲の病状の急変が生じた場合その他必要に応じて、丙または緊急連絡先へ連絡するとともに速やかに主治医、介護支援専門員に連絡を取る等必要な措置を講じます。

第１３条（事故発生時の対応）

1 乙は、サービス利用中に事故が発生した場合は、丙または緊急連絡先へ連絡するとともに速やかに主治医、介護支援専門員に連絡を取る等必要な措置を講じます。

2 乙は、サービス利用中に賠償すべき事故が発生した場合は、第１１条に沿ってその損害を賠償します。

第１４条（連携）

1 乙は、（介護予防）通所リハビリテーションの提供にあたり、介護支援専門員及び保険医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

2 乙は、この契約書の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。

3 乙は、この契約書の内容が変更または終了した場合は、その内容を記した書面の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。なお、第９条に基づいて解約通知をする際には、事前に介護支援専門員に連絡します。

第１５条（相談・苦情対応）

乙は、甲からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、（介護予防）通所リハビリテーションに関わるご要望、苦情等に対して、迅速に対応します。

第１６条（本契約に定めの無い事項）

1 甲及び乙は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。

2 この契約の定めのない事項については、介護保険法その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議の上定めます。

第１７条（裁判管轄）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、甲及び乙は、ご利用者様の住所地を管轄する裁判所を第一管裁判所とすることを含め合意します。

第１８条（重要事項に関する説明）

1 乙は、（介護予防）通所リハビリテーションにあたり、契約書及び重要事項説明書に基づいて、重要な事項を説明します。

2 甲は乙より契約書及び重要事項説明書に基づき、重要な事項の説明を受けたことを確認します。

3 以下の署名欄に署名したことで、個人情報の取り扱いについて同意を得たものとします。

上記の契約を証するため、xx２通を作成し、ご利用者さま、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約終結日 令和 年 月 日契約者氏名

乙 事業者

＜事業者名＞ 医療法人社団明日佳 デイケアさくらだい 介護保険事業者番号 ０１１０５１１５３２

＜住所＞ 札幌市厚別区厚別西５条５丁目１番１号

＜代表者＞ xx x 印

甲	ご利用者様 ＜住所＞
	＜氏名＞		印
丙	ご家族様（代理人） ＜住所＞
	＜氏名＞ （続柄	）	印