Contract

様式５－２ 2012.11.1 一部改正

2012.9.1 一部改正 2012.10.1 一部改正

同 意 書

東邦大学医学部長 殿

私は、東邦大学医学部において実施される臨床観察研究『市中における薬剤耐性菌の動向調査』について説明文書により以下の内容について、その意義、方法、危険性等について十分理解しました。ついては、私の自由意志に基づいて、この研究に参加することに同意します。

□「はじめに」に記されたこの観察研究の概要

□この観察研究の位置付け

□この観察研究の必要性

□この観察研究への参加協力の自由と中止の自由について

□この観察研究参加協力者のプライバシーの保障について個人情報の管理、保護の方法

研究成果の公表等の方法

□この観察研究の方法

□この観察研究への参加人数

□この観察研究へ参加協力された場合の費用負担について

□この研究で生じる知的財産権の帰属について

□連絡または相談窓口について

□その他

（参加協力者） （同意日）

氏 名（署名）： 平成   年   月   日

同 意 を 確 認 し た 日： 平成   年   月   日

同意書の写しをお渡しした日： 平成   年   月   日

責任者

所 属：東邦大学医学部微生物・感染症学講座氏 名：             印

管理責任者 印

研究責任者 印

本研究の参加者の氏名と住所をお書きください。

（ 情報は厳重に取扱い、資材送付目的のみに使用し、資材送付後に廃棄いたします。）

氏名：

住所：