FAX 0138-41-5109

重 要 事 項 説 明 書

（通所介護・介護予防通所介護サービス）

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（北海道指定 第 0171400492 号）

当事業所はご契約者に対して指定居宅サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

※当サービスの利用は、原則として「要介護・要支援」と認定された方が対象となります。要介護・要支援認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

１．事業者

（１）法 人 名 社会福祉法人 函館xx会

（２）法人所在地 北海道函館市xx町７番１号

（３）電話番号 ０１３８－４１―５１００

（４）代表者氏名 理事長 x x x x

（５）設立年月日 平成 11 年 10 月 1 日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類 指定通所介護事業所

平成１２年５月１０日指定 北海道指定 第 0171400492 号指定介護予防通所介護事業所

平成１８年４月１日指定 北海道指定 第 0171400492 号

（２）事業所の目的 介護保険法令に従い、ご契約者（利用者）がその有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営む事ができるように支援することを目的として、ご契約者に、通所介護・介護予防通所介護サービスを提供します。

（３）事業所の名称 デイサービスセンターこうじゅ

（４）事業所の所在地 北海道函館市xx町７番１号

（５）電話番号 0000-00-0000

FAX 0000-00-0000

（６）事業所長（管理者） 氏名 xx xxx

（７）事業所の運営方針 事業所の従事者は､高齢者等の心身の特性を踏まえ､その有する能力に応 じ､介護予防および自立支援の観点から、生活全般にわたる援助を行います。

（８）開設年月日 平成 12 年 5 月 11 日

（９）利用定員 45 名

（10）事業所が行っている他の業務

当事業所では、次の事業もあわせて実施しています。

[短期入所生活介護] 平成 12 年 5 月 10 日指定 北海道指定 第 0171400492 号

[居宅介護支援] 平成 18 年 4 月 24 日指定 北海道指定 第 0171401862 号

[障害者短期入所] 平成 16 年 5 月 10 日指定 北海道指定 第 0111400172 号

[障害者居宅介護] 平成 16 年 5 月 10 日指定 北海道指定 第 0111400172 号

[配食サービス] 平成 12 年 6 月 1 日指定 函館市指定

３．事業実施地域および営業時間

（１）通常の事業の実施地域 函館市（旧xx町・旧恵山町・旧椴法華村・旧南茅部町を除く）、

xx市、七飯町

営	業		日	年 中 無 休
提	供	時	間	９：４０～１５:１０

（２）営業時間

４．事業所の職員体制

当事業所では、ご契約者に対して指定通所介護サービスおよび指定介護予防通所介護サービスを提供する職員として、次の職種の職員を配置しています。

職 種	業 務 x x	人 員
管理者	運営管理	１名（兼務）
介護職員	送迎、入浴等の介護業務	12 名（常勤 6 名内 2 名兼務・非常勤 6 名内 2 名兼務）
生活相談員	相談及び苦情処理、送迎等	５名（常勤 3 名内 3 名兼務・非常勤 2 名内 2 名兼務）
看護職員	健康管理、保健指導等	４名 (非常勤 4 名内 4 名兼務)
機能訓練指導員	機能回復訓練	５名 (非常勤 5 名内 5 名兼務)
事務担当職員	会計、庶務	４名
栄養士	献立作成、栄養管理等	１名
その他の職員	理事長が必要と認めた職員	若干名

５．サービス内容と利用料金

当事業所では、ご契約者に対して、利用料金が介護保険から給付される場合および利用料金の全額をご負担していただく場合があります。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 4 条参照）

利用料金の大部分（９割、又は平成 27 年 8 月 1 日以降ご利用者本人の所得や収入により 8 割となる場合があります。）は介護保険から給付されますが、選択的サービスについては、利用者ごとの選択制となります。また、利用するサービスの種類や実施日、実施内容等については、居宅介護・介護予防サービス計画に沿い、事業所と利用者で協議したうえで通所介護・介護予防通所介護計画に定めます。

<サービスの概要>

（１）共通的サービス

契約者が自立した生活を送るため、ご希望された場合において食事・送迎・入浴などのサービスを行います。

① 食事

・ 当センターでは、栄養士が作成する献立表により栄養バランスがとれた、季節感のあるメニューをご用意しています。

・ 皆様の、身体の状態に合わせ、粥食、刻み食など工夫した形で提供しております。

（当日の体調によっても変更が可能です。）

・ 当日の献立のほか、嗜好を考慮した食事を提供します。(代替食をご用意しております｡)

・ 食事時間は 12:00～13:30 まで１時間半ありますので、ごゆっくり召し上がれます。

・ 昼食後の口腔内ケアも行います。

・ 入浴後のおやつもご用意しております。

② 送迎サービス

・ お迎えの時間については予めご連絡いたしますが、冬期間や当日の道路事情、順路の変更により多少前後することがありますのでご了承ください。また、皆様のお宅の玄関までお迎えに上がりますので、必ず家の中でお待ちください。

・ 身体の状態に合わせて、乗降の際の介助なども行いますのでご安心ください。

・ 車酔いされる方はご相談ください。

（２）選択的サービス

① 個別機能訓練サービス（Ⅱ）

機能訓練指導員により利用者個別の心身の状況を重視した、個別機能訓練計画を作成し、生活機能向上を目的とした訓練を実施します。

② 生活機能向上グループ活動サービス

利用者の生活機能の向上を目的とした計画を作成し、共通の課題を有する複数の利用者からなるグループ（少人数のグループを構成）に対して、日常生活上の支援の為の活動を実施します。

＜サービスの利用頻度＞

利用する曜日や内容等については、居宅サービス・介護予防サービス計画に沿いながら、ご契約者と協議のうえ決定し、通所介護・介護予防通所介護計画に定めます。また、契約者の状態の変化、通所介護・介護予防サービス計画に位置付けられた目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。

なお、要支援１の方は、週１回程度、要支援２の方は、週２回程度となりますが、ご契約者と協議のうえ、利用回数を定めます。

＜サービス利用料金＞（契約書第６条参照）

次の料金表によって、ご契約者の要介護・要支援度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）および食費をお支払いください。

① 通所介護サービスの利用料金

通常規模型通所介護費 1 日あたりの料金 【介 護】

5 時間以上 7 時間未満	告示額	ご利用者様負担額		備 考
		1 割	2 割
要介護 1	5,720	572	1,144
要介護 2	6,760	676	1,352
要介護 3	7,800	780	1,560
要介護 4	8,840	884	1,768
要介護 5	9,880	988	1,976
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ	120	12	24
個別機能訓練加算（Ⅱ）	560	56	112	サービスを受けた際にご負担頂きます。
入浴介助加算	500	50	100
xx間地域等提供加算	基本報酬告示額の ５％		通常の事業実施地域を越えて該当地域に居住する利用者に実施した場合に限ります。なお、加算を適用した場合には交通費は請求いたしません。
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）	（基本料金＋各加算）×利用回数×加算率（4.0%）を乗じた金額がご負担となります。

※ 住民税非課税世帯、老齢福祉年金受給者等は、減免措置があります。詳しくはご相談ください。

②予防通所介護サービスの利用料金

1 月あたりの料金 【予 防】

		告示額	ご利用者様負担額		備 考
			1 割	2 割
要支援１		16,470	1,647	3,294
要支援２		33,770	3,377	6,754
サービス提供体制強化加算（Ⅰ）ロ	要支援１	480	48	96
	要支援２	960	96	192
生活機能向上ｸﾞﾙｰﾌﾟ活動加算		1,000	100	200	サービスを受けた際にご負担頂きます。
xx間地域等提供加算		基本報酬告示額の ５％		通常の事業実施地域を越えて該当地域に居住する利用者に実施した場合に限ります。なお、加算を適用した場合には交通費は請求いたしません。
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）		（基本料金＋各加算）×加算率（4.0%）を乗じた金額がご負担となります。

※住民税非課税世帯、老齢福祉年金受給者等は、減免措置があります。詳しくはご相談ください。

※ ご契約者がまだ要介護・要支援認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護・要支援の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス・介護予防サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

※ ご契約者に提供する食事に係る費用は別途いただきます。（下記（２）①参照）

※ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

※ 平成 27 年 8 月 1 日以降、一定以上の所得がある方は利用料金が 1 割負担から 2 割負担へとなります。（要支援、要介護者共通）

(２) 介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 5 条参照）

次のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

① 食事の提供にかかる費用

ご契約者に提供する食費にかかる費用です。

料金：1 食あたり１００円（食材料費は無料です。）

② レクリエーション、クラブ活動

ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。参加する場合の利用料金は、材料代等の実費となります。

③ 介護保険給付の支給限度額を超える通所介護・介護予防通所介護サービスの利用

介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。

④ おむつ代の費用は実費（40 円程度）としますが、現物で返品も可能とします。

６．利用料金のお支払い方法（契約書第 6 条参照）

（１）自己負担金は、次のいずれかの方法によりお支払いいただきますようお願いします。

① 現金払い（翌月末日までにお支払い願います。）

② 自動引き落とし（ご指定の金融機関の口座から毎月１回指定日に引き落とします。）

③ 銀行振込み（翌月末日までにお振込み願います。また、手数料は利用者負担となります。）

④ 介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。

（２）上記の利用者負担金は、「法定代理受領（現物給付）」の場合について記載しています。居宅サービス・介護予防サービス計画を作成しない場合など、「償還払い」 となる場合には、いったん利用者が利用料の全額（１０割）を支払い、その後、市町村に対して保険給付分（９割、又は平成 27 年 8 月 1 日以降ご利用者本人の所得や収入により 8 割となる場合があります。）を請求することになります。

７．利用日の中止（キャンセル）、変更、追加（契約書第 7 条参照）

（１）利用予定日の前に、ご契約者の都合により、通所介護・介護予防通所介護サービスの利用を中止、変更することができます。この場合にはできるだけご利用日の前日午後５時 30 分までにご連絡ください。ご利用当日、利用者の容態の急変など、緊急やむを得ない事情で欠席される場合は、午前９時までにご連絡ください。なお、通所介護・介護予防通所介護サービスの利用日をキャンセルした場合のキャンセル料はいただきません。

（２）月のサービス利用日や回数については、ご契約者の状態の変化、居宅サービス・介護予防サービス計画に位置付けられた目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。

（３）介護予防通所介護において、契約者の体調不良や状態の改善等により介護予防通所介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、または介護予防通所介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、日割りでの割引または増額はしません。

（４）ご契約者の状態の変化等により、サービス提供量が、通所介護・介護予防通所介護計画に定めた実施回数、時間数等を大幅に上回る場合には、居宅介護・介護予防支援事業者と調整のうえ、居宅サービス・介護予防サービス計画の変更または要介護・要支援認定の変更申請、要介護・要支援認定申請の援助等必要な支援を行います。

（５）介護予防通所介護利用料金は、月ごとの定額制となっているため、月の途中から利用を開始したり、月の途中で終了した場合であっても、次に該当する場合を除いては、原則として、日割り計算は行いません。

① 月途中に要介護から要支援に変更となった場合

② 月途中に要支援から要介護に変更となった場合

③ 同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合

（６）月途中で要介護度・要支援度が変更となった場合には、日割り計算により、それぞれの単価に基づいて利用料を計算します。

（７）サービス利用の変更の申し出に対して、事業所の稼働状況によりご契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約者に提示して協議します。

８．事故発生時の対応

（１）サービスの提供中に事故が発生した場合は、ご契約者がお住まいの市町村、ご家族、居宅介護支援事業者等に連絡するとともに、必要な措置を講じます。

（２）ご契約者に対して、当事業所の介護サービスにより賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。なお、当事業所はあいおい損害保険株式会社と賠償責任保険契約を結んでいます。

９．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）

契約の有効期間は、契約締結の日からご契約者の要介護・要支援認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れがない場合や、要支援から要介護・要介護から要支援へ介護度変更の場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。

契約期間中は、次の事項に該当しない限り、継続してサービスを利用できますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。（契約書第 15 条参照）

① ご契約者が死亡した場合

② 要支援認定または要介護認定により、ご契約者の心身の状況が自立と判定された場合

③ 事業者が解散した場合、破産した場合およびやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

④ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合

⑤ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合または指定を辞退した場合

⑥ ご契約者から解約の申し出があった場合（ 詳細は以下をご参照ください。）

⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照ください。）

（１）ご契約者からの解約の申し出（契約書第 16・17 条参照）

契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の 7 日前までに解約届出書をご提出ください。

ただし、次の場合には、即時に契約を解約することができます。

① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合

② ご契約者が入所された場合

③ ご契約者に係る居宅サービス・介護予防サービス計画（ ケアプラン）が変更された場合

④ 事業者またはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める通所介護・予防通所介護サービスを実施しない場合

⑤ 事業者またはサービス従事者が守秘義務に違反した場合

⑥ 事業者またはサービス従事者が故意および過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 18 条参照）

次の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。

① ご契約者が契約締結時にその心身の状況および病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

② ご契約者によるサービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

③ ご契約者が故意または重大な過失により事業者、サービス従事者および他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（３）契約の終了に伴う援助

契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。

10．健康上の理由による中止

（１）風邪、病気の際は、サービスの提供をお断りすることがあります。

（２）当日の健康チェックの結果、体調が悪い場合はサービスの内容の変更または中止することがあります。その場合、ご家族に連絡の上適切に対応します。

（３）ご利用中に体調が悪くなった場合は、サービスを中止することがあります。その場合、ご家族に連絡の上適切に対応いたします。また、必要に応じて速やかに主治医または協力病院と連携をとるなど、必要な措置を講じます。

・主治医の連絡先

病 院 名

主 治 医 名

住 所

電 話 番 号

※ 病院、主治医に変更があった場合は、直ちに当事業所までご連絡ください。

・緊急時の連絡先 １

氏 名

住 所

電 話 番 号

続 柄

・緊急時の連絡先 ２

氏 名

住 所

電 話 番 号

続 柄

・緊急時の連絡先 ３

氏 名

住 所

電 話 番 号

続 柄

※ 緊急時の連絡先に変更があった場合は、直ちに当事業所までご連絡ください。

この連絡先は、ご契約者に不測の事態が生じたり、どうしても緊急にご家族にお知らせしなければならない時に使用させて頂くものです。したがって、1 番の連絡先には 24 時間必ずご連絡が取れる電話番号の記入をお願い致します。１番の連絡先に連絡が取れない場合、２,３番の連絡先に連絡をさせて頂きます。（１番の連絡先に連絡がついた場合は、２,３番の連絡先には施設より連絡は致しません。 1 番の方が必要な方にご連絡頂くようにお願い致します。）

※ 特に緊急時は、職員がご契約者の対応に専念するためできるだけ１度の連絡でお知らせが可能な番号をご記入下さい。

【転倒等が起こった場合のご連絡について】

・連絡を希望されますか？ はい ・ いいえ

・連絡する場合、どの程度の状態から希望されますか？

ⅰ）坐りこんでいるような転倒の可能性が考えられる場合でも全て 24 時間連絡を希望

ⅱ）創傷が出来た、などの場合から連絡を希望

ⅲ）レントゲンをとる、縫合する、などの場合から連絡を希望

ⅳ）その他ご希望 [ ]

※ なお不要とされた場合でも、万が一連絡が必要と施設が考えた場合、骨折等の重大な事態が発生した時には発生時間帯にかかわらず連絡をさせて頂きます。

11．協力医療機関

①	医療機関の名称	xx医院
	院長名	xx xx
	所在地	xx町 30 番 12 号
	電話番号	0000-00-0000
	診療科	内科・歯科・神経科・リハビリテーション科・眼科（出張）・ペインクリニック （痛みの治療）
	入院設備	ベッド数 15 床
	救急指定の有無	無
	契約の概要	利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合に連絡を取り合い必要な措置を協力して対応します。
②	医療機関の名称	協立消化器循環器病院
	院長名	xx xx
	所在地	美原 3 丁目 2-16
	電話番号	0000-00-0000
	診療科	内科・消化器科・循環器科・呼吸器科
	入院設備	ベッド数 49 床
	救急指定の有無	無
	契約の概要	利用者に症状の急変が生じた場合、その他必要な場合に連絡を取り合い必要な措置を協力して対応します。

12．苦情申立窓口

当事業所に対する苦情やご相談は次の専用窓口で受け付けます。

ご利用者様相談窓口	電話番号 0000-00-0000 ＦＡＸ番号 0000-00-0000 受付担当者 xx xxx 解決責任者 xx x対応時間 午前８時 30 分 ～ 午後５時 30 分 ※ 事業者は、苦情が発生（受付）した場合には、苦情処理に関する要綱に沿い、担当者による苦情受付 → 担当者による調査確認 → 利用者又はご家族への面談又は文書等による調査報告、再発防止策の掲示、損害の補填方法の検討提案など、合わせて会議等での苦情内容と再発防止に向けた取組みの周知徹底。また苦情内容によっては、函館市ま たは国民健康保険団体連合への報告を行います。
函館市役所２階 函館市保健福祉部高齢福祉課	所在地 〒040-8666 函館市東雲町 4-13電話番号 0000-00-0000 受付時間 午前８時 45 分 ～ 午後５時 30 分
北海道国民健康保険団体連合会（国保連） 総務部介護・障害者支援課	所在地 〒060-0062 札幌市中央区南２条西 14 丁目電話番号 000-000-0000 受付時間 午前９時 00 分 ～ 午後５時 00 分

13． サービス提供の記録等

（１） サービス提供をした際には、あらかじめ定めた｢通所介護・介護予防通所介護記録書｣等の書面に必要事項を記入します。

（２） 事業者は、一定期間毎に｢通所介護・介護予防通所介護計画書｣の内容に沿って、サービスの提供の状況、目標達成等の状況等を「通所介護・介護予防通所介護記録書」その他の記録を作成して、ご契約者、ご家族に説明のうえ交付します。（居宅介護支援事業者・地域包括支援センターおよび介護予防支援業務委託先の居宅介護支援事業者にも請求希望時には提出します。）

（３） 事業者は、「通所介護・介護予防通所介護記録書」その他の記録を作成し、その完結の日から

５年間適正に保管し、利用者、ご家族の求めに応じて閲覧に供し、または実費負担によりその写しを交付します。

14．非常災害時の対応

災害時の対応	「社会福祉法人函館xx会防火および防災管理規程」に基づき対応します。
平常時の訓練	同管理規程により、年２回の避難訓練を通所者も参加して行います。
防災設備	設	備	名	称	個数等	設	備	名	称	個数等
	スプリンクラー設備				あ	り	防火扉・シャッター			１箇所
	避難出口				１箇所	屋内消火栓設備				２箇所
	自動火災報知設備				あ	り	非常通報警報設備			あ	り
	誘導灯				２箇所	漏電火災警報器				あ	り
	ガス漏れ警報設備				あ	り	非常用電源			あ	り
	カーテン、壁紙等は防炎性能のあるものを使用しております。
災害対応	台風、地震等の災害が発生した場合でも自家発電機を設置しておりますので、電気、暖房、給排水等のライフラインは、十分機能を発揮しますのでご安心い ただけます。

15．その他

（１） サービスに関する留意事項

① 利用当日の健康状態には十分留意し、朝の体温等をチェックします。

② 利用時の健康状態の変化等において、医療機関への受診の必要があると認められる場合には、速やかにご家族等に連絡し受診することとします。

③ 感染の恐れがある状態に陥った場合は、利用を中止します。

④ 施設で定める食中毒防止策（持ち込み等の禁止）を守っていただきます。

⑤ 入浴に際しては、直前の血圧、体温がおおむね主治医の指示された数値の範囲内を基本とします。

⑥ 職員や、他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動および営利活動を行うことはできません。

⑦ 喫煙スペース以外での喫煙はできません。

（２） サービス事業者に対する贈り物や飲食等のもてなしは、一切お断りいたします。

16．携帯品

お持ちになって頂きたいもの

（１）バスタオル（１枚）

（２）タオル（１枚）

（３）ナイロン袋

（４）着替え

（５）介助具（食事用エプロン・介助スプーン・すいのみ・ストローなどご持参ください。）

（６）はき物（バレーシューズ）

（７）お薬（医師の指示による投薬）

17．同性介護の同意について

私共の事業所におきましては、介護全般において同性介護を基本としておりますが、当日の利用者数及び職員配置の関係から、下記の介護について、同性介護を行えない場合があります。

なお、同性介護を基本とすべく最大限の努力をいたします。

１ 洗髪・洗身等の入浴介護全般

２ 衣類の手渡し・誘導等の着脱介護全般

３ 誘導・おむつ交換等の排泄介護全般

４ 同意する期間

サービス契約開始日から解約日まで

通所介護・介護予防通所介護事業契約書

甲(利用者)                乙(事業者) 社会福祉法人 函館xx会 デイサービスセンター こうじゅ

利用者（以下「甲」という。）とデイサービスセンターこうじゅ（以下「乙」という。）は、甲が乙から提供される通所介護・介護予防通所介護サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

（契約の目的）

第 1 条 乙は、介護保険法令の趣旨に従い、甲がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう、甲の生活機能の維持または向上をめざして支援することを目的として、甲に対し、第 4 条および第 5 条に定める通所介護・介護予防通所介護サービスを提供します。

２ 乙が甲に対して実施する通所介護・介護予防通所介護サービスの内容、利用日、利用時間、費用等の事項（以下「通所介護・介護予防通所介護計画」という。）は、『重要事項説明書』に定めるとおりとします。

（契約期間）

第 2 条 本契約の有効期間は、契約締結の日から甲の要介護・要支援認定の有効期間満了日までとします。

ただし、契約期間満了の 2 日前までに甲から文書による契約終了の申し入れがない場合や、要支援から要介護・要介護から要支援への介護度変更の場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。

（通所介護・介護予防通所介護計画の決定・変更）

第 3 条 乙は、甲に係る居宅サービス・介護予防サービス計画（ケアプラン）が作成されている場合には、それに沿って甲の通所介護・介護予防通所介護計画を作成するものとします。

２ サービスの提供時間や回数の程度、実施内容等については、前項の通所介護・介護予防通所介護計画に定めます。ただし、甲の状態の変化、居宅サービス・介護予防サービス計画に位置付けられた目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。

３ 乙は、甲に係る居宅サービス・介護予防サービス計画が作成されていない場合でも、通所介護・介護予防通所介護計画の作成を行います。その場合に、乙は、甲に対して、地域包括支援センターおよび居宅介護支援事業者を紹介する等居宅サービス・介護予防サービス計画作成のために必要な支援を行うものとします。

４ 乙は、通所介護・介護予防通所介護計画について、甲およびその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定するものとします。

５ 乙は、甲に係る居宅サービス・介護予防サービス計画が変更された場合、または甲もしくはその

家族等の要請に応じて、通所介護・介護予防通所介護計画について変更の必要があるかどうかを調査し、その結果、通所介護・介護予防通所介護計画の変更の必要があると認められた場合には、甲およびその家族等と協議して、通所介護・介護予防通所介護計画を変更するものとします。

６ 乙は、通所介護・介護予防通所介護計画を変更した場合には、甲に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

（介護保険給付対象サービス）

第 4 条 乙は、介護保険給付対象サービスとして、事業所において、甲に対して、日常生活上の支援および機能訓練を提供するものとします。

（介護保険給付対象外のサービス）

第 5 条 乙は甲との合意に基づき、介護保険給付外サービスとして、介護保険給付の支給限度額を超えて利用する通所介護・介護予防通所介護サービスを提供するものとします。

２ 前項のほか、乙は、甲へ食事のサービスを介護保険給付対象外のサービスとして提供するものとします。

３ 食事のサービスについては、その利用料金は甲が負担するものとします。

４ 乙は第１項および第２項に定める各種サービスの提供について、必要に応じて甲の家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。

（サービス利用料金の支払い）

第 6 条 乙は、甲が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、甲が介護サービス費として市町村から給付を受ける額（以下、介護保険給付額という。）の限度において、甲に代わって市町村から支払いを受けます。

２ 甲は要介護・要支援状態区分に応じて第４条に定めるサービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分：サービス利用料金の 1 割、又は平成 27 年 8 月 1 日以降ご利用者本人の所得や収入により 2 割となる場合があります。）を乙に支払うものとします。

ただし、甲がxxxx介護・要支援認定を受けていない場合および居宅サービス・介護予防サービス計画が作成されていない場合には、サービス利用料金をいったん支払うものとします。（要介護・要支援認定後または居宅サービス・介護予防サービス計画作成後、自己負担分を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。）

３ 本サービスの利用料は月額制とします。予防通所介護においては、月の途中から利用を開始したり、月の途中で終了した場合であっても、次の各号に該当する場合を除いては、原則として、日割り計算は行いません。

(１) 月途中に要介護から要支援に変更となった場合

(２) 月途中に要支援から要介護に変更となった場合

(３) 同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合

４ 月途中で要介護度・要支援度が変更となった場合には、日割り計算により、それぞれの単価に基づいて利用料を計算します。

５ 第５条に定めるサービスについて、甲は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を乙に支払うものとします。

６ 甲は食事提供を受けた場合において、食費として１日 100 円を乙に支払うものとします。

７ 第２項から第６項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、乙は甲に対し、翌月 15 日までに請求書を送付することとし、末日までに乙に支払うものとします。

（利用日の中止、変更および追加）

第 7 条 甲は、利用期日前において、サービスの利用を中止、変更することができます。この場合には、甲はサービス実施日の前日までに乙に申し出るものとします。

２ 乙は、甲の体調不良や状態の改善等により介護予防通所介護計画に定めた期日よりも利用が少なかった場合、または介護予防通所介護計画に定めた期日よりも多かった場合であっても、利用料金の日割りでの割引または増額はしません。

３ 乙は、第 1 項に基づく甲からのサービス利用の変更の申し出に対して、事業所が満員で甲の希望する日にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日を甲に提示して協議するものとします。

（利用料金の変更）

第 8 条 第 6 条第 1 項および第 2 項に定めるサービス利用料金について､介護給付費体系の変更があった場合、乙は当該サービスの利用料金を変更することができるものとします。

２ 第 6 条第 3 項および第 4 項に定めるサービス利用料金については、経済状況の著しい変化その他

やむを得ない事由がある場合、乙は、甲に対して、変更を行う日の 2 か月前までに説明をしたうえで、当該サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

３ 甲は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

（事業者およびサービス従事者の義務）

第 9 条 乙および乙のサービス従事者は、サービスの提供にあたって、甲の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

２ 乙は甲の体調・健康状態からみて必要な場合には、主治医もしくは事業所の看護職員と連携し、甲からの聴取・確認のうえでサービスを実施するものとします。

３ 乙は、甲に対するサービスの提供について記録を作成し、その完結の日から５年間保管し、甲または代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、またはその写しを交付するものとします。

４ 乙は、サービス提供時において、甲に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医、甲の家族への連絡を行う等の必要な措置を講じるものとします。

（守秘義務等）

第 10 条 乙および乙のサービス従事者等は、サービスを提供するうえで知り得た甲またはその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２ 乙は、甲に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に甲に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３ 前 2 項にかかわらず、甲に係る他の介護・介護予防支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得たうえで、甲または甲の家族等の個人情報を用いることができるものとします。

（契約者の施設利用上の注意義務等）

第 11 条 甲は、事業所の施設､設備､敷地をその本来の用途に従って､利用するものとします。

２ 甲は、事業所の施設、設備について、故意または重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、自己の費用により原状に復するか、または相当の代価を支払うものとします。

３ 甲の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、甲およびその家族等と乙との協議により、施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

（損害賠償責任）

第 12 x xは、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により甲に生じた損害について賠償する責任を負います。第 10 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、甲に故意または過失が認められる場合には、甲の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償額を減じることができるものとします。

２ 乙は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。

（損害賠償がなされない場合）

第 13 x xは、自己の責に帰すべき事由がない限り､損害賠償責任を負いません。なお、次の各号に該当する場合には､乙は損害賠償責任を免れます。

（１） 甲が、契約時にその心身の状況および病歴等の重要事項について､故意にこれを告げず､または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

（２） 甲が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合

（３） 甲の急激な体調の変化等、乙の実施したサービスを要因としない事由にもっぱら起因して損害が発生した場合

（４） 甲が、乙および乙のサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合

（サービスの実施不能）

第 14 条 乙は、本契約の有効期間中、地震等の天災その他自己の責に帰すべき事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、甲に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

（契約の終了事由等）

第 15 条 甲は、次の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い乙が提供するサービスを利用することができるものとします。

（１） xが死亡した場合

（２） 要介護認定または要支援認定により甲の心身の状況が自立と判定された場合

（３） 乙が解散命令を受けた場合、破産した場合およびやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

（４） 施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

（５） 乙が介護保険の指定を取り消された場合および指定を辞退した場合

（６） 甲が他の介護予防通所介護事業所と別契約を締結した場合

（７） 第 16 条から第 18 条に基づき本契約が解約または解除された場合

２ 乙は、前項第 1 号を除く各号により本契約が終了する場合には、甲の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めるものとします。

（中途解約）

第 16 条 甲は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、甲は契約終了を希望する日の７日前までに乙に通知するものとします。

２ 甲は、次の各号に該当する場合には、本契約を解約することができます。

(１) 第 8 条第 3 項により本契約を解約する場合

(２) 甲が入所（入院）した場合

(３) 甲に係る居宅サービス・介護予防サービス計画（ケアプラン）が変更された場合

（契約の解約）

第 17 条 甲は、乙および乙のサービス従事者が次の各号に該当する行為を行った場合には、本契約を解約することができます。

(１) 乙および乙のサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合

(２) 乙および乙のサービス従事者が第 10 条に定める守秘義務に違反した場合

(３) 乙および乙のサービス従事者が故意または過失により甲の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

(４) 他の利用者が甲の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、乙が適切な対応をとらない場合

（契約解除）

第 18 条 乙は、甲が次の各号に該当する場合には、本契約を解除することができます。

(１) 甲が、契約時にその心身の状況および病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

(２) 第６条に定めるサービス利用料金の支払いが 3 か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず、甲が支払わない場合

(３) 甲が、故意または重大な過失により、乙および乙のサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

（精算）

第 19 条 第 15 条第 1 項第２号から第６号により本契約が終了した場合において、甲が、すでに実施

されたサービスに対する利用料金支払義務および第 11 条第 2 項（原状回復の義務）その他の条項

に基づく義務を乙に対して負担しているときは、契約終了日から 1 週間以内に精算するものとします。

（苦情処理）

第 20 条 乙は、その提供したサービスに関する甲等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

（紛争解決）

第 21 条 この契約に関して、やむなく訴訟とする必要が生じたときは、函館地方裁判所をもって、第一審査管轄裁判所とすることを、甲および乙は予め合意します。

（協議事項）

第 22 条 この契約に定めのない事項については、介護保険法その他諸法令の定めるところにより、甲と乙の協議により定めます。

この契約を証するため本書 2 通を作成し、甲、乙が記名押印のうえ、各自１通を保有する。平成    年    月    日

私は、この書面に基づいて事業者（乙）から重要事項・契約内容の説明を受け、指定通所介護・指定

介護予防通所介護サービスの提供開始に同意します。

ご利用者 （甲 ）	私は、重要事項・契約内容の説明を受け、貴施設における各種サービスの利用を申し込み、提供を受けます。
	住	所		〒□□□－□□□□
	氏	名								㊞
	電話番号		（	）	－	FAX	（	）	－

代理人 （ 甲’ ）	私は、本人（甲）に代わり、重要事項・契約内容の説明を受け、各種サービス提供開始に同意します。
	代筆者・続柄				氏 名			㊞
	住	所		〒□□□－□□□□
	代筆事由			□認知症状有 □手指動作困難 □高齢 □その他（				）
	電話番号		（	） －	FAX	（ ）	－

（乙） 指定通所介護・指定介護予防通所介護サービスの提供開始に際し、□甲□甲' に対して、この書面に基づいて重要事項・契約内容を説明しました。

サービス事業者 （乙 ）	甲の申込を受諾し、契約書に定める各種サービスを誠実に責任を持って行います。
	所在地	〒040-0072 函館市xx町７番１号		説明者 所 属
	名 称	社会福祉法人 函館xx会 デイサービスセンター こうじゅ		職 名
	代表者	x x x x	㊞	説 明 者 氏 名		㊞
	電話番号		（0138）４１－５１００	FAX	（0138）４１－５１０９