Contract

社会福祉法人 武蔵xxxx会

サンシャインホームホームヘルパーステーション障害福祉サービス

居宅介護・同行援護 契約書

         さん（以下、「ご利用者」といいます）・        さん

（以下「代理人」といいます）とサンシャインホームヘルパーステーション（以下、「ステーション」といいます）は、ステーションがご利用者に対して行う居宅介護、同行援護支援（以下「居宅介護等」といいます）について、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）

１ ステーションは、ご利用者に対し、障害者総合支援法令の趣旨にしたがって、ご利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう居宅介護を提供し、ご利用者は、利用契約書・重要事項説明書の定めを遵守して居宅介護を受けそのサービスに対する料金をステーションに支払うものとします。

２ 代理人は、ご利用者とともにこの契約に基づく債務を履行し、必要に応じてステーションと協議し、利用者の生活と権利擁護に関わる行為を行います。また、ご利用中に急性期の医療行為が必要となった際には、責任を持ってその事態に対応するものとします。

第２条（契約期間）

１ この契約の契約期間は 令和    年    月    日からご利用者の居宅介護給付費支給期間満了日までとします。

２ 契約満了の７日前までに、ご利用者又は代理人からステーションに対して、文書による契約終了の申し出がないときは、かつご利用者の居宅介護給付費支給期間終了後に改めて支給決定された場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条（訪問介護計画）

１ ステーションは、ご利用者の日常生活全般の状況、及びご利用者

・代理人・その他のご家族の希望を踏まえて、「居宅介護援助計画等」に沿って居宅介護計画を作成します。ステーションのサービス提供責任者は、この「居宅介護計画」の内容をご利用者及び代理人に説明します。

２ 居宅介護計画については３ヶ月に１度定期的に見直すほか、必要に応じて見直します。

３ 居宅介護計画の作成及び変更に際しては、その内容をご利用者及びその同居の家族・代理人に説明します。

第４条（居宅介護の内容）

１ ご利用者が提供を受ける居宅介護の内容は下記のとおりです。ステーションは、下記に定めた内容について、ご利用者及び代理人に説明します。

・ サービス内容ア 生活援助

①買物（食材・日用品等の買い物代行）

②調理（下ごしらえ・調理・配膳・後片付け等）

③掃除（掃き掃除・拭き掃除等）

④洗濯（洗濯・乾燥・取り込み・たたみ・収納等）

⑤その他の家事援助イ 身体介護

⑥食事介助（食卓への移動の介助・食事の介助・見守り等）

⑦入浴介助（全身浴・部分浴・入浴の準備・更衣の介助・見守り等）

⑧排泄介助（ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙﾄｲﾚ・ﾄｲﾚへの移動介助・おむつの交換等）

➃清拭（全身清拭・手浴・足浴・排泄後の清潔保持等）

⑩体位変換（床ずれ・床ずれ予防等に要する体位交換）

⑪通院介助（外来通院の同行 ＊医療行為はいたしません。）

⑫外出介助（散歩・買い物等への付き添い）

⑬その他の身体介護

＊預貯金の引き出しや預け入れは行いません。

（預貯金通帳・カード等はお預かりできません。）ウ 同行援護

視覚障害により、移動に著しい困難を有する方を対象としたサービスです。

外出時における視覚的情報の提供支援、移動の援護、外出先での排泄、食事等の介護援助を行います。

２ ステーションは、同職員をご利用者の居宅に派遣し、居宅介護計画に沿って介護サービスを提供します。

３ 第２項のステーション職員は、介護福祉士又は初任者研修取得者

（旧ヘルパー１～２級）及び同行援護一般課程・応用課程修了者です。

４ ご利用者の状況またはステーションの状況により、ヘルパーを変更することがあります。

５ 居宅介護計画の変更が必要なときは、ステーションが提供する新たなサービス内容の【居宅介護計画書】を作成し、ご利用者及び代理人の了解を得て、それをもって居宅介護計画とします。

第５条（居宅介護給付費受給申請に係る援助）

事業者は、利用者が居宅介護給付費受給期間終了に伴う居宅介護給付費支給申請を円滑に行えるよう、利用者を援助します。

第６条（サービスの提供の記録）

１ ステーションは、居宅介護の実施ごとに、サービスの内容等をこの契約書と同時に交付する書式の記録票に記入し、サービスの終了時にご利用者等の確認を受けることとします。

２ ステーションは、サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後２年間保管します。

３ ご利用者又は代理人は、ご利用者に関する第２項のサービス実施

記録を閲覧できます。

４ ご利用者又は代理人は、ご利用者に関する第２項のサービス実施記録の複写物の交付を実費相当額にて受けることができます。

第７条（料金）

１ ご利用者又は代理人は、サービスの対価として「契約書別紙」に定める利用単位毎の料金をもとに計算された合計額を支払います。

介護給付費支給対象サービス利用者負担額

居宅介護・同行援護から給付サービスを利用する場合は、各区市町村長が定めた利用者負担限度額に定める額とします。だたし、利用者の身体的理由により１人のxxxxによる介護が困難と認められた場合等であって、同時に２人のヘルパーによってサービスを提供した場合は、２人分の料金をいただきます。

①基本料金は、午前８：００～午後６：００までです。

②午前６：００から午前８：００までは早朝基本料金、

午後６：００から午後１０：００までは夜間基本料金となり、基本料金の２５％増しとなります

③午後１０：００から午前６：００までは深夜基本料金となり、基本料金の５０％増しとなります

２ その他の料金

① 交通費

武蔵xx市は無料です。

② 記録の複写代金は、１枚￥１０です。

③ 次のような場合の費用については、ご利用者の負担となります。

＊ヘルパーが付き添って交通機関等を利用して外出するときのヘルパーの交通費の実費

＊ご利用者から依頼された用件で、xxxxが交通機関等を使って外出したときのヘルパーの交通費の実費

＊緊急時にご利用者・ご家族等に変わって使用した電話代金・交通費等

第８条（支払い方法）

１ ステーションは、料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月

１０日までにご利用者又は代理人に交付します。

２ ご利用者又は代理人は、当月の料金の合計額を翌月２０日までに銀行振込・現金支払い、いずれかの方法でステーションに支払います。

３ ステーションは、ご利用者又は代理人から料金の支払いを受けたときは、ご利用者に対し領収書を発行します。ただし、銀行振込等金額の証の残る場合は、これを領収書に代えます。

第９条（サービスの変更）

１ ご利用者又は代理人は、ステーションに対して、サービス提供日の２日前までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用日時の一時的な変更をすることができます。

２ 前項以外のときは、サービスの中止となります。

第１０条（サービスの中止）

１ ご利用者又は代理人は、ステーションに対して、サービス提供日時の１時間前までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止をすることができます。

２ ご利用者又は代理人は、ステーションに対して、サービス提供日の１時間までに通知をしなかったときは、そのときの契約書【別紙】に定める料金をステーションに支払います。

＊ ただし、上記の場合でも、ご利用者の病変・急な入院などやむを得ない事情の場合は、事前にセンターへ連絡することにより、この限りではありません。

第１１条（料金の変更）

１ ステーションは、ご利用者及び代理人に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用単位毎の料金の変更（増額又は減額）を申し入れることができます。

２ ご利用者及び代理人が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【契約書】を作成し、お互いに取り交わします。

３ ご利用者又は代理人は、料金の変更を承諾しない場合、ステーションに対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

第１２条（契約の終了）

１ ご利用者又は代理人はステーションに対して、１週間の予告期間をおいて文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。ただし、ご利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。

２ 次の事由に該当したときは、ご利用者又は代理人は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

① ステーションが正当な理由なくサービスを提供しないとき

② ステーションが守秘義務に反したとき

③ ステーションがご利用者・代理人やその他のご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行ったとき

④ ステーションが破産したとき

３ ステーションはやむを得ない事情がある場合、ご利用者及び保証人に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

４ 次の事由に該当したときは、ステーションは文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

① ご利用者又は代理人は、ステーションに支払うべきサービス利用料金を正当な理由なく１ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらずその後１４日以内に支払われないとき

② ご利用者が正当な理由なくサービス利用の中止をしばしば繰り返したとき、又はご利用者の入院もしくは病気等により、１ヶ月

以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになったとき

③ ご利用者・代理人及びその他のご家族がステーションや同職員に対し、この契約を継続し難いほどの背信行為を行ったとき。又は、以前に同行為を行ったことが判明したとき。

５ 利用者の居宅介護についての介護給付費の受給決定が取り消された場合、もしくは不受給となった場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。ただし、利用者の転居に伴い受給決定が取り消された後に、引き続き転入先の区市町村で受給決定された場合は、必要に応じて契約変更で対応することができることとします。

６ 次の事由に該当したときは、この契約は自動的に終了します。

① ご利用者が施設に入所したとき

② 居宅介護の居宅介護給付費支給期間が終了し、その後支給決定がない場合（所定の期間の経過をもって終了します）

③ ご利用者が死亡したとき

第１３条（賠償責任）

１ ステーションは、サービスの提供にともなって、ステーションの法的根拠のある責めに帰すべき事由によりご利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼしたときは、ご利用者に対してその損害を賠償します。

２ ご利用者・代理人及びその他のご家族は、サービスの利用にともなって、利用者・代理人等の責めに帰すべき事由により、ステーションの運営・財産等に損害を及ぼしたとき、同職員の生命・身体・財産に損害を及ぼしたときは、その損害を賠償します。

第１４条（秘密保持）

１ ステーション及び同職員は、サービス提供をする上で知り得たご利用者・代理人およびその他のご家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

３ ご利用者又は代理人は、ご利用者の居宅介護サービス計画作成のため、他の居宅介護支援事業者・サービス提供者・サービス担当者会議。また、診療等による医療機関等おいてご利用者・代理人及びその他のご家族の個人的情報を用いることに同意します。

第１５条（虐待の防止）

ステーションは、利用者の人権の擁護・虐待の防止のために必要な措置を講じます。

１ 虐待防止責任者の設置

２ 虐待防止委員会の設置

３ 虐待防止のための指針を整備し、指針に則り虐待防止措置を運用

４ 障害者虐待防止法に基づく虐待（身体的虐待／介護・世話の放棄

・放任／心理的虐待／性的虐待／経済的虐待）が確認または疑われる行為が見られた場合には、国・都道府県・市区xxxに対して、相談・通報することがあります。

第１６条（緊急時の対応）

ステーションは、現に居宅介護等の提供を行っているときにご利用者の健康状態が急変した場合、その他必要な場合は、あらかじめ届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに、医師への連絡等必要な措置を講じます。

緊急連絡先（１）

氏 名		続 柄
住 所
電話番号 携帯番号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

緊急連絡先（２）

氏 名		続 柄
住 所
電話番号 携帯番号 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

主治医連絡先

病院名

医師名

住 所

電話番号

第１７条（相談・苦情対応）

ステーションは、ご利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、居宅介護等に関するご利用者・代理人及びその他のご家族の要望、苦情等に対し、迅速に対応 するとともに、当該苦情等の内容を記録し、サービスの質の向上に資する。

第１８条（身分証携行義務）

訪問介護員は、常に身分証を携行し、サービス時にご利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

第１９条（連携）

１ ステーションは、居宅介護の提供にあたり、他の指定居宅介護ステーションその他保健・医療・福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

２ ステーションは、居宅介護の提供終了に際しては、利用者又はその家族の対して適切な指導を行うとともに、保険・医療・福祉サービスを提供する者をの密接な連携に努めます。

第２０条（本契約に定めのない事項）

１ ご利用者・代理人及びステーションは、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。

２ この契約に定めのない事項については、障害者自立支援法令その他諸法令の定めるところを尊重し、ご利用者・代理人及びステーションが誠意を持って協議のうえ定めます

第２１条（裁判管轄）

この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、ご利用者・代理人及びステーションは、ご利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。

この契約書は、令和 ６年 ４月 １日現在のものです。今後、厚生労働省の通達等により契約内容に変更が生じるときは、ご利用者及び代理人へご通知します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、ご利用者・代理人、ステーションが署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日    令和    年    月    日

サービス提供者

指定番号 障害福祉サービス事業

xxx 第13１４６001６２号

＜事業所名＞ サンシャインホームヘルパーステーション

＜住 所＞ xxxxxxxxxxx0xx00xxx0

＜代表者名＞ xx x x

ご利用者

＜住 所＞

＜氏 名＞          印

代理人または立会人等

＜住 所＞

＜氏 名＞          印

契約書の説明者

＜事業所名＞ サンシャインホームヘルパーステーション

＜住 所＞ xxxxxxxxxxx0xx00xxx0

＜氏 名＞          印