Contract

介 護 老 人 保 健 施 設 短 期 入 所 療 養 介 x

（ 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 ） 利 用 約 款

（約款の目的）

第１条 介護老人保健施設マチュアハウスxx（以下「当施設」という 。） は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という 。） に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。

２ 利用者は、第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙

３（本項において「本約款等」といいます 。） の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。

（身元引受人）

第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

① 行為能力者（民法第20条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ 。） であること

② 弁済をする資力を有すること

２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額 100 万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３ 身元引受人は、前項のほか、次の各号の責任を負います。

① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。

② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引き取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくはほかの入所者等に対して窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護 予防サービス）計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除することができます。なお、この場合利用者及び身元引受人は、速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サー ビス）計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします ）。

２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反す

る場合は、この限りではありません。

（当施設からの解除）

第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく当該サービスの利用を解除することができます。

① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合

② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供を超えると判断された場合

④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず10日間以内に支払われない場合

⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

（利用料金）

第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月10日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の20日までに支払うものとします。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

（記 録）

第７条 当施設は、利用者への短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。

３ 当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とす る事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じま す。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用 者の利益に反する恐れがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反する恐れがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）

第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第９条 当施設とその職員は、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所 〕） 等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤ 生命 ･ 身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第10条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）

第11条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第12条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する短期入所療養介護（介護予防短 期入所療養介護）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し 出ることができます。

（賠償責任）

第13条 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第14条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

＜別紙１＞

１．施設の概要

（１）施設の名称等

介護老人保健施設マチュアハウスxxのご案内

（令和２年４月１日現在）

・施設名 介護老人保健施設マチュアハウスxx

・開設年月日 平成９年９月１日

・所在地 xxxxxxxxxxxx0xx0x0x

・電話番号 0000-00-0000

・ファックス番号 0000-00-0000

・管理者名 xx xx

・介護保険指定番号 介護老人保健施設（ 1550180226 号 ）

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生 活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を 営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防 短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサ ービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

［介護老人保健施設マチュアハウスxxの運営方針］

１ 短期入所療養介護の提供にあたっては、要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営む事ができるよう、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行うことにより、利用者の療養生活の質の向上及び利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図る。

２ 介護予防短期入所療養介護の提供にあたっては、要支援者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の支援を行うことにより、要支援者の療養生活の質の向上及び心身機能の維持回復を図り、もって要支援者の生活機能の維持又は向上を目指す。

３ 事業の実施に当たっては、関係市町村、地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、地域の福祉・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

（３）施設の職員体制

	常勤	非常勤	夜間	業務内容
・医師	１名			病状に対する処置、処方等
・看護職員	１０名以上		１名	医師の指示に基づいた処置等
・介護職員	２４名以上		３名	入浴・食事・排泄介助など
・支援相談員	１名以上			施設での生活全般に対する相談等
・作業療法士理学療法士 言語聴覚士	２名以上			リハビリ業務全般等
・（管理）栄養士	２名			献立作りや栄養管理、調理指導等
・介護支援専門員	１名以上			ケアプランの作成等
・事務職員	３名			事務処理全般等

（４）入所定員等 ・定員 ９５ 名

・療養室 個室 １９室、 ２人室 ２室、 ４人室 １８室

（５）通所定員 ・２０名 （ １単位 ）

２．サービス内容

① 短期入所療養介護計画の立案

② 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます 。）朝食 ７時４５分～ ８時３０分

昼食 １２時００分～１２時４５分夕食 １８時００分～１８時４５分

③ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があ ります 。）

④ 医学的管理・看護

⑤ 介護（退所時の支援も行います）

⑥ リハビリテーションマネジメント

⑦ 相談援助サービス

⑧ 栄養管理、栄養ケア ･ マネジメント等の栄養状態の管理

⑨ 行政手続代行

⑩ その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

＜協力医療機関＞

・名 称 医療法人 愛仁会 xx第一病院

・住 所 新潟市xx区西町２丁目５番２２号

・名 称 医療法人 恒仁会 xxx病院

・住 所 新潟市中央区鳥屋野２００７番地６

＜協力歯科医療機関＞

・名 ・住	称 所	西歯科医院 新潟市xx区xx９１２
・名	称	スマイル歯科おざき
・住	所	新潟xx区xx６－３－３５ ｅ－メディカルプラザ３Ｆ

◇緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項

・面 会 ：面会時間は原則、午前９：００～午後８：００までとなります。

面会の際には面会者名簿の記入をお願いします。又、飲食料の差し入れは、食事制限を必要とする場合がありますので、スタッフにご相談下さい。

・外泊．外出 ：あらかじめ所定の用紙での届出が必要となります。

・飲酒．喫煙 ：施設内での飲酒、喫煙はできません。

・設備．備品の利用：施設内の物を破損された場合、実費相当を徴収する場合があります。

・金銭．貴重品管理：貴重品及び現金は、事務室で管理させて頂きます。

・外泊時等の施 ：外出、外泊中に利用者が他の病院などに受診する際は、施設からの紹介状が設外での受診 必要となります。（緊急で受診された場合は、当施設に必ず御連絡下さい 。）

・宗教活動及び ：禁止しております。ペットの持込み

・お食事の持込 ：施設利用中の食事については、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。

５．非常災害対策

・防災設備 ：スプリンクラー、消火器、消火栓、自動火災報知設備、防火設備、非常電源設備等

・防災訓練 ：年２回

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

７．苦情等の受付

要望及び苦情等について、当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。要望や苦情などは、支援相談担当者にお寄せいただければ、速やかに対 応いたしますが、事務室前に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し 出いただくこともできます。

【事業所相談窓口】

支援相談員

・・・０２５０－６１－５０５０

【公的機関受付電話番号】

新潟市（介護保険課）

・・・０２５－２２６－１２７３

xxx市（高齢福祉課）

・・・０２５０－６２－２５１０

新潟県国民健康保険団体連合会（介護サービス相談室）

・・・０２５－２８５－３０２２

＜別紙２＞

短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）について

（令和２年４月１日現在）

１．介護保険証の確認

ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

２．短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の概要

（１）短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）は、要介護者（介護予防短期入所療養介護に あっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な 医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身 体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利 用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介 護）計画が作成されますが、その際、利用者 ･ 利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の 希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

（２）短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の通常の送迎実施地域は、新潟市（xx区・xx区・北区・東区・中央区 ）、 xxx市とします。ただし、一部地域除く。

３．利用料金

介護報酬の地域区分が当施設所在地の新潟市は７級地となり１単位＝ 10.14 円で算定されます。このため、端数処理が発生するため合計が多少異なることがあります。

＊次の（１）又は（２）の基本料金から算定する単位数を合計したものに 10.14を乗じた１割（または２割または３割）と、（３）を加えたものが利用料金となります。

基本料金は、在宅復帰・在宅療養支援等指標等により基本型・その他型などに分類され、いずれか一つの型で算定されます。

（１）短期入所療養介護の基本料金

① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です。 )

		要介護１	要介護２	要介護３	要介護４	要介護５
【基本型 】	従来型個室	７５５単位	８０１単位	８６２単位	９１４単位	９６５単位
	多床室	８２９単位	８７７単位	９３８単位	９８９単位	１，０４２単位
【その他型 】	従来型個室	７４１単位	７８５単位	８４６単位	８９７単位	９４７単位
	多床室	８１３単位	８６１単位	９２０単位	９７０単位	１，０２２単位

② 加算料金（１日あたり）
ア．夜勤職員配置加算	・・・ ２４単位
イ．個別リハビリテーション実施加算	・・・２４０単位
ウ．重度療養管理加算	・・・１２０単位
エ．在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）	・・・ ３４単位
オ．送迎加算（片道）	・・・１８４単位
カ．療養食加算	・・・ ８単位（ １ 日３ 回限度）
キ．緊急時施設療養費	・・・５１８単位
ク．サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ	・・・ １８単位

ケ．介護職員処遇改善加算（Ⅰ） １月に算定した①と②の合計の３．９％コ．介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） １月に算定した①と②の合計の２．１％

（２）介護予防短期入所療養介護の基本料金

① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要支援の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です。 )

		要支援 １	要支援 ２
【基本型】	従来型個室	５８０単位	７２１単位
	多床室	６１３単位	７６８単位
【その他型】	従来型個室	５６８単位	７０７単位
	多床室	６０１単位	７５２単位

②	加算料金（１日あたり）
	＊夜勤職員配置加算	・・・ ２４単位
	＊個別リハビリテーション実施加算	・・・２４０単位
	＊在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）	・・・ ３４単位
	＊送迎加算（片道）	・・・１８４単位
	＊療養食加算	・・・ ８単位（ １ 日３ 回限度）
	＊緊急時施設療養費	・・・５１８単位
	＊サービス提供体制強化加算（Ⅰ）イ	・・・ １８単位

＊介護職員処遇改善加算（Ⅰ） １月に算定した①と②の合計の３．９％

＊介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） １月に算定した①と②の合計の２．１％

（３）その他の料金

① 滞在費及び食費（１日あたり）

滞在費	従来型個室：１，７７０円、多床室：４５０円
食費	朝食４５０円、昼食６２０円、おやつ１１０円、夕食６２０円 （日額：１，８００円）

＊ただし、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載してある負担限度額が１日にお支払いいただく上限となります。

② 特別室利用料（１日当たり）（課税）

・Ａ棟１人部屋 １，８７０円（税込）

・Ａ棟２人室及びＢ棟１人部屋 １，３２０円（税込）

③ その他は、別途資料をご覧ください。

（３）支払い方法

・毎月１０日までに、前月分の請求書を発行します。毎月２０日が口座振替日となります。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

・お支払い方法は、金融機関（郵便局またはその他の金融機関）の口座自動引き落としとなります。

＜別紙３＞

個 人 情 報 の 利 用 目 的

（令和２年４月１日現在）

介護老人保健施設マチュアハウスxxでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービス

・介護保険事務

・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

－入退所等の管理

－会計 ･ 経理

－事故等の報告

－当該利用者の介護 ･ 医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等 ）、 照会への回答

－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見 ･ 助言を求める場合

－検体検査業務の委託その他の業務委託

－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち

－保険事務の委託

－審査支払機関へのレセプトの提出

－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－医療 ･ 介護サービスや業務の維持 ･ 改善のための基礎資料

－当施設において行われる学生の実習への協力

－当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－外部監査機関への情報提供

介 護 老 人 保 健 施 設 短 期 入 所 療 養 介 x

（ 介 護 予 防 短 期 入 所 療 養 介 護 ） 利 用 同 意 書

介護老人保健施設マチュアハウスxxの入所利用するにあたり、介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３・料金表を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

令和 年 月 日

＜利用者＞住 所

氏 名 印

＜利用者の身元引受人＞住 所

氏 名 印

介護老人保健施設マチュアハウスxx管理者 xx xx x

【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】

・氏 名	（続柄 ）
・住 所	〒
・電話番号

【本約款第10条第３項の緊急時及び第11条第３項の事故発生時の連絡先】

・氏 名	（続柄 ）
・住 所	〒
・電話番号