Contract
入所利用料金表〈介護医療院〉 契約書別紙②
公益財団法人xxxx協会xx民主病院
１単位の単価
2021年4月1日改定
10
円
サービス利用料金については、介護報酬で定められた金額となり、利用者にお支払いただく「利用者負担金」の割合は、介護負担割合証に記載されている割合になります。（介護報酬が改定された場合は、自動的に改定されます。）
当事業所は国の定める介護職員処遇改善加算（加算Ⅰ）に該当しており、お支払いただく料金には以下の割り増し料金が含まれています。
介護職員処遇改善加算（加算Ⅰ）(介護職員の研修や処遇改善を行っている) ・・・合計単
位数の
2.6% 増し
※実際の支払金額は、すべての利用合計の2.6％増しとなりますので、金額が多少異なる場合があります。
※2021年4-9月の期間は下記利用料の0.1％が上乗せとなります。
（ ）
基本料金 円
要介護1 | 要介護2 | 要介護3 | 要介護4 | 要介護5 | ||
1 割 負 介担 護分 保 険 日 | Ⅰ型介護医療院サービス費（ⅱ） | 846 | 958 | 1201 | 1304 | 1397 |
夜間勤務等看護加算Ⅲ | 14 | 14 | 14 | 14 | 14 | |
サービス提供体制加算Ⅰ | 23 | 23 | 23 | 23 | 23 | |
感染対策指導管理 | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | |
じょくそう対策指導管理(Ⅰ） | 6 | 6 | 6 | 6 | 6 | |
第 １段階 | 居住費 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
食費 | 300 | 300 | 300 | 300 | 300 | |
1日の合計額 | 1,189 | 1,301 | 1,544 | 1,647 | 1,740 | |
１ヶ月あたりの基本合計額 | 35,670 | 39,030 | 46,320 | 49,410 | 52,200 | |
第 ２段階 | 居住費 | 370 | 370 | 370 | 370 | 370 |
食費 | 390 | 390 | 390 | 390 | 390 | |
1日の合計額 | 1,649 | 1,761 | 2,004 | 2,107 | 2,200 | |
１ヶ月あたりの基本合計額 | 49,470 | 52,830 | 60,120 | 63,210 | 66,000 | |
第 ３段階 ① | 居住費 | 370 | 370 | 370 | 370 | 370 |
食費 | 650 | 650 | 650 | 650 | 650 | |
1日の合計額 | 1,909 | 2,021 | 2,264 | 2,367 | 2,460 | |
１ヶ月あたりの基本合計額 | 57,270 | 60,630 | 67,920 | 71,010 | 73,800 | |
第 ３段階 ② | 居住費 | 370 | 370 | 370 | 370 | 370 |
食費 | 1,360 | 1,360 | 1,360 | 1,360 | 1,360 | |
1日の合計額 | 2,619 | 2,731 | 2,974 | 3,077 | 3,170 | |
１ヶ月あたりの基本合計額 | 78,570 | 81,930 | 89,220 | 92,310 | 95,100 | |
第 ４段階 | 居住費 | 377 | 377 | 377 | 377 | 377 |
食費 | 1,392 | 1,392 | 1,392 | 1,392 | 1,392 | |
1日の合計額 | 2,658 | 2,770 | 3,013 | 3,116 | 3,209 | |
１ヶ月あたりの基本合計額 | 79,740 | 83,100 | 90,390 | 93,480 | 96,270 |
＊1ヶ月あたりの合計金額は、30日の場合で計算したものです。
＊第3段階は①、②にわかれ、第3段階②と第4段階においては本人支出額の差額の概ね2分の1の額が上乗せになります。
個別加算（基本的な料金以外に、利用者様の状態やサービスに応じて、以下の料金が加算されます）
安全対策体制加算 | 21 | 円／日（(入所初日に限り) |
外泊時費用 | 371 | 円／日（1月に６日を限度） |
他科受診時費用 | 371 | 円／日（1月に４日を限度） |
初期加算 | 31 | 円／日（入所後３０日に限る） |
試行的退所加算 | 821 | 円／日 |
退所前後訪問指導加算 | 472 | 円／日（入院中１回（又は２回）、退院後1回を限度 |
退所時指導加算 | 410 | 円／日 |
退所時情報提供加算 | 513 | 円／日 |
退所前連携加算 | 513 | 円／日 |
訪問看護指示加算 | 308 | 円／回（入院患者一人につき１回） |
在宅復帰支援機能加算 | 10 | 円／日 |
じょくそう対策指導管理(Ⅱ） | 10 | 円／月 |
口腔衛生管理加算（Ⅰ） | 92 | 円／月 |
口腔衛生管理加算（Ⅱ） | 113 | 円／月 |
療養食加算 | 18 | 円／日（糖尿病食・高脂血症食・肝臓病食・胃潰瘍食等） |
排せつ支援加算（Ⅰ） | 10 | 円／月 |
排せつ支援加算（Ⅱ） | 15 | 円／月 |
排せつ支援加算（Ⅲ） | 21 | 円／月 |
若年性認知症患者受け入れ加算 | 123 | 円／日 |
認知症行動・心理症状緊急対応加算 | 205 | 円／日 |
自立支援促進加算 | 308 | 円／月 |
科学的介護推進体制加算(Ⅰ) | 41 | 円／月 |
科学的介護推進体制加算(Ⅱ) | 62 | 円／月 |
特別診療費
初期入所診療管理 | 257 | 円／日 （入院中１回（重要な変更の場合は２回）） |
重度療養管理 | 128 | 円／日 （呼吸器、吸引、人工腎臓等の医学的管理） |
特定施設管理 | 257 | 円／日 （後天性免疫不全症候群の医学的管理） |
理学療法（Ⅰ） | 126 | 円／回 （退院退所後1回目は492円/回） |
理学療法（Ⅱ） | 75 | 円／回 |
作業療法 | 126 | 円／回 |
理学療法・作業療法情報活用加算 | 34 | 円／月(上記理学療法又は作業療法を算定している方) |
摂食機能療法 | 213 | 円／日（1月に４日を限度） |
短期集中リハビリテーション | 246 | 円／日（1週に３日を限度） |
医学情報提供（Ⅱ） | 298 | 円／１退院につき１回（別の病院への紹介） |
医学情報提供（Ⅰ） | 226 | 円／１退院につき１回（診療所への紹介） |
その他自費費用
クリーニング代 | 418 | 円/回 |
理髪代 | 1650 | 円/回 |
病xx | 70 | 円/日 |
私は、事業者より上記の料金改定について説明を受け、同意しました。
《利用者》 氏 名 印
＊上記署名は、私が本人の意思を確認し、代行しました。
《署名代行者》 （利用者との関係 ）氏 名 印