Contract

グループホーム ショコラながかり認知症対応型共同生活介護利用契約

（平成 25 年 4 月 1 日改定）

ご利用者 を甲とし、

事 業 者 株式会社 ショコラ を乙とし、下記のとおり認知症対応型共同生活介護利用に関して契約を締結します。

第１条 （認知症対応型共同生活介護サービスの目的）

乙は、介護保険法関係法令の定めるところにより、甲に対し、この契約の定めるところに従って、指定を受けた当該事業所において、家庭的な環境のもとで甲がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう各種サービスを提供します。

第２条 （被保険者）

１ 甲の契約日時点における要介護状態区分は です。

２ 甲の要介護認定の有効期間は平成   年   月 日から平成   年   月  

日までです。

３ 被保険者証に記載された認定審査会意見は下記のとおりです。

（意見の記載のない場合は、斜線を引く）

４ 甲と乙は、この契約が更新される毎に、更新時点での甲の要介護状態区分、要介護認定有効期間及び認定審査意見を確認し、乙はこれを確認表に記載して契約書末尾に添付します。

第３条 （当施設の概要）

当施設は、介護保険法令に基づき、鹿児島県知事の指定を受けた指定認知症対応型共同生活介護事業者です。（鹿児島県指定 事業者番号           号）

当施設の概要及び職員体制は、別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。なお、当施設のパンフレットも併せて御覧下さい。

第４条 （契約期間と更新）

１ この利用契約の契約期間は、

平成   年   月 日～平成   年   月   日

とします。ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。

２ 契約満了日の３０日以上前までに甲から書面による更新拒絶の申出がない場合、この契約は自動更新され、以降も同様とします。

３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間の満了日とします。ただし、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合、変更後の要介護認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。

第５条 （認知症対応型共同生活介護計画の作成）

１ 乙は、甲の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、介護従業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した認知症対応型共同生活介護計画を、速やかに作成します。なお、その作成にあたっては、通所介護の活用その他の多様な活動の確保に努めます。

２ 乙は、認知症対応型共同生活介護計画作成後においても、認知症対応型共同生活介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて認知症対応型共同生活介護計画の変更をします。

３ 甲は乙に対し、いつでも認知症対応型共同生活介護計画の内容を変更するよう申出ることがxxxx。この場合、乙は、明らかに変更の必要のないとき及び甲の不利益となる場を除き、甲の希望に沿うように認知症対応型共同生活介護計画の変更を行います。

４ 乙は、認知症対応型共同生活介護計画を作成し、また、同計画を変更した場合には、甲及び甲の家族に対し、その計画の内容を説明します。

第６条 （介護サービスの内容及びその提供）

１ 乙は、前条により作成される認知症対応型共同生活介護計画に基づき本条のとお

り各種サービスを懇切丁寧に提供し、本条第３項のサービスの提供にあたっては、甲及びその家族に対し、同サービスの内容の説明をし、同意を得ます。

なお、各種サービスの内容は「重要事項説明書」のとおりです。

２ 甲は、介護保険給付対象サービスとして、次の各号のサービス等を受けることがxxxx。なお、食事その他の家事等については、甲は乙と共同して行うようにします。

①入浴、排泄、食事、着替え等の介護その他生活上の世話

②機能回復訓練 ③相談、援助

３ 甲は、介護保険給付対象外サービスとして、次の各号のサービス等を受けることがxxxx。

①食事の提供 ②おむつの提供 ③理美容 ④買い物、役所手続きの代行

⑤医師の往診等療養上の世話 ⑥レクリエーション

⑦施設の利用その他生活サービス

４ 乙は、本条の各種サービスの提供に当たり、甲及びその家族に対し各種サービスの提供方法等について説明をします。

５ 乙は、甲または他の入居者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他甲の行動を制限しません。

６ 乙は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、その甲の利用状況等を把握するようにします。

第７条 （居室の利用）

甲が利用する居室の定員は、９人（一人部屋）です。但し、甲の処遇上必要と認められる場合は、二人とすることができます。

第８条 （相談及び援助）

乙は、常に甲の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、甲及び甲に関するその家族の心配事や悩みについて相談に応じます。

第９条 （金銭等の管理）

１ 乙は、甲の現金及び預貯金につき原則として管理しません。また、財産の管理運用についてもこれを行いません。

２ 乙は、前項の規定にかかわらず、各号のいずれにも該当する場合は、金銭等の管理をすることがあります。

1 日常生活に必要な金銭の保管管理

2 甲が乙に対し依頼した場合

3 前項の場合における、乙の金銭等の管理に関する手続き方法は乙が別途定める基準によります。

第 10 条 （利用料の支払い）

１ 甲は乙に対し、認知症対応型共同生活介護計画に基づき乙が提供する各種介護保険給付サービス並びに、各種介護保険給付外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。

２ 乙は、甲が乙に支払うべき認知症対応型共同生活介護サービスに要した費用について、甲が介護サービス費として市町村より支給を受ける額の限度において、甲に代わって市町村より支払いを受けます（以下法定代理受領サービスという）。

３ 乙は、甲に対し、毎月翌月１０日までに、当月の利用料等の請求書を送付します。請求書には、甲が利用した各種サービス毎の利用回数、利用単位の内訳、介護保険

給付対象と対象外の区別を明記します。

４ 甲は乙に対し、当月の利用料等を、乙の指定する方法により支払います。

５ 乙は、甲から利用料等の支払いを受けたときは、甲に対し、領収証を発行します。領収証には、乙が提供した各種サービス毎の介護保険給付の対象となるものと対象

外の区別、領収金額の内訳を明記します。

第 11 条（保険給付の請求のための証明書の交付）

乙は、法定代理受領サービスに該当しない認知症対応型共同生活介護サービスを提供した場合において、甲から利用料の支払いを受けたときは、甲に対し、サービス提供証明書を交付します。サービス提供証明書には、提供した介護保険給付対象の各種サービスの種類、内容、利用単位、費用等を記載します。

第 12 条 （介護サービスの記録）

１ 乙は、甲に対する介護サービスの提供に際し、作成した記録書類を、完了日から２年間保存します。

２ 甲または甲の家族は乙に対し、いつでも前項の記録の閲覧・謄写を求めることができます。ただし、謄写に際して、乙は甲または甲の家族に対して、実費相当額を請求することができます。

第 13 条 （契約の終了）

次の各号の一に該当する場合は、この契約は終了します。

１ 要介護の認定更新において、甲が自立もしくは要支援と認定された場合

２ 甲が死亡した場合

３ 甲が第 15 条に基づき解除を通告し、予告期間が満了した日

４ 乙が第 16 条に基づき解除を通告し、予告期間を満了した日

５ 甲が病気の治療等その他のため１ヶ月以上乙の施設を離れることが決まり、その移転先での受け入れ可能となったとき、または乙の施設を離れた期間が結果的に

１ヶ月以上となったとき

６ 甲が、他の介護保険施設への入所や長期療養目的での入院が決まり、その施設側での受け入れが可能となったとき

第 14 条 （甲の契約解除）

甲は乙に対し、いつでも１週間の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。

第 15 条 （乙の契約解除）

乙は甲に対し、次の各号に該当する場合においては、１週間の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。

１ 正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を３ヶ月以上滞納したとき

２ 伝染性疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつその必要があるとき

３ 甲の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ甲に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき

４ 甲が故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をなし、改善の見込みがないとき

第 16 条 （退去時の援助及び費用負担）

契約の解除あるいは終了により甲が当該施設を退去するときは、乙は予め退去先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者またはその他の保健機関もしくは福祉サービス機関等と連携して、甲またはその家族に対して、円滑な対処のために必要な援助を行います。なお、甲の退去までに甲の生活に要した費用等の実費は、甲の負担とします。

第 17 条 （精算）

xが、認知症対応型共同生活介護に関し、乙から事前に受領している利用料等があり、契約の中途解約等により精算の必要が生じた場合は、サービスの未給付分等必要な金額を速やかに返還します。

第 18 条 （損害賠償）

１ 乙は、甲に対する介護サービスの提供に当たって、万一事故が発生し、甲の生 命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに甲に対して損害を賠償します。但し、甲に重過失がある場合は、賠償額を減ずることができます。

２ 乙は、万が一の事故発生に供えて株式会社損保ジャパンの居宅介護サービス事業者保険に加入しています。

３ 甲の故意、重過失により居室または備品につき通常の保守・管理の程度を越える補修等が必要となった場合には、その費用は甲が負担します。

第 19 条 （緊急時の対応）

１ 乙は、甲が病気または怪我により診断、治療が必要となった場合、その他必要な場合は、甲の主治医または乙の協力医療機関において速やかに必要な治療等が受けられるよう、必要な措置をします。

２ 乙は、甲が急に身体等の具合が悪くなった場合は、医師と連絡をとり協力医療機関等での救急治療あるいは救急入院が受けられるようにします。

３ 乙は、サービス供給体制の確保並びに夜間における緊急時の対応のために、別紙重要事項説明書記載の施設と連携・支援体制をとっています。

第 20 条 （身元引受人）

１ 乙は甲に対し、身元引受人を求めることがあります。但し、社会通念上、身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。

２ 身元引受人は、この契約に基づく甲の乙に対する一切の債務につき、甲と連帯して履行する責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

①甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように乙に協力すること

②契約解除または契約の終了の場合、予め退去先が決まっている場合を除き、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受け入れ先の確保等必要な援助をすること

③甲が死亡した場合の遺体及び慰留金品の処理その他の必要な措置をなすこと

第 21 条 （秘密保持）

１ 乙及び乙の従業員は、正当な理由がない限り、甲に対する介護サービスの提供に際して知り得た甲、甲の家族及び身元引受人の秘密を漏らしません。

２ 乙は、乙の従業員が退職後、就業中に業務上知り得た甲、甲の家族及び身元引受人の秘密を正当な理由なく漏らすことがないよう配慮します。

３ 甲は乙がサービス担当者会議等において甲の個人情報を用いることに同意します。乙は、甲の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で甲の

家族の個人情報を用いません。

第 22 条 （利用者の権利）

指定認知症対応型共同生活介護は、利用者一人一人の人格を尊重し、利用者がそれぞれの役割を持って家庭的な環境の下で日常生活を送ることができるよう配慮して行うものとします。

第 23 条 （苦情処理）

１ 甲または身元引受人は、提供された介護サービスに苦情がある場合、いつでも別紙重要事項説明書記載のご利用者相談室に苦情を申し立てることができます。その場合、乙は迅速、適切に対処し、サービスの向上、改善に努めます。

２ 甲は、介護保険法令に従い、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機機関に苦情を申し立てることがxxxx。

３ 乙は、甲が苦情申立を行った場合、これを理由として甲に対して何らの差別待遇もしません。

第 24 条 （サービスのチェック）

１ 乙は、オンブズマン組織と提携し、定期または抜き打ちに書面または訪問による調査を受けることがあります。調査の結果は、必要な限り甲に報告します。

２ 乙は、自治体オンブズマンから調査の申入れがあった場合は、事情聴取を受けることを拒絶せず、必要な資料の提供等協力を惜しみません。

３ 民間または自治体のオンブズマンの発動が、甲または甲の家族もしくは身元引受人の申入れによるものであっても、乙は甲に対し、そのことをもっていかなる差別的取り扱いもしません。

第 25 条 （合意管轄）

本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは、鹿児島地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることを、甲及び乙は予め合意します。

第 26 条 （契約の定めのない事項）

この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他法令の定めるところにより、甲、乙及び甲の身元引受人が協議の上、誠意をもって処理するものとします。

以上の契約の証として本契約書を２通作成し、甲、乙は記名押印の上、各自その１通を保有します。

平成 年 月 日

ご利 用	私は、以上の契約の内容につき説明を受け、内容を確認しました。私は、この契約の定めるところに従い、貴施設において、各種サービスを利用することを申 し込みます。
者 （甲）	住所
	氏名				署名又は捺印
	電話番号		ＦＡＸ

署名代	私は、下記の理由により、上記署名を甲に代わって行いました。 理由（ ） 私は、本人の契約意思を確認しました。
行者	住所
	氏名				署名又は捺印
	電話番号		ＦＡＸ

身元	私は、以上契約の内容につき貴施設から説明を受け、身元引受人としての責任について理解しました。
引受人	住所
	氏名				署名又は捺印
	電話番号		ＦＡＸ
	会社名		電話番号

事業	当事業者は、指定認知症対応型共同生活介護事業者として甲の申込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを誠実に責任をもって行います。
者 （乙）	所在地	xxxx xx 0 xx 00 x 0 x
	名称	株式会社 ショコラ
	代表者名	代表取締役 xx xx		捺印
	電話番号	０９９－２７５－７０７５	ＦＡＸ	０９９－２６５-７１７３