Contract
モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 （指定訪問介護）
（メモ）重要事項の掲示について書面掲示に加え、令和７年４月１日以降ウェブサイト（法人のホームページ等又は情報公表システム上）に掲載が必要となります。
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「枚方市指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成25年枚方市条例第48号）」の規定に基づき、指定訪問介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。 |
１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事業者名称 |
（法人格及び法人の名称） |
代表者氏名 |
（代表者の役職名及び氏名） |
本社所在地 （連絡先及び電話番号等） |
（法人登記簿記載の所在地） （連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸｽ番号） |
法人設立年月日 |
（法人設立年月日） |
２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
事業所の所在地等
事業所名称 |
（指定事業所名称） |
介護保険指定 事業所番号 |
（指定事業所番号） |
事業所所在地 |
（事業所の所在地、ビル等の場合には 建物名称、階数、部屋番号まで） |
連絡先 相談担当者名 |
（連絡先電話・ﾌｧｯｸｽ番号） （部署名・相談担当者氏名） |
事業所の通常の 事業の実施地域 |
（運営規程記載の市町村名を記載） |
事業の目的及び運営の方針
事業の目的 |
（運営規程記載内容の要約） |
運営の方針 |
（運営規程記載内容の要約） |
事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 |
（運営規程記載の営業日を記載） |
営業時間 |
（運営規程記載の営業時間を記載） |
(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 |
(サービス提供可能な日) |
サービス提供時間 |
(サービス提供可能な時間帯) |
(5)事業所の職員体制
管理者 |
（氏名） |
職 |
職務内容 |
人員数 |
管理者 |
|
x x 名
○○○と兼務 |
サービス提供責任者 |
|
〇名以上
|
訪問介護員 |
|
〇名以上 |
事務職員 |
介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 |
〇名以上 |
（
メモ）・兼務の場合は「〇〇と兼務」と記載してください。
３ 提供するサービスの内容及び費用について
提供するサービスの内容について
サービス区分と種類 |
サービスの内容 |
|
訪問介護計画の作成 |
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。 |
|
身体介護 |
食事介助 |
食事の介助を行います。 |
入浴介助 |
入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。 |
|
排泄介助 |
排泄の介助、おむつ交換を行います。 |
|
特段の専門的配慮をもって行う調理 |
医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食等）の調理を行います。 |
|
xxxx |
上着、下着の更衣の介助を行います。 |
|
身体整容 |
日常的な行為としての身体整容を行います。 |
|
体位変換 |
床ずれ予防のための、体位変換を行います。 |
|
移動･移乗介助 |
室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。 |
|
xxxx |
配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。 |
|
起床・就寝介助 |
ベッドへの誘導、xxxからの起き上がりの介助を行います。 |
|
自立生活支援のための見守り的援助 |
|
|
生活援助 |
買物 |
利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。 |
調理 |
利用者の食事の用意を行います。 |
|
掃除 |
利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。 |
|
洗濯 |
利用者の衣類等の洗濯を行います。 |
|
通院等のための乗車又は降車の介助 |
通院等に際して、訪問介護員等が運転する自動車への移動・移乗の介助を行います。（移送に係る運賃は別途必要になります。） |
|
（
メモ）利用者との間で、提供するサービスに関して疑義や誤解が生じないよう、サービス内容は、できるだけ具体的に記述するようにしてください。
訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
医療行為
利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
利用者の同居家族に対するサービス提供
利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）
利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
身体介護 |
||||||
区分 |
基本単位 |
利用料 |
利用者負担額 |
|||
１割負担 |
２割負担 |
３割負担 |
||||
20分未満 |
昼間 |
163 |
1,744円 |
175円 |
349円 |
524円 |
早朝/夜間 |
204 |
2,182円 |
219円 |
437円 |
655円 |
|
深夜 |
245 |
2,621円 |
263円 |
525円 |
787円 |
|
20分以上 30分未満 |
昼間 |
244 |
2,610円 |
261円 |
522円 |
783円 |
早朝/夜間 |
305 |
3,263円 |
327円 |
653円 |
979円 |
|
深夜 |
366 |
3,916円 |
392円 |
784円 |
1,175円 |
|
30分以上 1時間未満 |
昼間 |
387 |
4,140円 |
414円 |
828円 |
1,242円 |
早朝/夜間 |
484 |
5,178円 |
518円 |
1,036円 |
1,554円 |
|
深夜 |
581 |
6,216円 |
622円 |
1,244円 |
1,865円 |
|
1時間以上 1時間30分未満 |
昼間 |
567 |
6,066円 |
607円 |
1,214円 |
1,820円 |
早朝/夜間 |
709 |
7,586円 |
759円 |
1,518円 |
2,276円 |
|
深夜 |
851 |
9,105円 |
911円 |
1,821円 |
2,732円 |
|
1時間30分以上 30分増すごとに |
昼間 |
82 |
877円 |
88円 |
176円 |
264円 |
早朝/夜間 |
103 |
1,102円 |
111円 |
221円 |
331円 |
|
深夜 |
123 |
1,316円 |
132円 |
264円 |
395円 |
|
生活援助 |
||||||
区分 |
基本単位 |
利用料 |
利用者負担額 |
|||
１割負担 |
２割負担 |
３割負担 |
||||
20分以上 45分未満 |
昼間 |
179 |
1,915円 |
192円 |
383円 |
575円 |
早朝/夜間 |
224 |
2,396円 |
240円 |
480円 |
719円 |
|
深夜 |
269 |
2,878円 |
288円 |
576円 |
864円 |
|
45分以上 |
昼間 |
220 |
2,354円 |
236円 |
471円 |
707円 |
早朝/夜間 |
275 |
2,942円 |
295円 |
589円 |
883円 |
|
深夜 |
330 |
3,531円 |
354円 |
707円 |
1,060円 |
|
通院等乗降介助 |
||||||
区分 |
基本単位 |
利用料 |
利用者負担額 |
|||
１割負担 |
２割負担 |
３割負担 |
||||
|
昼間 |
97 |
1,037円 |
104円 |
208円 |
312円 |
早朝/夜間 |
121 |
1,294円 |
130円 |
259円 |
389円 |
|
深夜 |
146 |
1,562円 |
157円 |
313円 |
469円 |
|
サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行います。
利用者の心身の状況等により、１人の訪問介護員によるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て２人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の２倍になります。
要介護度が４又は５の利用者の場合であって、通院等のための乗車又は降車の介助を行うことの前後に連続して、相当の所要時間(20～30分程度以上)を要し、かつ手間のかかる身体介護を行う場合には、「身体介護」の介護報酬を算定します。
例えば、乗車の介助の前に連続して、寝たきりの利用者の更衣介助や排泄介助をした後、ベッドから車いすへ移乗介助し、車いすを押して自動車へ移動介助する場合などです。
要介護度が１～５の利用者であって、通院等のための乗車又は降車の介助の前後において、居宅における外出に直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など)に３０分～1時間以上を要し、かつ当該身体介護が中心である場合には、通算して「身体介護」を算定します。
当事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当事業所と同一建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が同一の建物に20人以上居住する建物に居住する利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100となり、当事業所における一月当たりの利用者が同一敷地内建物等に50人以上居住する建物に居住する利用者に対して、サービス提供を行った場合は、上記金額の85/100となります。
虐待防止に向けての取り組みとして、高齢者虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催していない、高齢者虐待防止のための指針を整備していない、高齢者虐待防止のための年１回以上の研修を実施していない又は高齢者虐待防止措置を適正に実施するための担当者を置いていない事実が生じた場合は、上記金額の99/100となります。
業務継続に向けての取り組みとして、感染症若しくは災害のいずれか又は両方の業務継続計画が未策定の場合、かつ、当該業務継続計画に従い必要な措置が講じられていない場合、上記金額の99/100となります。
（メモ）業務継続計画未策定減算は、令和７年３月 31 日までの間、経過措置となっている
加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算 |
基本単位 |
利用料 |
利用者負担額 |
算定回数等 |
||
1割負担 |
2割負担 |
3割負担 |
||||
特定事業所加算(Ⅰ) |
所定単位数の |
左記の単位数×地域区分 |
左記の 1割 |
左記の 2割 |
左記の 3割 |
1回につき |
特定事業所加算(Ⅱ) |
所定単位数の |
左記の単位数×地域区分 |
||||
特定事業所加算(Ⅲ) |
所定単位数の |
左記の単位数×地域区分 |
||||
特定事業所加算(Ⅳ) |
所定単位数の |
左記の単位数×地域区分 |
||||
緊急時訪問介護加算 |
100 |
1,070円 |
107円 |
214円 |
321円 |
1回の要請に対して1回 |
初回加算 |
200 |
2,140円 |
214円 |
428円 |
642円 |
初回利用のみ1月につき |
生活機能向上連携加算（Ⅰ） |
100 |
1,070円 |
107円 |
214円 |
321円 |
初回のみ1月につき |
生活機能向上連携加算（Ⅱ） |
200 |
2,140円 |
214円 |
428円 |
642円 |
1月につき（原則3月を限度） |
口腔連携強化加算 |
50 |
535円 |
54円 |
107円 |
161円 |
１月に１回を限度 |
認知症専門ケア加算(Ⅰ) |
３ |
32円 |
4円 |
7円 |
10円 |
1日につき |
認知症専門ケア加算(Ⅱ) |
４ |
42円 |
5円 |
9円 |
13円 |
1日につき |
介護職員等処遇改善加算 （Ⅰ）～（Ⅴ１～14） 【※各事業所で該当区分を記載してください】 |
所定単位数〔※〕の |
左記の単位数×地域区分 |
左記の 1割 |
左記の 2割 |
左記の 3割 |
・１月につき ・〔※所定単位数〕 基本サービス費に各種加算・減算を加えた総単位数 |
（メモ）介護職員等処遇改善加算については、各事業所でⅠ～Ⅴ（１～14）の加算区分を記入してください。
また、所定単位数の○に該当の数字を埋めてください。
なお、Ⅴ（１～14）は、令和６年度末までの加算となります。
特定事業所加算は、サービスの質の高い事業所を積極的に評価する観点から、人材の質や確保や介護職員の活動環境の整備、重度要介護者への対応などを行っている事業所に認められる加算です。
緊急時訪問介護加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、訪問介護員等が居宅サービス計画にない指定訪問介護（身体介護）を行った場合にxxします。
初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
生活機能向上連携加算（Ⅰ）は、指定訪問リハビリテーション事業所等の理学療法士等の助言に基づいて、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成し、それに基づく指定訪問介護を提供した初回の月に限り算定します。その翌月及び翌々月は算定しません。
３月経過後、目標の達成度合いについて医師、理学療法士等に報告した上で再度助言に基づいて訪問介護計画を見直した場合にも算定します。
生活機能向上連携加算（Ⅱ）は、指定訪問リハビリテーション事業所等の理学療法士等が利用者の居宅に訪問する際にサービス提供責任者が同行する等により、理学療法士等とサービス提供責任者が共同して利用者の身体の状況等の評価を行い、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成します。当該計画に基づいた指定訪問介護を行った日の属する月以降３月を限度として算定します。３月を越えて算定する場合には、再度理学療法士等との評価を行い、訪問介護計画を見直します。
口腔連携強化加算は、口腔の健康状態の評価を実施した場合において、利用者の同意を得て、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、当該評価の結果の情報提供を行ったときに算定します。
認知症専門ケア加算は、日常生活に支障を来すおそれのある症状又は行動が認められる認知症の利用者に対して、専門的な認知症ケアを行った場合に算定します。
介護職員等処遇改善加算は、介護職員等の処遇を改善するために賃金改善や資質のxxxの取組みを行う事業所に認められる加算です。介護職員等処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
地域区分別の単価(5級地 10.70円)を含んでいます。
(利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費等の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。
（メモ）上記のうち、サービス内容に相違がないように該当するサービス及び加算を記載するようにしてください。
保険給付として不適切な事例への対応について
次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
「直接本人の援助」に該当しない行為
-
-
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為
-
利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し
主として利用者が使用する居室等以外の掃除
来客の応接（お茶、食事の手配等）
自家用車の洗車・清掃 等
「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為 |
草むしり
xxの水やり
犬の散歩等ペットの世話 等
-
-
日常的に行われる家事の範囲を超える行為
-
家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え
大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
室内外家屋の修理、ペンキ塗り
xxの剪定等の園芸
正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等
保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する生活援助訪問事業、生活移動支援事業、通院等移動支援事業、配食サービス等の生活支援サービスなどの活用のための助言を行います。
上
記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。
（メモ）自費サービス事業を行う場合、介護保険サービス事業とは別に運営規程及び重要事項説明書を作成しておく必要があります。
４ その他の費用について
① 交通費 |
利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記載する）により請求いたします。 |
||
② キャンセル料 |
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。 |
||
24時間前までのご連絡の場合 |
キャンセル料は不要です。 |
||
12時間前までにご連絡の場合 |
１提供当たりの料金の 〇〇％を請求いたします。 |
||
12時間前までにご連絡のない場合 |
１提供当たりの料金の 〇〇％を請求いたします。 |
||
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。 |
|||
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用 |
利用者の別途負担となります。 |
||
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費 |
実費相当を請求いたします。 |
||
(メモ) 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費は、当該事業所の運営規程について定められる必要があります。
キャンセル料を請求する、しない及びその徴収率等の設定については、各事業者において決定する事項です。したがって、キャンセル料を請求しない場合にはこの条項の記載は不要です。
利用者からのキャンセル通知の時間帯区分は、利用者に配慮した時間帯設定にとして例示では「24時間」を目安時間として揚げています。
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
その他の費用の請求及び支払い方法について
|
ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月〇日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
|
|
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の○日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。） |
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から○月以上遅延し、さらに支払いの督促から○日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
（
メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払方法を採用するようにしてください。
６ 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合の相談窓口について
利用者のご事情により、担当する訪問介護員等の変更を希望される場合は、右のご相談担当者までご相談ください。 |
相談担当者氏名 |
（氏名） |
連絡先電話番号 |
（電話番号） |
|
同ﾌｧｯｸｽ番号 |
（ﾌｧｯｸｽ番号） |
|
受付日及び受付時間 |
（受付曜日と時間帯） |
担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
（
メモ）担当する訪問介護員等の変更に関する利用者の希望については、利用者の立場を配慮して、「変更の可能性の教示」という位置付けで、事業者が積極的に利用者に情報提供すべき事項として本項目を重要事項説明書に記載することにしています。ただし、事業所の人員体制などが制約条件となる可能性があるため、注釈部分（※印）を付記しています。
７ サービスの提供にあたって
サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行います。
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
虐待防止に関する担当者を選定しています。
虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者にxxxxを図っています。
虐待防止のための指針の整備をしています。
従業者に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
虐待防止に関する担当者 |
(職・氏名を記載する) |
９ 身体的拘束等について
事業者は、原則として利用者に対して身体的拘束等を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられ、以下の(1)～(3)の要件をすべて満たすときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、必要最小限の範囲内で身体的拘束等を行うことがあります。その場合は、態様及び時間、利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由、経過観察並びに検討内容についての記録し、５年間保存します。
また事業者として、身体的拘束等をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
切迫性･･････直ちに身体的拘束等を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合。
非代替性････身体的拘束等以外に、代替する介護方法がない場合。
一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなれば、直ちに身体的拘束等を解く場合。
10 秘密の保持と個人情報の保護について
|
① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
|
|
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 ② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
|
11 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【家族等緊急連絡先】 |
氏 名 続柄 住 所 電 話 番 号 携 帯 電 話 勤 務 先 |
【主治医】 |
医療機関名 氏 名 電 話 番 号 |
（メモ）緊急時の対応方法に掲げる主治医や家族等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
12 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【市町村（保険者）の窓口】 枚方市役所 健康福祉部 福祉指導監査課 |
所 在 地 xxxxxxx0xx0－00 xx番号 000-000-0000(直通) ﾌｧｯｸｽ番号072-841-1322(直通) 受付時間 9：00～17：30(土日祝は休み) |
【居宅介護支援事業所の窓口】 |
事業所名 所在地 電話番号 担当介護支援専門員 |
（メモ）事故発生時の対応方法に掲げる市町村、居宅介護支援事業者等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険及び自動車保険（自賠責保険・任意保険）に加入しています。
損害賠償 責任保険 |
保険会社名 |
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保険名 |
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補償の概要 |
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自動車保険 |
保険会社名 |
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保険名 |
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補償の概要 |
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13 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
14 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
15 居宅介護支援事業者等との連携
(1) 指定訪問介護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
16 サービス提供の記録
(1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また、利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
(2) 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービスを提供した日から5年間保存します。
(3) 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
17 衛生管理等
(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3) 事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむ ね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者にxxxxしています。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
18 業務継続計画の策定等について
(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定訪問介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
19 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて
このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）
氏 名 （連絡先： ）
提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
-
曜日
訪問時間帯
サービス
区分・種類
サービス内容
介護保険
適用の有無
利用料
利用者
負担額
月
11:00～12:00
身体介護
食事介助
○
○○○円
○○円
火
x
x
10:00～11:30
生活援助
居室の清掃
○
○○○円
○○円
金
土
日
１週当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額
○○○円
○○円
その他の費用
-
① 交通費の有無
（有・無の別を記載）サービス提供1回当たり…（金額）
② キャンセル料
重要事項説明書４－②記載のとおりです。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用
重要事項説明書４－③記載のとおりです。
④ 通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通機関等の交通費
重要事項説明書４－④記載のとおりです。
(4) １ヶ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
-
お支払い額の目安
（目安金額の記載）
ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
こ
の見積もりの有効期限は、説明の日から１ヶ月以内とします。
（メモ）サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途料金表の活用も可能です。
20 サービス提供に関する相談、苦情について
苦情処理の体制及び手順
提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」に基づき記載してください。
○
苦情申立の窓口
【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称） |
所 在 地 電話番号 ﾌｧｯｸｽ番号 受付時間 |
【市町村（保険者）の窓口】 枚方市役所 健康福祉部 介護認定給付課 |
所 在 地 xxxxxxx0xx0－00 xx番号 000-000-0000 (直通) ﾌｧｯｸｽ番号072-844-0315 (直通) 受付時間 9：00～17：30(土日祝は休み) |
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会 |
所 在 地 xxxxxxxxx0xx0－0 電話番号 00-0000-0000 受付時間 9:00～17:00（土日祝は休み） |
(メモ)利用者が枚方市以外の被保険者の場合、当該保険者の窓口を記載してください。
21 サービスの第三者評価の実施状況について
事業所で提供しているサービスの内容や課題等について、第三者の観点から評価を行っています。
【実施の有無】 |
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【実施した直近の年月日】 |
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【第三者評価機関名】 |
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【評価結果の開示状況】 |
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22 重要事項説明の年月日
重要事項説明書の説明年月日 |
年 月 日 |
上記内容について、「枚方市指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成25年枚方市条例第48号）」の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
事業者 |
所在地 |
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法人名 |
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代表者名 |
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事業所名 |
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説明者氏名 |
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事業者から上記内容の説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。
利用者 |
住 所 |
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氏 名 |
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代理人 |
住 所 |
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氏 名 |
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（メモ） この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が署名又は記名（必要に応じて押印）を行います。
サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。
なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。
（例）
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利用者
住 所
xxxxxxxxx0xx0x0x
氏 名
x x x x
上記署名は、xx xx（x）が代行しました。