事 業 者 名 称 （法人種別及び法人の名称） 代 表 者 氏 名 （代表者の役職名及び氏名） 本 社 所 在 地（連絡先及び電話番号等） （法人登記簿記載の所在地）（連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸTh番号） 法人設立年月日 （法人設立年月日） 事 業 所 名 称 （指定事業所名称） 介護 保険 指定 事 業 所 番 号 （指定事業所番号） 事業 所所 在地 （事業所の所在地、ビル等の場合には 建物名称、階数、部屋番号まで） 連 絡 先相 談 担当 者 名...

モ デ ル 重 要 事 項 説 明 書 （訪問入浴介護用）

この「重要事項説明書」は、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年大阪府条例第 115号）」第 10 条の規定に基づき、指定訪問入浴介護サービス提供契約締結に際して、ご注意い

ただきたいことを説明するものです。

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問入浴介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１ 指定訪問入浴介護サービスを提供する事業者について

事 業 者 名 称	（法人種別及び法人の名称）
代 表 者 氏 名	（代表者の役職名及び氏名）
本 社 所 在 地 （連絡先及び電話番号等）	（法人登記簿記載の所在地） （連絡先部署名）（電話・ﾌｧｯｸTh番号）
法人設立年月日	（法人設立年月日）

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

事 業 所 名 称	（指定事業所名称）
介護 保険 指定 事 業 所 番 号	（指定事業所番号）
事業 所所 在地	（事業所の所在地、ビル等の場合には 建物名称、階数、部屋番号まで）
連 絡 先 相 談 担当 者 名	（連絡先電話・ﾌｧｯｸTh番号） （部署名・相談担当者氏名）
事業所の通常の 事業の実施地域	（運営規程記載の市町村名を記載）

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的	（運営規程記載内容の要約）
運 営 の 方 針	（運営規程記載内容の要約）

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営		業		日	（運営規程記載の営業日を記載）
営	業	時		間	（運営規程記載の営業時間を記載）

(4) サービス提供可能な日と時間帯

サービス提供日	(サービス提供可能な日)
サービス提供時間	(サービス提供可能な時間帯)

(5) 事業所の職員体制

（職名）（氏名）

管理者

職	職 務 x x		人員	数
管理者	1 2	従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握そ の他の管理をxx的に行います。 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。	x x	名
看 （ 護看 師護 ・職 准員 看 ） 護 師	1 2	居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、指定訪問入浴介護のサービスを提供します。 入浴前後の利用者の心身の状況の把握のため、バイタルチェック （体温、血圧・心拍数の測定など）を行います。	x x非常勤	名名
介護職員	1	居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、指定訪問入浴介護のサービスを提供します。	x x 非常勤	名 名
職 事員 務	1	介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。	x x非常勤	名名
サービスの提供の責任者			１回の訪問につき、看護職員１人及び介護職員２人をもって 行うものとし、これらの者のうち１人を当該サービスの提供 の責任者とします。

３ 提供するサービスの内容及び費用について

(1) 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類	サ ー ビ ス の x x
入浴の援助	居宅における入浴の援助を行い、利用者の身体の清潔の保持、心身機能の維持等を図ります。

(2) 看護職員及び介護職員の禁止行為

看護職員及び介護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

① 医療行為（ただし、看護職員が行うバイタルチェック等を除く。）

② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食

⑤ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

（メモ）利用者の負担額について、ここでは例として１割の額を記載していますが、利用負担割合が

２割の利用者に説明する場合は、２割の額を記載したものを用いて説明を行ってください。

(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について

全身入浴を実施した場合				全身入浴が困難な場合であって、利用者の希望 により清拭又は部分浴を実施した場合
看護師又は准看護師１名及び介護職員２名で実施した場合		介護職員3 名で実施した 場合		看護師又は准看護師１名及び介護職員２名で実施した場合		介護職員3 名で実施した場合
利用料	利用者 負担額	利用料	利用者 負担額	利用料	利用者 負担額	利用料	利用者 負担額
12,340 円	1,234 円	11,720 円	1,172 円	8,640 円	864 円	8,210 円	821 円

加 算	利用料	利用者 負担額	算 定 回 数 等
xx間地域等における小規模事業所加算	所定単位数の 10/100	左記の１割	1 回当たり
xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算	所定単位数の 5/100	左記の１割	1 回当たり
サービス提供体制強化加算	(Ⅰ)イ 360 円 (Ⅰ)ロ 240 円	36 円 24 円	1 回当たり
介 護 職 員 処 遇 改 善 加 算	(Ⅰ)所定単位数の 34/1000 (Ⅱ)所定単位数の 19/1000 (Ⅲ) （Ⅱ）の 90/100 (Ⅳ) （Ⅱ）の 80/100	左記の１割	基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）

※ 主治医の意見を確認したうえで、入浴により利用者の身体の状況等に支障を生ずるおそれがないと認められる場合において、看護職員に代えて介護職員によりサービス提供を実施したとき（介護職員３名）は、利用料等は 95／100 となります。

※ 訪問時の利用者の心身の状況等から全身入浴が困難な場合であって、当該利用者の希望により清拭又は部分浴(洗髪、陰部、足部等の洗浄をいいます。)を実施したときは、利用料等は 70／100 となります。

※ 当事業所と同一建物若しくは同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物に居住する利用者又は当事業所における一月当たりの利用者が２０人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100 となります。

同一の敷地内若しくは隣接する建物とは、当該事業所と構造上、外形上、一体的な建築物及び同一敷地内並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。

同一の建物に 20 人以上居住する建物とは、前記に該当するもの以外で当事業所の利用者が

20 人以上居住する建物を言います。

（養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付高齢者向け住宅に限る）

※ xx間地域等における小規模事業所加算は、サービスを提供する訪問入浴介護事業所が次の地域にあり、１月当たりの延訪問回数(前年の平均延訪問回数)が２０回以下の事業所である場合に、利用者の同意を得て加算します。

xx間地域等：xxxx村の全域、太子町の一部(xx)、xx町の一部(xx、xx、西能勢)

※ xx間地域等に居住する者へのサービス提供加算は、下記の地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、指定訪問入浴介護を行った場合に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、通常の事業の実施地域を越える場合の交通費は徴収しません。

xx間地域等：xxxx村の全域、太子町の一部(xx)、xx町の一部(xx、xx、西能勢)

※ サービス提供体制強化加算は、厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして都道府県知事又は市町村長に届け出た訪問入浴介護事業所が、利用者に対し、訪問入浴介護を行った場合に算定します。

※ 介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質のxxxの取組みを行う事業所に認められる加算です。

※ xx間地域等における小規模事業所加算・xx間地域に居住する者へのサービス提供加算・介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。

（メモ）前記の金額については、地域区分別単価を勘案していません。また、円未満の端数処理も

正式なものではありません。

事業所が所在する地域区分別の単価で計算の上、記載下さい。

上記のうち、サービス内容に相違がないように該当するサービス及び加算を記載するようにしてください。

※ （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

４ その他の費用について

① 交通費	利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。 なお、自動車を使用した場合は（運営規程に記載されている内容を記 載する）により請求いたします。
② キャンセル料	サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきま す。
	24 時間前までのご連絡の場合	キャンセル料は不要です
	12 時間前までにご連絡の場合	１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。
	12 時間前までにご連絡のない場 合	１提供当りの料金の 〇〇％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ 利用者の選定により提供される特別な浴槽水 等に係る費用		運営規程の定めに基づき、実費を請求いた します。

（メモ）キャンセル料を請求する、しない及びその徴収率等の設定については、各事業者において決定する事項です。したがって、キャンセル料を請求しない場合には、この条項の記載は不要です。

利用者からのキャンセル通知の時間帯区分は、利用者に配慮した時間帯設定として例示では

「２４時間」を目安時間として掲げています。

① 利用料、利用者負担額 （介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等	ア 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月〇日 までに利用者あてにお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額 （介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等	ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の○日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。 (ア)事業者指定口座への振り込み (イ)利用者指定口座からの自動振替 (ウ)現金支払い イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあ ります。）

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から〇月以上遅延し、さらに支払いの督促から〇日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

（メモ）②のアに記載する支払い方法はあくまで例示ですが、利用者の利便性に配慮し、支払い方法の選択が可能なよう、複数の支払い方法を採用するようにしてください。

６ サービスの提供に当たって

（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。

（3） 看護職員、介護職員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

７ 虐待の防止について

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。

(職・氏名を記載する)

虐待防止に関する責任者

（2） xx後見制度の利用を支援します。

（3） 苦情解決体制を整備しています。

（4） 従業者に対して、虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。

（5） 介護相談員を受入れます。

（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

８ 秘密の保持と個人情報の保護について

① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について	ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した 「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。 イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。 エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の 内容とします。
② 個人情報の保護について	ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。 イ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。 ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要 な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に

際して複写料などが必要な場合は利用者の負担

となります。)

９ 緊急時の対応方法について

サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治 の医師又は当事業所における協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

（メモ）緊急時の対応方法に掲げる主治医や家族等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。

記載内容の例示

主治医：氏名、所属医療機関名等・所在地・電話番号（勤務先及び携帯）家族等連絡先：氏名及び続柄、住所、電話番号（自宅、勤務先及び携帯）

協力医療機関：所属医療機関名等・担当医師氏名・所在地・電話番号（勤務先及び携帯）

10 事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定訪問入浴介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定訪問入浴介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、

損害賠償を速やかに行います。

（メモ）事故発生時の対応方法に掲げる市町村、居宅介護支援事業者等の連絡先については、本重要事項説明書の内容をすべて説明し、サービス提供等に関して同意を得た段階（契約の締結の合意が行われたとき）で、利用者に確認しながら項目を記載するようにしてください。

記載内容の例示

市町村：市町村名、担当部・課名、電話番号

居宅介護支援事業者：事業所名、所在地、担当介護支援専門員氏名、電話番号

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名

保険名

補償の概要

11 身分証携行義務

看護職員、介護職員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

12 心身の状況の把握

指定訪問入浴介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会

議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

13 居宅介護支援事業者等との連携

① 指定訪問入浴介護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。

② サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を

記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

14 サービス提供の記録

① 指定訪問入浴介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。

② 指定訪問入浴介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。

③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

15 衛生管理等

① 訪問入浴介護従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

② 指定訪問入浴介護の用に供する浴槽その他の設備及び備品等について、衛生的な管理に

努めます。

16 指定訪問入浴介護サービス内容の見積もりについて

○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。

(1) サービス提供の責任者

職名・氏名               （連絡先： ）

(2) 提供予定の指定訪問入浴介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険適用する場合）

曜 日	訪問時間帯	サービス内容	介護保険 適用の有無	利用料	利用者 負担額
月	11:00～12:00	入浴援助	○	○○○円	○○円
火
x
x	10:00～11:00	入浴援助	○	○○○円	○○円
金
土
日
１週当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額				○○○円	○○円

(3) その他の費用

①交通費の有無	（有・無の別を記載）サービス提供 1 回当り…（金額）
②キャンセル料	重要事項説明書４－②記載のキャンセル料となります。
③特別な浴槽水の 費用	利用者（お客様）の別途負担となります。

(4) １ヶ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とそ

の他の費用の合計）の目安

（目安金額の記載）

お支払い額の目安

※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。

※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヶ月以内とします。

（メモ）サービス内容の見積もりについては、確認ができれば、別途料金表の活用も可能です。

17 サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定訪問入浴介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付け

るための窓口を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

○

○ 指定申請時に提出された「利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の

○ 概要」に基づき記載してください。

○

(2) 苦情申立の窓口

【事業者の窓口】 （事業者の担当部署・窓口の名称）	(所 在 地) (電話番号) (ﾌｧｯｸTh番号) (受付時間)
【市町村（保険者）の窓口】 （利用者の居宅がある市町村（広域連合）の介護保険担当部署の名称）	(所 在 地) (電話番号) (ﾌｧｯｸTh番号) (受付時間)
【公的団体の窓口】 大阪府国民健康保険団体連合会	(所 在 地) (電話番号) (ﾌｧｯｸTh番号) (受付時間)

18 重要事項説明の年月日

日

月

年

この重要事項説明書の説明年月日

上記内容について、「大阪府指定居宅サービス事業者の指定並びに指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年大阪府条例第 115 号）」第 10条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者	所	在	地
	法	人	名
	代 表 者 名			印
	事 業 所 名
	説明者氏名			印

事業者から上記内容の説明を確かに受けました。

利用者	住 所
	氏 名	印

代理人	住 所
	氏 名	印

利用者	住	所	大阪府○○市△△町１丁目１番１号
	氏	名	x	x	x	x	印

（メモ）

この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が

（署名）記名押印を行います。

サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでな

ければならないことはいうまでもありません。

したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。

しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。

なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族やxxの親族など）であることが望ましいものと考えます。

なお手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。

（例）

上記署名は、xx xx（x）が代行しました。