Contract

訪問看護契約書

様（以下、「利用者」という。）と トラストケアリハビリ訪問看護ステーション（以下、「事業者」という。）は、 訪問リハビリ、訪問看護若しくは介護予防訪問看護（以下、「訪問看護」という。）の利用について次のとおり契約します。

（契約の目的）

第１条 事業者は利用者に対し、介護保険法等関係法のもとに、利用者が居宅においてその能力に応じ自立した日常生活を営むこと出来るように適正な訪問看護を提供し、利用者は事業者に対してそのサービスにかかる利用料を支払うことを契約の目的とします。

（契約期間）

第２条 この契約期間は、 2024 年 月 日～ 年 月 日までとします。

なお、利用者から契約終了の申し出がない場合は、自動的に更新します。

（訪問看護の内容）第３条

１ 事業者は、利用者の希望を聞き、主治医の指示書及び居宅サービス計画書に沿って、訪問看護契約書を作成し利用者及びその家族に説明します。

２ 利用者は訪問看護計画書に沿って、サービスを利用します。

３ サービスの内容、利用回数等は利用者の合意により変更できます。

事業者は、利用者から訪問看護内容の変更の申し出があった場合は、第１条の規定に反するなど、変更を拒む正当な理由がない限り変更します。

（サービス提供の記録）第４条

１ 事業者は、訪問看護サービスの実施ごとに、サービス内容等をサービス実施記録簿に記入し、サービスの終了時に利用者の確認を受けることとします。その控えは、利用者の希望があればいつでも利用者に交付します。

２ 事業者は、サービス実施記録簿を作成することとし、この契約の終了後２年間保管します。

３ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて当該利用者に関する第２項のサービス実施記録を閲覧できます。

４ 利用者は、希望があればいつでも当該利用者に関する第２項のサービス実施記録簿の複写物の交付を受けることができます。

（訪問看護の利用料）第５条

１ 利用者は、介護保険法等に定める料金を支払いします。

２ 事業者は、利用者から料金の支払いを受けた場合はその領収書を発行します。

３ 事業者は、利用者に料金の変更がある場合は事前に説明し同意を得ます。

４ 事業者は、介護保険法等関連法の適用を受けない訪問看護サービスがある場合は、予めその利用料について説明し同意を得ます。

５ 利用者は利用料の変更に応じられない場合は、事業者に対し文書で通知し契約を解約することができます。

（利用料の滞納）第６条

１ 利用者が正当な理由なく利用料を３ヶ月以上滞納した場合は、事業者は１ヶ月以内の期限を定めて督促し、なお払わないときは契約を破棄します。

２ 事業者は前項を実施した場合には、利用者担当の介護支援専門員、利用者の居住区である市町村等に連絡するなど必要な支援を行ないます。

（契約終了）第７条

１ 利用者は、事業者に対し、５日間以上の予告期間をおいてこの契約の解約ができます。

２ 事業者は、利用者が正当な理由無く又は故意に指定訪問看護の利用に関する指示に従わず、要介護状態等を悪化させた場合、又は常識を逸脱する行為をなし、改善しようとしないなどの理由で、契約の目的が達せられないと判断したときは１ヶ月以内の文書による予告期間をもって契約終了とします。

３ その他、次のいずれかの事由に該当する場合は契約を終了します。

○ 利用者が死亡、入院・入所又はて転出した場合

○ 利用者の病状、要介護度等の改善により、訪問看護の必要を認められなくなった場合

○ 事業者が正当な理由無く適切なサービスを提供しない場合

○ 事業者が守秘義務に反したり、常識を逸脱する行為を行なった場合

○ その他、解除せざるを得ない状況が生じた場合（利用者によるセクハラ・

パワハラ行為等を含む）

(賠償責任)

第８条 責任者は、訪問看護の提供に伴い、利用者又は家族の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対し速やかに損害を賠償します。

（秘密保持）第９条

１ 事業者及びその従業員は、訪問看護を提供するうえで知り得た利用者又はその家族の秘密を守ることを義務とします。

２ 事業者は、サービス担当者会議等において利用者又はその家族の個人情報を提供する場合は事前に同意を得ます。

３ 事業者及びその従業員は退職後も在職中に知り得た利用者又はその家族の秘密を守ることを義務とします。

（苦情対応）第 10 条

１ 事業者は、利用者又はその家族から苦情の申し出があった場合は速やかに対応します。

２ 事業者は、利用者又はその家族が苦情申立機関に苦情申し立てを行なった場合、これを理由としていかなる不利益、不xxな対応も致しません。

（連携）第 11 条

１ 事業者は、訪問看護の提供にあたり、主治医及び介護支援専門員、その他保健・医療・福祉サービスを提供する者との連携を密に行います。

２ 事業者は、当該契約の変更又は終了に際し速やかに利用者担当の介護支援専門員等に連絡します。

（契約外事項）第 12 条

１ 利用者及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行します。

２ 本契約に規定のない事項については、介護保険法等関連法の規定を尊重し、利用者及び事業者の協議に基づき定めます。

以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、

１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 2024 年 月 日

事業者

【所 在 地】 xxxxxxxxxxxxx 0-00-0

【事業者名】 株式会社トラストケア

【代表者名】 代表取締役 x x x x

【事業所名】 トラストケア リハビリ訪問看護ステーション

利用者

【 住 所 】

【 氏 名 】

家族等

1. 家族 2. 立会人 3. 署名代行人

【 住 所 】

【 氏 名 】

（ 緊急連絡先： ）

緊急連絡先は、本人とともに契約内容を確認し、緊急時等に利用者の立場に立って事業者と連絡調整を行える方を記入。（契約上の法的な義務は負いません。）

訪問看護・介護予防訪問看護 重要事項説明書

１ 事業者概要

事	業 者	名	株式会社トラストケア
所	在	地	xxxxxxxxxxxxx 0-00-0
代	表 者	名	代表取締役	xx xx
電	話 番	号	０４８－８５９－３７００

２ ご利用事業所

事	業 者	名	トラストケア リハビリ訪問看護ステーション
x	x 番	号	１１６６５９０６２４
所	在	地	xxxxxxxxxxxxx 0-00-0
電	話 番	号	０４８－８５９－３７００

３ 事業の目的と運営方針

・事業の目的

居宅において、主治の医師が訪問看護・介護予防訪問看護の必要を認めた利用者に対して、適切な訪問看護・介護予防訪問看護を提供することを目的とする。

・運営方針

(１) トラストケアリハビリ訪問看護ステーション（以下、事業所という）の看護師その他の従業者は、利用者の特性を踏まえて、可能な限りその居宅において、有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身

の機能の維持回復を目指して支援する。

(２) 事業の実施にあっては、委託介護支援事業所、関係市町村、地域の保健・医療福祉機関との密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

(３) 事業所は、必要なときに必要な訪問看護・介護予防訪問看護の提供が行なえるよう、事業体制の整備に努める。

４ 事業所の職員体制

	資 格	人 数
x x 者	看 護 師	常勤１名（兼）
従 事 者	看 護 師	常勤 1 名 非常勤 3 名
	理学療法士	常勤 3 名、非常勤 5 名
	作業療法士	常勤 2 名、非常勤 0 名
事 務 職		非常勤 1 名

５ 営業日・営業時間

営	業	日	月曜日～金曜日 8：45～17：45
休	日		土曜日・日曜日・祝祭日・お盆休み・年末年始（１２／２９～１／３）

◎連絡先 ０４８－８５９－３７００（さいたま市中央区鈴谷）

０４８－７６７－４０３５（さいたま市南区xx）

６ 営業地域

さいたま市・xx市・蕨市・xx市・xx市

通常の営業地域

(注) 上記以外の地域への訪問看護・介護予防訪問看護の交通費は実費の扱いとなります。

７ 利用料

基本利用料として健康保険法または老人保健法及び介護保険法に規定する厚生労働大臣が定める額の支払を利用者から受けるものとします。

利用者は、訪問看護・介護予防訪問看護サービスに対する所定の利用料及び、サービス提供する上で別途必要になった費用を支払います。

（１） 料金の支払い方法

口座振替になります。毎月２０日までに前月分の請求書を発行し、翌月の２７日に口座よりお引き落としになりますので、口座にご入金ください。

（２） 交通費

前記６のサービスを提供する地域にお住まいの方で当事務所から片道１０㎞以内の方は無料とさせていただきます。それ以外の方は、２０㎞まで３００円、以降

５㎞を越えるごとに２００円を加算した額を請求させていただきます。

キャンセル料

（１） キャンセル料

キャンセル料金はありませんが、キャンセルのご連絡を頂けず実際に訪問が発生した際は、場合により実費として 500 円/回を頂くことがあります。キャンセルが必要になった場合は、至急ご連絡ください。

連絡先 ０４８－８５９－３７００（さいたま市中央区鈴谷）

０４８－７６７－４０３５（さいたま市南区xx）

８ 緊急時等の対応方法

サービス提供にあたり事故、体調の急変等が生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、家族、主治医、救急機関、居宅介護支援事業者等に連絡します。

ご利用者（家族）                      

主治医                           

９ 事故発生時の対応

当事業所が利用者に対して行なう指定訪問看護（訪問リハビリテーション）の提供により、事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族・市町村に連絡を行なうとともに、必要な措置を講じます。

また、当事業所が利用者に対して行なった指定訪問看護（訪問リハビリテーション）の提供により、賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行ないます。

10 苦情処理の体制及び手順

サービスの提供及び個人情報の取扱いに関する苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握する為、必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行ない、利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行ないます。

相談担当者は把握した状況を管理者とともに検討を行ない時下の対応を決定します。 対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行ないます。（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡します。）

11 理学療法士等によるリハビリの訪問について

当事業所からの理学療法士等の訪問は、訪問看護事業所からの看護師等の訪問と同様に、訪問看護サービスとなります。

モニタリング等のため、３ヶ月以内に１度、看護師による訪問をいたします。

12 その他

事業所は、従業員の資質向上を図るための研修の機会を次のとおり設けるものとし、業務体制を整備する。

（１）採用時研修 採用後１ヶ月以内

（２）継続研修 年１回以上

・従業者は、職務上知り得た利用者又は家族の秘密を保持する。

・従業者であった者に、職務上知り得た秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においても、これらの秘密を保持すべき旨を、従業者の雇用契約の内容とする。

・この規程に定める他、運営に必要な事項は、株式会社トラストケア代表取締役の協議に基づいて定める。

13 苦情申し立て窓口

トラストケア リハビリ訪問看護ステーション ☎048-859-3700担当者 xx xx

・埼玉県国民健康保険団体連合会 （苦情専用）☎ 048－824-2568

・埼玉県社会福祉協議会運営適正化委員会 ☎ 048－822-1191

・さいたま市西区役所 高齢介護課 ☎ 048－620-2668

・さいたま市北区役所 高齢介護課 ☎ 048－669-6068

・さいたま市大宮区役所 高齢介護課 ☎ 048－641-3068

・さいたま市見沼区役所 高齢介護課 ☎ 048—681-6068

・さいたま市中央区役所 高齢介護課 ☎ 048－840-6068

・さいたま市桜区役所 高齢介護課 ☎ 048－856-6178

・さいたま市浦和区役所 高齢介護課 ☎ 048－829-6153

・さいたま市南区役所 高齢介護課 ☎ 048－844-7178

・さいたま市緑区役所 高齢介護課 ☎ 048－712-1178

・さいたま市岩槻区役所 高齢介護課	☎	048－790-0169
・xx市役所 高齢介護課	☎	048－775-6473
・xx市役所 長寿介護課	☎	048－441-1800
・蕨市役所 高齢介護課	☎	048－433-7835
・xx市役所 高齢介護課	☎	048－259-7295

訪問看護サービスの提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業者

所在地 xxxxxxxxxxxxx 0-00-0名 称 株式会社トラストケア

代表取締役 x x x x

説明者 氏 名   xx xx      

私は、契約書及び本書面により、事業者から訪問看護サービスについての重要事項の説明を受けました。

利用者

住 所

氏 名

（代理人）

住 所

氏 名

本書面と同時に契約書にも署名・押印をし、それをもって契約開始となります。

ご利用者の個人情報の保護に関する同意書

2024 年 月 日

トラストケア リハビリ訪問看護ステーション 様

私（利用者及び家族）の個人情報については、下記の必要最小限の範囲で使用することを同意します。

記

１．個人情報の利用目的

(１) サービスの申し込み及びサービスの提供を通じて収集した個人情報が、諸記録の作成、私へのサービス提供及び状態説明に必要な場合

(２) サービスの提供に関することで、第三者への個人情報の提供を必要とする場合主治医の所属する医療機関、連携医療機関、連携居宅サービス事業所からのサービス等に関する照会への回答、指示書などの情報共有目的での提供

(３) サービスの提供に関すること以外で、下記のとおり必要がある場合

医療保健・各保険者への相談・届出、照会の回答、会計・経理、損害賠償保険などに関わる保険会社等への相談又は届出等

２．個人情報の保護

収集した私の個人情報は、保存方法、保存期間及び廃棄処分については、適用される法律のもとに処分します。

３. 個人情報の取扱いについて

（１） 指定訪問看護事業者は、個人情報取扱いに関する管理責任を負います。

（以下「管理責任者」という）

（２） 管理責任者は、事業所の管理者を個人情報取扱業務の責任者に選任します。

（以下「取扱責任者」という）

（３） 取得した個人情報に関する資料・データ等は、全て取扱責任者がこれを管理します。

（４） 取扱責任者は、事業所における当該個人情報の取扱いにつき、管理責任を負うものとします。

（５） 取扱責任者は、当該個人情報を適正に管理するものとします。

サービスご利用者

住所            

氏名             

代理人

住所                    

氏名             

訪問看護サービス利用契約書

様

株式会社トラストケア