事業主体法人名 誠 幸 会 法人の種類 社 会 福 祉 法 人 代表者名 理 事 長 鈴 木 太 郎 所在地 〒245-0018 横浜市泉区上飯田町 2083-1 連絡先 TEL 045-800-1800 FAX 045-800-1811 法人の理念 「ひたむきに『幸せ』の『和』をひろげ、誰もが笑顔で暮らせる社会をつくる」 誠幸会は設立されてから２７年を迎え、高齢福祉だけでなく、障がい者福祉と児童福祉の事業...
認知症対応型共同生活介護
介護予防認知症対応型共同生活介護契約書
重要事項説明書
第 １４７３８００５０4 号
事業所名 グループホーム泉のxxx
第１条（契約の目的）
事業者は、認知症対応型共同生活介護・介護予防認知症対応型共同生活介護の介護保険法関係法令と本契約の各条項にしたがって認知症対応型共同生活介護サービス(以下「サービス」という)を提供し、利用者又は利用者代理人は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間と更新）
本契約の契約期間は、令和 年 月 日から令和 年 月 日までとします。
ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け要介護認定有効期間の満了日が更新された場合は、変更後の要介護認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２ 利用者又は利用者代理人から書面による退居の申し出がない場合、本契約は自動更新され、以降も同様とします。
第３条（利用者代理人）
本契約が定める利用者代理人とは、利用者に代わり利用者本人の意思を代弁できること、また本人に代わり意思決定出来る人を表します。
利用者及び利用者代理人は、事業者に関して以下の義務を負います。
（１） 利用者の能力や健康状態についての情報を正しく事業者に提供すること。
（２） 他の利用者やその訪問者及び事業所の職員の権利を不当に侵害しないこと。
（３） 特別の事情がない限り、契約者の取り決めやルール及び事業者又はその協力医師の指示に従うこと。但し、利用者又は利用者代理人が、介護や医療に関する事業者又はその協力医師の指示に従うことを拒否する旨を指示した書面を事業者に提示し、それによって起こる全てにおいて利用者及び利用者代理人が責任を負うことを明らかにした場合はその限りではありません。
（４） 事業者が提供する各種サービスに異議がある場合に、速やかに事業者に知らせること。
（５） 市町村ならびに介護保険法その他省令に基づく事業者への立ち入り調査について利用者及び利用者代理人は協力すること。
第４条（身元引受人）
事業者は利用者に対して身元引受人を定めることを求めることがあります。ただし、社会通念上身元引受人を定めることができない相当の理由がある場合はその限りではありません。
なお、利用者代理人は身元引受人を兼ねることができます。
２ 身元引受人は、次の責任を負います。
（１） 利用者が医療機関に入院する場合、入院手続きが円滑に進行するように協力すること。
（２） 契約終了の申出があった場合、事業者と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること。
（３） 利用者が死亡した場合、遺体及び遺留金品の引き受けその他必要な措置をとること。
第５条（利用基準）
利用者が次の各号に適合する場合、グループホームの利用ができます。
（１） 要支援２・要介護１～５の被認定者であり、かつ認知症の状態にあること。
（２） 少人数による共同生活を営むことに支障がないこと。
（３） 自傷他害の恐れがないこと。
（４） 常時医療機関において治療をする必要がないこと。
（５） 本契約に定めることを承認し、重要事項説明書に記載する事業者の運営方針に賛同できること。
（６） 入居時に契約期間内について、債務が発生しないことが確認できること。
（７） 利用者代理人若しくは身元引受人が確保できること。
第６条（認知症対応型共同生活介護計画の作成）
事業者は、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて､利用者及び利用者代理人と介護従事者との協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した認知症対応型共同生活介護計画（以下「介護計画」という）を速やかに作成します。
２ 事業者は、介護計画作成後においても、その実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更をします。
３ 利用者及び利用者代理人は事業者に対し、いつでも介護計画の内容を変更するよう申し出ることができます。この場合、事業者は、明らかに変更の必要がないとき及び利用者又は利用者代理人の不利益となる場合を除き、利用者の希望に沿うように介護計画の変更を行います。
４ 事業者は、介護計画を作成し、また同計画を変更した場合は、その介護計画を利用者及び利用者代理人に対し内容を説明します。
第７条（サービスの内容及びその提供）
事業者は、利用者に対して、前条により作成される介護計画に基づき次の各号各種サービスを提供します。
（１）介護保険給付対象サービスとして下記のサービス等を提供します。ただし、これらのサービスは内容毎に区分することなく、全体を包括して提供します。
１）入浴、排泄、食事、着替え等の介護
２）日常生活上の世話
３）日常生活の中での機能訓練
４）相談、援助
① 介護保険給付の対象外となる有料の各種サービスとして、別紙「重要事項説明書」のとおり提供します。
② 事業者は利用者に対し、利用開始後の介護計画が作成されるまでの間、利用者がその状態と有する能力に応じた日常生活を営むことができるよう適切な各種のサービスを提供します。
③ 事業者は、身体的拘束その他利用者の行動を制限しません。ただし、利用者または他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合はこの限りではありません。しかし、その場合も速やかな解除に努めるとともに、理由を利用者本人に説明し、理由及び一連の経過を利用者代理人に報告します。
④ 事業者は、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努め、利用者の利用状況等を把握するようにします。
⑤ 看取り期に関する日常の世話、介護及び相談援助
事業者は看取り介護を実施するにあたり、指針の整備及び定期的な職員研修の実施を行います。
第８条（医療的サービスが必要な方への対応）
事業者は、利用者が病気又は負傷等により検査や治療が必要にとなった場合、利用者の主治医又は事業者の看護師において 24 時間必要な連絡及び治療等が受けられるよう相談・連絡等の支援します。
２ 事業者は、利用者に健康上の急変があった場合は、消防署もしくは適切な医療機関と連絡をとり、救急治療あるいは緊急入院が受けられるようにします。
３ 急変時を除き、利用者の病院受診については、原則として家族もしくは身元引受人が付き添うこととします。
４ 事業者は、サービス提供体制の確保並びに夜間における緊急時の対応のために、別紙「重要事項説明書」記載の協力医療機関と連携をとっています。
第９条 （利用料等の支払）
利用者又は利用者代理人は事業者に対し、介護計画に基づき事業者が提供する介護保険給付サービス並びに介護保険給付外サービスについて、別紙「重要事項説明書」のとおりの利用料等を支払います。
２ 事業者は、利用者が事業者に支払うべきサービスに要した費用について、利用者がサービス費として保険者より支給を受ける額の限度において、利用者に代わって保険者より支払いを受けます（以下「法定代理受領サービス」という）。
３ 利用者又は利用者代理人は，前月２７日までに事業者の指定する方法により翌月の利用料等（家賃、水光熱費、修繕積立金、メンテナンス管理費、エレベーター管理費）を支払います。
４ 事業者は、利用者又は利用者代理人に対し、翌月２０日までに、前月の利用料等（介護費用：食費：その他）の請求書を送付します。請求書には請求する金額を介護保険給付対象と対象外に分けた明細書を添付します。
５ 利用者又は利用者代理人は事業者に対し、前項の利用料等を翌月２７日までに事業者の指定する方法により支払います。
６ 事業者は、利用者又は利用者代理人から利用料等の支払いを受けたときは、利用者又は利用者代理人に対し、領収書を発行します。
第１０条（利用料金の変更）
前条第１項に定めるサービス利用料金について、国の定める介護給付費に変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
２ 契約者は、前項の変更に同意することが出来ない場合には、本契約を第１６条に照らし合わせて、当該施設から退居することがxxxx。
第１１条（通院について）
協力医療機関以外の受診については、原則ご家族対応とします。職員が受診同行する場合には交通費等の実費をご負担いただきます。
第１２条（入院時の利用料金の支払いについて）
利用者が、医療機関等に入院した場合において、居室を確保する場合は、入院した月の翌月に限りその権利を有し食費・水光熱費を除く、その他の費用の合計を支払うこととします。
ただし、利用者また利用者代理人が短期利用共同生活介護に了承し、その利用があった日数分の家賃、水光熱費、修繕積立金、メンテナンス費用、エレベーター管理費は徴収しないものとします。詳細については、別紙「重要事項説明書」記載の短期利用共同生活介護のとおりです。
第１３条（利用者及び利用者代理人の権利）
利用者及び利用者代理人は、グループホームのサービスに関して以下の権利を有します。これらの権利を行使することによって、利用者はいかなる不利益を受けることはありません。
（１） 独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持すること。
（２） 生活やサービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、および主体的な決定が尊重されること。
（３） 安心感と自信をもてるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活できること。
（４） 自らの能力を最大限に発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受けられること。
（５） 必要に応じて適切な医療を受けることについて援助を受けられること。
（６） 家族や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られること。
（７） 地域社会の一員として生活し選挙その他一般市民としての行為を行なえること。
（８） 暴力や虐待および身体的精神的拘束を受けないこと。
（９） 生活やサービスにおいて、いかなる差別を受けないこと。
（１０） 生活やサービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家又は第三者機関の支援を受けること（苦情受付窓口等は重要事項説明書に記載しています）。
第１４条 （介護サービスの記録）
事業者は、利用者に対する介護サービスの提供に際し作成した記録を、完了日から 5 年間保存します。
２ 利用者または利用者の家族は事業者に対し、いつでも前項の記録の閲覧・謄写を求めることがxxxx。ただし、謄写に際し、事業者は謄写請求者に対し、実費相当額を請求することがxxxx。
第１５条（造作・模様替え等の制限）
利用者及び利用者代理人は、居室に造作・模様替えをするときは、利用者又は 利用者代理人は事業者に対して予め書面によりその内容を届け出て、事業者の承認を得なければなりません。またその造作・模様替えに要した費用及び契約終了時の原状回復費用は利用者及び利用者代理人の負担とします。
２ 利用者及び利用者代理人は、事業者の承諾なく居室の錠を取り替えたり、付け加えたりすることはできません。
３ 利用者及び利用者代理人は、居室以外のグループホーム内の造作・模様替え等をしてはなりません。
第１６条（契約の終了）
次の各号の一に該当する場合は、以下の事由が確認された翌日をもってこの契約は終了します。
（１） 要介護の認定更新において、利用者が自立もしくは要支援１と認定された場合。
（２） 利用者が死亡した場合。
（３） 利用者又は利用者代理人が第１６条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間が満了した日。
（４） 事業者が第１７条に基づき本契約の解除を通告し、予告期間を満了した日。
（５） 利用者が病気の治療等その他の事由により、第１２条の規定以上にグループホームを離れることが決まり、かつその移転先の受け入れが可能となったとき。ただし、利用者が第１２条の規定以上にグループホームを離れる場合でも、利用者又は利用者代理人と事業者が協議の上、居室確保等に合意したときは本契約を継続することができます。
（６） 利用者が他の介護療養施設等への入所が決まり、その施設の側で受け入れが可能となったとき。
第１７条（利用者の契約解除）
利用者及び利用者代理人は事業者に対し、書面にていつでも３０日間の予告期間をおいてこの契約を解除することができます。
第１８条（事業者の契約解除）
事業者は利用者及び利用者代理人に対し、次の各号に該当する場合においては、適切な予告期間をおいて、この契約を解除することができます。ただし、事業者は解除通告するにあたっては次
の(2)を除き利用者及び利用者代理人に十分な弁明の機会を設けるものとします。
（１） 正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を２ヶ月分滞納し、尚且つ１４日以内に入金がない場合。
（２） 伝染性疾患により他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあると医師が認め、かつ利用者の退居の必要があるとき。
（３） 利用者の行動が他の利用者の生活又は健康に重大な影響を及ぼす恐れがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと事業者が判断したとき（他利用者に対する暴力行為・他利用者が安定した生活を送ることが出来ないような大声や奇声が継続して続く場合等）。
（４） 利用者又は利用者代理人が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないとき。
（５） 利用者および利用者家族が当法人に対して解決しがたい背信行為があった場合。
（６） 利用者及び利用者家族による暴行その他犯罪に該当する行為があった場合。
第１９条（退居時の援助及び費用負担）
契約の解除あるいは終了により利用者がグループホームを退居するときは、事業者は退居先が決まっている場合を除き、居宅介護支援事業者又はその他の保健機関もしくは福祉サービス機関等と連携して、利用者および利用者代理人に対して、円滑な退居のために必要な援助を行います。なお、利用者の退居までに利用者の生活に要した費用等の実費は、利用者及び利用者代理人の負担とします。
（１） 退居時の部屋の原状回復は、入居している期間にかかわらず、原則として当法人が指定した事業者によるハウスクリーニング及び補修を行います。
第２０条（事故発生時の対応及び損害賠償）
サービス提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに利用者代理人又は身元引受人に連絡をするとともに必要な措置を講じます。
２ 事業者は､利用者に対するサービスの提供にあたって、万が一事故が発生し、利用者の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を賠償します。ただし、利用者に重過失がある場合は、事業者は賠償責任を免除され、または賠償額を減額されることがあります。
３ 事業者は、万が一の事故発生に備えて重要事項説明書記載のとおり損害賠償責任保険に加入しています。
４ 利用者の故意または重過失により、居室又は備品につき通常の保守・管理の程度を超える補修等が必要となった場合には、その費用は利用者又は利用者代理人が負担します。
５ この規定の賠償に相当する可能性がある場合には契約者またはご家族の方に当該保険の調査等の手続きにご協力いただくことがございます。
第２１条（秘密保持）
事業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族、利用者代理人等に関する秘密、個人情報については、利用者又は第三者の生命、身体等に危険がある場合など正当な理由がある場合を除いて、契約中及び契約終了後、第三者に漏らすことはありません。
２ 予め文書により利用者又は利用者代理人の同意を得た場合は、前項の規定にかわらず、一定の条件下で情報を提供することができます。
３ 原則として利用者あるいはその身元引受人のみが可能とし、それ以外は別途個人情報開示規定により対応いたします。
第２２条（苦情処理）
事業者は、その提供したサービスに関する契約者からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。苦情対応窓口は、重要事項説明書を参照してください。
第２３条（入退居日の荷物の搬送）
入退居時の荷物の搬送については、原則として利用者又は利用者代理人側で手配することとします。
２ 退居日より保管期間を 30 日とし、利用者側の責をもって荷物の撤去を行う。定められた期間に利用者側が荷物を撤去しない場合には事業者側で処分し、その費用に関しては利用者負担とします。
第２４条（入居日）
本契約に基づき、令和 年 月 日（ ）に入居致します。
第２５条（キャンセル費用について）
本契約を結んだ後、予定された入居日に入居できなかった場合は、原則として天変地異や本人の身体的理由を除いて、第２３条の記載日より、実際に入居できるまでの介護費用の実費を徴収致します。また、正当な理由無く入居を取り消した場合は、次の利用者が入居するまでの介護費用の実費を負担していただきます。
第２６条（裁判管轄）
利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合には事業者法人の本部住所地を管轄する裁判所を第xx裁判所とすることを予め合意します。
第２７条（契約に定めのない事項）
この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は、介護保険法令その他法令の定めるところによ
り、利用者及び利用者代理人、事業者が協議の上、誠意を持って処理するものとします｡
以上の契約の証として本契約書を弐通作成し、利用者及び利用者代理人、事業者は記名押印の上、各自その壱通を保有します。
重要事項説明書
事業主体法人名 | x x 会 |
法人の種類 | 社 会 x x 法 人 |
代表者名 | 理 事 長 x x x x |
所在地 | x000-0000 xxxxxxxxx 0000-0 |
連絡先 | TEL 000-000-0000 FAX 000-000-0000 |
法人の理念 | 「ひたむきに『幸せ』の『和』をひろげ、 誰もが笑顔で暮らせる社会をつくる」 xx会は設立されてから２７年を迎え、高齢福祉だけでなく、障がい者福祉と児童福祉の事業展開をし、あらゆるニーズにお応えできるように取り組んでおります。これからも総合福祉法人として成長し続け、地域に根差した法人運営を行い、私たち社会福祉法人職員の存在がすべての地域の皆様に喜んでいた だけるよう、職員xxとなって邁進してまいります。 |
事業所数 | ・ 特別養護老人ホーム 2 箇所 ・ 軽費老人ホーム 1 箇所 ・ 高齢者グループホーム 5 箇所 ・ サービス付高齢者住宅 1 箇所 ・ 地域ケアプラザ 3 箇所 ・ 通所介護 3 箇所 ・ 訪問介護 3 箇所 ・ 居宅介護支援 6 箇所 ・ 訪問看護ステーション 1 箇所 ・ 障害者関連施設 11 箇所 ・ 保育園 3 箇所（企業内保育含む） |
ホーム名 | グループホーム 泉のxxx （あさがお・すずらん・ひまわり） |
ホームの目的 | 認知症状態により、自立した生活が困難になった方々に対して安心と尊厳のあ る生活を営むことを支援します。 |
ホームの運営方針 | １、 利用者のプライバシーを尊重し、尊厳を守ります。 ２、 利用者の自由や嗜好および主体的な決定を尊重いたします。 ３、 安心できる生活、安全で衛生が保たれた環境での生活を保証いたします。 ４、 自らの能力を最大限発揮できるように支援し、必要に応じて適切な介護を継続的に行っていきます。 ５、 家事や大切な人との交流を保つようにしていきます。 ６、 必要に応じて適切な医療を提供していきます。 ７、 地域社会の一員として生活していけるよう支援します。 ８、 暴力や虐待及び身体的精神的拘束は一切致しません。 ９、 生活や介護上で一切の差別を致しません。 １０、生活や、介護サービスについて職員に苦情を伝え解決されない場合は、専門家又は第三者機関の支援を受けられるようにいたします。 |
ホームの責任者 | x x 者 x x x x |
開設年月日 | 平 成 １５ 年 ６ 月 １ 日 |
保険事業者指定番号 | 神 奈 川 県 第 １４７３８００５０４号 |
所在地・電話・FAX | 〒２２４－００５７ 横浜市都筑区川和町２３０９ （電話）０４５－９４９－１３１６ （FAX）０４５－９４９－１３５２ |
交通の便 | 市営地下鉄 グリーンライン「川和町」下車 徒歩 １５分 |
敷地概要（権利関係） | 株式会社 アセットマネジメント 賃 貸 借 物 件 |
建物概要（権利関係） | 株式会社 アセットマネジメント 賃 貸 借 物 件 |
居室の概要 | 「あさがお」 個室 ９室 「すずらん」 個室 ９室 「ひまわり」 個室 ９室 |
共有施設の概要 | 食堂 各ユニット １カ所：トイレ 各ユニットごと２カ所（内身障者用１） 浴室 各ユニット １カ所：洗濯室 各ユニットごと１カ所 |
緊急対応方法 | 緊急時については、法人のマニュアルに沿って対応する。 |
防犯防災設備 非難設備等の概要 | 防火管理者 村 井 信 政 |
損害賠償責任保険加入先 | （株）損保ジャパン保険「社会福祉総合損害補償」 |
早番 | ７：００ | ～ １６：３０ | 遅番 | １０：００ ～ １９：３０ |
日勤 | ９：００ | ～ １８：００ | 夜勤 | １７：００ ～ 翌９：３０ |
人員配置につきましては配置基準を順守して配置されております。
４、サービス及び利用料
保険給付サービス | 食事、排泄、入浴（清拭）着替えの介助等日常生活上の世話、日常生活の中での機能訓練、健康管理、相談、援助等。 上記については包括的に提供され、介護度別に応じて定められた金額（省令に より変動があり）の１割～３割が自己負担となります。 |
保険対象外サービス | 医療機関初診料（実費）等 |
居室の提供（家賃） | ６０，０００円（月額）２７室 |
食材料費 | ３０，０００円（月額）＊日額 1,000 円として計算いたします。 |
消耗品等の費用 | 水光熱費 ２３，０００円 エレベーター管理費用 ２，０００円 修繕積立金 ３，０００円 メンテナンス費用 １０，０００円その他 理美容代 おむつ代 日用品類等実費となります。 |
入所時保証金 | ３０万円 （利用料の滞納があった際の預り金、退居時の修繕費等、退居時に居室の回復費用を差 し引いた額を返金いたします） |
介護保険給付対象内料金 （日額） ＊１割負担の場合 ＊（ ）内は 2 割負担の場合 ＊｟ ｠内は 3 割負担の場合 | 介護度に応じた料金 要支援２ ：８０３円 （１６０６円）｟２４０９円｠介護度１ ：８０８円 （１６１５円）｟２４２２円｠介護度２ ：８４５円 （１６９０円）｟２５３５円｠介護度３ ：８７０円 （１７３９円）｟２６０８円｠介護度４ ：８８８円 （１７７６円）｟２６６３円｠ 介護度５ ：９０６円 （１８１２円）｟２７１８円｠ |
サービス提供体制強化加算Ⅲ：７円（１３円）｟２０円｠ | |
医療連携加算Ⅰ：４０円（８０円）｟１１９円｠ | |
若年性認知症利用者受入れ加算：１２９円（２５８円）｟３８６円｠ ＊６５歳未満の方のみ | |
認知症専門ケア加算（Ⅰ）：３円（６円）｟９円｠ 認知症チーム推進加算（Ⅰ）（月毎）：１６１円 （３２２円）｟４８３円｠ | |
初期加算（入居日から３０日間）：３３円（６５円）｟９７円｠ | |
口腔衛生管理体制加算（月毎）：３３円（６５円）｟９７円｠ | |
栄養管理体制加算（月毎）：３３円（６５円）｟９７円｠ | |
口腔・栄養スクリーニング加算（年２回）：６円（１１円）｟１６円｠ | |
科学的介護推進体制加算(月毎)：４２円（８５円）｟１２８円｠ | |
入院時費用：２６４円（５２８円）｟７９２円｠ ＊退院しホームに戻る際最大６日分 退所時情報提供加算：２６８円 （５３６円） ｟８０４円｠ 新興感染症等施設療養費：２５８円 （５１５円） ｟７７２円｠ 1 月に 1 回、連続する 5 日分 協力医療機関連携加算 （月毎）：４３円 （８６円） ｟１２９円｠ | |
介護職員等処遇改善加算： （総単位数に０．１５７を掛けた数字）（4・5 月） | |
介護職員等処遇改善加算： （総単位数に０．１７８を掛けた数字）（６月～） | |
５、料金の考え方
サービス利用料金等の支払方法は、原則として自動引き落としと致します。
＊前払い 家賃、水光熱費、修繕積立金、エレベーター管理費用・メンテナンス費用
前月の 27 日に口座より自動引き落とし致します。
＊後払い 介護費用、食事代
翌月の 20 日までに請求明細書を発行いたします。
原則 27 日に口座より自動引き落とし致します。
＊月の途中における入居、退居の取り扱い
・入居については在居日数に関わらず家賃、水光熱費、修繕積立金、エレベーター
管理費用・メンテナンス費用を 1 ヶ月分、介護費用、食事代については日割りで計算を致します。
・退居については月の半ばを超えて退居する旨の申し出があった場合、退居月の
翌月に入居者が居ない場合は、家賃、修繕積立金、エレベーター管理費用・メンテナンス費用を請求致します。
入居者が居る場合は、日数で按分致します。
６、短期利用共同生活介護
・短期利用共同生活介護とは、定員の範囲内で、空室を利用するもので各ユニット１名を上限とし、３０日以内の利用期間で運用します。短期利用共同生活介護利用の場合は、その居室（入院時等の事由により空室が明らかとなった）の利用者及び利用者代理人の了承を得ることとします。
・短期利用共同生活介護の利用前には、居室にある物品等をグループホームの倉庫に片付け、短期利用共同生活介護利用後は、居室をハウスクリーニングして物品等を搬入します。
短期利用共同生活介護利用者が居室の壁や床に傷を作った場合は、その利用者が自己負担にて補修を行います。（短期利用共同生活介護を了承し行ったことに対しての異議申立ては受け付けかねます）
・短期利用共同生活介護を利用した日数分は、家賃、水光熱費、修繕積立金、メンテナンス費用エレベーター管理費用の徴収は致しません。
７、協力医療機関
医療機関の名称 | ほほえみ内科クリニック |
院長名 | 北 村 敏 郎 |
所在地 | 横浜市鶴見区岸谷１－２２－２２ ルミエール大谷 1Ｆ |
電話番号 | ０４５－５８０－００３０ |
診療科 | 内 科 |
医療機関の名称 | 川和歯科 |
院長名 | 木 村 謙 吾 |
所在地 | 横浜市都筑区川和町９５８ |
電話番号 | ０４５－９３２－８１８１ |
診療科 | 歯 科 |
医療機関の名称 | |
院長名 | |
所在地 | |
電話番号 | |
診療科 | |
医療機関の名称 | |
院長名 | |
所在地 | |
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診療科 | |
医療機関の名称 | |
院長名 | |
所在地 | |
電話番号 | |
診療科 |
８、ホーム利用に当たっての留意事項
・来訪、面会 | 来訪者は面会時間を尊守し、必ずその都度職員に届けてください。来訪者が宿 泊される際には、必ず許可を得てください。 |
・外出、外泊 | 外出、外泊の際には必ず行き先と帰宅時間を職員に申し出てください |
・居室、設備、器具の利用 | 施設内の居室や設備、器具は本来の使用方法に従ってご利用ください。これに 反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがございます。 |
・飲酒、喫煙 | 原則敷地内は禁煙です。希望される場合は職員立会いの下、定められた場所に てお願いいたします。飲酒はご本人の状態に応じて可能です。 |
・迷惑行為等 | 騒音等他の入居者に迷惑となる行為はご遠慮願います。又むやみに他の入居者 の居室等に立ち入らないようにしてください。 |
・宗教活動、政治活動 | 施設内で他の入居者に対する宗教活動及び政治活動は禁止いたします。 |
９、苦情相談機関
グループホーム泉の郷川和 苦情相談窓口 | 担当者 ：管 理 者 受付時間 ：２４時間対応可能 電話番号 ：０４５－９４９－１３１６ ＦＡＸ ：０４５－９４９－１３５２ |
ホーム苦情相談窓口 | 担当窓口 ：誠幸会 泉の郷 対応時間 ：９：００～１８：００（２４時間受付可能な体制です。）電話番号 ：０４５－８００－１８００ ＦＡＸ ：０４５－８００－１８１１ |
都筑区福祉保健センター高齢・障害支援課 | 担当窓口 ：福祉保健センター 受付時間 ：８：４５～１７：１５ 電話番号 ：０４５－９４８－２３０６ |
横浜市健康福祉局 介護事業指導課 | 受付時間 ：８：４５～１７：１５ 電話番号 ：０４５－６７１－３４６６ |
神奈川県国民健康保険 団体連合会 | 受付時間 ：８：３０～１７：１５ 電話番号 ：０４５－３２９－３４４７ |
※グループホーム窓口・ホーム窓口以外は、土日祝日年末年始を除く
実施なし | 実施あり | 実施した年月日 | ２０２３年９月２０日 | |
実施した評価機関名 | （株）Ｒ－ＣＯＲＰＯＲＡＴＩＯＮ | |||
該当結果の開示状況 | なし | あり | ||
１０、第三者による評価の実施状況外部評価
１１、身体拘束適正化及び、虐待防止の取り組み
身体拘束、虐待防止委員会を３か月に１回開催し職員に情報共有を行っています。また職員研修も身体拘束は年２回、虐待防止は年１回実施しています。
１２、業務継続計画（ＢＣＰ）の策定等
感染症や非常災害の発生時において、業務を継続的に実施、再開するための計画を策定し、必要な研修及び訓練を定期的（各年 2 回）に開催するなどの措置を講じます。
・感染症の予防及び蔓延防止のための措置
感染症の発生及び蔓延等に関する取り組みの徹底を求める観点から委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練（シュミレーション）の実施等取り組みをします。
１３、職員研修年間計画
月 | 研修内容 | 月 | 研修内容 |
4 月 | 事故防止 薬について | 10 月 | 事故防止 |
5 月 | 身体拘束について | 11 月 | ◇感染症・吐物処理（研修・訓練） |
6 月 | 高齢者虐待 | 12 月 | 認知症 |
7 月 | 感染症（研修・訓練） | 1 月 | 高齢者虐待・身体拘束について |
8 月 | 認知症・看取り | 2 月 | ＢＣＰ研修・訓練 |
9 月 | ＢＣＰ研修・訓練 | 3 月 | 1 年の振り返り |
職員の能力の向上を図り、利用者に適切な支援が提供できるように研修を実施します。必要に応じ研修内容を変更致します。 ◇は法人の内部研修 無印は部署の内部研修
私は、本書面に基づいて重要事項説明書及び契約書の説明を受け、同意の上契約し、交付を受けました。
令和 年 月 日
（利用者）
住 所
氏 名 印
（ご家族代表）（続柄 住 所 | ） | |
氏 名 | 印 | |
（身元引受人）（続柄 住 所 | ） | |
氏 名 | 印 |
（事業者）所在地 横浜市泉区上飯田町２０８３－１名 称 社会福祉法人 誠幸会
代表者 理事長 鈴木 太郎 印
（説明者）所在地 横浜市都筑区川和町２３０９名 称 グループホーム 泉の郷川和
氏 名 管理者 鈴木 亜実 印