Contract

（指定介護老人福祉施設）

入 居 契 約 書

社会福祉法人あおば厚生福祉会

特別養護老人ホームxxxあおばの杜

社会福祉法人あおば厚生福祉会 特別養護老人ホームxxxあおばの杜施設入居利用約款

ご契約者様             （以下「入居契約者」という。）と特別養護老人ホームxxxあおばの杜（以下「当施設」という。）は，ご入居者             （以下「入居者」という）の当施設利用に関し，次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第１章 総則

第１条（契約の目的）

１ 当施設は、介護保険法令の趣旨に従い、入居者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、入居者に対し、その日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等を使用させるとともに、第５条及び第６条に定める介護福祉施設サービスを提供します。

２ 当施設が入居者に対して実施する介護福祉施設サービスの概要（ケアプラン含む）（以下「施設サービス計画」という。）は、別紙『重要事項説明書』に定める通りとします。

３ 入居者は、第１６条に定める契約の終了事由がない限り、本契約に定めるところに従い、サービスを利用できるものとします。

第２条（入居契約者及び身元引受兼連帯保証人及び連帯保証人）

１ 入居者の契約日時点での要介護度状態区分は             です。

２ 入居契約者が入居者と異なる場合における本契約に係る入居契約者とは、入居者の意思を尊重し たうえで本契約締結の当事者となる者であり，入居者の施設利用に関する債権債務を負う者とします。

３ 身元引受人は、入居者の緊急連絡先、入居者の施設利用・入居計画等に関する同意や入居者が当施設を退所する際の明け渡し等を行う者とします。

４ 入居者と入居契約者が同一の場合は、身元引受人兼連帯保証人に加え連帯保証人を一人追加する事とします。

５ 入居契約者が当施設との入居契約に違反した場合、又は入居者が故意又は過失により当施設に損害を与えた場合等入居契約者が負う一切の債務について、身元引受人兼連帯保証人（連帯保証人を含む。）は、極度額２００万円の限度で当施設に対して入居契約者と連帯して保証します。

６ 入居契約者、身元引受人兼連帯保証人、連帯保証人を変更する場合には、当施設に「身上変更届」を提出し、施設より承認を得たうえで変更できるものとします。

第３条（契約期間と更新）

１ 本契約の契約期間は、       年    月    日から入居者の要介護認定有効期間満了日までとします。

ただし、契約期間満了日以前に入居者が要介護状態区分の変更を受け、要介護認定有効期間満了日が更新された場合には、変更後の有効期間満了日をもって契約の満了日とします。

２ 契約期間の満了日の３０日前までに、入居契約者から当施設に対して契約を解除する申し入れがな

い場合、かつ、入居者が介護認定の更新で要介護（介護３～介護５）と認定された場合、この契約は自動的に更新され、以後も同様とします。認定更新が介護１～介護２と認定された場合においては、入居評価基準に基づき入居継続の必要性を判断し、入居継続の必要性があると判断された場合には、その内容と共に該当する市町村長へ報告、許可を受けた際には、この契約は自動的に更新されるものとします。

３ この契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、更新前の契約期間満了の翌日から更新後の要介護認定期間満了日までとします。ただし、要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日をもって契約期間の満了日とします。

第４条（施設サービス計画の決定・変更）

１ 当施設は、介護支援専門員に第１条第２項に定める施設サービス計画を作成する業務を担当させます。

２ 施設サービス計画は、介護支援専門員が施設サービス計画について、入居者及び入居契約者に対してその内容を説明し、書面による同意を得た上で決定します。

３ 当施設は、施設サービス計画の作成後においても、当施設の介護従業者及び入居者や入居契約者と継続的な連携を行うことにより、施設サービス計画の実施状況の把握を行い必要に応じて施設サービス計画の変更を行うものとします。

４ 当施設は、施設サービス計画を変更した場合には、入居者及び入居契約者に対して書面を交付し、その内容を確認するものとします。

第５条（サービスの内容）

１ 当施設は、前条により作成された施設サービス計画に基づき、本条のとおり各種サービスを懇切丁寧に提供します。各種サービスの内容は、「重要事項説明書」の通りです。

２ 当施設は、以下のサービス内容に区分することなく、全体を包括したサービスに努めます。なお、施設サービス計画が作成されるまでの間であっても、希望や状態に応じた適切な介護サービスを提供するものとします。

（１）入浴、排泄、着替え等の支援

（２）相談及び援助

（３）日常生活上の支援

（４）機能訓練

（５）健康管理及び療養上の支援

（６）要介護認定申請の援助

３ 当施設は入居契約者との合意に基づき、以下の介護保険給付対象外のサービスを提供するものとします。

（１）食事の提供

（２）居室の提供

（３）入居者に対する理美容サービス

（４）複写物の交付

（５）行政手続き援助

４ 前３項のサービスについて、その利用料金は入居契約者が負担するものとします。

５ 当施設は、第１項及び第２項に定める各種のサービスの提供について、必要に応じて入居者及び入居契約者に対してもわかりやすく説明するものとします。

６ 当施設は、本条の各種サービスの提供にあたり、入居者の要介護状態の改善及び悪化の防止に資するように、入居者の心身の状態に応じて支援を適切に行い、漫然かつ画一的なものとならないように配慮します。

第６条（サービス提供の記録）

１ 当施設は、指定介護老人福祉施設サービスの提供に係る記録を作成することとし、これをこの契約終了後５年間保管します。

２ 入居者及び入居契約者は、サービス記録を閲覧できます。

３ 入居者及び入居契約者は、サービス記録の複写物の交付を受けることができます。

第２章 サービスの利用と料金の支払い第７条（サービス利用料金の支払い）

１ 入居者は要介護状態に応じて第５条に定めるサービスを受け、入居契約者は重要事項説明書に定め

る所定の料金体系に基づいたサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を当施設に支払うものとします。ただし、入居者がxxxx介護認定を受けていない場合には、確定した介護度にて、後日請求を行い支払うものとします。

２ 第５条に定めるサービスについては、入居契約者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいたサービス利用料金を支払うものとします。

３ 前項の他、入居契約者は食事代（１日１,４５０円。ただし、負担額認定を受けている場合には、認定証に記載している食費の負担額とする。）と居住費（１日２，６００円。ただし、負担額認定を受けている場合には、認定証に記載している居住費の負担額とする。）（令和６年８月１日より、１日

２，６６０円）と入居者の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く）を当施設に支払うものとします。

４ 前項に定めるサービス利用料金は１か月ごとに計算し、翌月１５日頃に、前月分の利用料金の請求書を入居契約者に発行します。なお、１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。

５ 利用料については、当月分の利用料金等を翌月２７日までに支払うものとします。原則当施設の指定の口座振替とし、それ以外の支払い方法は別途協議の上、振込とします。

６ 入居者のサービス実績が未確定等（介護区分更新や変更に伴う介護度未確定時や口座利用の手続き不備等）の際は、翌月分を合わせて翌々月に振替となるか、指定口座へ振込むものとします。なお、振込にかかる手数料は入居契約者ご負担となります。

第８条（利用料金の変更）

１ 前条第１項に定めるサービス利用料金及び前条第３項に定める食事代・居住費負担額について、 介護保険制度の変更があった場合等、当施設は当該サービス利用料金を改定することがあります。

２ 入居契約者は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができます。

第９条（金銭の管理）

１ 金銭の管理については、入居者本人の管理とします。紛失等の場合、当施設は一切の責任を負いかねますのでご了承ください。

２ 入居生活の中で支払が生じる場合（買い物やレクリエーション等）は、事前に入居者又は入居契約者、身元引受人に確認を行ったうえ、施設立て替えにてお支払いする事とします。立て替えた費用については、実費負担料金として当月分の請求に合算し請求とします。請求書には立て替えをした領収書を添付させていただきますが、品物によっては領収書がない場合もありますのでご了承ください。

第３章 施設の義務等

第１０条（施設及びサービス従事者の義務）

１ 当施設及びサービス従事者は、サービスの提供にあたって、入居者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。

２ 当施設は、入居者の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、サービスを提供するものとします。

３ 当施設及びサービス従事者は、入居者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他入居者の行動を制限する行為を行わないものとします。

４ 当施設は、入居者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。

第１１条（守秘義務等）

１ 当施設、サービス従事者又は従業員は、介護福祉施設サービスを提供する上で知り得た入居者及び入居契約者又はその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２ 当施設は、施設の職員が退職後、就業中に業務上知り得た入居者及び入居契約者の情報を、正当な理由なく第三者に漏らしません。

３ 当施設は、適切なサービスを提供するため、入居者又は入居契約者へプライバシーに関わる情報の提供をお願いすることがあります。

４ 当施設は、入居者に医療上、緊急の必要性がある場合には、医療機関等に入居者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

５ 当施設は、第１９条に定める入居者の円滑な退居のための援助を行う場合に、入居者に関する情報を提供する際には、あらかじめ入居契約者の同意を得るものとします。

第４章 入居契約者・身元引受人兼連帯保証人の義務等 第１２条（入居契約者及び入居者の施設利用上の注意等）

１ 入居者及び入居契約者は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとしま

す。

２ 入居者又は入居契約者は、サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、当施設及びサービス従事者が入居者の居室内に立ち入り、必要な対策をとることを認めるものとします。ただし、その場合当施設は入居者のプライバシー等の保護について、十分な配慮をするものとします。

３ 身元引受人兼連帯保証人は、入居者が当施設の施設及び設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、第２条５項で定めた極度額の範囲内で賠償の責を負うものとし、入居者及び入居契約者と連携して相当の額を支払うものとします。

４ 入居者の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、入居者及び入居契約者と当施設との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を決定するものとします。

５ 入居者の心身の状況等により治療や入院が必要となる場合には、手配や協力を行うものとします。

６ 入居者の入院の手続きや治療に関して医療機関から医療同意を求められた際には、利用者に代わってその対応や手続きを行う事とします。

第５章 事故発生時の対応及び損害賠償

第１３条（事故発生時の対応及び損害賠償）

１ 当施設は、サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに入居契約者及び市町村に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

２ 当施設は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により入居者または入居契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。

第１４条（免責される場合）

１ 以下の各号に該当する場合には、当施設は損害賠償責任を免れます。

（１）入居者又は入居契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに起因して損害が発生した場合。

（２）入居者又は入居契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに起因して損害が発生した場合。

（３）入居者の急激な体調の変化等、当施設の実施したサービスを原因としない事由に起因して損害が発生した場合。

（４）入居者又は入居契約者が、当施設もしくはサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為に起因して損害が発生した場合。

第１５条（施設の責任によらない事由によるサービスの実施不能）

１ 当施設は、本契約の有効期間中、地震・噴火等の天災その他当施設の責に帰さない事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、入居者に対して既に実施したサービスを除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。

第６章 契約の終了

第１６条（契約の終了事由）

１ 入居契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い当施設が提供するサービスを利用することができるものとします。

（１）入居者が死亡した場合

（２）要介護認定により入居者の心身の状況が要支援又は自立と判定された場合

（要介護１～２の判定の場合は入居評価基準に基づき入居継続を判断）

（３）当施設が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により当施設を閉鎖した場合

（４）施設の滅失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合

（５）当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

（６）第１６条から第１８条に基づき本契約が解約又は解除された場合

（７）入居者が、９０日以上、病院等に入院すると見込まれる場合、もしくは入院した場合

（８）他の介護保険施設等へ入居が決まり、その施設においてサービスを受けることができる状態となったとき

第１７条（入居契約者からの解約等）

１ 入居契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約終了を希望する日の３０日前までに当施設に通知するものとします。

２ 入居者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができます。

３ 入居契約者は、当施設もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解約することができます。

（１）当施設もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合

（２）当施設もしくはサービス従事者が第１１条に定める守秘義務に違反した場合

（３）サービス従事者が故意又は過失により入居者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（４）他の入居者が入居者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、当施設が適切な対応をとらない場合

第１８条（施設からの契約解除）

１ 入居者又は入居契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

２ 入居契約者による、第７条第１項から第３項に定めるサービス利用料金の支払いが３０日以上遅延し、期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合

３ 入居者が、故意又は重大な過失により当施設又はサービス従事者もしくは他の入居者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

４ 故意に法令違反その他重大な秩序破壊行為をするなどし、福祉施設における生活が適当ではないと判断されたとき

第１９条（契約の終了に伴う援助）

１ 本契約が終了し、入居者が当施設を退居する場合には、入居者の希望により、当施設は入居者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助を入居者に対して速やかに行うものとします。

（１）適切な病院等又は老人保健施設等の紹介

（２）居宅介護支援事業者の紹介

（３）その他保険医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介第２０条（入居者の入院に係る取り扱い）

１ 入居者が病院又は診療所に入院した場合、９０日以内に退院すれば、退院後も再び当施設に入居で

きるものとします。（施設での管理が可能な場合に限り）

２ 入居者が病院等に入院した後６日以内に退院した場合は、入居契約者は重要事項説明書に定める利用料金（所定のサービス利用から介護保険給付額を差し引いた差額分〈自己負担分〉を当施設に支払うものとします。ただし、入院期間が７日目以降は、介護保険サービス利用料金を支払う必要はありません。実費請求のみとなります。（居室料）

３ 当施設は、入居者が入院している間は、第５条に定めるサービスを提供しません。第２１条（居室の明け渡し・清算）

１ 入居契約者は、第１６条第１項１号から８号により本契約が終了した場合において、すでに実施されたサービスに対する利用料金支払義務及び第１２条第３項（原状回復の義務）その他の条項に基づく義務を履行したうえで、居室を明け渡すものとします。

２ 入居契約者は、契約終了日までに居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本来の契約終了日の翌日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金を当施設に対し支払うものとします。

３ 前項の場合に、３０日に満たない期間のサービスに関する利用料金の支払い額については利用日数に基づいて計算した金額とします。

第２２条（所持品の引取等）

１ 入居契約者は、本契約が終了した後、１４日以内に入居者の所持品を引き取るものとします。１４日を過ぎた場合、郵送等の方法により、入居契約者へ引き渡すものとします。その引き渡しに係る費用は入居契約者及び身元引受人兼連帯保証人の負担とします。ただし、１４日以内に引き取ることができない事情がある場合には、速やかに当施設にその旨を連絡するものとします。

２ 入居契約者が、引き取りに必要な相当な期間が過ぎても所持品を引き取る義務を履行しない場合には、所有権を放棄したものとみなし、処分するものとします。その処分にかかる費用は、入居契約者及び身元引受人兼連帯保証人が負担するものとします。

第７章 入居者の権利

第２３条（入居者の権利）

１ 入居者は、当施設に関して以下の権利を有します。これらの権利を行使することによって、入居者は如何なる不利益を受けることはありません。

（１）独自の生活歴を有する個人として尊重され、プライバシーを保ち、尊厳を維持すること

（２）生活やサービスにおいて、十分な情報が提供され、個人の自由や好み、及び主体的な決定が尊重されること

（３）安心感と自信を持てるよう配慮され、安全と衛生が保たれた環境で生活できること

（４）自らの能力を最大限に発揮できるよう支援され、必要に応じて適切な介護を継続的に受けられること

（５）必要に応じて適切な医療を受けることについて援助を受けられること

（６）家族や大切な人との通信や交流の自由が保たれ、個人情報が守られること

（７）地域社会の一員として生活し、選挙その他一般市民としての行為を行えること

（８）暴力や虐待及び身体的精神的拘束を受けないこと

（９）生活やサービスにおいて、いかなる差別を受けないこと

（10）生活やサービスについて職員に苦情を伝え、解決されない場合は、専門家又は第三者機関の支援を受けること（苦情受付窓口等は重要事項説明書に記載）

第２４条（一時外泊）

１ 入居者は、当施設の同意を得た上で、概ね７日以内の期間で外泊することができるものとします。この場合、入居者または入居契約者は外泊開始日の３日前までに当施設に届け出るものとします。

入居者の心身の状態によっては医師の判断を仰ぎ外泊の可否を判断するものとします。

２ 前項に定める外泊期間中において、別に定める料金体系に基づいた所定のサービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を当施設に支払うものとします。

第８章 その他

第２５条（身体拘束の禁止）

１ 当施設は、入居者や他の入居者の生命・身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動を制限する行為を行いません。入居者の行動を制限する場合は、入居契約者又は身元引受人に対し事前に行動制限の根拠、内容について十分に説明し、文書による同意を得ます。

第２６条（苦情処理）

１ 当施設は、その提供したサービスに関する入居者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。

第２７条（協議事項）

１ 本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、当施設は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、入居者や入居契約者と誠意をもって協議するものとします。

第２８条（造作・模様替え等の制限）

１ 入居者は、居室に造作・模様替えをする時は、当施設に対して予め口頭及び書面によりその内容を届け出て、当施設の承認を得なければなりません。また、その造作・模様替えに要した費用および契約終了時の原状回復費用は入居契約者及び身元引受人兼連帯保証人の負担となります。

２ 入居者は、当施設の承諾なく居室の錠を取り替えたり、付け替えたりすることはできません。

３ 入居者は、居室以外の施設内外の造作・模様替え等をしてはなりません。

附則

この契約書は令和２年３月１日から施行する。 この契約書は令和３年８月１日から施行する。 この契約書は令和４年４月１６日から施行する。この契約書は令和４年１２月１日から施行する。この契約書は令和６年４月１日から施行する。

施設利用にあたり入居者の選択が必要な確認事項

１ 利用料金に係る確認事項

１）おやつ代（施設から提供するおやつ代、１１０円/日(税込)）

□ 利用する □ 利用しない

２）入居者が希望する嗜好的飲料（飲料類の準備費、５５円/日(税込)）

□ 利用する □ 利用しない

３）入居者が個人的に使用する電化製品の持ち込み（１台につき ５５円/日(税込)）

□ 持ち込む □ 持ち込まない

◎持ち込み電化製品名

４）タオル及び衣類等のセット利用の有無

□ 利用しない

□ タオルセット（１８７円/日(税込））

期間を定めて利用の場合（期間：    年   月 日～    年   月   日）

□ 衣類・タオルセット（３４１円/日(税込)）

期間を定めて利用の場合（期間：    年   月   日～    年   月   日）

※ご利用を希望されない際は、タオル類及び個別で使用する日用消耗品のご準備をお願いします。

２ 個人情報に関する確認事項

１）居室氏名の表示

□ 表示してよい □ 表示しないでほしい

２）施設発行の広報誌や施設内掲示のための入居者様の写真掲載について

□ 掲載してよい □ 掲載しないでほしい

３）ご家族様等以外からの親類やご友人の問い合わせについて

□ 回答してよい

□ 入居契約者様・身元保証人様のみを窓口とする

□ 特定の方からの問い合わせに対して回答しない

（特定者： 様）（続柄： ）

（特定者： 様）（続柄： ）

（特定者： 様）（続柄： ）

・回答しない際の文言の確認

４）施設の防犯・入居者の安全の為に確認カメラを導入しています。

□ 説明を受け、同意します

上記の契約を証する為、本書２通作成し、入居者、当施設が署名捺印の上各１通を保有するものとする。

年 月 日

事業所住所 宮城県仙台市太白区茂庭台２丁目１５番２５号事 業 所 名 特別養護老人ホーム 茂庭台あおばの杜

電 話 番 号 ０２２－２８１－９４５６

管 理 者 名 施設長 長谷川 誠 印 説 明 者                  印

入居者住所 電 話 番 号
入居者氏名	印
入居契約者住所電 話 番 号
入居契約者氏名	印 （入居者との関係：	）
身元引受人兼連帯保証人住所 電 話 番 号
身元引受人兼連帯保証人氏名	印 （入居者との関係：	）
連帯保証人住所電 話 番 号
連帯保証人氏名	印 （入居者との関係：	）