善通寺市保健福祉部高齢者課 所在地 香川県善通寺市文京町 2-1-4電話番号 0877-63-6331受付時間 8:30～17:15 香川県長寿社会対策課 所在地 香川県高松市番町 4-1-10電話番号 087-832-3269ＦＡＸ 087-806-0206受付時間 8:30～17:15 香川県国民健康保険団体連合会 電話番号 087-822-9341受付時間 9:00～17:00 香川県社会福祉協議会福祉サービス運営適正化委員会 所在地 香川県高松市番町 1-10-35電話番号...
指定居宅介護支援利用契約書
様（以下「利用者」という。）と社会福祉法人善通寺市社会福祉協議会
（以下「事業者」という。）は、事業者が提供する居宅介護支援について、次のとおり契約を締結します。
（契約の目的）
第 1 条 事業者は、介護保険法（平成 9 年法律第 123 号）その他関係法令に従い、利用者がその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、居宅介護支援を提供します。
（契約の期間）
第 2 条 この契約の有効期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
ただし、この契約の有効期間が満了する日の 2 日前までに利用者から文書による契約を更新しない旨の申出がない場合には、この契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
（居宅サービス計画の作成）
第 3 条 事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
２ 介護支援専門員は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるように配慮します。
３ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始に当たっては、利用者によるサービスの選択に資するよう、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に対して提供します。
４ 介護支援専門員は、利用者及び利用者の家族の生活に対する意向、総合的な援助の方針、生活全般の解決すべき課題、提供されるサービスの目標及びその達成時期、サービスの種類、内容及び利用料並びにサービスを提供する上での留意事項等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
５ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、居宅サービス計画の原案の内容について利 用者及びその家族に対して説明し、利用者の同意を得た上で決定するものとします。
（居宅サービス計画作成後の便宜の供与）
第 4 条 事業者は、居宅サービス計画作成後においても、次の各号に定める居宅介護支援を
提供するものとします。
⑴ 利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サ－ビス計画の実施状況を把握します。
⑵ 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
⑶ 利用者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
（居宅サービス計画の変更）
第 5 条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
（介護保険施設への紹介）
第 6 条 事業者は、利用者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとします。
（介護支援専門員の交替）
第 7 条 事業者は、必要に応じ、介護支援専門員を交替することができます。ただし、その場合には、利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
２ 利用者は、介護支援専門員の交替を希望する場合には、現に担当する介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。
（利用料金の支払）
第 8 条 事業者の提供する居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が介護保険法の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合
（法定代理受領）は、利用者の自己負担はありません。ただし、利用者の介護保険料の滞納により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、利用者は重要事項説明書に定めるサービス利用料金の全額を事業者に対し、一旦支払うものとします。
（利用料金の変更）
第 9 条 重要事項説明書に定めるサービス利用料金について、介護給付費の変更があったときは、事業者は、当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
（事業者の記録作成、交付）
第 10 条 事業者は、利用者に対する居宅介護支援の実施について記録を作成し、その完結の日から 5 年間保管し、利用者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその写しを交付するものとします。
２ 事業者は、利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、その他利用者から
申し出があった場合には、利用者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
（守秘義務）
第 11 条 事業者、介護支援専門員及び従業員は、居宅介護支援を提供する上で知り得た利 用者及びその家族に関する情報を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、この契約が終了した後も継続します。
２ 前項の規定にかかわらず、利用者に係るサービス担当者会議での利用など正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又はその家族の情報を用いることができるものとします。
３ 第 1 項の規定にかかわらず、事業者は高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律に定める通報をなすことができるものとし、この場合において、事業者は守秘義務違反の責任を負わないものとします。
（損害賠償責任）
第 12 条 事業者は、この契約に基づく居宅介護支援の実施に伴って、自己の責めに帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。ただし、利用者に故意又は過失が認められる場合には、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
（契約の終了）
第 13 条 次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約は終了するものとします。
⑴ 利用者が死亡した場合
⑵ 要介護認定の更新の申請において自立又は要支援と判定された場合
⑶ 利用者が介護保険施設又は介護療養型医療施設に入所し、又は入院した場合
⑷ 利用者が（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護又は（介護予防）認知症対応型共同生活介護を受けることとなった場合
⑸ 事業者が解散命令を受けた場合又は破産若しくはやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
⑹ 事業者が指定居宅介護支援事業者の指定を取り消された場合
⑺ 次条から第 16 条までの規定に基づきこの契約が解約又は解除された場合
（利用者からの中途解約）
第 14 条 利用者は、この契約の有効期間中、この契約を解約することができます。この場合には、利用者は契約終了を希望する日の10 日前までに事業者に通知するものとします。
２ 利用者は、事業者が作成した居宅サービス計画に同意できないときは、この契約を即時に解約することができます。
（利用者からの契約解除）
第 15 条 利用者は、事業者又は介護支援専門員が次の各号のいずれかに該当する場合は、
この契約を解除することができます。
⑴ 事業者又は介護支援専門員が正当な理由なくこの契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
⑵ 事業者又は介護支援専門員が第 11 条に定める守秘義務に違反した場合
⑶ 事業者又は介護支援専門員が故意又は過失により利用者又はその家族の身体、財産、信用等を傷つけた場合又は著しい不信行為その他によりこの契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（事業者からの契約解除）
第 16 条 事業者は、利用者が次の各号のいずれかに該当する場合は、この契約を解除することができます。
⑴ 居宅介護支援の実施に際し、利用者が、その心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、この契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
⑵ 利用者が、故意又は重大な過失により事業者又は介護支援専門員の生命、身体、財産、信用等を傷つけた場合又は著しい不信行為その他によりこの契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
（苦情処理）
第 17 条 事業者は、その提供した居宅介護支援に関する利用者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
（利用者代理人）
第 18 条 利用者は、代理人を選任し、この契約に定める権利の行使と義務の履行を行わせることができます。
２ 利用者が代理人を選任する場合において必要があるときは、事業者は、xx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします。
（協議事項）
第 19 条 この契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は、介護保険法その他関係法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。
（裁判管轄）
第 20 条 この契約に関する訴訟は、事業者の住所地を管轄する裁判所を第xxの専属的合意管轄裁判所とします。
上記契約の締結を証するため、本書 2 通を作成し、利用者及び事業者の双方が記名押印のうえ、各自その 1 通を保有するものとします。
年 月 日
事業者 xxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x 社会福祉法人 善通寺市社会福祉協議会
会 長 杉 x x x 印
利用者 住 所
氏 名 印
私は、本人の意思を確認し、本人に代わり上記署名を行いました。
利用者との関係
署名代筆の理由
署名代筆者
住 所
氏 名 印
連絡先 （ ） －
「指定居宅介護支援」重要事項説明書
当事業所は介護保険の指定を受けています。
（香川県指定 第 3770400012 号）
当事業所は利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明します。
☆居宅介護支援とは | ||
利用者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。 ○利用者の心身の状況や利用者とそのご家族等の希望をお伺いして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。 ○利用者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、利用者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。 ○必要に応じて、当事業所と利用者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。 | ||
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。その他、要介護認定をまだ受けていない方で要介護と認定される見込みのある方についてもサービスの利用は可能です。
◇◆目次◆◇
１．実施主体
２．事業所の概要
３．事業実施地域及び営業時間
４．職員の体制
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
６．サービスの利用に関する留意事項
７．苦情の受付について
８．緊急時の対応方法
９．損害賠償について
１０．法令遵守責任者について
１．実施主体
（１）法人名 社会福祉法人 善通寺市社会福祉協議会
（２）法人所在地 xxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x
（３）電話番号 0000-00-0000
（４）代表者 会長 x x x x
（５）設立年月 昭和 41 年 12 月 5 日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所
（２）事業の目的 居宅要介護者が指定居宅サービス等を適切に利用できるよう、当該居宅要介護者の依頼を受けて、その心身の状況、その置かれている環境、当該居宅要介護者及びその家族の希望を勘案し、居宅サービス計画を作成するとともに、計画に基づいたサービスが確保されるよう連絡及び調整を図ります。
（３）事業所の名称 善通寺市社会福祉協議会 指定居宅介護支援事業所
平成 11 年 8 月 12 日指定 香川県 3770400012 号
（４）事業所の所在地 xxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x
（５）電話番号 0000-00-0000
（６）管理者 x x x x
（７）当事業所の運営方針
① 利用者が要介護状態となった場合においても、可能な限りその居宅において、利用者の有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう配慮します。
② 利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から、総合的、効率的に提供されるよう配慮して事業の運営を行います。
③ 当事業所は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供されるサービスが特定の種類及び特定の事業者に不当に偏ることのないよう、xx中立に行います。
④ 事業の運営にあたって、市、地域包括支援センター、当事業所以外の指定居宅介護支援事業者、介護保険施設等との連携に努めます。
（８）開設年月 平成 12 年 4 月 1 日
（９）事業者が行っている他の業務
当法人では、次の事業もあわせて実施しています。
訪問介護 平成 12 年 1 月 20 日指定 香川県 3770400186 号指定居宅介護、指定重度訪問介護
平成 18 年 10 月 1 日指定 香川県 3712012032 号
指定同行援護 平成 23 年 10 月 1 日指定 香川県 3712012032 号
善通寺市介護予防・日常生活支援総合事業（指定訪問サービス事業）
平成 30 年 4 月 1 日指定 善通寺市 3770400186 号善通寺市介護予防・日常生活支援総合事業（訪問サービス事業）
善通寺市介護予防・日常生活支援総合事業（通所サービス事業）
３．事業実施地域及び営業時間
（１）通常の事業の実施地域 善通寺市内
（２）営業日及び営業時間
営業日 | 月曜日から金曜日まで（ただし、国民の祝日に関する法律に規 定する休日及び12 月29 日から翌年の1 月3 日までの日を除く。） |
受付時間 | 月～金 8：30～17：15 |
４．職員の体制
当事業所では、利用者等に対して指定居宅介護支援サービスを提供する職員として次の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※ 職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤 | 常勤換算 | 指定基準 | 職務の内容 |
管理者 | 1 人（xx介護支援専門員を兼務） | 3.2 人 | 1 人 | 管理 |
xx介護支援専門員 | 2 人 | － | 相談援助、ケアプラン作成 | |
介護支援専門員 | 2 人（1 人兼務） |
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
（１）サービスの内容と利用料金
＜サービスの内容＞
① 居宅サービス計画の作成
利用者のご家庭を訪問して、利用者の心身の状況、その置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及び必要な保健医療サービス、福祉サービスが総合的、効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
② 居宅サービス計画作成後の便宜の供与
・利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
・利用者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請に必要な援助を行います。
③ 居宅サービス計画の変更
利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は当事業所が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、当事業所と利用者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
④ 介護保険施設への紹介
利用者が居宅において日常生活を営むことが困難になったと認められる場合、又は利用者が介護保険施設への入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介等の便宜の提供を行います。
＜サービス利用料金＞
居宅介護支援に関するサービス利用料金について、当事業所が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、利用者の自己負担はありません。
ただし、利用者の介護保険料の滞納等から、当事業所が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することができない場合は、次のサービス利用料金の全額を一旦お支払いください。
要介護度 | 要介護 1、2 | 要介護 3～5 |
基本料金 | 10,570 円 | 13,730 円 |
Ａ 上記の金額について、厚生労働大臣が定める基準に該当する場合（当該月）は、運営基準減算として上記の 100 分の 50。その該当月が翌月以降も継続する場合（当該月）は、100 分の 0 となります。
Ｂ 新規の利用者に対して、居宅サービス計画を作成するために指定居宅介護支援を行った場合で上記の減算に該当しないときは、当該月のみ 3,000 円を初回加算として加算します。
Ｃ 利用者が病院又は診療所（以下「病院等」という。）へ入院するにあたって、その病院等の職員に対して、利用者にかかわる必要な情報を提供した場合には、次に定める額を加算します。
ア．入院時情報連携加算Ⅰ
入院後 3 日以内に病院等へ訪問し、上記のことをした場合 2,000 円イ．入院時情報連携加算Ⅱ
入院後 4 日～7 日以内に上記のことをした場合 1,000 円
Ｄ 利用者が、病院等や介護保険施設等（以下「施設等」という。）から退院又は退所し、居宅において居宅サービス、地域密着型サービスを利用する場合に、施設等の職員と面談し、必要な情報の提供を受けた上で居宅サービス計画を作成し、その利用に関する調整を行った場合は、入院、入所期間中に 1 回を限度として居宅サービスの利用月に限り、退院・退所加算として次に定める額を加算します。ただし初回加算との同時算定は、しません。
ア．退院・退所加算Ⅰのイ
上記の情報をカンファレンス以外の方法により 1 回受けている場合 4,500 円イ．退院・退所加算Ⅰのロ
上記の情報をカンファレンスにより 1 回受けている場合 6,000 円ウ．退院・退所加算Ⅱのイ
上記の情報をカンファレンス以外の方法により 2 回以上受けている場合 6,000 円エ．退院・退所加算Ⅱのロ
上記の情報を 2 回受けており、その内の 1 回以上をカンファレンスにより受けて
いる場合 7,500 円オ．退院・退所加算Ⅲ
上記の情報を 3 回以上受けており、その内の 1 回以上をカンファレンスにより受
けている場合 9,000 円
Ｅ 利用者が、指定小規模多機能型居宅介護の利用を開始する際に、利用者にかかわる必要な情報をその事業所に提供し、事業所が作成する居宅サービス計画の作成等に協力した場合は、小規模多機能型居宅介護事業所連携加算として 3,000 円を加算します。ただし、6 か月以内に同様の加算は、重複しません。
Ｆ 複合型サービス事業所に対し、Ｅと同様のことを行った場合には、複合型サービス事業所連携加算として 3,000 円を加算します。ただし、6 か月以内に同様の加算は重複しません。
Ｇ 病院等の求めから、その病院等の医師又は看護師等と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて、利用者に必要な居宅サービス又は地域密着型サービスの利用に関する調整を行った場合には、利用者 1 人につき 1 月に 2 回を限度
として 2,000 円を加算します。
６．サービスの利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行う介護支援専門員
サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。
（２）介護支援専門員の交替
① 当事業所からの介護支援専門員の交替
当事業所の都合によって、介護支援専門員を交替することがあります。
介護支援専門員を交替する場合は、利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
② 利用者からの交替の申出
選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、当事業所に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、利用者から特定の介護支援専門員を指名することはできません。
（３）その他
① 利用者は、介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができますので、必要があれば遠慮なく申し出てください。
② 病院等に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援するため、早期から介護支援専門員と病院等とが情報共有や連携を図れるよう、病院等に介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。
７．苦情の受付について
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は次の専用窓口で受け付けます。
○ 苦情受付窓口（担当者）
法人運営係長 xx xx
○ 受付時間 毎週月曜日～金曜日（営業日に限る。）
8：30～17：15
〇 苦情解決責任者 常務理事 xx xx
（２）行政機関及びその他の苦情受付機関
善通寺市 保健福祉部高齢者課 | 所在地 xxxxxxxxxx 0-0-0 電話番号 0000-00-0000 受付時間 8:30～17:15 |
香川県長寿社会対策課 | 所在地 xxxxxxxx 0-0-00 電話番号 000-000-0000 ＦＡＸ 087-806-0206 受付時間 8:30～17:15 |
香川県 国民健康保険団体連合会 | 電話番号 000-000-0000 受付時間 9:00～17:00 |
香川県社会福祉協議会 福祉サービス運営適正化委員会 | 所在地 xxxxxxxx 0-00-00 電話番号 000-000-0000 ＦＡＸ 087-833-3022 ｍａｉｌ unteki@kagawaken-shakyo.or.jp受付時間 9:00～17:00 |
８．緊急時の対応方法
介護支援専門員は、訪問中に利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治医に連絡する等の措置を行います。
利用者の主治医 | 主治医氏名 | |
所属医療機関の名称 | ||
所在地 | ||
電話番号 | － － | |
利用者の緊急連絡先（ご家族等） | 氏 名 | 続柄（ ） |
連絡先の住所及び名称 | ||
連絡先の電話番号 | － － | |
－ － |
９．損害賠償について
当事業所では、サービスの提供に伴って、自己の責めに帰すべき事由により利用者に生じた損害について賠償する責任を負います。当事業所は、損害賠償に備えて損害保険に加入しています。
１０．法令遵守責任者について
法令遵守責任者の氏名 | xx xx（xxx xxx） |
年 月 日
指定居宅介護支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
善通寺市社会福祉協議会 指定居宅介護支援事業所
説明者 介護支援専門員 印
私は、本書面に基づいて事業所から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
利用者
住 所
氏 名 印
私は、本人の意思を確認し、本人に代わり上記署名を行いました。利用者との関係
署名代筆事由
署名代筆者住 所
氏 名 印
連 絡 先 （ ） －