Contract

医療法人 愛信会 介護老人保健施設 愛の里

入所サービス 利用契約書

第1条（契約の目的）

医療法人 愛信会（以下：事業者）が運営する医療法人 愛信会 介護老人保健施設 愛の里（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された入所者（以下単に「入所者という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、入所者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、入所者および契約者（以下「契約者」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。

第 2 条（適用期間）

①本契約は、入所者及び契約者が医療法人 愛信会 介護老人保健施設 入所サービス利用契約書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、契約者に変更があった場合は、新たに契約を得ることとします。

②入所者は、前項に定める事項の他、本契約、重要事項説明書の改定が行われない限り、初回利用時の契約書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。

第 3 条（入所者からの解除）

入所者及び契約者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。

第 4 条（事業所からの解除）

事業者は、入所者及び契約者に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく入所利用を解除・終了することができます。

①入所者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合

②当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合

③入所者の病状、心身状態が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合

④入所者及び契約者が、本契約に定める利用料金を 2 ヶ月以上滞納し、その支払いを督促

したにもかかわらず 14 日間以内に支払われない場合

⑤入所者及び契約者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用いただくこ

とができない場合

第5条（利用料金）

①入所者及び契約者は、連帯して、当施設に対し、本契約に基づく介護保健施設サービスの対価として、重要事項説明書の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供にともない必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、入所者の経済状態に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

②当施設は、利用者及び契約者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 15 日までに送付し、利用者及び契約者は、連帯して、当事業所に対し、当

該合計額をその月の 28 日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方が合意した方法によります。

③当事業所は、利用者又は契約者から、1 項の利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び契約者が指定する送付先に領収書を送付します。

④事業所は利用料について、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合は、利用者に対して変更を行う日の１カ月前までに、説明を行い、当該利用料を相当額に変更 します。

第 6 条（記録）

①当施設は、入所者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録をサービスを提供した日から 5 年間は保存します。

②当施設は、入所者が前項の記録の閲覧，謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、代理人等に対しては、入所者及び契約者の承諾を得ない場合は応じることができません。

第 7 条（身体の拘束等）

当施設は、原則として入所者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他入所者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を記録することとします。

第 8 条（秘密の保持）

当施設とその職員は、業務上知り得た利用者又は契約者若しくはその家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、次の各号についての情報提供については、当施設は、入所者及び契約者から、予め同意を得た上で行うこととします。

①介護保険サービスの利用のための市町村、居宅介護支援事業者その他の介護保険事業者等への情報提供（施設サービス計画書を含む）、あるいは、適切な在宅療養のための医療機関等への療養情報の提供。

②介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等についても入所者個人を特定できないようにすることを厳守します。

③前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取り扱いとします。

第 9 条（医療機関の受診及び投薬）

当施設は、入所者に必要な日常的な医療については施設医師、スタッフが担当することとされており、不必要に入所者の為の往診を求めたり、医療機関に通院させてはならないことになっております。又入所中の投薬に関しては常勤医師が主治医とし、日々の状態管理の下で処方する事となっている為、他医療機関からの定期的な薬の持込は基本的には行わない事としています。（入所時持参薬、短期入所時の日数分の持参薬は除く）

第 10 条（緊急時の対応）

①当施設は、入所者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診察を依頼することがあります。

②当施設は、入所者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

③前 2 項のほか、入所中に入所者の心身の状態が急変した場合、当施設は、入所者及び契約者が指定する者に対し、緊急に連絡します。

第 11 条（要望又は苦情等の申出）

入所者及び契約者は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備え付けの用紙、管理者宛の文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

第 12 条（事故発生時の対応及び賠償責任）

①施設は、サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村および関係各機関ならびに利用者の家族または身元引受人に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

②施設は、サービスの提供により利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、天災・地変等の不可抗力による場合を除き、速やかに誠意をもって賠償責任を行います。

但し、当該事故発生につき、利用者の側に重過失がある場合は、その限りではありません。

③施設は、万一の事故の発生に備えて、保険会社の賠償責任保険に加入しております。

第 13 条（利用契約に定めない事項）

この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより利用者又は契約者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、入所者、契約者及び事業者が記名捺印の

うえ、各 1 通を保有するものとします。年 月 日

事業者住所 xxxxxxxxxxxx 0-0-0

事 業 者 名 医療法人 愛信会

介護老人保健施設 愛の里

代表者氏名 理 事 長 x x x x 印

利用者住所

利用者氏名 印

契約者住所

契約者氏名 印

続柄（ ）

利用明細書の送付先

住所〒氏 名

連絡先 ① ②