Contract
特別養護老人ホーム xxxx 利用契約書
甲（利用者 様
乙 社会福祉法人xx県社会福祉事業x
xが、乙の設置経営する介護老人福祉施設 特別養護老人ホーム xxxx（以下
「施設」という。）を利用するにあたり、次のとおり契約を締結することとします。
（契約の目的）
第１条 本契約は、介護保険法等関係諸法令の定めるところにより、甲の居宅における生活への復帰を念頭に置いて、甲がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的とします。
２ 乙は、施設サービスの提供にあたっては、甲の要介護状態区分及び本契約書末尾にその写しが添付されている甲の被保険者証に記載された認定審査会意見に従って、甲に対し施設サービスを提供するものとします。
３ 甲は、乙から施設サービスの提供を受けたときは、乙に対し、別紙重要事項説明書の記載に従い、利用料自己負担分を支払うものとします。
（契約の期間）
第２条 本契約の有効期間は、令和 年 月 日から令和 年 月 日までとします。ただし、契約期間満了以前に甲が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定
有効期間の満了日が変更された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日までとします。
２ 前項の契約期間満了の 2 週間以上前に甲から更新拒絶の申し出がない場合は、本契約が更新されたものとします。
３ 本契約が更新された場合、更新後の契約期間は、従前の契約期間経過の翌日から更新後の要介護認定有効期間満了日までとします。
ただし、契約期間満了以前に甲が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が変更された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日までとします。
（施設施設サービス計画の決定・変更）
第３x xは、介護支援専門員に、甲のための施設サービス計画（以下「ケアプラン」という。）を作成する業務を担当させることとします。
２ 担当介護支援専門員が甲のためのケアプランを作成する際には、甲、甲の家族及び身元引受人等（以下「家族等」という。）から事情を聴取し、甲の有する能力や置かれている環境に基づいて、甲が最も人間的で自立した日常生活を送られるよう配慮することとします。
３ 担当介護支援専門員は、甲のためのケアプラン実施６ヶ月以内の期間において、同ケアプランの見直しの機会を設けることとします。
４ 担当介護支援専門員は、甲のためのケアプランの実施状況を把握し、必要に応じ
て同ケアプランを変更することとします。
５ 甲は、担当介護支援専門員に対し、いつでも甲のためのケアプランの変更を申し出ることができます。その場合、担当介護支援専門員は甲の希望を聴取し、可能な限り同ケアプランに反映させることとします。
６ 甲のためのケアプランを作成・変更する際には、担当介護支援専門員が甲及び甲の後見人又は甲の家族、甲に後見人がなく、かつ身寄りがないときは身元引受人に原案又は変更案を説明し、書面による同意を得たうえで決定することとします。
（介護保険給付対象施設サービス）
第４条 乙は、介護保険給付対象施設サービスとして、甲に対して、入浴、排せつ、食事等の介護、相談等の精神的ケア、社会生活上の便宜、日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を提供するものとします。
（介護保険給付対象外の施設サービス）
第５条 乙は、甲との合意に基づき、別紙重要事項説明書記載の施設サービスを介護保険給付対象外の施設サービスとして提供するものとします。
２ 前項の施設サービスについては、その利用料金を甲が負担するものとします。
３ 第２項の利用料金の額は「重要事項説明書」に記載したとおりとします。
４ 乙は、第１項に定める各種の施設サービスの提供について、必要に応じて甲及び家族等に対してもわかりやすく説明するものとします。
（運営規程の遵守）
第６条 乙は、別に定める運営規程に従い、必要な人員を配置して、甲に対して、本契約に基づく施設サービスを提供するとともに、建物及び付帯施設の維持管理を行うものとします。
２ 本契約における運営規程については、本契約に付随するものとして、乙、甲及び家族等が遵守するものとし、乙がこれを変更する場合は、甲及び家族等に対して事前に説明するものとします。
３ 甲及び家族等は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができるものとします。
（施設サービス利用料金の支払い）
第７条 乙は、甲が支払うべき介護保険給付サービスに要した費用について、甲が介護施設サービス費として市町から給付を受ける額（以下「介護保険給付費」という。）の限度において、市町から支払いを受けるものとします。
２ 甲は、要介護に応じて第４条に定める施設サービスを受け、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいた施設サービス利用料金から介護保険給付費を差し 引いた差額分（介護保険負担割合証に記載された割合により甲が負担すべき施設サービス利用料金に居住費、食費を加えた額）を乙に支払うものとします。ただし、甲がxxxx介護認定を受けていない場合には、施設サービス利用料金を、いったん全額を乙に支払うものとします。（これを「償還払い」と言い、要介護認定後、自己負担分を除いた金額が介護保険から払い戻されます。）
３ 甲は、第５条に定める施設サービスを利用したときは、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいた施設サービス利用料金を乙に支払うものとします。
４ 前項の他、甲の日常生活上必要となる諸費用実費（おむつ代を除く。）を乙に支払うものとします。
５ 前 4 項に定める施設サービス利用料金は１ケ月ごとに計算し、甲はこれを翌月指定日までに乙が指定する方法で支払うものとします。
６ １ケ月に満たない期間の施設サービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
（利用料金の変更）
第８条 前条第１項及び第２項に定める施設サービス利用料金については、介護給付費体系の変更があった場合、乙は当該施設サービスの利用料金を変更することができるものとします。
２ 前条第３項及び第４項に定める施設サービス利用料金（食事代の標準自己負担額を除く。）については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、乙は、甲に対して、変更を行う日の１ケ月前までに説明をしたうえで、当該施設サービスの利用料金を相当な額に変更することがでるものとします。
３ 甲は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解約することができるものとします。
（乙の義務）
第９条 乙は、施設サービスの提供にあたって、甲の生命、身体、財産の安全・確保に配慮するものとします。
２ 乙は、甲の体調・健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携し、甲からの聴取・確認のうえで施設サービスを実施するものとします。
３ 乙は、非常災害に関する具体的計画を策定するとともに、非常災害に備えるため、甲に対して、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとします。
４ 乙は、甲が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請の援助を行うものとします。
５ 乙は、甲の心身の状況等を適宜、家族等に報告するとともに、要介護認定の更新等により、甲の要介護度が変更された場合には、速やかに甲及び家族等に通知するものとします。
６ 乙は、甲に対する指定介護老人福祉施設施設サービスの提供について記録を作成し、それを２年間保管し、甲及び家族等の請求に応じて、これを閲覧出来るものとします。
（守秘義務等）
第 10 条 乙は、指定介護老人福祉施設施設サービスを提供するうえで知り得た甲又は甲の家族等に関する事項を正当な理由なく第３者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続するものとします。
２ 乙は、乙の従事者が退職後においても、在職中に知り得た甲及び家族等の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じるものとします。
３ 乙は、甲に健康管理上必要がある場合には、医療機関等に甲に関する心身等の情報を提供できるものとします。
４ 甲は、居宅介護支援事業所や医療機関、施設サービス担当者会議等必要な機関に対し、甲、甲の家族、又は身元引受人に関する情報等、乙が必要と認めた情報の提供については同意するものとします。
また、甲は、第 20 条に定める利用者の円滑な退所のための援助を行う場合に、乙が甲に関する情報を用いることについては同意するものとします。
（甲及び家族等の施設利用上の注意義務等）
第 11 条 甲及び家族等は、居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って、利用するものとします。
２ 甲は、施設サービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、乙の従事者が甲の居室内に立ち入り、必要な措置をとることを認めるものとします。その場合、乙は、甲のプライバシ一等の保護について、十分に配慮するものとします。
３ 甲は、甲が施設・設備について、故意又は重大な過失により滅失、破損、汚損もしくは変更した場合には、甲の負担により原状に復するか、相当の代価を支払うものとします。
４ 甲の心身の状況等により特段の配慮が必要な場合には、甲及び家族等と乙との協議により、居室又は共用施設、設備の利用方法等を定めるものとします。
（禁止行為）
第 12 条 甲及び家族等が、施設内で次の各号に該当する行為をすることを禁止するものとします。
(1) 決められた場所以外での喫煙
(2) 乙の従事者又は他の利用者に対し、過度な要求、ハラスメントに類する行為その他の迷惑行為、宗教活動、政治活動、営利活動を行うこと
(3) その他決められた以外の物の持ち込み
（損害賠償責任）
第 13 条 乙は、本契約に基づく施設サービスの実施にともなって、自己の責に帰すべき事由により甲又は家族等に生じた損害について賠償する責任を負うものとします。
また、第 10 条に定める義務に違反した場合も同様とします。ただし、甲又は家族等に落ち度が認められる場合や甲の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合などには、損害賠償責任を減じることができるものとします。
（損害賠償がなされない場合）
第 14 x xは、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負わないものとします。とりわけ以下の各号に該当する場合には、乙は損害賠償責任を免れるものとします。
(1)甲及び家族等が、契約締結時に甲の心身の状況及び病歴等の重要事項について、
故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに起因して損害が発生したとき (2)甲及び家族等が、甲への施設サービスの実施にあたり、必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに起因して損害が
発生したとき
(3)甲の急激な体調の変化等、乙の実施した施設サービスを原因としない事由に起因して損害が発生したとき
(4)甲及び家族等が、乙及び乙の従事者の指示・依頼に反して行った行為が起因して損害が発生したとき
（乙の責任によらない事由による施設サービスの実施不能）
第 15 条 乙は、本契約の有効期間中において、地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる事由により施設サービスの実施ができなくなった場合には、甲に対して当該施設サービスを提供する義務を負いわないものとします。
２ 前項の場合に、乙は、甲及び家族等に対して、既に実施した施設サービスについては所定の施設サービス利用料金の支払いを請求できるものとします。その際、1ケ月に満たない期間の施設サービス利用料金の支払いについては、第 7 条第 6 項の規定を準用するものとします。
（契約の終了事由）
第 16 条 甲は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い、乙が提供する施設サービスを利用することができるものとします。
(1)xが死亡したとき
(2)要介護認定により、甲の心身の状況が自立又は要支援と判定されたとき
(3)乙が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖したとき
(4)施設の滅失や重大な毀損により、施設サービスの提供が不可能になったとき (5)施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退したとき
(6)第１７条から第１９条の規定により、本契約が解約又は解除されたとき
（甲からの中途解約等）
第 17 条 甲は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、甲は契約終了を希望する日の７日前までに乙に通知するものとします。
２ 甲は、第６条第３項、第８条第３項の場合及び利用者が入院した場合には、本契約を即時に解約することができるものとします。
３ 甲が第１項の通知を行わずに、退所した場合には、乙は甲の解約の意思を確認するものとします。
４ 前項において、甲が解約の意思を表明した場合、その意志を表した日をもって、本契約は解約されたものとします。
５ 第７条第６項の規定は、本条に準用するものとします。
（甲からの契約解除）
第 18 条 甲は、乙又は従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契
約を解除することができるものとします。
(1)xxx乙の従事者が、正当な理由なく本契約に定める指定介護老人福祉施設サービスを実施しないとき
(2)xxx乙の従事者が第 10 条に定める義務に違反したとき
(3)乙又は乙の従事者が故意又は過失により甲の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められるとき
(4)他の利用者が甲の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがあるにもかかわらず、乙が適切な対応をとらないとき
（乙からの契約解除）
第 19 条 乙は、甲又は家族等が以下の事項に該当する場合には、３週間以上の予告期間をもって本契約を解除することができるものとします。
(1)甲又は家族等が、契約締結時に甲の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせたとき
(2)甲又は家族等による、第７条第１項から第４項に定める施設サービス利用料金の支払いが 6 ケ月以上遅滞し、乙が相当の期間を定め催告したにもかかわらず支払われないとき
(3)甲又は家族等が、故意又は重大な過失により、乙又は乙の従事者、もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせたとき
(4)甲が病院又は診療所に入院し、施設施設サービスを提供することが困難な状態が長期間（概ね 1 か月間以上）継続することが見込まれるとき
(5)甲が介護老人保健施設に入所したとき、又は介護療養型医療施設等に入院したとき
(6)その他、前各号に準ずる行為があり、この契約を継続することが困難であると認められるとき
２ 前項の規定による契約の終了後、退所までに乙が甲に対して実施した施設サービスの利用料金については、全額、甲又は家族等が負担するものとします。
（契約の終了に伴う援助）
第 20 条 本契約が終了し、甲が施設を退所する場合には、甲及び家族等の希望により、乙は甲の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を行うものとします。
(1)適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介 (2)居宅介護支援事業所の紹介
(3)その他保健医療施設サービス又は福祉施設サービスの提供者の紹介
（入院に係る取り扱い）
第 21 条 甲の入院期間中において、甲は別に定める料金体系に基づいた所定の施設サービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を乙に支払うものとします。
２ 乙は、第 19 条第 4 号の理由により、甲との契約解除となった場合であっても、甲が入院後３ケ月以内に退院するときは、入退院の手続その他必要な便宜を提供するとともに、やむを得ない事情がある場合を除いて、退院後も優先的に再入所できるよう努めるものとします。また、施設が甲の退院する日において、入所の定員を充たしている場合は、併設する短期入所生活介護等を優先的に利用できるよう努めるものとします。
（契約終了後の退所と清算）
第 22 条 第 16 条により本契約が終了する場合において、甲又は家族等は、甲に対
してすでに実施された施設サービスに対する利用料金支払義務及び第11 条第3 項、その他の条項に基づく義務を履行した上で、甲の居室を明け渡すものとします。
２ 甲又は家族等が、契約終了日までに甲の居室を明け渡さない場合又は前項の義務を履行しない場合には、本契約の終了日の翌日から実際に居室が明け渡された日までの期間に係る所定の料金を乙に対し支払うものとします。
３ 甲又は家族等が、第 20 条に定める援助を希望する場合には、援助が完了するまで、甲の居室を明け渡す義務及び前項の料金支払い義務を負わないものとします。
４ 第１項の場合に、1 ケ月に満たない期間の施設サービスに関する利用料金の支払い額については第 7 条第 6 項を準用するものとします。
（残置物の引取等）
第 23 条 乙は、本契約が終了した後、甲の残置物がある場合には、甲又は甲の家族等にその旨連絡することとします。
２ 甲又は家族等は、前項の連絡を受けた日から２週間以内に残置物を引き取ることとします。
３ 甲又は家族等に、特段の事情があり、乙が認める場合には必要な期間を定め延長することができるものとます。
４ 乙は、前項の場合を除いて、甲又は家族等が必要な期間を過ぎても残置物を引き取る義務を履行しない場合には、当該残置物を甲又は家族等に強制的に返還することとし、その返還に係る費用は甲又は家族等が負担するものとします。
（身元引受人及び連帯保証人）
第 24 x xは甲に対し、身元引受人を求めることとします。ただし、身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。
２ 身元引受人は、連帯保証人として、本契約から生じる甲の債務を負担するものとします。この契約が更新された場合においても、同様とします。
３ 前項の身元引受人の負担は、極度額 120 万円を限度とします。
４ 身元引受人が負担する債務の元本は、xxx身元引受人が死亡したときに、確定するものとします。
５ 身元引受人の請求があったときは、乙は、身元引受人に対し、遅滞なく、利用料金等の支払状況や滞納金の額、損害賠償の額等、甲の全ての債務の額等に関する情報を提供します。
６ 身元引受人は、前項に定めるもののほか次の各号の責任を負います。
（1）甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院の手続が円滑に進行するように協力すること
（2）契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受入先の確保に努めること
（3）甲が死亡した場合の遺体及び遺留金品の引受その他必要な措置をすること
７ 乙の身元引受人を変更する必要があるときは、改めて契約を行うこととします。
（一時外泊）
第 25 条 甲は、乙の同意を得た上で、概ね１週間以内の期間、施設外で宿泊することができるものとします。この場合、甲又は家族等は宿泊開始日の 2 日前までに乙に届け出るものとします。
２ 前項に定める外泊期間中において、甲又は家族等は別に定める料金体系に基づく 所定の施設サービス利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分）を乙に支払うものとします。
（苦情処理）
第 26 条 乙は、提供した施設サービスに関する甲又は家族等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置し、適切に対応するものとします。
（身体的拘束、その他の行動制限）
第 27 条 乙は、甲の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他の方法により甲の行動を制限する行為を行わないものとしま
す。
２ 前項の規定に基づき身体的拘束等の行為を行う場合には、甲（甲にその同意する能力がない場合には甲の家族または甲のxx後見人）に対し事前に行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分に説明し、同意を得て行うこととします。
３ 乙は甲に対し、身体拘束その他の方法により甲の行動制限を行った場合には、
「身体拘束に関する説明書・経過観察記録票」に必要な事項を記載するとともに、常に改善に向けた取り組みを行うものとします。
（虐待防止の措置）
第 28 x xは、乙の従業者に対し、「高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律」に基づく教育を徹底し、虐待防止に取り組むものとします。
（反社会的勢力の排除）
第 29 条 甲及び家族等は、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から
５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動等標ぼうゴロ又は特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。）に該当しないこと、および次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約するものとします。
（1）暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
（2）暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
（3）自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
（4）暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
（5）役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること
２ 甲及び家族等は、自ら又は第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約します。
（1）暴力的な要求行為
（2）法的な責任を超えた不当な要求行為
（3）施設施設サービスに関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為
（4）風説を流布し、偽計を用い又は威力を用いて乙の信用を毀損し、又は乙の業務を妨害する行為
（5）その他前各号に準ずる行為
３ 甲又は家族等が、暴力団員等もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する行為をし、又は第 1 項の規定にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明し、この契約を継続することが不適切である場合には、乙は、何らの催告も要さずにこの契約を解除することができます。
４ 乙が前項の規定によりこの契約を解除した場合には、甲に損害が生じても乙は何らこれを賠償ないし補償することは要せず、また、かかる解除により乙に損害が生じたときには、甲はその損害を賠償するものとします。
（緊急時の対応）
第 30 条 乙は、甲に緊急な事態が生じた場合又は必要な場合には、速やかに必要な措置を講じるものとします。
２ 乙が前項の措置を行うにあたり、甲の家族等に協力を求めることがあります。
（災害・非常時の対応）
第 31 条 乙は、消火設備、非常放送設備、並びに災害・非常時に備えて必要な設備を設けるとともに、非常災害時に対して具体的な防災計画・避難訓練計画をたて、乙の従業者及び利用者が参加する訓練を定期的に行うこととします。
（協議事項）
第 32 条 この契約に定めのない事項について疑義が生じたときは、介護保険法その他関係諸法令の定めるところにより、第 1 条の目的達成のため、当事者が互いにxxに従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。
以上、本契約の証するため、甲乙は署名又は記名押印のうえ本契約書を２通作成し、甲、乙各１通保有ものとします。
令和 年 月 日
（甲 利用者）
私は、以上の契約につき説明を受け、その内容を理解し、本契約を申し込みます。住 所
氏 名 印
電話番号
※私は、甲の意思を確認の上、甲の身体上の理由により、甲に代わり上記署名を代行しました。
署名代行者氏名 印
甲との続柄
（家族及びxx後見制度における代理人）
私は、以上の契約につき説明を受け、その内容を理解し、本契約を申し込みます。住 所
氏 名 印
甲との関係電話番号
（身元引受人・連帯保証人）
私は、身元引受人・連帯保証人としての責任について理解しました。住 所
氏 名 印
甲との続柄電話番号
（家族代表者等）
私は、第 10 条に定める甲及び甲の家族等の個人情報の使用について同意します。住 所
氏 名 印
甲との続柄電話番号
（乙）
本契約に定める義務を誠実に履行します。
社会福祉法人xx県社会福祉事業団特別養護老人ホームxxxx
園長 xx xx x
所 在 地 柳井市伊保庄１－２
電話番号 ０８２０－２７－０８４０